ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE
PEDATRICO ONCOEMATOLOGICO NELL’AMBITO
DELLA RETE DI ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA:
LA GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE
LA PREVENZIONE
DELLE
INFEZIONI CVC
CORRELATE
S.S. Infezioni Ospedaliere
M. Cossu
INFEZIONI CORRELATE AL CVC
National Evidence-Based Guidelines for
Preventing Healthcare-Associated
Infections in
NHS Hospitals in England
SFHH. Recommandations
pour la pratique clinique.
Prévention des infections liées
aux cathéters veineux
périphériques. 2005.
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI SECONDO CDC/HICPAC
CATEGORIA
IA
PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE VIENE FORTEMENTE RACCOMANDATA E
SUPPORTATA DA SUDI SPERIMENTALI BEN DISEGNATI, STUDI CLINICI, O
STUDI EPIDEMIOLOGICI
CATEGORIA
IB
PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE VIENE FORTEMENTE
RACCOMANDATA E SUPPORTATA DA STUDI SPERIMENTALI,
CLINICI O EPIDEMIOLOGICI O DA UNA FORTE LOGICA TEORICA
PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE E’ RICHIESTA IN BASE A
STANDARD O NORMATIVE
CATEGORIA
IC
CATEGORIA
II
PROBLEMA
IRRISOLTO
PRATICHE LA CUI APPLICAZIONE VIENE SUGGERITE E
SUPPORTATA DA STUDI CLINICI O EPIDEMIOLOGICI O DA UN
FONDAMENTO TEORICO LOGICO
RAPPRESENTANO UN PROBLEMA IRRISOLTO PER IL QUALE
L’EVIDENZA E’ INSUFFICIENTE O NON ESISTE ALCUN CONSENSO
RIGUARDO L’EFFICACIA
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI EPIC
CATEGORIA A
CATEGORIA B
GOOD
PRACTICE POINT
(GPP)
ALMENO UNA METANALISI, UNA REVISIONE SISTEMATICA O UN RCT DI
ELEVATA QUALITÀ(1++) E RACCOMANDAZIONE DIRETTAMENTE
APPLICABILE ALLA POPOLAZIONE TARGET
REVISIONE SISTEMATICA DI RCT O STUDI BENCONDOTTI (1+),
RACCOMANDAZIONE
DIRETTAMENTE APPLICABILE ALLA POPOLAZIONE TARGE T E I CUI
RISULTATI SONO NEL COMPLESSO CONSISTENTIEVIDENZA DA S TUDI 2++
(REVIS IONISISTEMATICHE DI STUDI DI COORTE O
CASOCONTROLLO),RACCOMANDAZIONE DIRETTAMENTE APPLICABILE
ALLA POPOLAZIONE TARGET E CHE DIMOSTRA CONSISTENZA DEI
RISULTATI OPPURE EVIDENZA RICAVATA DA STUDI CON LIVELLO DI
EVIDENZA 1++ O 1+
RACCOMANDAZIONE DI BEST PRACTICE BASATA SULLA
ESPERIENZA DEL GRUPPO LG
INFEZIONI CORRELATE A CATETERE
L’utilizzo di cateteri intravascolari rappresenta un
aspetto essenziale della moderna pratica medica
BENEFICIO
La scelta di inserire un CVC va ponderata !!!!
(2-5/1000 g. catetere;
Incidenza stimata
RISCHIO
11-15/ 1000 g catetere per le TIN)
Il loro uso determina per i pazienti un rischio di
complicanze infettive locali e sistemiche
INFEZIONI CORRELATE A CATETERE
VENOSO CENTRALE
La mortalità attribuibile è stata stimata pari a
15-45% in rapporto al tipo di microrganismo
responsabile dell’infezione
(Compendio delle principali misure per la prevenzione ed il controllo delle ICA CCM 2010)
La problematica più consistente per la prognosi del
paziente è quella delle SEPSI CATETERECORRELATE (CRBSI =Catheter-Related
Bloodstream Infection)
CVC
-complicanze infettive-
Infezioni locali
del punto d’ingresso cutaneo del catetere
del tunnel sottocutaneo
della tasca sottocutanea
Infezioni sistemiche
infezioni ematiche catetere correlate
tromboflebite settica
endocardite
infezioni metastatiche (ascesso polmonare, ascesso
cerebrale, osteomielite, endoftalmite)
FATTORI FAVORENTI L’INFEZIONE
Mani del
personale
Colonizzazione
raccordo
Microflora
Cutanea del
Paziente
Diffusione
Ematica di
patogeni da
processo infettivo
a distanza
Fluido
contaminato
Sito di inserimento
contaminato
CVC a lungo
termine
Via più
frequente
di infezione
VIA
ENDOLUMINALE
per
contaminazione del
punto di raccordo del
catetere con il
deflussore della
soluzione di infusione
Rara
CONTAMINAZIONE
delle soluzioni o dei
farmaci
MECCANISMI DI
INFEZIONE
CONTAMINAZIONE
DEL CVC
da parte di
germi provenienti da
altri foci infettivi del
paziente
CV a breve termine
Via più frequente
di infezione
Migrazione di germi
dalla cute al sito di
inserimento
VIA
PERILUMINALE
per contaminazione
del sito cutaneo di
Ingresso
PATOGENESI
E’
MULTIFATTORIALE E
COMPLESSA.
CATETERE
•
•
•
Alcuni materiali costituenti il catetere ( poliuretano) hanno delle
irregolarità di superficie che aumentano l’aderenza microbica di
alcune specie es:
Staphilococcus coagulasi negativi
Acinectobacter
Pseudomonas
Altri ( poliuretani non alifatici di 1° generazione) sono più
trombogenici di altri in virtù della loro rigidità per cui sono più
predisposti alla colonizzazione e successiva infezione
Attraversamento della barriera cutanea
(diminuzione della fagocitosi e della capacità battericida dei
polimorfonucleati)
CATETERE
E’ PREFERIBILE USARE UNA VIA DEDICATA PER
L’INFUSIONE DELLA NP (EPIC2 2007, GPP)
INCIDENZA DI INFEZIONI E’
PROPORZIONALE AL N. DI MANIPOLAZIONI DELLA
VIA VENOSA
(es. NUMEROSI ACCESSI ALLA VIA PER PRELIEVI-TERAPIE,
UTILIZZO DI RUBINETTI E RAMPE)
CATETERI
IMPREGNATI
ANTIMICROBICI E ANTISETTICI
Valutare il possibile utilizzo di cateteri venosi centrali
impregnati con un antimicrobico/antisettico
(Canada 1997, AI; CDC2002, IB) negli adulti per i quali è previsto un
cateterismo di durata superiore a 5 giorni (e non superiore a
3 settimane)
( EPIC2 2007, A),….
CATETERI
IMPREGNATI
…. dopo che
nonostante sia stata implementata una strategia
mirata a ridurre il tasso di infezioni correlate
all’inserimento di cateteri intravascolari (comprensiva di
formazione specifica per il personale che inserisce e gestisce i
cateteri,rispetto delle regole di sterilità, uso di clorexidina al 2% in
alcool 70° per la preparazione della cute) - non
sia stato
possibile conseguire una significativa riduzione
della frequenza di infezioni(Canada 1997, AI; CDC 2002, IB; EPIC2 2007, A)
MICRORGANISMO
Nelle infezioni correlate al CVC anche minime contaminazioni di
specie microbiche opportuniste possono avviare il processo
infettivo attraverso 3 fasi:
1.
Adesione prima reversibile e poi irreversibile dei
microorganismi alla superficie del dispositivo, mediata da
adesine microbiche e da proteine dell’ospite (fibronectina)
presenti sul CVC (es. St. Aureus)
2.
Colonizzazione con produzione di esopolisaccaridi (“slime”)
3.
Formazione di biofilm microbico (dotato della capacità di
potenziare la patogenicità agendo come barriera dell’attività
“Killing” dei leucociti polimorfonucleati e rendendo i germi
meno suscettibili agli ATB)
I biofilm sono strutture eterogenee costituite da microcolonie di
cellule microbiche, anche di specie diverse, che crescono su
superfici organiche o inorganiche, immerse in una matrice
polisaccaridica extracellulare (“slime”) da essi stessi prodotta.
Esso impedisce, con meccanismo di barriera l’attacco dei PMN, e
riduce la efficacia degli antibiotici (la matrice li lega prima del
contatto con la parete batterica rendendoli inefficaci).
I biofilm sono responsabili di un’ampia varietà di infezioni
microbiche nosocomiali:
il CDC ha recentemente stimato che i
biofilm sono la causa del 65% delle infezioni ospedaliere
diagnosticate nei paesi sviluppati.
Biofilm di Staphylococcus
epidermidis formatosi
sulla superficie esterna di
un catetere venoso centrale
Biofilm di Pseudomonas
aeruginosa in via di
formazione sulla
superficie di un catetere
venoso centrale
MICRORGANISMI
MAGGIORMENTE
RISCONTRATI
Staphilococcus
Epidermidis 39%
Staphilococcus
Aureus
26%(di cui il 50% MRSA)
Bacilli Gram –
(% in aumento per resistenze )
CVC
NPT
CANDIDA spp
(11% in aumento la resistenza)
CVC
CVP
Infusioni
batteri opportunisti
che in
presenza di un
corpo estraneo,
possono diventare
potenti patogeni. S.
epidermidis
CVC
CVP
Staphilococcus
Epidermidis 39%
MICRORGANISMI
MAGGIORMENTE
RISCONTRATI
CVC
CVP
patogeno di primaria importanza ed è la
specie di più frequente isolamento
dai campioni clinici.
Molti individui sono portatori nasali di
tale specie e rappresentano un
importante veicolo di diffusione in
quanto spesso risultano anche portatori
Staphilococcus
cutanei.
Aureus
26%(di cui il 50% MRSA)
-
L’isolamento di determinati patogeni può (deve?)
suggerire le modalità di infezione
La presenza di infezione da Staphilococcus spp. deve suggerire la
possibilità di contaminazione mediante
le mani degli operatori o la cute e le mani del paziente.
paziente.
L’isolamento di determinati patogeni può (deve?)
suggerire le modalità di infezione
Anche in caso di infezione da Candida può essere ipotizzato un
ruolo delle mani degli operatori, oppure della NPT (???)
L’isolamento di determinati patogeni può (deve?)
suggerire le modalità di infezione
La presenza di Gram-negativi, specie Enterobacter,
Serratia,
Acinetobacter, Pseudomonas non aeruginosa deve far
ricercare una contaminazione dei liquidi infusi (compresa
l’eparina per il lavaggio!!!) e/o una non ottimale tecnica di
gestione del CVC
OSPITE
CONDIZIONI CLINICHE INTRINSECHE DEL
PAZIENTE
•PZ CHIRURGICO
•PZ. ONCOLOGICO
•NEONATO IMMATURO
•PZ. CON PROBLEMI DI ALTERATA ASSUNZIONE DI
NUTRIENTI/UTILIZZAZIONE
DEI NUTRIENTI
N.B. LA NUTRIZIONE ENTERALE dovrebbe essere sempre
salvaguardata al fine di garantire la funzione di barriera
immunologica del tratto gastrointestinale.
Sembra che una parte del rischio infettivo legato alla NP sia
dovuto all’assenza della nutrizione enterale (Donabedian H, 2006)
OSPITE
SCELTA DEL SITO
Basso rischio CRBSI:
•Lontananza da secrezioni
nasali/orali/tracheali
•Bassa contaminazione della cute
avambraccio (PICC)
•Caratteristiche fisiche della cute
avambraccio (PICC)
•Medicazione stabile e pulita
Punto di
inserimento del
CVC (differenze di
popolazione
microbica a
seconda della
sede. V. Pittirutti)
OSPITE
SCELTA DEL SITO
Nella scelta del sito di inserzione valutare anche il rischio di
complicanze meccaniche(pneumotorace,
puntura dell’arteria succlavia, lacerazione della vena succlavia,
emotorace, trombosi, embolia, malposizionamento)
(CDC 2002, IA; EPIC2 2007, GPP)
•Utilizzare la succlavia, invece che la giugulare o la femorale, per il
posizionamento di catetere venoso centrale non tunnellizzato
(Canada 1997, AI; CDC 2002, IA)
OPERATORI
SANITARI
Igiene
delle mani
PRIMA DI
Non eseguire la palpazione
del sito di inserzione
dopo avervi applicato un antisettico,
a meno che non si operi in asepsi
(CDC 2002, IA; NICE 2003, A;
SFHH 2005, A1; EPIC2 2007, A)
Manipolare
o accedere
a un CVC
Prima e Dopo la palpazione della
Medicazione,e dei componenti
Dei dispositivi
Di perfusione
OPERATORI
SANITARI
Se le mani sono visibilmente sporche o contaminate con
materiale organico, eseguire il lavaggio con acqua e sapone
liquido, prima della frizione con alcool
(NICE 2003, A; EPIC2 2007, A)
Effettuare l’igiene delle mani anche se vengono indossati i
guanti (CDC 2002, IA)
OPERATORI
SANITARI
Utilizzare una tecnica asettica
nell’inserzione dei cateteri
vascolari (CDC 2002, IA; NICE 2003, B; SFHH
2005, A1; EPIC2 2007, B)
OPERATORI
SANITARI
Utilizzare una tecnica asettica,
inclusi copricapo, mascherina, guanti
e camici sterili e un grande telo
sterile, per l’inserimento dei cateteri
venosi centrali (compresi i cateteri
centrali inseriti per via periferica o
sostituiti su guida metallica) (Canada
1997,AI; CDC 2002, IA)
ASEPSI
Disinfettare la cute con un antisettico appropriato prima
dell’inserimento di un dispositivo intravascolare (Canada 1997,
AII;CDC 2002, IA; SFHH 2005, B1; EPIC2 2007, A).
È preferibile una soluzione di clorexidina gluconato (2%
clorexidina gluconata in alcool isopropilico al 70%)
(EPIC2 2007, A).
Nei pazienti con precedente allergia alla clorexidina,
utilizzare una singola applicazione di iodopovidone
alcolico (EPIC2 2007, GPP)
ASEPSI
Lasciare agire l’antisettico per un adeguato periodo di
tempo e lasciare che si asciughi all’aria prima di inserire il
catetere (CDC2002, IB; EPIC2 2007, GPP).
Lo iodopovidone in soluzione acquosa deve agire per
almeno due minuti o anche più a lungo, sino a che non si è
asciugato (CDC 2002, IB)
Non applicare solventi organici (es. acetone ed etere) sulla
cute prima dell’inserimento del catetere o durante il cambio
della medicazione (Canada 1997, EII; CDC 2002, IA; EPIC2 2007, GPP)
SOLUZIONI
INFUSE
Le soluzioni contenenti glucosio favoriscono la
proliferazione di microrganismi
(Enterobacteriacee, Klebsiella spp, Serratia spp.)
Nelle soluzioni ipertoniche prolifera maggiormente la Candida spp.
Nelle NPT alcune specie batteriche non possono crescere in
ambiente acido, ma la Candida spp. può crescere
indipendentemente dall’acidità della soluzione.
La maggior parte dei microrganismi crescono rapidamente in
emulsioni lipidiche.
Effetto del pH sulla crescita di Staphylococcus aureus e Serratia
marcescens
Growth of Microorganisms in Total Parenteral Nutrition Solutions Without Lipid
Takashi Kuwahara1
, Shinya Kaneda1, Kazuyuki Shimono1, Yoshifumi Inoue2 Int
J Med Sci 2010; 7:43-
Effetto del pH sulla crescita di Candida albicans
Growth of Microorganisms in Total Parenteral Nutrition Solutions Without Lipid
Takashi Kuwahara1
, Shinya Kaneda1, Kazuyuki Shimono1, Yoshifumi Inoue2 Int
J Med Sci 2010; 7:43-
QUESTI RISULTATI
SUGGERISCONO
CHE LE SPECIE
BATTERICHE
NON POSSONO
CRESCERE IN
SOLUZIONI TPN
SENZA LIPIDI
A CAUSA DELL’ACIDITA’
(PH 5.6 O <),
MA
SPECIE DI CANDIDA
POSSONO CRESCERE
INDIPENDENTEMENTE
DALL’ACIDITA’.
SOLUZIONI
INFUSE
La contaminazione del liquido d’infusione è poco
frequente.
Tuttavia il difetto nella procedura di
preparazione delle sacche che può portarne alla
contaminazione tende ad
estendere il danno in modo
esponenziale ed epidemico
( epidemic intravascular
device-related blodstream infections)
SOLUZIONI
INFUSE
•Preparare le soluzioni per via parenterale in farmacia in asepsi
sotto la cappa a flusso laminare (CDC 2002, IB)
Non somministrare le soluzioni che presentino torbidità,
formazione di precipitati, rotture o fissurazioni del contenitore,e
verificare che non sia superata la data di scadenza (CDC 2002, IB)
•Eliminare eventuali residui di soluzioni monouso (CDC 2002, IA)
•Disinfettare i tappi di gomma dei flaconi multidose con alcool al
70% prima dell’inserimento di un dispositivo (CDC 2002, IA)
SOLUZIONI
INFUSE
Completare l’infusione di soluzioni che contengono lipidi (es.
soluzioni 3 in 1) entro 24 ore dall’inizio della somministrazione
(CDC 2002, IB)
Terminare le infusioni di emulsioni di soli lipidi entro 12 ore
dall’inizio della somministrazione. Nel caso in cui il volume da
somministrare richieda un tempo superiore, l’infusione dovrebbe
essere comunque terminata entro le 24 ore (CDC 2002, IB)
Per lavare e chiudere i lumi del catetere è preferibile
utilizzare, invece che l’eparina a basse dosi, una soluzione
sterile di cloruro di sodio allo 0,9% (EPIC2 2007, A)
SET INFUSIVI
Il CDC ha raccomandato che, le linee infusive delle
soluzioni lipidiche devono essere sostituite al termine
dell’infusione o al max ogni 24 ore. (O'Grady NP, Alexander M, Dellinger
EP. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR.
2002;51:1-34)
Tappi VALVOLATI
Tappi LUER LOCK
SONO UNA PORTA DI ACCESSO DEI GERMI
•Pulire con alcool al 70% le vie di accesso prima di accedere al
sistema (CDC 2002, IA)
•Coprire con un tappo le vie di accesso quando non sono in uso
(CDC 2002, IB)
•Decontaminare le vie di accesso al sistema e i punti di raccordo tra set e
cateteri (hub) prima e dopo l’accesso al sistema, con soluzione di clorexidina
gluconato 2% in alcool isopropilico. Se il produttore del catetere segnala che la
soluzione alcolica è controindicata, si può usare una soluzione acquosa di
clorexidina gluconato o di iodopovidone (EPIC2 2007, GPP)
La fabbricazione di prodotti sterili, come le sacche per la NP,
DEVE svolgersi in ambienti controllati al quale il personale e le
attrezzature accedono attraverso comportamenti controllati.
Tali ambienti devono essere SANIFICATI con l’obiettivo finale di
MINIMIZZARE il rischio di contaminazione
del prodotto o dei materiali utilizzati per l’azione di particelle o
microbi.
Come progettare azioni e comportamenti semplici ed
efficaci per migliorare o per mantenere un controllo
soddisfacente delle infezioni da CVC
Un risultato importante da raggiungere consiste nel ridurre il
proprio tasso di infezioni da CVC, nel caso non sia
soddisfacente, o nel mantenerlo, nel caso sia già buono.
Questo obiettivo può essere raggiunto migliorando o
rafforzando i comportamenti che vengono considerati
determinanti di maggior rilievo nell’insorgenza delle
infezioni CVC-correlate.
Quali sono le azioni e le strategie efficaci
nel prevenire
le infezioni da CVC?
L’Institute for Health Improvement americano promuove il concetto di
BUNDLE (letteralmente: pacchetto, fascio, insieme)
gruppo di procedure o comportamenti mirati,
su pazienti portatori di CVC, che, se attuati insieme,
migliorano sensibilmente la qualità dell’assistenza e
producono risultati migliori rispetto ad una loro
applicazione separata.
L’evidenza scientifica a sostegno di ogni
componente del bundle è talmente forte da essere
ritenuta uno standard di cura.
I 5 interventi non intendono rappresentare tutti gli elementi chiave nella
prevenzione delle infezioni da CVC, ma un piccolo gruppo di azioni efficaci,
fattibili, adatte ad essere messe in atto attraverso un lavoro collaborativo di
medici e infermieri.
Igiene delle mani
Revisione quotidiana
del sito
di inserzione,
necessità di mantenere
in sede il
CVC
Valutazione
del miglior
sito di inserimento
bundle
Precauzioni di
massima
barriera di
sterilità
Antisepsi
della cute con
clorexidina o
antisettico
prima e dopo l’inserimento,
la sostituzione dell’accesso, la
riparazione o il cambio della
medicazione di un catetere;
prima e dopo la palpazione del sito di
inserzione (nota: la palpazione del sito
non dovrebbe avvenire dopo
l’applicazione dell’antisettico, a meno
che non vengano utilizzate tecniche
asettiche);
quando le mani sono sporche o si
sospetta una contaminazione;
tra un paziente e l’altro;
prima di indossare i guanti e dopo
averli tolti;
efficacia così
evidente che se
l’igiene delle mani
fosse un farmaco
verrebbe introdotto
nella pratica clinica
senza alcun
dubbio”
Suggerimenti pratici per migliorare l’adesione
all’igiene delle mani
tenere dispenser di gel alcohol based esposti bene in vista e
prevedere una scorta tale da non impedire mai al personale
di applicare il comportamento corretto, nemmeno per una
singola procedura.
predisporre dei promemoria all’entrata e all’uscita delle
stanze dei pazienti
sostenere la campagna ‘Mani Pulite’ promossa dalla Regione
Piemonte e dall’AS OIRM S.ANNA esponendo i poster e il
materiale informativo a disposizione
creare un ambiente di lavoro in cui sia incoraggiato tra gli
operatori il ricordarsi l’un l’altro di lavarsi le mani.
Raccomandazioni specifiche
Adesione a misure di massima barriera di sterilità
deve riguardare sia chi inserisce il catetere, sia gli
altri operatori coinvolti nella procedura.
Tali misure comprendono, oltre alla corretta igiene delle
mani, l’indossare copricapi, mascherine, camici e guanti
sterili.
Tali precauzioni sono applicabili anche all’inserimento dei
PICC,
Suggerimenti pratici per migliorare l’adesione
all’ uso di barriere sterili
tenere il materiale a disposizione in un carrello predisposto
all’inserzione del CVC, al fine di evitare difficoltà nel reperire
quanto necessario alla messa in atto delle precauzioni di
massima barriera e sterilità
prevedere una scorta del materiale necessario (guanti, mascherine,
teli), disponibile assieme al materiale per l’igiene delle mani
se non è disponibile un campo sterile abbastanza grande,
utilizzarne due più piccoli per coprire il paziente.
Oppure chiedere al personale di sala operatoria dove reperire i teli
adatti, dato che sono di uso comune in ambito chirurgico.
Raccomandazioni
specifiche
Disinfettare la cute pulita con un antisettico e con una tecnica
appropriati prima del posizionamento del CVC e durante le
medicazioni.
Sebbene sia preferibile una soluzione al 2% a base di clorexidina,
può essere usato lo iodopovidone al 10% in soluzione acquosa o
preparazioni alcoliche al 70%.
Lasciare che l’antisettico asciughi all’aria prima di inserire il CVC.
Lo iodopovidone deve rimanere in sede per almeno 2 minuti
La disinfezione della cute con clorexidina ha una dimostrata
maggior efficacia nell’antisepsi della cute rispetto ad altri
antisettici, come soluzioni a base di iodiopovidone.
Suggerimenti pratici per migliorare l’ uso
dell’antisettico consigliato
Includere kit con clorexidina (o iodopovidone) dove viene
riposto il materiale per l’inserimento del catetere
Assicurarsi che la soluzione si sia completamente asciugata
prima di iniziare l’inserimento del CVC.
Raccomandazioni
specifiche
la scelta del sito deve avvenire in modo razionale e motivabile.
Nel momento in cui la scelta del sito avviene in modo
razionale e condiviso tra i clinici, si può ritenere mantenuta
l’adesione al bundle.
Non è intento del bundle spingere i medici a scelte che non
ritengano clinicamente appropriate.
Suggerimenti pratici per migliorare
Includere nella checklist la possibilità di indicare eventuali
controindicazioni all’inserimento in succlavia (ad esempio rischio di
sanguinamento)
Raccomandazioni
specifiche
Monitorare regolarmente il catetere, secondo la situazione clinica e le
condizioni individuali del paziente, con ispezione visiva o con
palpazione, attraverso la medicazione intatta.
intatta.
Se il paziente presenta dolenzìa nella sede di inserzione, febbre senza
causa evidente, o altre manifestazioni che suggeriscano infezione locale o
ematica, la medicazione dovrebbe essere rimossa per consentire un esame
completo del sito.
La sede di inserzione deve essere ispezionata ogni giorno per controllare lo
stato e l’integrità della medicazione e l’eventuale insorgenza di
complicanze da terapia infusiva.
Raccomandazioni
specifiche
La revisione quotidiana della necessità di mantenere in sede il CVC
garantisce dall’eventualità di inutili ritardi nella rimozione di linee non più
necessarie per la cura del paziente.
A volte, i CVC vengono mantenuti inseriti oltre il necessario in quanto
forniscono un comodo punto di accesso e gli operatori sono riluttanti a
considerare l’eventualità di una rimozione.
Tuttavia, è dimostrato che il rischio di infezioni
cresce ad ogni giorno in più di CVC inserito e
diminuisce quando viene rimosso.
Suggerimenti pratici per la revisione
quotidiana del sito d’inserzione
Includere la valutazione quotidiana della necessità di mantenere in sede
il CVC nei compiti delle ispezioni al paziente
Dichiarare ad alta voce (l’infermiere può farlo, ad esempio) da quanti
giorni è in situ il CVC, al fine di farlo notare a tutto il team (ad esempio
“Oggi è il sesto giorno di inserimento”)
Registrare data e ora di inserimento anche per dare supporto allo staff
nelle sue decisioni.
Igiene delle mani
Implementare il cambio
di medicazione
Del sito elettivamente
ogni sette giorni
Oppure quando macchiata
Revisione quotidiana
del sito
di inserzione,
necessità di mantenere
in sede il
CVC
2. Precauzioni di
Bundle
In pediatria
Valutazione
del miglior
sito di inserimento
massima
barriera di
sterilità
Antisepsi
della cute con
clorexidina o
antisettico
L’applicazione ‘in toto’ di questo set di interventi ha
dimostrato di essere efficace nella riduzione delle
infezioni CVC-correlate in ospedali diversi.
L’esperienza nelle Terapie Intensive ha evidenziato come l’uso di
una checklist sia uno strumento utile per l’implementazione di
interventi efficaci, specialmente in contesti di lavoro molto
complessi
Incoraggiare gli infermieri, ma anche i medici, a promuovere l’utilizzo di una
checklist mirata a monitorare tutte le fasi del processo di inserimento e gestione
del CVC
Includere tutte le 5 pratiche efficaci tra gli item della checklist, per la messa in
atto del monitoraggio
Condurre periodiche revisioni e discussione dei risultati del monitoraggio, con tutto il
personale medico e infermieristico coinvolto.
Attivare in ogni struttura ospedaliera un sistema di sorveglianza delle infezioni correlate a
catetere intravascolare che includa:
a) definizioni esplicite per la diagnosi di infezione correlata a catetere;
b) calcolo dei tassi di infezione per 1.000 giorni di esposizione al catetere intravascolare.
A questo scopo è essenziale definire metodi per documentare il ricorso ai cateteri
(tipo di catetere, procedura o terapia, data di inserimento e rimozione, persona
che ha inserito il catetere) (Canada 1997, AIII)
Se si sospetta un aumento dei tassi di infezione, è necessario
segnalarlo alle autorità preposte (EPIC2 2007, GPP)
Cosa vuol dire: ‘fare sorveglianza’?
Adottare un sistema di raccoltadati che consenta di valutare:
la frequenza dei fenomeni infettivi (incidenza,
prevalenza, mortalità, …)
la gravità dei fenomeni infettivi(ospedalizzazione,
allettamento, disabilità, letalità…)
la evitabilità
i costi (Negli Stati Uniti la stima dei costi attribuibili ad
infezioni da CVC varia tra $3.700 e $ 29.000)
Decidere
perché, cosa, chi, come sorvegliare
Sorvegliare
Valutare
[Sorvegliare l’impatto
degli interventi]
Rivalutare/correggere
Analizzare
Interpretare
intervenire
Diffondere i risultati
Decidere gli interventi
IL RUOLO
Legislazione
La normativa che regola la professione infermieristica fa riferimento ai profili
professionale
D.M. Sanità 14/09/1994 n. 739 infermiere
D.M. Sanità 17/01/1997 n. 70 infermiere pediatrico;
D.M. Sanità 14/09/1994 n. 740 dell’ostetrica
Art 1
I profili stabiliscono che l’assistenza infermieristica è di natura tecnica,relazionale,
educativa.
Le principali funzioni :
sono la prevenzione delle malattie”…………..
La gestione del CVC è una
manovra di competenza
infermieristica
IL Codice Deontologico del 2009
Quest’ultimo, nel caso si ritenga di non avere acquisito la competenza
per effettuare manovre per la gestione di un CVC, permette di
astenersi dalla manovra
Responsabilità giuridica della professione
infermieristica/ostetrica nella prevenzione delle
Infezioni correlate all’assistenza.
La responsabilità dell’infermiere può essere
riconosciuta nelle seguenti fatti specie:
“Quando non si impedisce un evento dannoso che si ha l’obbligo
giuridico di impedire poiché equivale a cagionarlo”………
Violazione di regole precauzionali di condotta di
carattere preventivo degli eventi dannosi (possono
incorrere in tale violazione gli operatori che ricoprono
ruoli di coordinamento o ICI per mancata
adozione e diffusione di strumenti informativi da
destinare agli utilizzatori)
Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere
preparatorio indicate dai regolamenti dalle linee guida , dalla
letteratura scientifica, dalle procedure (non utilizzo di norme
asettiche, non corretta gestione dei presidi e utilizzo improprio dei
presidi );
DLgs 46/1997 uso dispositivi in conformità alla loro
destinazione
Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere
professionale/tecnico durante le manovre assistenziali
(mancato rispetto dei principi legati alla asepsi durante attività di
assistenza, mancato cambio dei guanti, contaminazione dei
materiali prima di manovre invasive)
E QUINDI COME AGIRE??
LAVORARE SEGUENDO LE EVIDENZE
EBM/EBN
CONSULTARE LE PROCEDURE AZIENDALI
FORMAZIONE CONTINUA DEL PERSONALE
REVISIONE DELLA PRATICA CLINICA TRAMITE
AUDIT
SORVEGLIANZA CONTINUA DELLE INFEZIONI
E LE SEPSI CVC CORRELATE
Fonti bibliografiche di riferimento:
CCM 2010 Compendio delle principali misure per la prevenzione ed il controllo
delle ICA
Raccomandazioni GAVeCeLT
Raccomandazioni NICE
Meta-analisi presenti in letteratura per l’utilizzo della CVC per NPT
Linee guida CDC Atlanta 2002
Linee guida EPIC 2007