La dispnea
Che cos’è la dispnea?...................................................................................................................................................2
Quali sono i meccanismi fisiopatologici alla base della sensazione di dispnea? ..................................4
Come si valuta la dispnea?.........................................................................................................................................6
Che cosa provano le persone con dispnea?.........................................................................................................9
Come si tratta la dispnea?........................................................................................................................................11
Che cosa si può fare per convivere con la dispnea cronica? .......................................................................15
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Quesiti Clinico-Assistenziali – anno 5, n.6, ottobre 2014
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Redazione: Tommaso Saita
Autore dossier: Carolina Dello Russo
La dispnea
1.
Che cos’è la dispnea?
Punti chiave
● Definizione
● Cause
● Classificazione
In sintesi
La dispnea è una difficoltà respiratoria che si esprime in sensazioni qualitativamente
distinte che variano di intensità identificate comunemente come affanno, respiro corto, peso al torace, fame d’aria o fatica a respirare. La sensazione di dispnea deriva da
interazioni tra più fattori fisiologici, patologici, psicologici, cognitivi, sociali e ambientali. La dispnea è causata da molte patologie che compromettono la funzione respiratoria, cardiovascolare e il sistema nervoso in modo acuto o anche cronicamente.
La dispnea può insorgere anche per cause “banali” quali fare sforzi in mancanza di
esercizio. La dispnea si può classificare in: acuta, cronica, parossistica notturna, terminale e da decubito.
Definizione
La dispnea, dal greco dys e pnoia, si definisce come un’esperienza di difficoltà respiratoria che si esprime in
sensazioni qualitativamente distinte che variano di intensità. L'espressione “dispnea” è utilizzata quasi esclusivamente in ambito clinico poiché le persone che ne soffrono identificano questo sintomo come affanno, respiro corto, peso al torace, fame d’aria o fatica a respirare. 1
La sensazione di dispnea deriva da interazioni tra più fattori fisiologici, patologici, psicologici, cognitivi, sociali e ambientali che possono indurre risposte secondarie. 2 Il cervello è la principale sede a cui afferiscono
queste informazioni ed è il luogo dove vengono analizzate ed elaborate.
La dispnea è un sintomo che provano più della metà delle persone ospedalizzate per un evento acuto e circa
un quarto delle persone trattate in regime ambulatoriale. 2
Le cause
La dispnea è causata da molte patologie che compromettono la funzione respiratoria, cardiovascolare e il sistema nervoso (Figura 1) in modo acuto o anche cronicamente quali:
 patologie respiratorie: di tipo ostruttivo, tra cui l’asma, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
del parenchima polmonare, come la polmonite; non infettive, quali cancro del polmone, versamento pleu rico, pneumotorace; o vascolari, come l'embolia polmonare;
 patologie cardiache: scompenso cardiaco, insufficienza valvolare, infezioni cardiache virali;
 patologie oncologiche: in particolare in condizioni avanzate di malattia;
 patologie/situazioni che provocano riduzione del numero di globuli rossi: emorragie, anemizzazioni, mielomi;
 patologie dei muscoli respiratori: sclerosi multipla, miastenia, sclerosi laterale amiotrofica;
 ostruzioni delle vie aeree;
 limitazioni all’espansione del torace: fratture costali, obesità, scoliosi;
 problemi psicologici: ansia e attacchi di panico;
 scompenso da intossicazione di alcol o cocaina.
La comparsa di dispnea è un forte predittore di ospedalizzazione e di mortalità per le persone con malattie
polmonari croniche e scompenso cardiaco, spesso più indicativo dei comuni indicatori di peggioramento clinico.2 Inoltre, è un sintomo che ha un forte impatto sulla qualità di vita poiché costringe a ridurre al minimo
le attività quotidiane sia per la mancanza di respiro sia per la paura che si scatenino crisi dispnoiche.
La dispnea, come il dolore, da un lato è un sintomo utile perché segnala un problema, dall'altro è problematico perché spesso è complesso trattarlo e risolverlo. Accade spesso che, nelle fasi terminali di malattia, a diffe renza del dolore che nella maggioranza dei pazienti si riduce col trattamento, la dispnea possa aumentare, sovente anche in assenza di cause organiche.
La dispnea si può avere anche per cause “banali” quali fare sforzi in mancanza di esercizio.
-2-
La dispnea
Figura 1. Gli organi che possono essere coinvolti nello sviluppo della dispnea 3
La X nel riquadro superiore indica la posizione del centro respiratorio.
Classificazione
La dispnea si può classificare in:
 acuta, se compare in persone che non avevano avvisaglie di questo sintomo;
 cronica, se il disturbo è presente da mesi o anni;
 parossistica notturna, quando compare di notte mentre la persona riposa;
 terminale, quando compare negli ultimi giorni di vita di una persona ed è refrattaria ai consueti tratta menti farmacologici;
 ortopnea o dispnea da decubito, dispnea intensa che impedisce al malato di restare coricato e lo costringe
a mettersi col tronco in posizione verticale, seduto o in piedi.
Bibliografia
1. van Mourik Y, Rutten FH, Moons KG, et al. Prevalence and underlying causes of dyspnoea in older people: a syste matic review. Age Ageing 2014;43:319-326.
2. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435-452.
3. Bozkurt B, Mann DL. Shortness of Breath. Circulation 2003;108:e11-e13.
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La dispnea
2.
Quali sono i meccanismi fisiopatologici alla base
della sensazione di dispnea?
Punti chiave
● I meccanismi della dispnea
In sintesi
Dal punto di vista fisiopatologico la dispnea è molto complessa: viene provocata da
un’attivazione eccessiva o anormale dei centri respiratori del tronco cerebrale e origina da una molteplicità di strutture che comprendono i recettori intratoracici, i nervi
somatici afferenti, i chemocettori localizzati a livello cerebrale, nell’arco aortico, nel
glomo carotideo, nei centri corticali superiori e nelle fibre afferenti del nervo frenico.
Se c’è una ridotta compliance polmonare o toracica non si genera un flusso di aria
sufficiente e questa discrepanza tra sforzo respiratorio e flusso di aria generato provoca la sensazione di dispnea. Non vanno sottovalutate le conseguenze indirette della dispnea, come per esempio l’affaticamento: se un paziente è dispnoico tende a limitare gli sforzi e il movimento; questo porta a un progressivo indebolimento muscolare, che porta a limitare ulteriormente il movimento, innescando un circolo vizioso.
Dal punto di vista fisiopatologico, la dispnea è molto complessa: viene provocata da un’attivazione eccessiva
o anormale dei centri respiratori del tronco cerebrale e origina da una molteplicità di strutture che comprendono i recettori intratoracici, i nervi somatici afferenti, i chemocettori localizzati a livello cerebrale, nell’arco
aortico, nel glomo carotideo, nei centri corticali superiori e nelle fibre afferenti del nervo frenico. Le sensazio ni di percezione del respiro sono il risultato di impulsi efferenti (in uscita) dall’encefalo ai muscoli della ventilazione e di impulsi sensoriali afferenti (in ingresso) dai recettori distribuiti nell’organismo; tutte queste informazioni vengono integrate livello cerebrale (Figura 2).
Figura 2. Algoritmo degli impulsi sensoriali nello sviluppo della dispnea 1
I chemocettori periferici, a livello carotideo e dell’arco aortico, rispondono all’ipossiemia e all’ipercapnia
mentre quelli centrali, a livello midollare, rispondono ai cambiamenti di pH provocati dall’ipercapnia. Le stimolazioni dei chemocettori tramite i cambiamenti dei gas ematici portano a un aumento della ventilazione.
Le informazioni afferenti dai recettori del sistema respiratorio vengono inviate direttamente alla corteccia
sensoriale per contribuire alla prima valutazione sensoriale qualitativa e fornire un impulso per l’attivazione
della pompa ventilatoria (vedi Box 1). Gli impulsi afferenti, inoltre, si indirizzano alle aree cerebrali responsa bili del controllo della respirazione. La corteccia motoria, rispondendo agli impulsi del centro di controllo, in via messaggi neuronali ai muscoli della ventilazione e impulsi paralleli alla corteccia sensoriale (impulsi di
rinforzo rispetto alle istruzioni inviate ai muscoli). Se i messaggi in entrata e in uscita non si equilibrano, vie ne generato un segnale di errore e aumenta l’intensità della dispnea. 2,3
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La dispnea
Anche la sensazione di dispnea è complessa. L’aumento del lavoro dei muscoli respiratori, per garantire lo
stesso volume corrente quando c’è una ridotta compliance dei polmoni o della parete toracica o un aumento
delle resistenze, come nell’ostruzione delle vie aeree, provoca la sensazione di sforzo o lavoro respiratorio
(tanto maggiore quanto più deboli sono i muscoli respiratori). I meccanocettori, che monitorano i cambia menti dei flussi respiratori (e i cambiamenti nel volume dei polmoni e della gabbia toracica), inviano al cer vello il messaggio che viene trasformato in sensazione di discomfort respiratorio.
Una broncocostrizione acuta produce la sensazione di costrizione toracica, aumento del lavoro respiratorio e
fame d’aria: il cervello invia impulsi ai muscoli respiratori che si contraggono provocando una pressione intratoracica negativa e attivando l’inspirazione. Se c’è una ridotta compliance polmonare o toracica non si genera un flusso di aria sufficiente e questa discrepanza tra sforzo respiratorio e flusso di aria generato provoca
la sensazione di dispnea.
La dispnea può anche essere provocata da ormoni quali il progesterone, come accade nel primo trimestre di
gravidanza.
Meno chiara è la sensazione di dispnea provocata dal ridotto contenuto di ossigeno ai tessuti; probabilmente
la causa è l’aumento della produzione di acido lattico.
Nelle alterazioni della funzionalità cardiaca (a livello sistolico o diastolico) aumentano le resistenze dei capil lari polmonari, entrano liquidi nell’interstizio polmonare e vengono stimolate le fibre C (fibre afferenti senza
guaina mielinica con terminazioni nervose nei polmoni); i liquidi nell’interstizio riducono la compliance polmonare e quindi aumenta il lavoro dei muscoli respiratori.
Non vanno sottovalutate le conseguenze indirette della dispnea, come per esempio l’affaticamento: se un pa ziente è dispnoico tende a limitare gli sforzi e il movimento; questo porta a un progressivo indebolimento
muscolare che porta a limitare ulteriormente il movimento. Con il trattamento e cercando di intervenire sulle
cause della dispnea si deve cercare di interrompere questo circolo vizioso. 4
Box 1. Pompa ventilatoria
Le alterazioni a carico delle vie aeree (asma, bronchite, enfisema, eccetera) inducono un aumento delle
resistenze delle vie aeree e del lavoro respiratorio. L'iperinsufflazione aumenta ulteriormente il lavoro respiratorio e può produrre una sensazione di incapacità a compiere un respiro profondo.
Bibliografia
1. Longo D, Fauci A, Kasper D, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. XVIII edizione. Ed. McGraw-Hill Profes sional, 2011.
2. Schwartzstein RM, Harver A. Interactive textbook on clinical symptom research. Capitolo 23. Dyspnea. http://pain consortium.nih.gov/symptomresearch/chapter_23/sec20/cahs20pg1.htm
3. Schwartzstein RM. Chapter 33. Dyspnea. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison's Principles of Internal
Medicine. XVIII edizione. Ed. McGraw-Hill, New York 2012.
4. Saiani L, Brugnolli A. Trattato di cure infermieristiche. II edizione. Ed. Idelson-Gnocchi, Napoli 2014.
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La dispnea
3.
Come si valuta la dispnea?
Punti chiave
● La valutazione oggettiva
● La valutazione soggettiva
In sintesi
Poiché la dispnea è un sintomo complesso è necessario valutare con il paziente le caratteristiche e le sensazioni provocate dalla sua dispnea per comprendere l’origine
del sintomo. Per misurare la dispnea si possono usare diversi strumenti o scale; alcuni valutano un solo aspetto, per esempio la gravità della mancanza di respiro a riposo
o sotto lievi sforzi, altri considerano più dimensioni, compreso l’impatto della dispnea
sulla qualità di vita. Le scale di valutazione vanno integrate con questionari sulla
qualità di vita per valutare l’effetto della dispnea e dei sintomi che essa provoca anche sulle attività quotidiane. La percezione della dispnea si modifica in base a variabili quali l'età, il sesso, i fattori socioeconomici, la storia personale, la tolleranza al
dolore e la modalità di reazione allo stress e, come per il dolore, l’impatto della dispnea sul paziente dipende dalla sua capacità di tollerare il disagio.
Poiché la dispnea è un sintomo complesso ed è generato da un insieme di meccanismi fisiopatologici, valutare con il paziente le caratteristiche della sua dispnea può aiutare a comprendere l’origine del sintomo. 1 Pertanto è fondamentale integrare i segni rilevati all’esame obiettivo con i sintomi, le sensazioni che la persona
riferisce.1
La dispnea viene descritta in modi diversi da persone diverse; nella Tabella 1 sono mostrate le associazioni
tra descrizione qualitativa della dispnea e meccanismo fisiopatologico responsabile del sintomo.
Tabella 1. Associazione tra qualità della dispnea e meccanismo fisiopatologico
(adattato da Longo D. et al)2
Caratteristiche della dispnea
Alterazione fisiopatologica
Senso di costrizione toracica
broncocostrizione e/o edema interstiziale; asma, ischemia
miocardica
Aumento del lavoro/sforzo respiratorio
ostruzione bronchiale, malattia neuromuscolare; asma, BPCO,
miopatia
Fame d’aria
aumentato stimolo respiratorio; embolia polmonare, insufficienza
cardiaca congestizia
Impossibilità di compiere un respiro profondo
aumento della frequenza respiratoria e riduzione del volume
corrente, fibrosi polmonare, riduzione dell’ampiezza della parete
toracica
La valutazione oggettiva
Per misurare la dispnea si possono usare diversi strumenti o scale; alcuni valutano un solo aspetto, per esempio la gravità della mancanza di respiro a riposo o sotto lievi sforzi, altri considerano più dimensioni, compreso l’impatto della dispnea sulla qualità della vita.
Le scale di valutazione rendono oggettiva e misurabile una sensazione molto soggettiva. Non va dimenticato
che la dispnea è una sensazione multidimensionale e quindi vanno utilizzati strumenti in grado di misurare
più parametri. I principali strumenti di valutazione della dispnea sono:
 scala del Medical Research Council (MRC) originale o nella sua versione modificata mMRC (Tabella 2):
valuta la disabilità della persona dovuta alla dispnea. Si basa sulla capacità del soggetto di eseguire un’abi tuale attività fisica rapportata a coetanei sani. Questa scala è indicata per la dispnea cronica; 3
 scala analogico-visiva (VAS) e numerica (NRS): utili per la dispnea sia cronica sia acuta. Si possono usare
per misurare, per esempio, la dispnea prima e dopo un trattamento, uno sforzo o un’attività, in termini sia
di intensità sia di stress della sensazione dispnoica. L’intensità è legata alla percezione che la persona ha
del sintomo, il distress è rappresentato dal disagio o dall’angoscia provata dalla persona e causata dalla
dispnea;4
 scala di interventi sulla dispnea (Dyspnea Intervention Scale): è uno strumento rivolto ai pazienti con
broncopneumopatia cronica ostruttiva che può essere compilato autonomamente. Occorre indicare quali
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La dispnea
interventi (tra 11 soluzioni proposte quali per esempio l'ossigeno supplementare, la terapia inalatoria, gli
esercizi respiratori, eccetera) la persona ha adottato nelle due settimane precedenti e la relativa frequenza
su una scala a 10 livelli (da “mai” a “molto spesso”);5
 scala di Borg: valuta il livello di sforzo percepito durante l’attività fisica, per esempio camminare. Questa
scala è stata creata nel 1962 e attualmente se ne utilizza una versione modificata nel 1982. Dopo lo sforzo
fisico la persona indica il suo livello di dispnea tra le diverse espressioni, a cui si associa il valore numerico.6
Tabella 2. Scala modificata del Medical Research Council (mMRC)
Punteggio
Grado di dispnea associato all'attività
0
mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso
1
mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita
2
a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi
quando cammino al mio passo in pianura
3
sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al
mio passo in pianura
4
la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre
semplici quali vestirmi o svestirmi
La valutazione soggettiva
La somministrazione di un questionario o di una scala non esaurisce la valutazione. E’ molto utile chiedere al
paziente di descrivere la dispnea con le proprie parole. Come per l'utilizzo delle scale unidimensionali, si deve
specificare quale informazione si vuole ottenere: se la fatica a respirare o la sensazione di mancanza di aria.
Inoltre, le scale unidimensionali tendono a focalizzarsi su un solo sintomo e trascurarne gli effetti: è utile pertanto integrare queste scale anche con questionari sulla qualità della vita per valutare l’effetto della dispnea e
dei sintomi che essa provoca anche nell'attività quotidiana.
In una persona con dispnea si deve valutare:
 la comparsa di lavoro respiratorio accompagnato da una sudorazione profusa, un respiro superficiale, una
tachipnea o un’attivazione dei muscoli accessori della respirazione;
 il murmure vescicolare con l’ascoltazione del torace: per esempio i crepitii suggeriscono la presenza di stasi di secrezioni o presenza di fluidi a livello interstiziale; i ronchi indicano broncospasmo;
 la postura: in genere i pazienti con dispnea tendono a posizionarsi in piedi o seduti (posizione Fowler o
semi-Fowler anche durante il sonno); una persona con dispnea ha difficoltà a rimanere supina o prona
poiché gli organi addominali sottodiaframmatici spingono verso la gabbia toracica e lo sforzo inspiratorio
aumenta a causa della riduzione dello spazio intratoracico;
 la comparsa di confusione mentale, agitazione, disorientamento, delirio e perdita di coscienza suggeriscono un quadro di ipossiemia; cefalea, sonnolenza, vertigini e confusione denotano ipercapnia.
I principali interventi sono:
 rilevare costantemente la saturazione periferica (pulsossimetria);
 garantire la somministrazione di aerosol terapia e ossigenoterapia con maschera di Venturi, maschera a
parziale o senza rebreathing.
 se la persona non è sottoposta a restrizione dei fluidi, bisogna assicurare l’idratazione con almeno 1,5 litri
al giorno per fluidificare le eventuali secrezioni. Un paziente dispnoico respira a bocca aperta, quindi è
utile sia umidificare l’aria, sia idratare frequentemente la bocca con sorsi di acqua. Nei pazienti non coscienti va eseguita frequentemente l’igiene del cavo orale.
Nelle persone con cancro del polmone, man mano che la malattia si sviluppa la relazione tra saturazione periferica di ossigeno e dispnea viene meno: infatti la sensazione di fame d’aria che questi pazienti riportano è
progressivamente meno correlata ai valori di saturazione; persone con una sO 2 del 90% o più possono riferire
dispnea grave poiché essa non è più indice di un reale stato di ipossiemia.7 Pertanto, la valutazione delle persone dispnoiche con queste caratteristiche risulta particolarmente difficile e richiede l’integrazione di informazioni di diversa natura (esami clinici, caratteristiche di insorgenza della dispnea, sensazione e reazione
della persona, eccetera).
La percezione della dispnea si modifica in base a variabili quali l'età, il sesso, i fattori socioeconomici, la storia personale, la tolleranza al dolore e la modalità di reazione allo stress8,9 e, come per il dolore, l’impatto della dispnea sul paziente dipende dalla sua capacità di tollerare il disagio.
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La dispnea
Bibliografia
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435-452.
2. Longo D, Fauci A, Kasper D, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. XVIII edizione. Ed. McGraw-Hill Profes sional, 2011.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmunary disease. 2011. http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategyfor-diagnosis-management.html.
4. Christenbery T. Dyspnea self management strategies: use and effectiveness as reported by patient with chronic
obstructive pulmonary disease. Heart Lung 2005;34:406-414.
5. Pauwels RA, Buist AS, Calverlet PM, et al. Global strategies for the diagnosis, management, and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Lung Disease (GOLD) workshop
summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-1276.
6. Saiani L, Brugnolli A. Trattato di cure infermieristiche. II edizione. Ed. Idelson-Gnocchi, Napoli 2014.
7. Bruera E, Schmitz B, Pither J, et al. The frequency and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J
Pain Symptom Manage 2000;19:357-362.
8. Schwartzstein RM, Harver A. Interactive textbook on clinical symptom research. Capitolo 23. Dyspnea. http://pain consortium.nih.gov/symptomresearch/chapter_23/sec20/cahs20pg1.htm
9. Schwartzstein RM. Chapter 33. Dyspnea. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison's Principles of Internal
Medicine. XVIII edizione. Ed. McGraw-Hill, New York 2012.
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La dispnea
4.
Che cosa provano le persone con dispnea?
Punti chiave
● I fattori che influiscono sulla dispnea
In sintesi
Quando le persone descrivono la propria dispnea utilizzano espressioni molto diverse. Le persone dividono in primo luogo la percezione del sintomo in episodica o continua; in base all'esperienza sono in grado poi di riferire con precisione le cause che
possono scatenare l’affanno. Il modo in cui le persone vivono la dispnea dipende anche dall’impatto che il sintomo genera sulla capacità di svolgere le attività di vita
quotidiana. Altri fattori che influiscono sulla sensazione dispnea sono l’aspettativa di
vita, le emozioni e gli ormoni sessuali. Sembra che l'utilizzo di tecniche di distrazione
riesca a interferire con la dispnea riducendone l’intensità.
Quando le persone descrivono la propria dispnea utilizzano espressioni molto diverse proprio perché la dispnea è un’esperienza che comprende una vasta gamma di sensazioni soggettive come affanno, respiro corto,
peso al torace, fame d’aria o fatica a respirare.1
Un recente studio con interviste in profondità ha rilevato che, nel raccontare le proprie sensazioni, le persone
dividono in primo luogo la percezione del sintomo in episodica o continua.2 Quando la dispnea insorge improvvisamente durante uno sforzo, per esempio mentre si sta parlando o camminando, le persone la descri vono come un evento acuto o episodico che genera discomfort, panico e che dura da qualche secondo a qualche ora (in ogni caso meno di 24 ore), oppure la indicano anche come una sensazione spasmodica, come un
attacco o una crisi. Al contrario quando l’affanno è continuo (per più di 24 ore) la dispnea è presente costantemente durante la giornata, anche a riposo, e i pazienti la descrivono come senso di oppressione costante,
continuo e ciclico. In base alla loro esperienza di convivenza con la dispnea le persone sono anche in grado di
riferire con precisione le cause che possono scatenare l’affanno: un’attività fisica anche senza apparente sforzo, forti e improvvise emozioni e fattori ambientali come temperature di forte caldo o freddo, un profumo o
respirare in un ambiente polveroso.2
I fattori che influiscono sulla dispnea
Il modo in cui le persone vivono la dispnea dipende anche dall’impatto che il sintomo genera sulla capacità di
svolgere le attività della vita quotidiana, sulle limitazioni che ciò comporta per i familiari e su come si modifi cano le relazioni sociali. Un recente studio 3 ha messo a confronto le esperienze di dispnea di pazienti alla fine
della vita con cancro o con broncopneumopatia cronica ostruttiva grave: in entrambe le popolazioni di pa zienti la sensazione di affanno è stata descritta come un’emergenza associata a immagini di agonia, panico,
soffocamento e perdita di controllo.
La descrizione delle proprie emozioni e la scelta delle immagini che queste due categorie di pazienti hanno
utilizzato per rappresentare i propri sintomi al momento della crisi sono risultate sovrapponibili, ciò che
cambia nettamente è il modo in cui convivono quotidianamente con la dispnea, in particolare nello svolgimento delle attività della vita quotidiana e la frequenza e la qualità delle relazioni sociali. La reazione dei pazienti dopo la crisi o mentre provano dispnea, anche non grave ma costante, sembra variare in base all’aspet tativa di vita; mentre le persone con broncopneumopatia cronica ostruttiva hanno consapevolezza di una
prospettiva di vita lunga e quindi considerano la dispnea come parte integrante delle loro attività, le persone
con cancro in fase avanzata di malattia vivono la dispnea come un avvicinamento alla morte e le crisi dispnoiche rappresentano per loro qualcosa di molto simile alla morte. L’aspettativa di vita che le persone pensano
di avere induce cambiamenti anche nella capacità di adattarsi alla dispnea e alle strategie che ogni soggetto
mette in atto: i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva vivono la dispnea e la malattia come un
evento su cui raggiungere il controllo mentre i pazienti oncologici adottano atteggiamenti di rassegnazione.
Occorre anche considerare che questi ultimi hanno poco tempo per adattarsi a una vita con la dispnea e quindi è comprensibile che il loro vissuto rispetto alla mancanza di fiato (continuo nel tempo e/o intervallato da
episodi acuti) assuma il significato di avvicinamento alla morte.3
L’elemento su cui la persona con dispnea concentra la propria attenzione gioca un ruolo importante durante
la gestione del sintomo. Durante una crisi dispnoica il paziente con insufficienza respiratoria concentra la
propria attenzione sulla respirazione; maggiore è la sua consapevolezza della percezione di dispnea, maggio-
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La dispnea
re sarà il controllo sulla diminuzione dell’affanno e della sensazione sgradevole del sintomo. Questa capacità
di controllare la propria percezione dispnoica può essere facilmente vanificata da sensazioni o pensieri nega tivi; l'utilizzo di tecniche di distrazione sembra alleviare la sensazione di dispnea. 4
Le emozioni modulano le interazioni con i processi neurologici che regolano la percezione del respiro e sono
anche coinvolte nella regolazione di processi mentali come l’attenzione o l’aspettativa di un peggioramento
imminente, pertanto sono potenti modulatori della percezione del sintomo, 5 in particolare le emozioni negative. Le forti emozioni possono scatenare la dispnea o anche peggiorarla: panico, rabbia o un momento di eccitazione possono scatenare la crisi.2
Circa il 40% delle persone affette da insufficienza respiratoria cronica (per esempio qulle con broncopneu mopatia cronica ostruttiva) soffre di depressione e circa il 30% di ansia. 6 Le donne con broncopneumopatia
cronica ostruttiva sono più depresse e ansiose degli uomini: proprio per il ruolo che giocano le emozioni, a
parità di condizioni, la percezione della dispnea è maggiore nelle donne. Infatti, le emozioni negative suscita te dalla dispnea peggiorano la percezione della qualità di vita e riducono i momenti di benessere rispetto agli
uomini con alterazioni polmonari simili. 7 L’ansia può aumentare la gravità della dispnea sia per alterazioni
dell'interpretazione delle informazioni sensoriali sia inducendo condizioni di respiro che intensificano le alterazioni fisiologiche del sistema respiratorio.8,9
La rilevazione delle immagini cerebrali ha evidenziato come l’utilizzo tecniche di distrazione del dolore riduca l’attività cerebrale nelle aree comunemente implicate nel suo controllo. Sembra che lo stesso meccanismo
si verifichi nelle persone con crisi dispnoica: le tecniche di distrazione riescono a interferire con la trasmis sione di questa sgradevole sensazione e riducono di conseguenza l’intensità del sintomo. 5
Anche gli ormoni sessuali giocano un ruolo importante nella percezione del proprio respiro, così come avviene per il dolore. Il testosterone, che nelle donne è presente a bassi livelli rispetto agli uomini, influenza la ri sposta ventilatoria in caso di ipossia e aumenta la percezione del dolore. Tuttavia il suo ruolo nelle persone
con crisi dispnoica non è accertato. 10 Al contrario il progesterone e gli estrogeni, presenti ad alti livelli nelle
donne, sono associati a una buona stimolazione del respiro e a un alto tono dell’umore. Le variazioni ormonali durante il ciclo mestruale della donna sembrano influenzare direttamente la percezione della dispnea.
Nelle donne in menopausa gli estrogeni e il progesterone diminuiscono con conseguenti effetti negativi sul
tono dell’umore, aumento dell’ansia e peggioramento della percezione della dispnea. 7
Bibliografia
1. van Mourik Y, Rutten FH, Moons KG, et al. Prevalence and underlying causes of dyspnoea in older people: a syste matic review. Age Ageing 2014;43:319-326.
2. Simon ST, Higginson IJ, Benalia H, et al. Episodic and continuous breathlessness: a new categorization of breathlessness. J Pain Symptom Manage 2013;45:1019-1029.
3. Dunger C, Higginson IJ, Gysels M, et al. Breathlessness and crises in the context of advanced illness: A comparison
between COPD and lung cancer patients. Palliat Support Care 2014;13:1-9.
4. von Leupoldt A, Taube K, Schubert-Heukeshoven S, et al. Distractive auditory stimuli reduce the unpleasantness of
dyspnea during exercise in patients with COPD. Chest 2007;132:1506-1512.
5. von Leupoldt A, Dahme B. The impact of emotions on symptom perception in patients with asthma and healthy
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6. Yohannes AM, Willgoss TG, Baldwin RC, et al. Depression and anxiety in chronic heart failure and chronic obstructi ve pulmonary disease: prevalence, relevance, clinical implications and management principles. Int J Geriatr Psychiatry 2010;25:1209-1221.
7. Hayen A, Herigstad M, Pattinson KT. Understanding dyspnea as a complex individual experience. Maturitas
2013;76:45-50.
8. Schwartzstein RM, Harver A. Interactive textbook on clinical symptom research. Capitolo 23. Dyspnea. http://pain consortium.nih.gov/symptomresearch/chapter_23/sec20/cahs20pg1.htm
9. Schwartzstein RM. Chapter 33. Dyspnea. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison's Principles of Internal
Medicine. XVIII edizione. Ed. McGraw-Hill, New York 2012.
10. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435-452.
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La dispnea
5.
Come si tratta la dispnea?
Punti chiave
●
●
●
●
Ossigenoterapia
Terapia farmacologica
Interventi riabilitativi
Strategie cognitivo-comportamentali
In sintesi
Il primo obiettivo è, se possibile, la correzione della causa della dispnea; se non è
possibile occorre ridurne l’intensità e il suo impatto sulla qualità di vita, tenendo conto delle caratteristiche specifiche della dispnea di quella persona. Il trattamento
standard consiste in ossigenoterapia, uso di broncodilatatori, diuretici, nitrati, morfina, impiego della ventilazione a pressione positiva (CPAP) fino all'intubazione tracheale, interventi riabilitativi (allenamento fisico e cessazione del fumo) e l'attuazione di strategie cognitivo-comportamentali. I trattamenti da usare e le combinazioni
variano in base alla causa della dispnea e al contesto (intra o extraospedaliero).
L’obiettivo è di portare la saturazione di ossigeno a valori superiori al 95%, eccetto
per i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, dove l’obiettivo è una satu razione del 92%.
Il primo obiettivo è la correzione del problema che ne è causa; se non è possibile occorre ridurne l’intensità e
il suo impatto sulla qualità di vita. In associazione al trattamento della causa, occorre impostare un trattamento mirato alla riduzione del sintomo che tenga conto delle caratteristiche specifiche della dispnea di quella persona.1 Dato che il trattamento varia in base alla causa della dispnea, in questo capitolo saranno affrontati solo alcuni aspetti.
Il trattamento standard consiste in ossigeno, broncodilatatori, diuretici, nitrati, morfina, ventilazione a pressione positiva (CPAP) fino all’intubazione tracheale. I trattamenti da usare e le combinazioni variano in base
alla causa della dispnea e al contesto (intra o extraospedaliero). L’ossigeno viene somministrato con la ma schera o la cannula nasale e va valutata l’ossigenazione e la ventilazione del paziente. L’obiettivo è di portare
la saturazione di ossigeno a valori superiori al 95%, eccetto per i pazienti con broncopneumopatia cronica
ostruttiva, dove l’obiettivo è una saturazione del 92%.2
Ossigenoterapia
Persone con broncopneumopatia cronica ostruttiva
L’ossigeno va utilizzato se la saturazione arteriosa in aria ambiente è inferiore all’89%;3,4 per le persone con
broncopneumopatia cronica ostruttiva stabilizzata, l’ossigeno viene impiegato per normalizzare i valori della
pressione parziale di ossigeno (PaO2), ridurre il lavoro respiratorio durante l’attività e alleviare la dispnea; ottenere dei valori di PaO 2 nei range previene l’ipossia tessutale e pertanto aumenta la sopravvivenza. 5 Inoltre,
la somministrazione supplementare di ossigeno non ha solo effetti positivi sul controllo della ventilazione
poiché incide anche sulla regolazione del flusso ematico ai polmoni.
Secondo una revisione Cochrane del 2011 le persone con broncopneumopatia cronica ostruttiva non ipossiemiche (PaO2 >60 mmHg) o mediamente ipossiemiche (PaO2 da 55 a 59 mmHg) trattate al domicilio con ossigeno a lungo termine riferiscono un miglioramento del senso di dispnea ma a ciò non sembra corrispondere
un reale cambiamento della tolleranza all’attività fisica. 6 L’utilizzo dell’ossigeno non è privo di svantaggi per i
costi e l’uso della maschera o delle cannule nasali (occhialini), che provocano irritazione della mucosa delle
fosse nasali ed epistassi. Nonostante la mancanza di prove convincenti e di criteri condivisi per definire le ca ratteristiche dei pazienti (mediamente o per nulla ipossiemici) che realmente potrebbero beneficiare
dell’ossigeno, esso viene comunque prescritto ai pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva per alleviare la sensazione di affanno.7 Un commento del 2012 alla revisione Cochrane, tuttavia, pone alcuni interrogativi sui risultati ottenuti e conclude affermando che, in attesa di produrre prove forti, la prescrizione
dell’ossigeno rimane un intervento da valutare in base alle condizioni del paziente. 8 Al contrario è ben documentata da tempo l’efficacia dell’ossigenoterapia per i pazienti ipossiemici (PaO2 >55 mmHg) con broncopneumopatia cronica ostruttiva.9
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La dispnea
Infine, nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva che fanno uso di ossigeno per migliorare la
tolleranza all’attività fisica non ci sono prove che supportino l’efficacia della somministrazione prima dello
svolgimento dell’attività; infatti, la pratica di preossigenare il paziente in preparazione allo sforzo fisico sem bra non migliorare/ridurre l’affanno che compare durante i movimenti.5
Persone con cancro
L’utilizzo dell’ossigeno a scopo palliativo si è ampiamente diffuso nelle persone in fase avanzata di malattia,
anche se non ipossiche; infatti, esiste una certa discrepanza tra l’ampio utilizzo che si fa dell’ossigeno in ambito clinico e le prove che ne sostengono l’efficacia nel controllare la dispnea. 6 Non è chiaro per quali pazienti
in stadio avanzato di malattia l’ossigenoterapia possa avere benefici, anche perché i soggetti valutati negli
studi ricevevano contemporaneamente anche oppioidi e benzodiazepine per il controllo della dispnea. 10
Una recente metanalisi di studi sperimentali ha confermato questi risultati dimostrando che per i pazienti
oncologici in fase avanzata di malattia e non ipossici, l’ossigeno erogato da 4 a 5 litri al minuto non è efficace
nel ridurre la dispnea e che il livello di saturazione periferica non è correlato a un miglioramento dei sintomi
respiratori.11
In sintesi, nonostante gli ampi benefici derivanti dalla somministrazione di ossigeno, alcune categorie di pazienti (per i quali l’ossigeno viene regolarmente prescritto) non trovano giovamento dal suo utilizzo; le tipologie di pazienti per cui non vi sono prove rispetto alla somministrazione di ossigeno sono:
 pazienti lievemente o per nulla ipossiemici con broncopneumopatia cronica ostruttiva; 8
 pazienti oncologici in fase avanzata di malattia non ipossiemici;11
 pazienti con una scarsa compliance all’utilizzo dell’ossigeno e per i quali, talvolta, la somministrazione risulta impraticabile;5
 pazienti con ipertensione polmonare, fibrosi cistica, patologia interstiziale polmonare per i quali la prescrizione di ossigeno al domicilio segue gli stessi criteri osservati per i pazienti con broncopneumopatia
cronica ostruttiva.
L’efficacia di tale pratica non trova riscontro poiché non è supportata da prove che testimonino il migliora mento della sensazione di dispnea, della funzionalità polmonare, delle funzioni cognitive, della qualità di vita
e, in ultimo, la riduzione della mortalità.5
Terapia farmacologia
Le linee guida più recenti raccomandano di utilizzare gli oppioidi come trattamento di prima scelta per alleviare la dispnea, a scopo palliativo, indipendentemente dalla causa. 11,12 Questo tipo di trattamento non è raccomandato nei pazienti con edema polmonare acuto da scompenso perché sembra creare più problemi che
benefici.2
Da alcuni anni è in corso un dibattito sull’utilizzo della furosemide per via inalatoria (nebulizzata) per alleviare il senso di dispnea nelle persone con broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma, scompenso cardiaco e
cancro, ma attualmente non è ancora possibile consigliarne l’uso di routine nella pratica clinica. Il meccani smo di azione si basa sull’ipotesi che il farmaco intervenga sulla trasmissione delle informazioni afferenti dai
recettori del sistema respiratorio alla corteccia sensoriale, in particolare alterando l'attività vagale afferente
polmonare e riducendo il tono colinergico della muscolatura liscia bronchiale e migliorando quindi la funzio nalità delle vie aeree.13
Per ridurre l’ansia legata alla dispnea vengono somministrati anche ansiolitici, in particolare le benzodiazepine; tuttavia, nonostante vengano prescritte, non è stato dimostrato che migliorino la sensazione di dispnea. 14
Interventi riabilitativi
Alleviare la dispnea è il primo obiettivo della riabilitazione polmonare. Per le persone con dispnea cronica da
broncopneumopatia cronica ostruttiva stabilizzata la riabilitazione è una componente essenziale del trattamento.15
In base alle linee guida GOLD, un programma completo di riabilitazione comprende prioritariamente allenamento fisico e cessazione del fumo.16
Ci sono forti prove che sostengono l'efficacia di programmi di esercizio fisico di almeno 4 settimane conti nuative in cui la persona con broncopneumopatia cronica ostruttiva allena i muscoli della deambulazione; 17
anche il test del cammino, con un programma di esercizi di almeno 6 settimane, produce risultati efficaci. In
genere l’allenamento alla camminata si svolge in un corridoio: il paziente è incoraggiato a camminare fino
alla comparsa di dispnea, a riposarsi e a riprendere a camminare finché non è stato completato un esercizio
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La dispnea
di 20 minuti. Una recente revisione sistematica ha studiato gli effetti dell’attività fisica anche sui pazienti con
recenti riacutizzazioni di malattia: le persone che hanno partecipato a programmi di attività fisica si ricovera no e muoiono significativamente di meno rispetto a chi non ha fatto esercizio. 18
Allo stesso modo, i programmi di esercizio dei muscoli respiratori, nonostante siano poco usati nella pratica
clinica, si sono dimostrati efficaci per attenuare il senso di affaticamento e debolezza muscolare e di dispnea
anche per le persone con scompenso cardiaco cronico.19
Strategie cognitivo-comportamentali
Le persone con dispnea causata da broncopneumopatia cronica ostruttiva hanno un aumento delle comorbilità legate allo stress psicologico e un aumento di manifestazioni ansiose, la cui prevalenza è stimata tra il 10
e il 19% nelle persone con patologia stabilizzata e tra il 9 e il 58% per chi soffre di broncopneumopatia croni ca ostruttiva con frequenti riacutizzazioni. 17 Alcuni interventi di natura cognitivo-comportamentale risultano
efficaci per il controllo di questi sintomi.
Secondo i risultati di alcune sperimentazioni recenti, cicli di psicoterapia da 6 a 18 mesi comportano una ri duzione della sensazione di dispnea e ansia.17
L'utilizzo di tecniche di respirazione controllata come esercizi di respirazione diaframmatica o di respirazione
a labbra socchiuse si sono dimostrati efficaci; la respirazione a labbra socchiuse riduce la frequenza respira toria e migliora la dispnea. Una recente sperimentazione ha mostrato che anche la respirazione diaframmatica, praticata con sedute consecutive di almeno 4 settimane in pazienti con broncopneumopatia cronica
ostruttiva, allevia la sensazione di dispnea. Pure gli interventi educativi svolti al domicilio, in cui gli infermie ri migliorano la compliance per gli esercizi fisici, migliorano in misura variabile la dispnea.
In ultimo, l’ascolto della musica è utile nel ridurre la sensibilità a percepire la dispnea in pazienti con bronco pneumopatia cronica ostruttiva durante lo svolgimento di esercizi fisici. Sembra che l’ascolto della musica
funzioni perché occupa i canali dell’attenzione che normalmente vengono utilizzati per trasmettere la sensa zione di mancanza di respiro. Riducendo la dispnea, le tecniche di distrazione sembrano efficaci anche nel
migliorare la tolleranza delle persone allo sforzo fisico e a ridurre l’ansia. 17
Bibliografia
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3. Schwartzstein RM, Harver A. Interactive textbook on clinical symptom research. Capitolo 23. Dyspnea. http://pain consortium.nih.gov/symptomresearch/chapter_23/sec20/cahs20pg1.htm
4. Schwartzstein RM. Chapter 33. Dyspnea. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison's Principles of Internal
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15. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435-452.
16. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmunary disease. 2011. http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategyfor-diagnosis-management.html.
17. Norweg A, Collins EG. Evidence for cognitive–behavioral strategies improving dyspnea and related distress in
COPD. Int J COPD 2013:8.
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La dispnea
18. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Library 2011;10.
19. Montemezzo D, Fregonezi GA, Pereira DA, et al. Influence of inspiratory muscle weakness on inspiratory muscle
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2014;95:1398-1407.
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La dispnea
6.
Che cosa si può fare per convivere con la dispnea
cronica?
Punti chiave
● Strategie ed esercizi per convivere con la dispnea
● Prevenzione delle crisi dispnoiche
● Nuovi approcci
In sintesi
Per vivere con la dispnea, specialmente quella cronica, bisogna abituarsi a fare i conti con questa condizione. Si può comunque attuare una serie di strategie ed esercizi
per prevenirla o controllarla.
Strategie ed esercizi per convivere con la dispnea
Le strategie quotidiane che sembrano consentire alle persone di convivere con la dispnea sono:
 mantenere, durante la giornata, una posizione che garantisca la massima espansione polmonare, ovvero
la posizione Fowler o semi-Fowler;1
 praticare tecniche di controllo del respiro come il respiro diaframmatico o a labbra socchiuse;
 cambiare l’intensità e la frequenza delle attività che si svolgono giornalmente ovvero muoversi lentamente
e spostarsi con calma. Se occorre, ridurre il numero di attività svolte. Distribuire le attività durante la
giornata in modo graduale e costante aiuta le persone a mantenere l’autonomia nella quotidianità favorendo anche il tono muscolare e il controllo dell’affanno e a evitare la completa inattività che costituisce
un importante fattore di rischio per l’insorgenza di riacutizzazioni per le persone con broncopneumopatia
cronica ostruttiva;
 esistono numerose strategie e presidi per ridurre il consumo di ossigeno e la dispnea, per esempio lavarsi
da seduti (mettendo una sedia accanto al lavandino; oppure usare degli alzawater, che riducono lo sforzo
di sedersi e soprattutto di rialzarsi);
 ascoltare musica per distrarsi e rilassarsi durante episodi di affanno prolungato o anche all’inizio di una
crisi dispnoica;
 applicare cerotti dilatatori sul naso (preferibilmente la notte). Sembra che l’utilizzo di fascette adesive che
aderiscono alla cute e che dilatano le fosse nasali sia utile a favorire il flusso di aria quando la persona manifesta tachipnea.2 Questo intervento è stato sperimentato con un piccolo campione di pazienti affetti da
cancro ai quali è stato chiesto di posizionare i cerotti dilatatori per almeno otto ore al giorno; questi soggetti hanno riferito di sentirsi meglio e di avere percepito meno affanno;3
 mantenere una buona igiene intestinale per evitare sforzi durante la defecazione;
 fare pasti piccoli e frequenti per evitare la sovradistensione gastrica che riduce l’espansione polmonare e
per limitare il lavoro di digestione che impiega grosse quantità di energie, e quindi di ossigeno, a discapito
degli altri distretti corporei;
 consumare un’alimentazione ricca di frutta e verdura e ridotto contenuto di carboidrati, i quali generano
una maggiore quantità di anidride carbonica per caloria;
 evitare alimenti che producono gas a livello intestinale (fagioli, broccoli, eccetera) e bevande gasate per
prevenire la distensione gastrica;
 masticare lentamente per evitare l’ingestione di aria;
 mantenere una buona idratazione per favorire la fluidificazione delle secrezioni.
Alcuni semplici esercizi da insegnare a un paziente con dispnea sono:4
 respirare a labbra socchiuse;
 tenere una posizione corretta, per esempio quando ci si vuole riposare dopo uno sforzo: appoggiarsi al
muro e inclinare leggermente il busto in avanti, con le mani appoggiate alle cosce, per rilassare spalle e torace; oppure, stare seduti tenendo le braccia appoggiate alle gambe;
 ritmare il respiro quando si cammina o si fanno sforzi lievi: fermarsi e inspirare, fare due o tre passi ed
espirare, fermarsi e ricominciare;
 desensibilizzazione: per vivere con la dispnea ci si deve abituare, per quanto possibile. Oltre a imparare le
tecniche respiratorie descritte sopra, che consentono di affrontare gli episodi di dispnea, può essere utile
chiedere a un amico o a un familiare di stare vicino per ridurre l’ansia.
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La dispnea
In base alla gravità del problema ogni singolo individuo deve trovare un suo equilibrio e cercare di mantenersi attivo, continuando a fare, nei limiti del possibile, le attività quotidiane. Questo richiede creatività da parte
sia del paziente sia del caregiver.
Prevenzione delle crisi dispnoiche
Per prevenire l’insorgenza di crisi dispnoiche è utile:
 smettere di fumare o avviare un percorso di disassuefazione dal fumo, eventualmente inviando la persona
presso i centri antifumo;5
 educare la persona a evitare il contatto con possibili allergeni o agenti irritanti. 5
Nuovi approcci
Sono in studio alcune strategie delle quali si deve ancora dimostrare l’efficacia per raccomandarne l’utilizzo
nella pratica clinica. Esse sono:
 vibrazioni alla gabbia toracica nelle persone con dispnea: sembra che tale intervento allevi il senso di af fanno; tuttavia, il tempo e la sede delle applicazioni variano da studio a studio e attualmente non è possi bile fornire indicazioni di comportamento univoche;6
 ricevere un flusso di aria fresca sul viso: alcuni studi suggeriscono che il flusso di aria causi l’attivazione
dei recettori sensitivi presenti sulle pinne nasali, che a loro volta trasmettono impulsi mediante il nervo
trigemino, la cui successiva attivazione sembra intervenire sul controllo e sulla riduzione della sensazione
dispnoica; tuttavia, anche per questo intervento, gli studi sono pochi, condotti su campioni di pazienti ri dotti e con caratteristiche disomogenee; 2
 praticare yoga: studi recenti sembrano mostrare che l’esecuzione di questa disciplina funzioni per controllare e migliorare la sensazione di dispnea e per ridurre gli episodi di ansia; 7
 agopuntura: non ci sono ancora studi di buona qualità che dimostrino l'efficacia di questa pratica nell'alleviare la dispnea.
Bibliografia
1. Saiani L, Brugnolli A. Trattato di cure infermieristiche. II edizione. Ed. Idelson-Gnocchi, Napoli 2014.
2. O'Rourke ME. Clinical dilemma: dyspnea. Semin Oncol Nurs 2007;23:225-231.
3. Neuenschwander H, Molto A, Bianchi M. External nasal dilator strips (ENDS) may improve breathlessness in cancer
patients. Support Care Cancer 2006;14:386-388.
4. Clinical
Centre.
National
Institutes
of
Health.
Living
with
dispnea:
how
to
breath
easier
http://www.cc.nih.gov/ccc/patient_education/pepubs/dyspnea.pdf
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmunary disease. 2011. http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategyfor-diagnosis-management.html.
6. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435-452.
7. Norweg A, Collins EG. Evidence for cognitive–behavioral strategies improving dyspnea and related distress in
COPD. Int J COPD 2013:8.
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