101° SIMPOSIO FAPPTO Diagnosi e trattamento delle malattie respiratorie croniche: un approccio pratico - Torino Sabato 28 Marzo 2015
ASMA BRONCHIALE E BPCO:
Un mondo che cambia
Giulia Pellegrino
Clinica Malattia Apparato Respiratorio
Ospedale S. Paolo - Università di Milano
E&BC
Bonet 1679 DC
Morgagni 1769 DC
Baille 1789 DC
Laennec 1821 DC
Christie 1944 DC
Bishop 1959 DC
A
Codice di Hammurabi 1792 AC
Omero 850 AC
Ippocrate 400 AC
Plinio il Vecchio 50 AC
Talmud ebraico 200-500 AC
Celso 30 DC
Galeno 130 DC
Avicenna 980 DC
Paracelso 1494
William Cullen 1710 DC
Morgagni 1769
Kern 1921
CIBA Guest Symposium 1959 e ATS 1962
Enfisema
Asma
bronchiale
Bronchite
cronica
Bronchite
asmatica
Terapia della BPCO: 1960-1970
1.Antibiotici in caso di riacutizzazione infettiva o
polmonite
2.Ioduro di potassio per fluidificazione del muco
3.Epinefrina, isoproterenolo e teofillina come
broncodilatatori
4.Blandi sedativi della tosse
5.NO ossigeno
6.NO attività fisica
7.NO cortisonici se non in caso di riacutizzazione
Int J COPD 2006; 1: 3-14
VIE AEREE CHIUSE DA TAPPI DI MUCO
ENFISEMA POLMONARE CENTROLOBULARE
FROM HEALTH TO DISEASE
G lobal Initiative for Chronic
bstructive
O ung
L isease
D
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Diagnosi di BPCO
SINTOMI
Dispnea
Tosse cronica
Espettorato cronico
FATTORI DI RISCHIO
Fumo di tabacco
Esposizione lavorativa
Inquinamento domestico
o ambientale
SPIROMETRIA:
indispensabile per porre diagnosi di
BPCO
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Valutazione di gravità della
BPCO
 Valutare i sintomi
 Valutare il grado di ostruzione
bronchiale con la spirometria
 Valutare il rischio di riacutizzazioni
 Valutare la presenza di comorbidità
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
SINTOMI di BPCO
I sintomi tipici della BPCO sono la dispnea
ingravescente, la tosse e l’espettorato e
possono variare di giorno in giorno
Dispnea:
evolutiva, persistente, e di solito
peggiora sotto sforzo
Tosse cronica: può essere intermittente e
può essere non produttiva
Espettorato cronico: in genere i pazienti
con BPCO espettorano catarro insieme con
la tosse
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Valutazione di gravità dei
sintomi
COPD Assessment Test (CAT):
Questionario di 8 domande per la
valutazione dello stato di salute
nella BPCO (http://catesonline.org)
COPD Clinical Questionnaire
(CCQ)
Questionario di autovalutazione
per misurare il controllo clinico
nei pazienti affetti da BPCO
(http://www.ccq.nl).
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MRC
Grado 0. Ho dispnea solo per sforzi intensi.
Grado 1. Mi manca il fiato se cammino veloce (o corsa) in piano o in lieve salita.
Grado 2. Su percorsi piani cammino più lentamente dei coetanei, oppure ho
necessità di fermarmi per respirare quando cammino a passo normale.
Grado 3. Ho necessità di fermarmi per respirare dopo aver camminato in piano
per circa 100 metri o per pochi minuti.
Grado 4. Mi manca il fiato a riposo per uscire di casa o per vestirmi/spogliarmi.
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Classificazione di gravità spirometrica della BPCO*
In pazienti con VEMS/CVF < 0.70:
GOLD 1: Lieve
GOLD 2: Moderata
teorico
GOLD 3: Grave
GOLD 4: Molto Grave
VEMS > 80% del teorico
50% < VEMS < 80% del
30% < VEMS < 50% del teorico
VEMS < 30% del teorico
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Valutazione di gravità della BPCO
 Valuta i sintomi


Misura il grado di ostruzione bronchiale
Valuta il rischio di riacutizzazioni
Usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria per
valutarie il rischio di riacutizzazioni future:
2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno o un VEMS <
50% del teorico costituiscono un fattore di rischio elevato.
Una ospedalizzazione per riacutizzazione di BPCO è
associata con un elevato rischio di morte
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di
gravità della BPCO
(D)
3
2
(B)
(A)
1
CAT < 10
CAT > 10
Sintomi
mMRC 0-1
mMRC > 2
Dispnea
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> 2
riacutizzazioni o
> 1 con
ospedalizzazione
1 riacutizzazione
senza
ospedalizzazione
0
(Anamnesi di riacutizzazioni)
(C)
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità
della ostruzione bronchiale)
Rischio
4
Trattamento della BPCO stabile:
trattamento farmacologico
Pazien
te
Seconda scelta
Scelte alternative
A
SAMA prn
o
SABA prn
LAMA
o
LABA
o
SABA e SAMA
Teofillina
B
LAMA
o
LABA
LAMA e LABA
C
D
Prima
scelta
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
e/o
LAMA
SABA e/o SAMA
Teofillina
LAMA e LABA o
LAMA e inibitori PDE4 o
LABA e inibitori PDE4
SABA e/o SAMA
Teofillina
ICS + LABA e LAMA o
ICS+LABA e inibitori PDE4 o
LAMA + LABA o
LAMA + inibitori PDE4
Carbocisteina
SABA e/o SAMA
Teofillina
Trattamento della BPCO stabile:
trattamento non farmacologico
Gruppo
Essenziale
A
Cessazione del fumo
di sigaretta (può
includere il
trattamento
farmacologico)
B, C, D
Cessazione del fumo
di sigaretta (può
includere il
trattamento
farmacologico)
Rabilitazione
respiratoria
Raccomandato
Attività fisica
Attività fisica
Secondo le linee
guida locali
Vaccinazione
antinfluenzale
Vaccinazione
antipneumococcica
Vaccinazione
antinfluenzale
Vaccinazione
antipneumococcica
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Riabilitazione
 I programmi di esercizio fisico sono efficaci in
tutti i pazienti con BPCO in quanto migliorano
la tolleranza allo sforzo, i sintomi e l’astenia
 La durata minima efficace di un programma
riabilitativo è di 6 settimane; tuttavia i
risultati migliorano con l’aumentare della
durata del programma
 La continuazione a domicilio del programma
consente il mantenimento dello stato di salute a livelli più alti
rispetto al pre-reabilitazione
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Altri trattamenti
Ossigenoterapia: la somministrazione prolungata
di ossigeno (più di 15 ore al giorno) migliora la
sopravvivenza di pazienti con BPCO associata a
insufficienza respiratoria grave caratterizzata da
grave ipossiemia a riposo
Supporto ventilatorio: in pazienti selezionati, in
particolare in pazienti con grave ipercapnia
diurna, può risultare utile la somministrazione
della ventilazione meccanica non invasiva (NIV)
insieme con l’ossigenoterapia a lungo termine
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Terapie chirurgiche
La riduzione chirurgica dei volumi polmonari
(LVRS) è più efficace della sola terapia medica
in pazienti con enfisema prevalente ai lobi
superiori e bassa tolleranza allo sforzo
La LVRS è molto più costosa dei programmi
di trattamento medici e non chirurgici
Il trapianto polmonare migliora la qualità di
vita e la capacità funzionale in pazienti con
BPCO molto grave accuratamente selezionati
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Conseguenze delle riacutizzazioni della BPCO
Impatto negativo
sulla qualità
della vita
Impatto sui
sintomi e sulla
funzionalità
respiratoria
RIACUTIZZAZIONI
Accelerato
declino della
funzionalità
respiratoria
Aumento
dei costi
Aumento della
mortalità
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Valutazione di gravità
Misurazione dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale):
PaO2 < 8.0 kPa (< 60 mmHg), associata o meno a PaCO 2 > 6.7
kPa (50 mmHg) in aria ambiente indicano insufficienza
respiratoria
Radiografia del torace: utile per escludere diagnosi alternative
ECG: può aiutare nella diagnosi di una patologia cardiaca
coesistente
Emocromo: identifica policitemia, anemia o sanguinamento
Espettorato purulento nel corso di una riacutizzazione
costituisce indicazione ad intraprendere un trattamento
antibiotico empirico
Esami ematochimici: consentono di identificare eventuali
alterazioni elettrolitiche, iperglicemia, malnutrizione
Esame spirometrico: non raccomandato nel corso di una
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Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche
 Ossigeno: per migliorare l’ipossiemia raggiungendo una saturazione dell’
88-92%
 Broncodilatori: I beta2-agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria
associati o meno agli anticolinergici a breve durata d’azione sono i farmaci di
prima scelta
 Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza,
migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ipossiemia (PaO 2),
riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine, di fallimento della
terapia e la durata della degenza in ospedale. La dose consigliata è di 40 mg
di prednisolone al giorno per 5 giorni.
Il magnesio nebulizzato usato come adiuvante alla terapia con salbutamolo nelle riacutizzazioni
di BPCO non ha effetto sul FEV1
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Trattamento farmacologico delle
riacutizzazioni: gli antibiotici
Gli antibiotici dovrebbero essere dati a
pazienti con:
 3 sintomi cardinali: aumento della
dispnea, del volume dell’espettorato e
della sua purulenza.
 Necessità di ventilazione meccanica
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Ventilazione non invasiva (NIV) in
pazienti ospedalizzati per
riacutizzazione di BPCO
 Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la frequenza
degli atti respiratori, riduce la severità della dispnea,
le complicanze e la durata della degenza
 Riduce la mortalità ed il ricorso all’intubazione
GOLD Revision 2011
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ASMA BRONCHIALE
1960-70: diagnosi esclusivamente clinica;
terapia con SA al bisogno, cicli di cortisone
sistemico e teofillina
Dopo il 2000: diagnosi clinica e funzionale;
terapia modiulata in base alla gravità con
LABA, steroidi, ATL, steroidi sistemici solo per
riacutizzazioni e farmaci biologici.
Meccanismi dell’iperreattività
bronchiale
Dinamici: modificano rapidamente il
tono bronchiale (riflessi nervosi, mediatori)
e sono reversibili
Strutturali: modificano i componenti
fisiologici della parete bronchiale e sono
scarsamente reversibili
ASTHMA
HEALTH
AJRCCM 2004; 170: 857
DIAGNOSIS
History and symptoms
+
Lung function
Airflow obstruction →
bronchodilator test
Normal pattern →
Bronchial challenge
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
STEP 4
Grave
Persistente
STEP 3
Moderato
Persistente
STEP 2
Lieve
Persistente
STEP 1
Intermittente
Continui
Attività fisica limitata
Sintomi notturni
Frequenti
Quotidiani
Attacchi che limitano
l’attività
> 1 volta
Alla settimana
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
> 2 volte al mese
< 1 volta/settimana
<2 volte al mese
FEV1 o PEF
FEV1 < 60% predetto
Variabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a breve
azione al bisogno
STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Scegliere uno:
CSI a bassa
dose
Scegliere uno:
CSI a bassa
dose + LABA
Aggiungere
1 o più:
CSI a media
dose + LABA
Aggiungere in
progressione:
CSI a alta dose
+ LABA
Anti-leucotrieni
*
Cromoni
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni
*
CSI a dose
medio-alta
Antileucotrieni
Teofilline-LR
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab)
**
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
nei pazienti
allergici ad allergeni perenni e con livelli
©**2010
PROGETTO
35 di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia
LIBRA
SMART•
Tempo necessario per ottenere
il controllo dell’asma
Miglioramento (%)
Assenza di sintomi notturni
100
VEMS
PEF del mattino
Assenza di uso
di farmaco al bisogno
Iperreattività
Giorni
Settimane
Mesi
Anni
Controllo dell’asma
Questionari
Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono
disponibili in vari siti Web:
• Test di controllo dell'asma (ACT):
http//www.asthmacontrol.com
• Questionario di controllo dell'asma (ACQ):
http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm
• Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ):
http://www.ataqinstrument.
L’ACT è il più semplice dei questionari testati, con buona correlazione con il
giudizio clinico ed i singoli indici che compongono la valutazione del controllo nel
breve termine
Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la valutazione del
controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei
sintomi
• E’ stato dimostrato che la combinazione fissa
budesonide + formoterolo è efficace come terapia di
fondo e può essere aggiunta come uso al bisogno
(strategia SMART)
• Questo approccio ha determinato una riduzione delle
riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del
controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi
medie di trattamento relativamente basse.
• La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti
con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe,
Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha
dimostrato una perdita di controllo nel tempo
dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008)
Controllo dell’asma e rischio futuro
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri
Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare (PEF
o FEV1) §
Normale
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
1 o più per anno *
NON CONTROLLATO
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso
sia adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui
con età superiore
a 5 anni
Valutazione
del Rischio
Futuro
(rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali)
GINA
Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro:
‘06
Scarso Controllo clinico, frequenti riacutizzazioni nell’anno passato**, frequenti ricoveri presso l’unità di terapia intensiva a causa dell’asma,
basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci.
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it