ALTERAZIONI MITOCONDRIALI IN CORSO DI
POLIMIOSITE. OSSERVAZIONE DI UN CASO:
STUDIO ISTOENZIMOLOGICO,
IMMUNOISTOCHIMICO E ULTRASTRUTTURALE.
M. Bisceglia (1), I. Carosi (1), F. Puzzolante (2), G.
Pasquinelli (1,3).
Divisione di Anatomia Patologica (1), e Divisione di
Medicina Interna (2), IRCCS-Ospedale ”Casa Sollievo
della Sofferenza”, San Giovanni Rotondo; Sezione di
Patologia Clinica, Policlinico “S. Orsola”, Università
degli Studi di Bologna, Bologna (3).
Introduzione
In una biopsia di muscolo scheletrico, le
alterazioni mitocondriali, in forma di
aggregati pleomorfi subsarcolemmali e
intermiofibrillari, accompagnate da anomalie di
forma e/o struttura delle creste, e dalla presenza
di inclusioni paracristalline all’interno delle
membrane degli stessi organelli, rappresentano
il marker morfologico ultrastrutturale delle
miopatie mitocondriali.
Gli infiltrati infiammatori linfocitari
perifascicolari ed endomisiali, accompagnati
dalla evidenza di sparse fibre necrotiche, subito
preda di elementi macrofagici, rappresentano il
marker istomorfologico della patologia
infiammatoria della polimiosite idiopatica.
Il raggruppamento monotipico di entrambi i
gruppi di fibre istoenzimatiche muscolari
rappresenta l’elemento diagnostico
fondamentale per una diagnosi di
miopatia neurogenica.
Abbiamo osservato
il caso di una biopsia muscolare da paziente con
quadro clinico-laboratoristico di sospetta miopatia
infiammatoria, apparentemente integra sul piano
istologico, caratterizzata invece da (occasionali)
raggruppamenti monotipici di entrambi i tipi di
fibre rilevati con le reazioni ATPasiche a differenti
pH, suggestive di danno neurogenico, e da alcune
significative alterazioni morfologiche
mitocondriali osservate in microscopia
elettronica, sospette per una patogenesi
mitocondriale.
Caso clinico
• Paziente di sesso femminile dell’età di anni 31,
ricoverata per mialgie agli arti inferiori da tempo
imprecisato, con ipostenia da circa 1 settimana.
• Gli esami chimico-enzimatici di laboratorio, effettuati
sul siero, documentavano una lieve alterazione delle
AST e ALT, una moderata alterazione delle LDH, e
un notevole incremento del valore delle CPK (6.000
U/L; v.n. max 195; CPK-MB 2%).
• Altri test di laboratorio ed esami strumentali
generali, inclusivi di quelli vascolari, risultavano
normali.
• L’EMG agli arti documentava segni di
sofferenza miopatica.
Veniva eseguita una biopsia del muscolo
quadricipite femorale destro, processato con
tecnica di congelamento e studiata su sezioni
criostatiche con colorazioni istologiche routinarie
ed analisi istoenzimologiche.
L’osservazione delle prime sezioni colorate in
istochimica ordinaria documentava un muscolo
normale.
Le reazioni istoenzimologiche rivelavano alle ATPasi
un paio di raggruppamenti monotipici di entrambi i tipi di
fibre e alla SDH un minimo incremento di attività del
network intermiofibrillare in sede subsarcolemmatica.
Una sola fibra COX negativa risaltava alla reazione
combinata COX-SDH.
SDH
COX-SDH
ATPasi, pH 10.0
ATPasi, pH 4.28
con eosina
Raggruppamenti monotipici dei 2 tipi di fibre
ATPasi, pH 10
ATPasi, pH 4.28
con eosina
L’analisi ultrastrutturale di un frammento elettivamente
destinato a questo tipo di analisi mostrava – come nota
dominante - alterazioni mitocondriali (focali rims
mitocondriali subsarcolemmatici, mitocondri pleomorfi e
con aspetti regressivi, alcuni megamitocondri, pur in
assenza di alterazioni morfologico-strutturali delle creste
e in assenza di inclusioni paracristalline).
Non documentate cellule infiammatorie, né in forma di
infiltrati, né in forma di elementi isolati.
A
B
A-B-C: Rims di mitocondri con discreto pleomorfismo
in sede subsarcolemmale. D. Fibra atrofica con accumulo
di mitocondri e lipidi.
C
D
Discussione.
Sulla base dei risultati ottenuti vennero fatte solo delle
ipotesi e avanzati anche dei sospetti:
• biopsia muscolare caduta su area sana di muscolo (pur
scelto tra quelli clinicamente dolenti);
• sospetta miopatia mitocondriale, da accertarsi con
analisi delle mutazioni del mtDNA;
• danno neurogenico (per coinvolgimento di nervo
periferico).
L’acquisizione di dati della letteratura circa la
presenza di alterazioni mitocondriali anche
nelle miopatie infiammatorie (1,2) (talora
sostenute da mutazioni del mtDNA indotte dal
disordine immunologico) ci faceva persistere
sulla ipotesi di una
“polimiosite istologicamente occulta”
(è noto peraltro che in una certa % di biopsie
muscolari gli infiltrati non vengano evidenziati).
• Vennero effettuate ulteriori sezioni del frammento
congelato della biopsia e si poterono notare infine
proprio minuscoli infiltrati linfocitari (CD45+, CD8+)
a sede endomisiale, con partecipazione di macrofagi
(CD68/PGM1+).
• Si potè porre diagnosi finale di “polimiosite idiopatica”.
• Un mese dopo i valori di CPKemia cominciarono a
ridursi, fino a normalizzarsi nel giro di 2 mesi senza
terapia.
• Venne in seguito istituita lo stesso una terapia blanda
con cortisonici, e la paziente è attualmente in follow-up.
CD45
CD68/PGM1
CD8
CD68/KP1
Conclusione.
Il caso descritto ci dà lo spunto per
sottolineare la possibilità di un riscontro di
alterazioni mitocondriali in corso di
miopatie infiammatorie: un reperto positivo
di rischio per un pitfall diagnostico, se
considerato isolatamente.
Bibliografia.
1. Molnar M, Schröder JM. Pleomorphic mitochondrial
and different filamentous inclusions in inflammatory
myopathies associated with mtDNA deletions. Acta
Neuropathol. 1998;96:41-51.
2. Alhatou MI, Sladky JT, Bagasra O, Glass JD.
Mitochondrial abnormalities in dermatomyositis:
characteristic pattern of neuropathology. J Mol
Histol. 2004;35:615-9.