Mamme lla e
c e rvic e
FabrizioStracci
Registro Tumori Umbro di Popolazione
Dip.S pec. Med. Chir.e S anità P ubblica
Universitàdi Perugia
Breast Anatomy
Le ghiandole
mammarie:
• S trutturaad
albero
• Capezzolo
• Dottigalattofori
• Lobuli
• 15-20lobi
E voluzione
• Infanziae pubertà
(processodi
allungamentoe
ramificazionedei
dotti)
• Nullipara
(predominanzadi
lobulitipo1)
• Gravidanzae
allattamento
E voluzioneed involuzione
Distribuzionedei lobuli
in base alla paritàe
alla menopausa
Russo J , Hu YF, Yang X, Russo IH 2000.Developmental,
cellular,and molecularbasis of humanbreastcancer.J Natl
Cancer Inst Monogr;(27):17-37.
Differenziazione
• La mammellain una donna
nulliparacontienepiù strutture
non differenziate(dottiterminalie
lobulitipo1)
• In una donnache ha partorito,
prevalgonolobulitipo3 in
premenopausa
• La prevalenza
di lobulitipo3 è
accentuata
in casoi gravidanza
RegionalLymphNodes for
Breast
A: Pectoralis
major
muscle
B: Axillarylymph
nodeslevelI
C: Axillarylymph
nodeslevelII
D: Axillarylymph
nodeslevelIII
E: Supraclavicular
lymphnodes
F: Internal
mammary
S ede. CodificaICD X - IX
Carcinomiinfiltranti
• In ICD-X codiciC50.x
• In ICD-IX codici174.x
Carcinomiin situ
• In ICD-X codiciD05.x
• In ICD-IX codice 233.0
S ottosediICD X (ICD IX)
• C50.0 Capezzoloe areola (174.0)
• C50.1 Porzionecentrale(174.1)
• C50.2 Quadrantesuperioreinterno(174.2)
• C50.3 Quadranteinferioreinterno(174.3)
• C50.4 Quadrantesuperioreesterno
(174.4)
• C50.5 Quadranteinferioreesterno(174.5)
• C50.6 P rolungamentoascellare (174.6)
• C50.8 P iù sottosedi(174.8)
• C50.9 Non specificata(174.9)
S ottoclassificazione
in situ ICD X
(ICD IX)
• D05.0 Carcinomalobulare(233.0)
• D05.1Carcinomaintraduttale(233.0)
• D05.7Altrocarcinoma(233.0)
• D05.9Carcinomanon specificato(233.0)
La mammellacome un orologio
Registrare
la lateralità
Morfologia
L’assegnazionedel codice morfologicodel
registropuò derivareda:
• Codificaad opera del patologoche
effettuala diagnosi
–
direttamentein ICDO 3
– indirettamente
(transcodificadi un codice
S NOMED)
• Codificaad opera di personaledel
registroin base alla diagnosipatologica
– anatomopatologodel registrotumori
– altropersonaledel registro
Il relativismo
nell’assegnazione
dei
codici
morfologici
• Numerositumorimalignipossono
insorgerenella mammella(C50.x)o
meglionei diversitessutiche la
compongono(eccezion fatta per la pelle
C43.5 C44.5)
• Frequentementenella stessa lesioneo in
più lesioni,foci,possonoessere presenti
diversitipidi tumore
• Le regoledi codificain alcunicasi
privilegianoun orientamentodescrittivo
Tumoriepiteliali
• Carcinomaduttalenon altrimentispecificato
(NAS) o di tiponon specificoM 8500
• CarcinomalobulareM 8520
• Altritipispecificati:
– C. tubulare 8211
– C. cribriforme
8201
– C. midollare8510
– C. mucinoso8480
– C. papillare 8503
–…
Lesioni duttali
• Rilevantiper i
registri:
– /2 in situ
– /3infiltrante(? )
– /3infiltrante
A new code formicroinvasive
cancer: /5
Le lesioniin situ e microinvasive
acquistanorilevanzacrescentecon la
diffusionedelloscreening
Carcinomain situ
Lobulare
Duttale
(adaltoo bassogrado)
Metodosemiquantitativo
per
l’assegnazionedel gradodi
differenziazione
G
• S i utilizzacon maggiorfrequenzail
metododi Patley e S carff,modificato
primada Bloome Richardsone quindida
E lstone E llis
• Il punteggioviene assegnatoin base a tre
parametri:formazionedi tubulie
ghiandole,pleomorfismonucleare,
conteggiodelle mitosi
• I tumoripossonoessere:
– G1 ben differenziati
– G2 moderatamentedifferenziati
Grado: riproducibilità
limitatama
valore prognostico
Validitàdel gradodi
differenziazione
• Carcinoma
midollare
: si presentacome un tumoreche
non formastruttureghiandolarie presentaun
pleomorfismonucleareda moderatoa marcato;a
caratteristichedi gradoelevato(G2 G3), non sembra
corrispondereun riscontroprognostico
• Carcinoma
lobulare:
l’importanzadel gradoper questi
tumoriche rappresentanoil 5-15%dei c.mammariè
dubbio.Recenti studiindicanoche il gradoistologico
abbia rilevanzaprognosticaanche se la gran parte dei c.
lobulari(circa 80%) risultaessere G2
• RakhaEA, El-SayedME,MenonS, GreenAR, LeeAH,Ellis IO.
Histologicgradingis an independent
prognostic
factorin invasive
lobularcarcinoma
of thebreast.
BreastCancerRes Treat.
2007Oct11;
[Epubaheadof print]
• TalmanML,J ensenMB,RankF.Invasive
lobularbreastcancer.
S opravvivenza
complessivae
liberada malattia
in base al gradoin
carcinomilobulari
RakhaEA, El-SayedME,MenonS,
GreenAR, LeeAH,Ellis IO.Histologic
gradingis an independent
prognostic
factorin invasivelobularcarcinoma
of
thebreast.BreastCancerRes Treat.
2007Oct11;[Epubaheadof print]
Codifichecomposte:alcunicasi
possibili
• [Una sola morfologiax: M morfologiax]
• Tumoreinvasivo+ tumorein situ : M
invasivo
• Diverse morfologie:
– Duttale+ Lobulare: carcinomamistoM 8522
– Duttale+ Altrospecificato: carcinomamisto
M 8523
• Caratteristicheprevalenti,aspettidi, in
maggioranza:M morfologiaprevalente
Carcinomainfiammatorio
M
8530C 3
• Presentazione
clinicacaratterizzatada eritema,
edema, pelle a buccia d’aranciadovuta
verosimilmentealla ostruzione
deilinfatici
dermici
• Il quadroè associatoalla diffusionedi un
carcinomache spesso è duttaleNAS e spesso
G3
• E ’ la formapiù aggressivadi cancro della
mammellacon rapidaprogressione
(stadioT4)
e diffusionemetastaticaed elevata mortalità
• Recenti studiassocianoal CI un distintoprofilodi
espressionegenica. (Van Laere S , Van der AuweraI, Van
den E ynden G, Van HummelenP, van Dam P, Van Marck E ,
VermeulenP B, DirixL. Distinctmolecularphenotypeof inflammatory
breast cancer comparedto non-inflammatory
breast cancer using
ComedocarcinomaM 8501
• Il comedocarcinomaè un carcinoma
duttalein situ con necrosicentrale
• P uò essere una lesioneinfiltrante
(carcinomaduttaleNAS con componente
comedocarcinoma)
A Cellule tumoralivive
C Cellule tumoralinecrotiche
B Cellule tumoralidegeneranti
D Membranabasale
Malattiadi Paget M 8540
• P resenza di celluleghiandolarimaligne
entrol’epiteliosquamosodel capezzolo
– Associatecon un sottostantecarcinoma
intraduttale
– Associatecon un sottostantecarcinoma
duttaleinfiltrante
– Isolata (raro)
• La prognosidipendedalle caratteristiche
della lesioneassociata al Paget
Incidenzadella malattiadi Paget per anno e
associazionedati S E E R. Chen CY, S un LM, Anderson
BO. Paget disease of the breast:changingpatternsof
incidence,clinicalpresentation,and treatmentin the U.S.
La classificazionea fini
prognostici
• Il gradodi differenziazione
nei carcinomi
duttaliNAS ha un importantevalore
prognosticoa dispettodella ridotta
riproducibilità
• Il gradosembraavere valore prognostico
anche per i carcinomilobulari,che peraltro
sono in larga maggioranzaG2
• Alcunitipispecificati(tubulari,cribriformi,
midollari)dovrebberoessere associatiad
una prognosimigliore;gli studisono
condizionatidalla ridottanumerosità.
AllemaniC, S ant M, BerrinoF, AareleidT, ChaplainG,
CoeberghJ W, ColonnaM, ContieroP, DanzonA, Federico
M, Gafà L, GrosclaudeP, HédelinG, Macè-LesechJ ,
Garcia CM, Paci E , Raverdy N, TretarreB, WilliamsE M.
Prognostic
valueofmorphology
andhormone
receptor
status
inbreast
cancer
- a populationbasedstudy
.
Br J Cancer.2004;91:1263-8.
Amongeightcategoriesbased on ICD-O codes
(infiltrating
ductal
carcinoma
, lobular
plusmixed
carcinoma
, comedocarcinoma
, 'special
types
',
medullary
carcinoma
, nototherwise
specified
(NOS )
carcinoma,other
carcinoma
andcancer
without
microscopic
confirmation
), the 5-yearrelativesurvival
rangedfrom66% (95% CI 61-71)forNOS carcinoma
to 95% (95% CI 90-100)forspecial types (tubular,
Table 4: Co x multivariat e analys is
Hazard ratio adjusted for stage, grading, age, geographic areas,
year of diagnosis and screen-status
Haz.
Ratio
[95% Co nf. Int
ICD-O Morpholog y Cat e go ry
Ductal NOS
Ductal variants withh good
prognosis
ref
-
-
0,46
0,40
0,54
Other ductal variants
1,23
1,07
1,42
Lobular and variants
1,02
0,95
1,10
Mixed ductal-lobular
0,86
0,71
1,03
Aggressive and special histotypes
1,06
0,70
1,62
Mesenchima/fibroepithelial
0,84
0,51
1,37
Undefined
2,66
2,46
2,89
Courtesyof Dr. RosarioTumino;unpublisheddata fromthe IMPACT
project
S tracciF, La Rosa F, FalsettiniE ,
Ricci E , AristeiC, BellezzaG,
Bolis GB , FenocchioD, Gori S ,
RulliA, MastrandreaV. A
populationsurvivalmodelfor
breast cancer.Breast.
2005;14:94-102.
S tadio
• E stensionelocale
• Diffusionemetastaticaai linfonodiregionali
• Metastasia distanza
S tadiazionein
Alberta1
S tadiazionein
Alberta2
Cosa raccogliere?
E stensionelocale
• ClassificazioneT (TNM)
– Tx non definibile
– T0 no segni tumoreprimitivo
– Tis carcinomain situ
– T1 tumore>=2cm nella sua dimensione
massima
• T1 mic presenzadi microinvasione<=1mm
• T1a tumore<=5 mm
• T1b tumore>5mm e <=10mm
• T1c tumore>10mm e <=20mm
– T2 tumore>2cme <=5cm
– T3 tumore>5cm
– T4 tumorecon estensionedirettaalla parete
toracicao alla cute (T4a parete toracica;T4b
cute;T4c a+b;T4d c. infiammatorio)
E stensionelocale
• La classificazioneT del TNM combinala
misuradel diametromaggiorecon
caratteristichequalil’infiltrazione
o
l’estensionea particolaristrutture(parete
toracica,cute)
• Il diametroè un importantefattore
prognosticocorrelatoal rischiodi
diffusionea distanzae alla sopravvivenza
• La disponibilità
del diametroin mm
consentevalutazioniprognostichepiù fini
• In caso di multifocalità
si utilizza
Diametroe diagnosipatologica
Diffusioneai linfonodilocoregionali
• pNx
• pN0 assenza metastasi[senzaaccertamentocellule
tumoraliisolati;i(+-)immunoistochimica;
mol(+-)indagini
molecolari]
• pN1 metastasiin 1-3l. ascellario mammariinterninon
clinicamenteevidenti
–
–
–
–
pN1mimicrometastasi>0.2mm>=2mm
pN1a 1-3linfonodiascellari
pN1b mammariinterninon clinicamenteevidenti
pN1c 1-3l. mammariinternisentinella+ ascellari
• pN2 metastasiin 4-9 l. ascellario in mammariinterni
clinicamenteevidenti
– pN2a metastasiin 4-9l. ascellari
– pN2b metastasiin mammariinterniclinicamenteevidentisenza
ascellari
• pN3 metastasiin >=10l. ascellario un’altradelle
Il linfonodosentinella
Metastasia distanza
• La diagnosidi M+ viene posta
clinicamentenella maggiorparte dei casi
(senza confermapatologica)
• Quale intervallodi tempopossiamo
considerareconvenzionalmente
per
assegnare lo stadioM+ alla diagnosi?
• Quale base diagnostica?(S DO)
Numerodi linfonodiesaminatie
diagnosipatologica
CERVICE
UTERINA
(ICD-X
C53)(ICD-IX
180)
Cennidi anatomia
Il collodell’utero
puòessere
suddiviso
in
duedistretti:
– C 53.0(180.0)
Endocervice
( la partepiu’
internachesi continuacon l’istmouterino)
– C 53.1(180.1)
Esocervice(laparteesterna
chesi continuacon la paretedellavagina)
NB
Perle lesionieso-endocervicali
si usaC53.8
(180.8),in
casodi sedenonspecificata
si
usaC53.9(180.9).
Istmo
C53.0
C53.1
Vagina
Tumori
dellacervice
uterina
Istotipi
Squamous
tumours
andprecursors
S quamouscell carcinoma,not otherwisespecified
8070/3
•Keratinizing
8071/3
•Non-keratinizing
8072/3
•Basaloid
8083/3
•Verrucous
8051/3
•Warty
Glandular
tumours
andprecursors
Adenocarcinoma
8140/3
Mucinousadenocarcinoma
8480/3
•E ndocervical
8482/3
•Intestinal
8144/3
8051/3
•S ignet-ring
cell
8490/3
•Papillary
8052/3
•Minimaldeviation
8480/3
•Lymphoepithelioma-like
8082/3
•S quamotransitional
•Villoglandular
8262/3
8120/3
E arly invasive(microinvasive)squamouscell carcima
8076/3
S quamousintraepithelial
neoplasia
•Cervical intraepithelial
neoplasia(CIN 3)
8077/2
•S quamouscell carcinomain situ
8070/2
Neuroendocrine
tumours
E ndometrioidadenocarcinoma
8380/3
Clear cell adenocarcinoma
8310/3
S erous adenocarcinoma
8441/3
Mesonephricadenocarcinoma
9110/3
E arly invasiveadenocarcinoma
8140/3
Adenocarcinomain situ
8140/2
Carcinoid
8240/3
Otherepithelial
tumours
Atypicalcarcinoid
8249/3
Adenosquamouscarcinoma
8560/3
S mallcell carcinoma
8041/3
Adenoidcystic carcinoma
8200/3
Large cell neuroendocrinecarcinoma
8013/3
Undifferentiated
carcinoma
8020/3
Adenoidbasal carcinoma
8098/3
Altri…
Mesenchymal
tumours
andtumour-like
conditions
Leiomyosarcoma
Leiomyosarcoma
8890/3
E
E ndometrioidstromalsarcoma,low grade
8931/3
Mixedepithelial
andmesenchymal
tumours
Undifferentiated
endocervicalsarcoma
Undifferentiated
8805/3
8980/3
S
S arcomabotryoides
8910/3
Carcinosarcoma
(malignantmüllerianmixedtumour)
Alveolar
Alveolarsoftpart sarcoma
9581/3
Adenosarcoma
Adenosarcoma
8933/3
Angiosarcoma
Angiosarcoma
9120/3
Wilms
Wilms tumour
8960/3
Malignant
Malignantperipheralnerve sheathtumour
9540/3
Adenofibroma
Adenofibroma
9013/0
Leiomyoma
Leiomyoma
8890/0
Adenomyoma
Adenomyoma
8932/0
Genital
GenitalRhabdomyoma
8905/0
Postoperative
Postoperativespindlecell nodule
Miscellaneous
tumours
Melanocytic
tumours
Malignant
Malignantmelanoma
8720/3
Tumoursof germ cell type
Blue
Blue naevus
8780/0
Yolk
Yolksac tumour
9071/3
CERVICE
UTERINA
(ICD-X
C53)(ICD-IX
180)
Epidemiologia
Carcinomasquamoso
Human PapillomaVirus
• Le lesioni
precancerose
e il
carcinoma
cervicale
sonocorrelate
all’infezione
da HPV
– Ceppi16,18=
lesioniad alto
rischio
– Ceppi6 e 11=
lesionia basso
rischio
Carcinomasquamoso
Cancerogenesi
Human PapillomaVirus
• Ceppibassorischio
condiloma
(8052/0)
• Ceppialtorischio
displasia(8077/2)
Carcinoma
squamoso
Lesioni
precancerose
CINNeoplasia
intraepiteliale
cervicale:
Processo
neoplastico
ancoraconfinato
entrola membrana
basale(intraepiteliale)
che precede
il carcinoma
invasivo
(CIN1-2-3)e definito
mediante
prelievo
istologico.
SIL Lesioni squamose intraepiteliali
(Bethesda system)
Processo neoplastico intraepiteliale che precede il
carcinoma invasivo e definito mediante prelievo
citologico (PAP test).
SIL 1 (LSIL) corrisponde CIN 1 (basso grado)=8077/1
SIL 2 (HSIL) corrisponde CIN 2-3 (alto grado)=8077/2
ASCUS
(Bethesda
system)
AtypicalSquamousCells
of UnknownSignificance:
Sonopresenti
atipieche
nonsi riesconoa ben
interpretare:
occorre
ripetere
l’esameo fare
unabiopsia
• Flogosi
• Riepitelizzazione
CIN 1 (8077/1)
:
proliferazione
confinata
al
terzoinferiore
dell’epitelio
CIN 2 (8077/2) :
Proliferazione delle cellule
atipiche in metà dello
spessore dell’epitelio
CIN 3 (8077/2;8070/2) :
Proliferazione delle cellule
atipiche in almeno i 2/3 dello
spessore dell’epitelio
Carcinoma
squamoso
microinfiltrante
(8076/3)
• La neoplasia
ha
superato
la
membrana
basalee
invasolo stroma
sottoepiteliale
per
almeno3-5mm
• Potenzialmente
metastatico
Carcinoma
squamoso
infiltrante
NOS8070/3,Cheratinizzante
8071/3,Noncheratinizzante
8072/3,
Basaloide
8083/3,Verrucoso
8051/3,Linfoepitelioma
like8083/3,
Squamotransitional
8120/3
• La neoplasia
ha
superato
la
membrana
basalee
invasolo stroma
sottoepiteliale
Tumori
ghiandolari
Adenocarcinoma
insitu
Adenocarcinoma
Earlyinvasive
Adenocarcinoma
nos
Adenocarcinoma
Mucinoso
•Endocervicale
•Intestinale
•Signet-ring
cell
•A deviazione
Minima
•Villoghiandolare
Adenocarcinoma
Endometrioide
Adenocarcinoma
a cellulechiare
Adenocarcinoma
Sieroso
Adenocarcinoma
Mesonefrico
8140/2
8140/3
8140/3
8480/3
8482/3
8144/3
8490/3
8480/3
8262/3
8380/3
8310/3
8441/3
9110/3
Adenocarcinoma
• S ono neoplasiepoco frequenti
• Non devonoessere confusecon quellea partenzadel
corpo uterino
• Le formein situ sono intraepiteliali……./2
(non superandola membranabasale non sono infiltranti)
• Le lesioniearly/microinfiltranti
oltrepassanodi pochimm
la membranabasale, si considerano……../3
Altri Tumori
- Carcinoma adenosquamoso
8560/3
• Tumoreraro
• P resenta una componentesquamosaed
una ghiandolare
TNM FIGO
TX
P rimarytumourcannotbe assessed
T0
No evidenceof primarytumour
Tis
0
Carcinomain-situ(preinvasivecarcinoma)
T1
I
Cervical carcinomaconfinedto uterus(extensionto corpusshouldbe disregarded)
T1a
IA
Invasivecarcinomadiagnosedonly by microscopy.All macroscopicallyvisiblelesions— even
withsuperficialinvasion— are T1b/StageIB
T1a1
IA1
S tromalinvasionno greaterthan 3.0 mm in depthand 7.0 mm or less in horizontalspread
T1a2
IA2
S tromalinvasionmore than 3.0 mm and not more than 5.0 mm witha horizontalspread7.0
mm or less
T1b
IB
Clinicallyvisiblelesionconfinedto the cervixor microscopiclesiongreaterthan T1a2/IA2
T1b1
IB1
Clinicallyvisiblelesion4.0 cm or less in greatestdimension
T1b2
IB2
Clinicallyvisiblelesionmore than 4 cm in greatestdimension
T2
II
Tumourinvadesbeyonduterusbutnot to pelvicwall or to lowerthirdof the vagina
T2a
IIA
Withoutparametrialinvasion
T2b
IIB
With parametrialinvasion
T3
III
Tumourextendsto pelvic wall, involveslowerthirdof vagina,or causes hydronephrosis
T3a
IIIA
Tumourinvolveslowerthirdof vagina,no extensionto pelvicwall
T3b
IIIB
Tumourextendsto pelvic wall or causes hydronephrosis
T4
IVA
Tumourinvadesmucosaof bladderor rectumor extendsbeyondtrue pelvis
M1
IVB
Distantmetastasis
Limph
Nodes(N)
Regionallymphnodes cannot
NX
be
No assessed
regionallymphnode
T0
metastasis
Regionallymphnode
N1
metastasis
Distant
Metastasis
(M)
Distantmetastasiscannotbe
MX
assessed
M0 No distantmetastasis
M1 Distantmetastasis
Stage
grouping
S tage 0
Tis
N0
M0
S tage IA
T1a
N0
M0
S tage IA1
T1a1
N0
M0
S tage IA2
T1a2
N0
M0
S tage IB
T1b
N0
M0
S tage IB1
T1b1
N0
M0
S tage IB2
T1b2
N0
M0
S tage IIA
T2a
N0
M0
S tage IIB
T2b
N0
M0
S tage IIIA
T3a
N0
M0
S tage IIIB
T1, T2, T3a
N1
M0
T3b
Any N M0
S tage IVA
T4
Any N M0
S tage IVB
Any T
Any N M1
CERVICE UTERINA
(ICD-X C53) (ICD-IX 180)