ALLEGATO F – DICHIARAZIONE RIPARTIZIONE DEI REQUISITI
RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO
PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELL’INCARICO PROFESSIONALE DI
DIREZIONE LAVORI E COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI
ESECUZIONE
DEI
LAVORI
DI
RIQUALIFICAZIONE
URBANA
ZONA
CAMPOPANNONE E CENTRO SPORTIVO ANTHARES
Il sottoscritto
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)
(1)
del: (2)
(comune italiano o stato estero)
sede
Provincia
indirizzo
Codice attività:
- mandatario capogruppo di:
- mandante in:
Cap/Zip:
Partita IVA:
raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 34, comma 1, lettera d),
dell’articolo 37, comma 8, e dell’articolo 90, comma 1, lettera g), del decreto
legislativo n. 163 del 2006, come da dichiarazione al successivo numero 9);
il sottoscritto
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)
(3)
del: (4)
(comune italiano o stato estero)
sede
Provincia
indirizzo
Codice attività:
- mandatario capogruppo di:
- mandante in:
Cap/Zip:
Partita IVA:
raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 34, comma 1, lettera d),
dell’articolo 37, comma 8, e dell’articolo 90, comma 1, lettera g), del decreto
legislativo n. 163 del 2006, come da dichiarazione al successivo numero 9);
il sottoscritto
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)
(5)
del: (6)
sede
(comune italiano o stato estero)
Provincia
indirizzo
Codice attività:
Cap/Zip:
Partita IVA:
1/4
- mandatario capogruppo di:
- mandante in:
raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 34, comma 1, lettera d),
dell’articolo 37, comma 8, e dell’articolo 90, comma 1, lettera g), del decreto
legislativo n. 163 del 2006, come da dichiarazione al successivo numero 9);
il sottoscritto
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)
(7)
del: (8)
(comune italiano o stato estero)
sede
Provincia
indirizzo
Codice attività:
Cap/Zip:
- mandatario capogruppo di:
- mandante in:
Partita IVA:
raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 34, comma 1, lettera d),
dell’articolo 37, comma 8, e dell’articolo 90, comma 1, lettera g), del decreto
legislativo n. 163 del 2006, come da dichiarazione al successivo numero 9);
DICHIARANO
di voler partecipare alla gara in associazione temporanea di tipo ___________ (specificare se verticale o mista).
dichiarano inoltre la seguente ripartizione dei requisiti di carattere economico e tecnico richiesti all’art. 6 del
disciplinare di gara:
1) Inerentemente al requisito di cui all’art. 6 punto 2 lettera a) del disciplinare di gara,
(compilare in caso di raggruppamento di tipo misto)
Concorrente
Importo
Mandatario/Mandante
Quota percentuale
N.B.: Nell’ultima colonna della tabella sovrastante bisogna indicare la quota percentuale posseduta da ogni
concorrente rispetto all’importo del fatturato minimo richiesto dal bando pari a tre volte l’importo a base di gara.
(compilare in caso di raggruppamento di tipo verticale)
Concorrente
Mandatario/Mandante
Classe e categoria
Ic
VIa
IIIa
2/4
Importo
fatturato
2) Inerentemente al requisito di cui all’art. 6 punto 2 lettera b) del disciplinare di gara,
(compilare in caso di raggruppamento di tipo misto)
Classe e categoria
Mandatario
Mandante
Mandante
Mandante
Ic
VIa
IIIa
N.B.: Negli spazi liberi bisogna inserire le quote percentuali posseduta dal mandatario e da ogni mandante in riferimento
all’importo richiesto dal bando per ogni classe e categoria da progettare.
(compilare in caso di raggruppamento di tipo verticale)
Concorrente
Mandatario/Mandante
Classe e categoria
Ic
VIa
IIIa
3) Inerentemente al requisito di cui all’art. 6 punto 2 lettera c) del disciplinare di gara,
Concorrente
Mandatario/Mandante
Classe e categoria
Ic
VIa
IIIa
4) Inerentemente al requisito di cui all’art. 6 punto 2 lettera d) del disciplinare di gara,
(compilare in caso di raggruppamento di tipo misto)
Concorrente
Mandatario/Mandante
3/4
Numero medio annuo di
personale tecnico
(compilare in caso di raggruppamento di tipo verticale)
Concorrente
Mandatario/Mandante
Classe e
categoria
Numero medio annuo di
personale tecnico
Ic
VIa
IIIa
Data,
Il Mandatario
……………………………………….
Il Mandante
……………………………………….
Il Mandante
……………………………………….
Il Mandante
……………………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
Indicare la carica o la qualifica del dichiarante.
In caso di raggruppamento temporaneo indicare il soggetto raggruppato.
Indicare la carica o la qualifica del dichiarante.
In caso di raggruppamento temporaneo indicare il soggetto raggruppato.
Indicare la carica o la qualifica del dichiarante.
In caso di raggruppamento temporaneo indicare il soggetto raggruppato.
Indicare la carica o la qualifica del dichiarante.
In caso di raggruppamento temporaneo indicare il soggetto raggruppato.
N.B.: Il presente modello deve essere firmato da tutti i rappresentanti del soggetti che costituiscono il
raggruppamento.
Il presente modello costituisce solo un aiuto alla compilazione della domanda di partecipazione alla gara.
E’ interesse e dovere del concorrente verificare la completezza delle dichiarazioni ed eventualmente
integrarle o modificarle in funzione delle sopravvenute disposizioni di legge ed in base alle proprie
esigenze.
Si sottolinea pertanto la non responsabilità della stazione appaltante nel caso di errata presentazione
della domanda di partecipazione alla gara.
4/4