Semeiotica algologica del distretto
cervicobrachiale
Guido Orlandini
Medicina del Dolore
Casa di Cura S.Maria delle Grazie
Voghera (Pv)
Roma, 25 giugno 2012
1
anamnesi algologica
distretto interessato dal dolore
…esame obiettivo speciale per
quel distretto…
2
…se il
distretto da
esaminare è
quello
collo/spalla/
arto
superiore…
3
Prima fase:
paziente in piedi
con il dorso appoggiato
ad una parete
4
1- Ispezione
tumefazione ed edema
soluzione di continuo
ulcere
zone necrotiche
cicatrici
bolle e flittene
herpes zoster e cicatrici post-herpetiche
cianosi
arrossamento
pallore della cute
cute secca ed anelastica
distrofie degli annessi cutanei
cute calda o fredda
iperidrosi o ipo-anidrosi
asimmetria dell’attività sudomotoria tra un lato e l’altro
spianamento delle pliche cutanee
amputazione
5
2- Studio della postura
freccia cervicale (6-8
cm o 3-4 dita trasverse)
freccia lombare (6-8 cm
o 3-4 dita traverse)
piani scapolare e gluteo
(allineati o disallineati
anteriormente)
angolo lombosacrale
(che dev’essere di circa
30°)
6
Seconda fase:
paziente seduto
sul lettino da visita
7
1- studio della mobilità del collo
flessione - estensione
8
rotazione,
inclinazione
laterale del
collo
manovra di
Valsalva
9
2 - studio della mobilità-motilità del braccio e della spalla
antepulsione - retropulsione
abduzione
(C5) ed
extrarotazio
ne del
braccio.
10
3 - studio della inserzioni tendinee della spalla
entesopatia del sopraspinato
conflitto coraco-acromiale
entesopatia del bicipite
11
4 - studio della mobilità del polso
movimenti di
estensioneflessione,
extrarotazioneintrarotazione
12
5 - studio della motilità dell’avambraccio
estensione dell’avambraccio (per
studiare il tricipite brachiale
innervato da C7-C8)
Pronazione/supi
nazione
dell’avambraccio
(C6)
flessione dell’avambraccio (per
studiare il bicipite brachiale
innervato C5-C6)
13
6 - studio della sensibilità (e delle
distorsioni della sensibilità)
Tattile
Termica
Puntura di spillo
Allodinia
Superficiale
dinamica
statica
termica
Profonda
tender areas
trigger points
14
splenio del collo
elevatore della scapola
trapezio
sopraspinato
sottospinato
15
7 - studio dei riflessi osteotendinei
bicipitale (C5-C6)
tricipitale (C7-C8)
brachioradiale o supinatore (C6-C7-C8)
16
8 - studio delle arterie
carotide – omerale - radiale
17
diagnosi algologica
1. Diagnosi patogenetica di 1°livello
2. Diagnosi sindromica (nosologica)
3. Diagnosi patogenetica di 2°livello)
Guido Orlandini
La semeiotica del dolore
I presupposti teorici e la pratica clinica
– Seconda edizione –
A.Delfino Editore, Roma
In stampa
18
Diagnosi
patogenetica di
1°livello
Guido Orlandini
La semeiotica del dolore
I presupposti teorici e la pratica clinica
– Seconda edizione –
A.Delfino Editore, Roma
In stampa
19
1
Transient
pain
2
Dolore
tessutale
3
Dolore da
persist.
ipereccit.
dei
nocicettori
4
Dolore da
demieliniz
zione
5
Dolore da
neuropatia
assonale/da
nno piccole
fibre
6
Dolore da
deafferant
azione
7
Dolore
centrale
Locale-Strutturale
+
+
+
-
-/+
-
-
Metamerica parziale
-
+
-
-
-
-
-
Metamerica completa
-
-
-
+
+/-
+
-
Periferica
-
-
-
+
+/-
-
-
Cord.-Somatot.centr.
-
-
-
-
-
-
+
Superficialmente
+
+
+
+
+
+
+
Profondamente
-
+
-
-
-
-
+
Uniforme
-
+
+
+
+
+
+
Parossistico
-
-
-
+
-
-
+
Urente
+
+
+
-
+
+
+
Puntorio
+
+
-
+
-
-
+
Gravativo-costrittivo
-
+
-
-
-
-
+
Aching
+
+
-
-
+
-
+
Disestesico
-
-
+
+
+
+
+
Folgorante
+
-
-
+
-
-
+
Direttamente evidenz.
+
+
-
-
-
-
-
Evidenz.con ind.strun.
-
+
+
+
+
+
+
Deficit sensitivo-motori/alterazioni dei riflessi osteotendinei
-
-
-
+
+
-
+
Allodinia
Dinamica
-
+
+
+
+
+
+
Statica
-
+
+
-
-
-
-
Termica al caldo
-
+
+
-
-
-
Profonda
-
+
-
-
+
-
Elementi primari di valutazione
Distribuzione del dolore
Dolore avvertito
Andamento dell’intensità
Carattere qualitativo-soggettivo
Lesione algogena
20
-
Diagnosi
sindromica
(nosologica)
Guido Orlandini
La semeiotica del dolore
I presupposti teorici e la pratica clinica
– Seconda edizione –
A.Delfino Editore, Roma
In stampa
21
Dolore con distribuzione:
Sottodistrettuale
Collo
Spalla-braccio
Gomito
Avambraccio
Polso-mano
Distrettuale
22
Sottodistretto del collo: possibili sedi della lesione algogena
Dolore con distribuzione
locale/strutturale
Muscoli, tiroide
Laringe
Vertebre cervicali
Dischi intervertebrali
Dolore con distribuzione
metamerica parziale
Dolore con distribuzione
metamerica completa/periferica
TP
Nervo trasverso del collo
Digastrico
Nervi sopraclavicolari
Splenio del collo
Nervo piccolo occipitale
Elevatore della scapola
Articolazioni
zigoapofisarie
C3/C4,
C4/C5
23
Sottodistretto della spalla e del braccio: possibili sedi della lesione algogena
Dolore con distribuzione
locale/strutturale
Muscoli, testa dell’omero, diafisi
dell’omero, tendini del
sopraspinato e del bicipite,
articolazioni scapoloomerale o
acromioclavicolare
Dolore con distribuzione
metamerica parziale
Dolore con distribuzione
metamerica completa/periferica
Tendine del sopraspinato
Tendine del bicipite
TP nel sopraspinato
TP nel grade pettorale
Colecisti
Pleura
Cuore
Esofago
Nervo cutaneo
braccio
C5
laterale
del
24
Sottodistretto del gomito: possibili sedi della lesione algogena
Dolore con distribuzione locale/strutturale
Porzione distale dell’omero o prossimali del radio o dell’ulna
Inserzioni tendinee degli estensori del polso, flessori del polso, pronatori dell’avambraccio
Articolazione del gomito
25
Sottodistretto dell’avambraccio: possibili sedi della lesione algogena
Dolore con distribuzione
locale/strutturale
Muscoli
Radio
Ulna
Dolore con distribuzione
metamerica parziale
Dolore con distribuzione
metamerica completa/periferica
Inserzioni degli
estensori- flessori del
polso e pronatori
dell’avambraccio
Cuore
Esofago
Nervi cutaneo laterale, mediale
e posteriore dell’avambraccio
26
Sottodistretto del polso e della mano: possibili sedi della lesione algogena
Dolore con distribuzione locale/strutturale
Muscoli
Ossa del polso e della mano
Tendini di abduttore lungo del pollice, ed
estensore breve del pollice
Articolazioni carpometacarpali,
metacarpofalangee e interfalangee
Dolore con distribuzione periferica
Nervi:
Radiale
Mediano
Ulnare
27
Diagnosi
patogenetica di
2°livello
Guido Orlandini
La semeiotica del dolore
I presupposti teorici e la pratica clinica
– Seconda edizione –
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maggio 2012
28
Prima eventualità: transient pain
I meccanismi molecolari
Nocicettori normalmente sensibili
Ingresso del Na attraverso i
normalmente eccitabili canali ionici
del Na (dei nocicettori) ed avvio
del PTA
I farmaci per contrastarli
Non è necessaria terapia
29
Seconda eventualità: dolore tessutale
I meccanismi molecolari
I farmaci per contrastarli
Nocicettori con canali del Na
mantenuti aperti (ipereccitabilità
periferica) dalla parziale
depolarizzazione indotta
dall’ingresso del Ca ad opera delle
prostaglandine e attivati dalle
chinine e dagli altri cataboliti
prodotti dal danno tessutale
Ingresso del Na attraverso gli
ipereccitabili canali ionici del Na
(dei nocicettori) ed avvio del PTA
FANS
Aumentato input dei terminali
centrali delle fibre C
Ipereccitabilità centrale da
attivazione degli NMDA-recettori e
della microglia
• Ketamina e Destrometorfano
• Oppiacei
• Amitriptilina, Baclofene,
Clonidina
• Midazolam, Tramadolo
• Antidepolarizzanti sui canali del
Calcio di tipo N (α2-δ) gabapentin,
pregabalin, ziconotide
30
Terza eventualità: dolore neuropatico da
persistente ipereccitabilità dei nocicettori
I meccanismi molecolari
nei nocicettori
1.
i canali del Na restano
aperti (per l’attivazione
della microglia? Per effetto
dei TRP?)
2.
sono aumentati i recettori
α1- adrenergcici
Aumentato input dei terminali
centrali delle fibre C
Ingresso del Na attraverso gli
ipereccitabili canali ionici del Na
(dei nocicettori) ed avvio del PTA
Ingresso del Ca attraverso i canali
ionici del Ca (Tipo N) dei recettori
α1-adrenergici (dei nocicettori) ed
avvio del PTA
Ipereccitabilità centrale da
attivazione degli NMDA-recettori e
della microglia
I farmaci per contrastarli
• Antidepolarizzanti sui canali del
Na: lidocaina, difenilidantoina,
carmamazepina, oxacarbazepina,
lamotrigina
• Capsaicina
• Guanetidina - Fentolamina
• Ketamina e Destrometorfano
• Oppiacei
• Amitriptilina, Baclofene,
Clonidina
• Midazolam, Tramadolo
• Antidepolarizzanti sui canali del
Cal di tipo N (α2-δ) gabapentin,
pregabalin, ziconotide
31
Quarta eventualità: dolore da
demielinizzazione
I meccanismi molecolari
Danno demilinizzante delle fibre
Aδ e Aβ con aumento dei canali
ionici del Na nei tratti
demielinizzati
Eccessiva depolarizzazione del
terminale centrale delle piccole
fibre con induzione della loro
scarica parossistica
Ptologicamente aumentato ingresso
del Na attraverso i neoformati
canali ionici del Na nell’assone
danneggiato
I farmaci per contrastarli
• Antidepolarizzanti sui canali del
Na: lidocaina, difenilidantoina,
carmamazepina, oxacarbazepina,
lamotrigina
• Antidepolarizzanti sui canali del
Cal di tipo N (α2-δ) gabapentin,
pregabalin, ziconotide
32
Quinta eventualità: dolore neuropatico da
neuropatia assonale e da danno delle
piccole fibre
I meccanismi molecolari
Degenerazione dei terminali
centrali delle fibre Aδ e C e
gemmazione di quelli delle fibre
Aβ (central sprouting) con
rimaneggiamento morfofunzionale
della DREZ ed attivazione del
secondo neurone da parte delle
fibre Aβ
Ingresso del Ca attraverso i canali
ionici del Ca (Tipo PQ) della
membrana cellulare delle fibre Aβ
e attraverso i canali ionici del Ca
(Tipo N) della membrana del
secondo neurone (postsinaptico)
collegato alle fibre Aβ anziché alle
C
I farmaci per contrastarli
• Oppiacei
• Amitriptilina, Baclofene,
Clonidina
NB: non si ha l’ipereccitabilità
centrale da attivazione degli
NMDA-recettori perché non sono
funzionanti le fibre C
33
Sesta eventualità: dolore da
deafferentazione
I meccanismi molecolari
Degenerazione dei terminali
centrali delle fibre C, Aδ e Aβ
Disinibizione del secondo neurone
(perché mancano le fibre Aβ) e sua
ipersensibilità
Ingresso del Na attraverso i canali
ionici del Na della membrana del
secondo neurone
I farmaci per contrastarli
• Oppiacei
• Amitriptilina, Baclofene,
Clonidina
Ingresso del Ca attraverso i canali
ionici del Ca della membrana del
secondo neurone
Anomala riafferentazione del
secondo neurone (da parte delle
residue fibre C e delle fibre Aβ)
34
Settima eventualità: dolore centrale
I meccanismi molecolari
Riduzione dell’inibizione GABA-ergica esercitata dal nucleo RT sul
nucleo DN
I farmaci per contrastarli
• Baclofene
Iperattività glutamatergica con attivazione degli NMDA-recettori nel
talamo
35