Schema domanda
Spett.li Istituti Ortopedici Rizzoli
Servizio Patrimonio ed Attività Tecniche
via di Barbiano n. 1/10
40136 – Bologna
AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI ELENCHI DI PROFESSIONISTI PER
L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI PROGETTAZIONE E/O DI DIREZIONE DEI LAVORI
DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A 100.000,00 EURO, EX. ART. 17, COMMI 4 ET 12,
LEGGE N. 109/1994 E S.M.I.
(art. 90, co. 6, et art. 91, co. 2, D.Lgs. n. 163/2006 et art. 2 D.L. n. 223/2006, convertito con L. n. 248/2006)
* * *
Il/La sottoscritto/a (1) :
nome e cognome
________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________
il _________________
residente a _____________________________________ Prov._____________________________
via/piazza ____________________________________________
con recapito professionale in
n° ___________________
____________________________________________________
via/piazza ____________________________________________
n° ______________________
telefono ____________________ fax ____________________
e-mail _________________________
iscritto all’Ordine / Albo / Collegio professionale (2) _______________________________________
della provincia di
_________________________
codice fiscale _______________________________
al n°____________________
P..IVA ______________________________
in qualità di (3)
libero professionista singolo;
libero professionista in studio associato – art. 90, co. 1, lett. d) del D.Lgs. 163/2006 - (indicare la
denominazione dello studio)
____________________________________________________________________;
componente di raggruppamento temporaneo – art. 90, co. 1, lett. g) del D.Lgs. 163/2006 legale rappresentante di società di professionisti – art. 90, co. 1, lett. e) del D.Lgs. 163/2006 legale rappresentante di società di ingegneria – art. 90, co. 1, lett. f del D.Lgs. 163/2006 legale rappresentante di consorzi stabili di società di professionisti e società di ingegneria - art. 90,
co. 1, lett. h) del D.Lgs. 163/2006 Note per la compilazione della parte soprastante:
(1) In caso di raggruppamento temporaneo (già costituito o da costituirsi) o di associazione tra
professionisti, il presente modello dovrà essere predisposto da ognuno dei componenti il raggruppamento
o da ognuno dei professionisti associati.
(2) Per i non residenti in Italia indicare l’analogo registro professionale del paese di appartenenza.
(3) Barrare la casella corrispondente alle caratteristiche soggettive del partecipante.
pag. 1
CHIEDE
l’inserimento nell’elenco oggetto del presente avviso.
A tal fine , sotto la propria responsabilità, memore delle sanzioni previste dalle norme vigenti in materia e
di quelle previste dall’art. 76 del DPR 445/2000
DICHIARA
1.
di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dagli artt. 51 e 52 del DPR 554/99 come
espressamente individuate;
2.
che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdettive ovvero di divieto
temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del D.lgs.
231/2001;
3.
di non partecipare in più di un raggruppamento temporaneo, ovvero singolarmente e quale
componente di un raggruppamento temporaneo, oppure singolarmente ed in qualità di
amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo con incarico in
corso di società di professionisti o di società di ingegneria partecipanti (pena l’esclusione di
entrambi i concorrenti);
Io sottoscritto, ai sensi dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, attesto di essere consapevole che in caso di
dichiarazioni mendaci o non veritiere posso incorrere nel reato previsto dall’art. 482 c.p.
Dichiaro inoltre di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, emerga la
non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarò decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
data
_______________
FIRMA
(leggibile e per esteso)
Documentazione da allegare:
fotocopia documento d’identità
curriculum professionale (redatto secondo il modello di raccolta dati allegato al
presente schema di domanda)
Limitatamente al caso di Raggruppamento Temporaneo formalmente costituito: atto notarile di
mandato collettivo speciale con rappresentanza;
Limitatamente al caso di Raggruppamento Temporaneo non ancora costituito: dichiarazione firmata
da ciascun componente il raggruppamento nella quale si dichiari la disponibilità e l’intenzione a
raggrupparsi ed il soggetto che assumerà il ruolo di capogruppo mandatario.
pag. 2
Modello raccolta dati per la FORMAZIONE DI ELENCHI DI PROFESSIONISTI PER
L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI PROGETTAZIONE E/O DI DIREZIONE DEI
LAVORI DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A 100.000,00 EURO, EX. ART. 17,
COMMI 4 ET 12, LEGGE N. 109/1994 E S.M.I.
(da compilare per ogni singolo professionista)
ANAGRAFICA
Cognome:
Nome:
Luogo di nascita:
Data di nascita:
Codice Fiscale:
Partita IVA:
_ _ _/ _ _ _/ _ _ _ _ _
Nazionalità:
RECAPITO
Città:
Provincia:
Indirizzo:
CAP:
Telefono:
Fax:
E-mail:
FORMAZIONE
Titolo di studio:
Data conseguimento:
Università/Istituto:
_ _ _/ _ _ _/ _ _ _ _ _
Specializzazione:
ALBO PROFESSIONALE
Albo professionale:
Provincia:
Numero di iscrizione:
Data iscrizione:
Data di abilitazione all’esercizio della professione:
_ _ _/ _ _ _/ _ _ _ _ _
_ _ _/ _ _ _/ _ _ _ _ _
ABILITAZIONI CONSEGUITE
Antincendio
Data abilitazione
_ _ _/ _ _ _/ _ _ _ _ _
Collaudi statici
Data abilitazione
_ _ _/ _ _ _/ _ _ _ _ _
D.Lgs. n. 494/1996
Data abilitazione
_ _ _/ _ _ _/ _ _ _ _ _
Legge n. 46/1990
Data abilitazione
_ _ _/ _ _ _/ _ _ _ _ _
Legge n. 10/1991
Data abilitazione
_ _ _/ _ _ _/ _ _ _ _ _
D.Lgs. n. 626/1994
Data abilitazione
_ _ _/ _ _ _/ _ _ _ _ _
pag. I
PRESTAZIONI PROFESSIONALI ESEGUITE NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI
TIPOLOGIE DI IMMOBILI
Edifici ospedalieri
Edifici ad uso promiscuo (uffici e laboratori di ricerca)
Edifici monumentali anche sottoposti al vincolo dell’interesse storico – artistico
Aree sottoposte a vincolo paesaggistico ex art. 136 D.Lgs. n. 42/2004 e s.m.i.
Aree dichiarate di notevole interesse pubblico ai sensi della Legge n. 1497/1939
SETTORI DI ATTIVITÀ
Apparecchiature biomedicali
Impianti di depurazione
Impianti fotovoltaici
Impianti speciali di sicurezza
Nuove strutture e/o consolidamento
Progettazione architettonica nuove costruzioni
Progettazione architettonica ristrutturazioni
Geotecnica/geologia
Impianti elettrici
Impianti idrici e smaltimento di acque
Impianti termici e di condizionamento
Opere impianti di bonifica e protezione ambientale
PRESTAZIONI PROFESSIONALI
Progettazione preliminare
Progettazione definitiva
Progettazione esecutiva
Valutazione impatto ambientale
Sicurezza D.Lgs. 494/96 in fase di progettazione
Sicurezza D.Lgs. 494/96 in fase di esecuzione
Direzione lavori
Collaudo
pag. II
SCHEDA INFORMATIVA RIEPILOGATIVA DELLE ATTIVITÀ SVOLTE PER SINGOLA OPERA
(compilare una scheda per ogni appalto)
Titolo / breve descrizione dell’opera: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipologia immobile: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anno di affidamento incarico: . . . . . . . . . . . . .
Committente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anno di esecuzione dei lavori: . . . . . . . . . . . .
Importo totale dei lavori: . . . . . . . . . . . . . . . . .
(x 1.000 euro)
Specificazione delle principali attività svolte nell’appalto
Settore di attività
Classe
Attività svolta
Importo
(x 1.000 euro)
Fase *
(vedi nota p.p.)
Prg In c Esg
1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........
........................................
................
2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........
........................................
................
3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........
........................................
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4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........
........................................
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* le caselle si riferiscono all’attuale fase di espletamento dell’incarico ed assumono i seguenti significati: Prg) progettazione - In c) in corso – Esg) eseguito
pag. III