Patch e lesioni massive della
cuffia dei rotatori
P. CIAMPI, G.F. FRASCHINI
Divisione di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano
Direttore : Dott. Fraschini Gianfranco
LESIONE MASSIVA DELLA
CUFFIA DEI ROTATORI
DEFINIZIONE
NON UNIVOCA E CONTROVERSA
-Si definisce lesione massiva della cuffia dei
rotatori una lesione > a 5 cm (Cofield 1985)
-Si definisce lesione massiva della cuffia dei
rotatori una lesione che interessa almeno due
tendini
Introduzione
Il trattamento delle lesioni
massive della cuffia dei rotatori
rappresenta oggi un argomento
aperto, non tanto per il tipo di
sutura chirurgica quanto per la
qualità tendinea condizionante
l’esito del trattamento
La qualità del tendine non è
sempre la stessa
La qualità del tendine non è
sempre la stessa
RIROTTURE!!!!!
La qualità del tendine non
è sempre la stessa
Rirotture 20-70%
Proporzionali alle dimensioni della lesione e alla
qualità tendinea
Introduzione
1978 Neviaser
1986 Osaki
2002 Hirroka
2006 Audeneart
2007 Badhe
2006 Iannotti
Allograft
Teflon Patch
Gore-Tex Patch
Poliester Patch
Dermal porcine Patch
SIS Patch
Patch in uso
• Membrane acellulari contenenti collagene (TissueMend,
GraftJacket, ZCR) di diverse specie
• Membrane di collagene rinforzata con PLGA o NDGA
• SIS (Restore, CuffPatch)
• Dacron
• Fibre di carbonio
• Poliuretano di Urea (Sport Mesh)
• PET (polietilene tereftalato)
• Prolene
Commercial Extracellular Matrix Scaffolds for Rotator Cuff Tendon Repair, Iannotti et al. JBJS,
2006
Introduzione
Questi impianti avrebbero la funzione di
promuovere la formazione di neotessuto,
rinforzando la tenuta della sutura
Iannotti et all. 2006
Rodeo et all. 2007
Barber et all. 2007
Kovacevic K. 2008
Dovrebbe essere la superficie che facilita
la migrazione-proliferazione, l’adesione, la
sopravvivenza e differenziazione
cellulare.
CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
- CITOCOMPATIBILITA’
- CELLULARITA’
- ADESIONE CELLURARE
- TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’
- PROVENIENZA
- BIODEGRADABILITA’
- PRESTAZIONI MECCANICHE
CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
CELLULARITA’
Lo Scaffold deve
contenere cellule in grado
di favorire la formazione di
neotessuto
• Tenociti
• Dermofibroblasti
• Cellule staminali mesenchimali
CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’
Lo scaffold deve permettere la formazione di un
tessuto tridimensionale e deve essere poroso con
pori di adeguate dimensioni e con corretta
connettività fra loro
CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
PRESTRAZIONI MECCANICHE E
BIODEGRADABILITA’
Lo scaffold deve fornire un supporto meccanico
adeguato ed avere un profilo di degradazione tale da
permettere l’impianto cellulare
CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
PROVENIENZA
Lo scaffold può essere realizzato utilizzando
materiali di origine biologica o sintetica
Introduzione
Lo scopo di questo studio
preliminare è quello di
valutare l’efficacia del patch
di pericardio bovino in
termini di integrazione e
quindi di miglioramento
dell’outcome
clinico
dei
pazienti affetti da lesioni
massive della cuffia dei
rotatori
Introduzione
Patch di Pericardio Bovino contiene :
- Collagene tipo-1
- Fibronectina
- Condroitin solfato
- Eparina
- Hyalurano
- Fibroplast growth
factor-2 (FGF-2)
- Trasforming growth
factor-b (TGF-B)
- Vascular endothelial
growth factor (VEGF)
Deformazione lineare (%) 22-25
Mpa
35-41
Rigidità Lineare
7-1,5
Introduzione
Patch dovrebbe agire come uno scaffold biologico in
cui le cellule migrano e proliferano.
Le cellule ospiti si attaccano alla matrice
angiogenesi
produzione di collagene
formazione di neotessuto
Materiali e Metodi
(1999-2007)
Criteri di inclusione
Dolore
Deficit della elevazione
Non responsivi alla fisioterapia
Dimensione della lesione ( 2 tendini)
Degenerazione grassa tipo 2-3 G.
Follow-up minimo di 2 anni dall’intervento
Pazienti attivi e motivati
Materiali e Metodi
(1999-2007)
Pazienti 60
21
39
Femmine
Maschi
Età media 66 aa. (range 46-81)
Follow-up medio 2,5 anni
Materiali e Metodi
(1999-2007)
11
Tipo di lesione
Antero-Superiore
Postero-Superiore
49
Materiali e Metodi
(1999-2007)
- UCLA score
- Ecografia Badhe SP et all. JSES 2008
- Dinanometro idraulico (forza)
- Preintervento
- 6° settimana
- 1 anno
- 3 anni
Materiali e Metodi
(1999-2007)
I pazienti sono stati confrontati con un
gruppo di controllo omogeneo per età, tipo
di lesione sottoposti a tenoraffia senza
rinforzo biologico
E’ stato utilizzato il paired Student t tests
Materiali e Metodi
Tecnica operatoria:
Via di accesso antero-laterale.
- Acromioplastica minima.
- Bursectomia.
- Release e mobilizzazione tendinea.
- Ritensionamento funzionale tendineo.
Inman, Burkhart, Packer, Post
- Rinforzo biologico.
INTERVENTO
INTERVENTO
GAP
Materiali e Metodi
Scopo dell’intervento chirurgico:
-Convergenza (per quanto possibile e se possibile)
dei margini e mai in tensione
-Bilanciamento delle coppie di forza
-Rinforzo biologico tendineo
Materiali e Metodi
(Riabilitazione)
Immobilizzazione con tutore 3 settimane
Flessione e rotazioni passive per 4
settimane
Flessione e rotazioni attive alla 9°
settimana
Rinforzo alla 12° settimana
Risultati
Gruppo Patch
UCLA score
*
25
20
15
10
Pre-op.
1° year
3 ° year
*
*
*
5
0
Pain (0-10)
Function (0-10)
Active forw ard
flexion (0-5)
Strenght
Valori medi
Satisfaction (0-5)
Total (0-35)
* P= 0.007
Risultati
Gruppo di controllo
UCLA score
*
25
20
15
10
Pre-op.
1° year
3 ° year
*
*
*
5
0
Pain (0-10)
Function (0-10)
Active forw ard
flexion (0-5)
Strenght
Valori medi
Satisfaction (0-5)
Total (0-35)
* P= 0.005
Risultati
UCLA score (3° anno)
25
20
15
Patch
Gruppo controllo
10
Non significatività
5
0
Pain (0-10)
Function (0-10)
Active forw ard
flexion (0-5)
Strenght
Valori medi
Satisfaction (05)
Total (0-35)
Materiali e Metodi
(Elevazione sul piano scapolare- 3° ANNO)
Valori medi
160
144.6
142.8
140
120
Gradi 100
Patch Pre
Patch 3° aa
Controllo pre
Controllo 3° aa
96.2
95.6
80
60
40
20
0
Pre
3°aa
Pre
GRUPPI
3°aa
Non significatività
Materiali e Metodi
(FORZA)/3° ANNO
12
10
8
6
4
Non significatività
2
PZ
57
50
43
36
29
22
15
8
0
1
KG
Patch
Controllo
Materiali e Metodi
(FORZA- 3° ANNO)
Valori medi
7,75
7.72
7,7
KG
7,65
7.58
7,6
7,55
7,5
GRUPPI
Patch
Controllo
Risultati
6° settimana
Gruppo Patch
(n. 60)
Deltoid
Patch
Spalle
Riassorbimento
60
60 (100%)
Patch resorption
Deltoid
Supraspinatus
Supraspinatus
Anchor
Anchor
Humeral head
Humeral head
Risultati
3° Anno
Ri-Rottura
Gruppo Patch
(n. 60)
26 (15.6%)
Gruppo di Controllo
(n. 51)
24 (12.24%)
Deltoid
Supraspinatus retear
Anchor
Humeral head
SPALLA DESTRA
SUTURA
STABILE
SPALLA SINISTRA
RIROTTURA
Risultati
- Nessuna reazione locale o sistemica
- Nessun rigetto
- Nessuna infezione
Risultati
In entrambi i gruppi
- Riduzione stabile del dolore
- Aumento del ROM e della forza
Conclusioni
L’utilizzo del patch pericardico nel trattamento
delle lesioni massive della cuffia dei rotatori non
migliora nè la guarigione del tendine nè
l’outcome clinico del paziente
Conclusioni
STABILITA’ DELLA SUTURA
SUTURA FUNZIONALE
NO “COVER THE HOLE”
Il dispositivo è composto da un
polimero, parzialmente
riassorbibile, in PUU
( poliuretano di urèa )
Sport Mesh è realizzato per
sintesi chimica
Misura ( 60 x 40 x 8 mm. )
Si riassorbe in VIVO fino ad un
massimo del 60%.
Resistenza allo strappo pari a
500N
Pull-out delle suture maggiore
di 30N
Sport Mesh
CASISTICA
20 PAZIENTI
12 FEMMINE
8 MASCHI
ETA’ MEDIA 60.6 aa.
RISULTATI
(6 mesi)
Costant score da 45 a 87
UCLA da 9.3 a 19.9
Elevazione da 80°-92° a 157°-165°
Dolore
VAS 8.9 - 4.6
Forza 6.2 a 8.7 kg
Risultati
- Reazione locale (15 PZ.)
- Nessun rigetto
- Nessuna infezione
CASO 1
CASO 2
GAP
Conclusioni
Necessità di patch con caratteristiche peculiari:
Citocompatibilità
Porosità e tridimensionalità
Idratazione
Degradazione
Resistenza meccanica
Castagna A., Boileau P. SECEC-ESSE 2009
Itoi ICSES 2010
GRAZIE