CONTROLLO DEI SINTOMI DELLA BPCO:
dalla riacutizzazione alla fase stabile di malattia
alla fase stabile di malattia.
Dr Alberto Lavanga Pronto Soccorso ‐ Obi ‐ Medicina D’Urgenza
Ospedale Dono Svizzero Formia (Lt).
1
LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO
Definizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della
sintomatologia, tale da comportare una modificazione della terapia.
9 Peggioramento dei sintomi:
‐ tosse
‐ dispnea
‐ variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
9
Criteri accessori:
‐ variazione es. obiettivo polmonare
‐ febbre
‐ edemi declivi
2
2
LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO
LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO
Cause
9 Infezioni
9 Inquinamento atmosferico
9 Non definite in ~ 1/3 dei casi delle forme severe
3
GOLD 2014
LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO
LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO
Mortalità intra‐ospedaliera in presenza di acidosi e ipercapnia 10%
4
GOLD 2014
LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO
LA RIACUTIZZAZIONE NELLA BPCO
2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
5
PATOFISIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI PATOFISIOLOGIA
DELLE ESACERBAZIONI
NELLA BPCO
Ventilation/perfusion imbalance
Hyperinflation
Dyspnea
Hypoxemia
and
hypercapnia
Bhowmik et al. Thorax 2000; Wilkinson et al. Chest 2006; Papi et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;
Barbera et al. Eur Respir J 1997; Saha, Brightling. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006; Siva et al. Eur Respir J 2007
IMPATTO DELLE ESACERBAZIONI NELLA BPCO
Patients with frequent exacerbations
Greater
G
t airway
i
inflammation
Faster
F
t decline
d li
in lung function
Poorer quality of life
Higher mortality
More hospital
admissions
Wedzicha, Seemungal. Lancet 2007
L’aumentata frequenza di riacutizzazioni aumenta il rischio di mortalità nella BPCO
0 riacutizzazioni
10
1,0
1-2 riacutizzazioni
Probab
bilità di sop
pravvivenz
za
≥3 riacutizzazioni
0,8
P <0,0002
0,6
P <0,0001
P = 0,069
0,4
0,2
0
0
10
20
30
40
Tempo (mesi)
50
60
Soler-Cataluña JJ,, et al. Thorax 2005;60:925–931.
;
8
RIACUTIZZAZIONI E CALO PROGRESSIVO DELLA FUNZIONALITÀ POLMONARE
<2,92 riacutizzazioni/anno
>2,92 riacutizzazioni/anno
0,95
Calo de
el FEV1
0,9
0 85
0,85
0,8
0,75
0
1
2
3
4
Anni
Donaldson et al, Thorax 2002
9
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
10
11
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO
9 Va sempre presa in considerazione un diagnosi clinica di
BPCO in pz che si presentino con dispnea, tosse ed
espettorato cronici ed esposizione a fattori di rischio.
9 L’esame spirometrico è INDISPENSABILE per porre diagnosi
di BPCO.
9 Un VEMS/CVF < 0.70 post broncodilatazione conferma la
ostr ione bronchiale e di conseguenza
ostruzione
conseg en a la BPCO.
BPCO
12
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
t tt
trattamento
t e prevenzione
i
d ll BPCO
della
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
13
14
Classificazione di gravità dell’ostruzione bronchiale nella BPCO
Nei pazienti con VEMS/CVF < 0,70 dopo broncodilatazione
GOLD 1: Lieve
FEV1 > 80% del predetto
GOLD 2: Moderata
50% < FEV1 < 80% GO 3 G
GOLD 3: Grave
30%
30%< FEV1< 50% 0%
GOLD 4 Molto Gra e
GOLD 4: Molto Grave FEV1 < 30% del predetto
FEV1 < 30% del predetto
Progetto
g
strategico
g mondiale p
per la diagnosi,
g
trattamento e prevenzione della BPCO
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C
D
A
B
CAT < 10
SINTOMI
mMRC 0.-1
DISPNEA
Rischio O
R
Ospedalizzzazioni
Classifficazione GOLD d
di gravità
à
Combinazione di sintomi, classificazione spirometrica e rischio futuro di riacutizzazioni
i
ti
i hi f t
di i ti
i i
CAT > 10
mMRC >2
18
GOLD 2014
LE RIACUTIZZAZIONI NELLE BPCO
LE RIACUTIZZAZIONI NELLE BPCO
LL’80%
80% delle riacutizzazioni può essere trattata in ambulatorio!
delle riacutizzazioni può essere trattata in ambulatorio!
19
2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
20
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO
T tt
Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche
t d ll i ti
i i
i it
ti h
9 Ossigeno: TARGET saturazione dell
TARGET saturazione dell’ 88
88‐92%
92%
Ripetere emogas dopo 30‐45 minuti dall’inizio della somministrazione di
ossigeno.
9 Broncodilatori:
dl
I beta
b 2‐agonisti a breve
b
d
durata
d’
d’azione
per via inalatoria
l
associati o meno agli anticolinergici a breve durata d’azione sono i farmaci di
prima scelta.
9 Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, migliorano
la funzionalità respiratoria (VEMS) e l’ipossiemia (PaO2), riducono il rischio di
riacutizzazioni a breve termine, il fallimento della terapia e la durata della
degenza in ospedale. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al giorno
per 5 giorni.
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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GOLD 2014
LE RIACUTIZZAZIONI NELLE BPCO
LE RIACUTIZZAZIONI NELLE BPCO
9 Le metilxantine per via e.v. (teofillina ed aminofillina) Æ
terapia di seconda linea.
9 Riservate ai casi selezionati con risposta insufficiente ai
broncodilatatori a breve durata d
d’azione
azione (Evidenza B).
B)
9 Gli effetti collaterali sono significativi e i possibili benefici in
termini di funzione polmonare sono inconsistenti.
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
t tt
trattamento e prevenzione della BPCO:
t
i
d ll BPCO
Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni: gli antibiotici
Gli antibiotici dovrebbero essere dati a pazienti con:
9 3 sintomi cardinali: aumento della dispnea, del volume dell’espettorato e della sua purulenza. 9 Necessità di ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva)
PCT ?
PCT ?
Streptococcus Pneumoniae
Haemophilus Influenzae
M
Moraxella
ll Catarrhalis
C t h li
Pseudomonas Aeruginosa (GOLD 3 e 4)
In caso di mancata risposta:
Esame colturale dell’espettorato p
con antibiogramma
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO
Beta2-agonisti
Beta2-agonisti
agonisti a breve durata d’azione
Beta2-agonisti a lunga durata d’azione
Anticolinergici
Anticolinergici a breve durata d
d’azione
azione
Anticolinergici a lunga durata d’azione
Combinazione di beta2-agonisti a breve durata d’azione + Anticolinergici
nello stesso inalatore
Combinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + Anticolinergici
nello stesso inalatore
Methilxanthine
Steroidi inalatori
Combinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + steroidi
inalatori nello stesso inalatore
Steroidi sistemici
Inibitori delle fosfodiesterasi 4
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: broncodilatatori
9 I broncodilatatori costituiscono i farmaci di prima scelta
per il trattamento
sintomatico
i
i della
d ll BPCO.
BPCO
9 I broncodilatatori possono essere prescritti sia al bisogno che in maniera
regolare con la finalità di alleviare e/o prevenire i sintomi respiratori.
respiratori
9I
principali broncodilatatori sono i beta2‐agonisti, gli anticolinergici, le
teofilline e le associazioni fra loro.
9 La
scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei farmaci che
dalla risposta individuale sia in termini di efficacia che di effetti collaterali.
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: broncodilatatori
9 I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione sono più semplici da
usare e più
iù efficaci
ffi i nell’alleviare
ll’ ll i
i sintomi
i t i rispetto
i tt aii farmaci
f
i
broncodilatatori a breve durata d’azione.
9I
farmaci broncodilatatori a lunga durata d
d’azione
azione riducono le
riacutizzazioni ed le conseguenti ospedalizzazioni, riducono I sintomi e
migliorano la qualità della vita.
9 Rispetto
all’aumento di dose di un singolo broncodilatatore, la
combinazione di farmaci broncodilatatori con diverso meccanismo
d’azione
d
azione migliora ll’efficacia
efficacia e riduce i rischi di effetti collaterali.
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO
trattamento e prevenzione della BPCO
Steroidi inalatori
9
Il trattamento regolare con steroidi inalatori migliora i sintomi, la
funzionalità respiratoria e la qualità di vita, e riduce la frequenza di
riacutizzazioni in pazienti con BPCO e VEMS inferiore al 60% del
teorico.
9
Il trattamento regolare con steroidi inalatori aumenta il rischio di
polmonite.
9
La sospensione del trattamento con steroidi inalatori può
comportare il rischio di riacutizzazioni in alcuni pazienti.
pazienti
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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INDACATEROL/GLYCOPYRRONIUM SYNERGISM
GLYCOPYRRONIUM
INDACATEROL
CELL MEMBRANE
M3
PLCβ
1
Ca2+
IP3
Ca2+
Ca2+
Gq
β2
4
RGS2
3
PKC
P
P
Gs
AC
Diacylglycerol
Ca2+
PKA
↑ AMP
↑cAMP
2
AMP
Ca2+
BRONCHOCONSTRICTION
BRONCHODILATATION
Buels KS, et al. Handb Exp Pharmacol 2012, 208:317-341
INDACATEROL/GLYCOPYRRONIUM SYNERGISM: 2 DRUGS WITH 5 ACTIONS
PRE SINAPTIC /
JUNCTION
5
3
4
1
POST SINAPTIC /
MUSCLE
2
Matera MG, et al. Trends Pharmacol Sci
32:495-506, 2011
Effetto sulla riduzione delle riacutizzazioni di Indacaterolo/Glicopirronio vs monoterapie
vs monoterapie nello studio SPARK
nello studio SPARK
QVA149
CO
OPD Exacerrbations (an
nnualized ra
ate)
5
4,5
4
3,5
Glycopyrronium
Tiotropium
0.84*
(0.75, 0.95)
0.86**
(0 78 0
(0.78,
0.94
94)
0.85††
(0.77, 0.94)
0.85†
(0.75, 0.96)
3
0.90‡
(0.79, 1.02
25
2,5
2
0.88§
(0.77, 0.99)
1,5
1
1.16¶
(0.84, 1.61)
0.81||
(0.60, 1.10)
0,5
0
Mild exacerbations
Moderate/severe
exacerbations
Severe exacerbations
All exacerbations
Values are rate reduction (95% CI); n numbers per treatment group: QVA149 n=729; glycopyrronium n=739; tiotropium n=737.
*p=0.0052,†p=0.0072,‡p=0.096,§p=0.038,¶p=0.36,||p=0.18,**p=0.0017,††p=0.0012.
Wedzicha JA, et al. Lancet Resp Med 2013 1 (3): 199-209
30
Effetto sul FEV1 di indacaterolo/glicopirronio
/g p
vs monoterapie nelle 26 settimane
E. Bateman et al; Eur Respir J 2013; 42: 1484–1494
31
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione
e preven ione della BPCO
Opzioni terapeutiche: inibitori delle fosfodiesterasi 4
Roflumilast
9
9
9
9
9
9
E’ un inibitore delle fosfodiesterasi 4 che riduce l’infiammazione tramite
l’inibizione della degradazione dell’AMP ciclico.
Si somministra per via orale una volta al giorno.
giorno
Non ha effetto di broncodilatazione.
In pazienti con BPCO grave e molto grave (GOLD 3 e 4) e una storia di
riacutizzazioni e bronchite cronica, è in grado di ridurre le riacutizzazioni che
richiedono un trattamento con steroidi sistemici.
Gli effetti sulla funzionalità polmonare si osservano anche quando associato
a broncodilatatori a lunga
g durata d’azione.
Andrebbe sempre usato in associazione ad almeno un broncodilatatore a
lunga durata d’azione.
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO
Trattamento farmacologico della BPCO stabile
Trattamento farmacologico della BPCO stabile
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
CS
e/o
LAMA
> 2 o > 1 con 1 con
ospedaliz‐
zazione
GOLD 2
GOLD 2
SAMA prn
SAMA
prn
o
SABA prn
LABA o
LAMA
1 senza
1
senza
ospedaliz‐
zazione)
GOLD 1
GOLD 1
CAT < 10
CAT
< 10
mMRC 0‐1 GOLD 4
GOLD 3
Riacutizzaioni/anno
Prima scelta
CAT > 10 CAT
10
mMRC > 2
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO
Trattamento farmacologico della BPCO stabile GOLD 4
GOLD 3
LAMA e LABA o
LAMA e inib. PDE4 o
LABA e inib. PDE4
ICS + LABA and LAMA o
ICS + LABA e inib. PDE4 o
LAMA e LABA o
LAMA e Inib. PDE4
GOLD 2
GOLD 1
LAMA o LABA o
SABA e SAMA
CAT < 10
mMRC 0‐1
LAMA e LABA
>2o
> 1 con
ospedaliz‐
zazione
1 (senza
O d li
Ospedaliz‐
zazione)
CAT > 10
mMRC > 2
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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Riacutizzaion
ni/anno
o
Seconda scelta
Frequenza delle riacutizzazioni
Gravità delle riacutizzazioni
35
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
9
9
9
9
9
Riabilitazione
Ossigeno terapia
NIV
Supporto alimentare
pp
Trattamento chirurgico
‐ LVRS
‐ BLVR
2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
36
2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
38
2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Dr Alberto Lavanga
Dr Alberto Lavanga
Dea – Obi ‐ Medicina D'urgenza Ospedale Formia (Lt)
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