S&C Insurance Brokers Srl
MODULO DI ADESIONE
R.C. PROFESSIONALE DEI MEDICI PEDIATRI
Il sottoscritto dichiara di voler stipulare la POLIZZA CONVENZIONE N. PED/014000/6 del Sindacato Italiano
Specialisti Pediatri (S.I.S.Pe.) con la Spettabile Torus Insurance (UK) Limited per la copertura dei rischi di R.C.
Professionale per il massimale ed il premio di seguito indicati.
a) E’ indispensabile rispondere a tutte le domande contenute nel questionario.
b) Qualora lo spazio riservato alle risposte dovesse risultare insufficiente, si prega di inserire fogli separati, datati
e firmati, e di indicare i rimandi del caso.
INVIARE IL PRESENTE MODULO DI ADESIONE, VIA FAX O VIA E-MAIL A:
S. & C. INSURANCE BROKERS S.r.l.
Via Catone, 3 - 00192 ROMA
Tel. 06 68210289 – fax 06 6864385
e-mail: [email protected]
Riferimenti: Sig.ra Serena Fratianni – Sig. Luca Di Cosmo
Coordinate bancarie: UNICREDIT SpA - IBAN: IT 07 L 02008 05024 000401259991
Causale: Cognome e nome – Conv. SISPE N. PED/014000/6
Assicurato: Cognome, Nome / Ragione Sociale
Se l'assicurato è uno Studio Associato o una Società la garanzia è prestata a favore di:
Cognome e Nome e Cod. fiscale:
Cod. fiscale / P. IVA
Data di nascita / Luogo di nascita
Indirizzo di residenza / Sede legale:
C.A.P. / Località / Provincia
Indirizzo e-mail / PEC
N. Telefonico / N. Fax / N. Cellulare
Data iscrizione all’Ordine
Data di decorrenza: un anno dalle ore 24:00 del
Assicuratore dell’annualità precedente
Data scadenza polizza annualità precedente
Sinistri negli ultimi 5 anni:
 SI N. sinistri
NOTA BENE: IN PRESENZA DI SINISTRI RICHIEDERE SPECIFICA QUOTAZIONE.
(breve descrizione)
 NO
Data avvenimento
Controparte
Eventuale somma liquidata
Assicuratore
Breve descrizione del danno
Ed. 08/01/2015
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TABELLA PREMI (Scegliere il Massimale/Premio)
MASSIMALI
€ 1.000.000
€ 1.500.000


€ 2.000.000
€ 5.000.000


PREMIO
€ 350
€ 450
€ 550
€ 650
GARANZIE AGGIUNTIVE (premi aggiuntivi validi per il massimale scelto nella Tabella sopra indicata)
aumento del 50% dei premi sopra indicati
 Direttore Sanitario Art. 28
Servizio Emergenza Sanitaria Art. 4
€ 150
€ 170
€ 200
€ 250

Franchigia fissa di euro 500,00 per ogni e qualsiasi avvenimento
ALTRE SPECIALITA’ MEDICHE ASSICURABILI FRA QUELLE CONSEGUIBILI
La polizza è intesa coprire l’attività di “Medico Pediatra” (che deve essere ovviamente l’attività
prevalente) ed eventuali altre attività, tra le seguenti, che il pediatra potrebbe trovarsi a dover svolgere
ma in modo del tutto saltuario. In caso contrario, deve essere stipulata altra polizza.
Allergologia ed immunologia clinica
 Amministratore di Struttura Sanitaria
 Medico Terapista della respirazione
 Medicina Legale, Medico Competente-Ispettore Sanitario,









Nefrologia
 Neurofisiopatologia
Neurologia
Neuropsichiatria infantile
Patologia clinica
 Perfusionista
Pneumologia
 Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva
 Tossicologia medica
Medicina del lavoro (Compresa Cond. Part. Art. 29)
Anatomia patologica
Angiologia
Ematologo
Endocrinologia e malattie del ricambio
Epatologia
Geriatria
Immunologia
Medicina dello sport
Medicina Generale o di Base
COPERTURE DI SECONDO RISCHIO Art. 21
Agli effetti dell’Art. 1910 C.C. il sottoscritto dichiara che per lo stesso rischio ha in corso altra copertura assicurativa
stipulata come da seguenti dettagli:
Società e N. polizza
Scadenza copertura
Massimali R.C.Terzi:
per evento
con il limite
per persona
per danni a cose ed animali
Massimali R.C.Operai: per evento
con il limite
per persona
Ed. 08/01/2015
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In relazione a quanto precede, i nostri rapporti sono regolati secondo quanto di seguito precisato:
1. Prendo atto che l’operatività delle garanzie è subordinata all’effettivo pagamento del premio e decorre dalle
ore 24 della data del pagamento o da quella della decorrenza riportata sul modulo di adesione se posteriore.
2. Il premio va corrisposto in un’unica soluzione.
3. In mancanza di disdetta entro i 30 giorni precedenti la scadenza annuale, l’adesione verrà prorogata per
un’ulteriore annualità ed il pagamento dell’importo dovuto deve essere effettuato entro 15 giorni dalla data di
scadenza dell’annualità cui si riferisce la copertura. In caso di ritardato od omesso pagamento troverà
applicazione l’Art. 1901 del C.C.
L’Assicurato _______________________
Dichiaro di essere in possesso dell’Informativa privacy, del Fascicolo informativo e delle Condizioni del contratto
assicurativo in forma collettiva standardizzata n. PED/014000/6 stipulato tra Sindacato Italiano Specialisti
Pediatri (S.I.S.Pe.) e Torus Insurance (UK) Limited, al quale si chiede l'adesione, e di accettarne integralmente le
condizioni.
L’Assicurato _______________________
Ai sensi e per gli effetti degli art.1341 e 1342 c.c. dichiaro di accettare specificatamente gli Articoli delle Condizioni
Generali di polizza. 1 (Dichiarazioni dell’Assicurato e aggravamento del rischio), 3 (Recesso in caso di sinistro), 6
(Foro Competente) e gli Articoli delle Condizioni Addizionali n.ri: 5 (Inizio e termine della garanzia (formula “Cliams
Made”), 11 (Esclusioni), 12 (Ulteriori esclusioni), 13 (Esclusione degli interventi invasivi), 19 (Responsabilità
solidale), 21 (Copertura Assicurativa di primo e secondo rischio), 23 (Estensione territoriale) 24 (Tentativo
obbligatorio di Conciliazione Amichevole), 26 (Denuncia dei sinistri e gestione delle vertenze di danno - spese
legali), 27 (Limiti di indennizzo e Franchigia), 29 (Attività di medico legale e/o medico competente e/o medico
fiscale – perizie – consulenze certificazioni (garanzia perdite patrimoniali)) del contratto assicurativo in forma
collettiva numero PED/014000/6 stipulato tra Sindacato Italiano Specialisti Pediatri (S.I.S.Pe.) e Torus
Insurance (UK) Limited.
L’Assicurato _______________________
Dichiaro di aver ricevuto e preso visione della Informativa sugli obblighi di comportamento dell’intermediario,
sull’intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela degli assicurati
modelli 7 A e 7 B, di cui al Regolamento ISVAP n. 5/2006.
L’Assicurato _______________________
Dichiaro di aver ricevuto, in ottemperanza all’art 49 comma 3 del regolamento ISVAP n.5/2006 e del
provvedimento n 2720/2009 , l’informativa precontrattuale prevista dalle vigenti disposizioni all’atto della
compilazione del presente modulo di adesione
L’Assicurato _______________________
Luogo e data _________________________
Ed. 08/01/2015
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