Ipertensione polmonare da
patologie polmonari e/o
ipossiemia
Mario Caputi
Ordinario di Malattie Respiratorie
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:
Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
1. Caratteristiche del Circolo polmonare
2. Fattori Regolatori del Circolo Polmonare
3. Classificazione
4. Definizione
5. Tipi di I.A.P. pre-capillare
6. Evoluzione I.A.P. pre-capillare
7. Cause incremento resistenze vascolari polmonari
8. Diagnosi
9. Terapia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
1. Caratteristiche del circolo polmonare
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Medie
Limiti
Massima
7
2-14
Minima
5
0-8
Media
6
1-10
Medie
Limiti
Pressioni in mmHg
Vene cave
Atrio destro
Vene polmonari
7
Atrio sinistro
Massima
7
2-14
Massima
13
6-20
Minima
2
-2+6
Minima
3
-2+9
Media
4
-1+8
Media
7
4-12
Ventricolo destro
Ventricolo sinistro
Sistolica
24
1515-28
Sistolica
130
9090-140
Telediastolica
4
0-8
Telediastolica
7
4-12
Arteria polmoanre
Aorta
Sistolica
24
1515-28
Sistolica
130
9090-140
Diastolica
10
5-16
Diastolica
70
6060-90
Media
16
1010-22
Media
85
7070-105
Arteria polmonare incuneata (capillari polmonari)
Massima
16
9-23
Minima
6
1-12
Media
9
6-15
Polmonari totali
200
150150-250
Sistemiche totali
1150
900900-1400
Polmonari arteriolari
70
4545-120
Sistemiche arteriolari
850
600600-900
Resistenze (in dyne xsec.
xsec. X cm. -5)
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Correlazioni tra le diverse unità di misure adottate in emodinamica:
Pressione
Unità
di misura
cm di H2O
Torr. MmHg
dina/cm2
Altezza colonna d'acqua a 4°C
1 cm H2O
1
0,7356.10-1
98,0665
1 Torr.
13,5910
1
1333,22
1 dina/cm2
0,102.10-1
0,7501.10-3
1
Altezza colonna di Hg a 0°C
Dina/cm2
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
1. Caratteristiche del Circolo polmonare
2. Fattori Regolatori del Circolo Polmonare
3. Classificazione
4. Definizione
5. Tipi di I.A.P. pre-capillare
6. Evoluzione I.A.P. pre-capillare
7. Cause incremento resistenze vascolari polmonari
8. Diagnosi
9. Terapia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
2. Fattori regolatori del circolo polmonare
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
2. Fattori regolatori del circolo polmonare
he
ic
rg
ne
re
ad
e
br
Fi
ARTERIOLA
POLMONARE:
sangue ricco
di CO2 e
povero di O2
VENULA
POLMONARE:
sangue ricco di O2
e povero di CO2
i
rp
Co
li
lia
te
pi
oe
ur
Ne
Mastcellule,
cellule
endoteliali, etc.
Alveolo polmonare
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
2. Fattori regolatori del circolo polmonare
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
1. Caratteristiche del Circolo polmonare
2. Fattori Regolatori del Circolo Polmonare
3. Classificazione
4. Definizione
5. Tipi di I.A.P. pre-capillare
6. Evoluzione I.A.P. pre-capillare
7. Cause incremento resistenze vascolari polmonari
8. Diagnosi
9. Terapia
Classificazione diagnostica dell’ipertensione arteriosa polmonare
(Organizzazione Mondiale della Sanità 1998).
1. Ipertensione arteriosa polmonare
1.1 Ipertensione polmonare primitiva: a) sporadica, b) familiare
1.2 Associata a: a) collagenopatie, b) cardiopatie congenite con
shunt sistemico-polmonare, c) ipertensione portale, d) infezione
da HIV, e) farmaci/tossine, f) ipertensione polmonare
persistente del neonato
2. Ipertensione venosa polmonare
2.1 Malattie dell’atrio o del ventricolo sinistro
2.2 Malattie valvolari del cuore sinistro
2.3 Compressione estrinseca delle vene polmonari centrali: a) mediastinite,
b) tumori
2.4 Malattia veno-occlusiva polmonare
3. Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia
3.1 Broncopneumopatia cronica ostruttiva
3.2 Malattia interstiziale polmonare
3.3 Apnee ostruttive
3.4 Ipoventilazione alveolare
3.5 Esposizione cronica ad alte quote
3.6 Malattia polmonare neonatale
3.7 Displasia alveolo-capillare
4. Cuore polmonare cronico tromboembolico
4.1 Ostruzione trombotica delle arterie polmonari prossimali: CTEPH
4.2 Ostruzione trombotica delle arterie polmonari distali: a) embolie
polmonari ricorrenti, b) trombosi in situ, c) malattia a
cellule falciformi
5. Ipertensione polmonare dovuta a condizioni che coinvolgono direttamente i vasi
polmonari
5.1 Infiammatorie: a) schistosomiasi, b) sarcoidosi
5.2 Emangiomatosi capillare polmonare
Nuova classificazione dell’ipertensione polmonare
1. Ipertensione arteriosa polmonare
3° Symposium mondial sur l’hypertension
l’hypertension artérielle pulmonaire
Venise Italie,
Italie, 2323-25 juin 2003. Rev Med Interne 2003; 12: 853853-6
- idiopatica
- familiare
- associata a connettiviti, a ipertensione portale, HIV, a farmaci, patologie cardiache congenite (shunts)
- associata a patologia delle vene, venule e/o capillari
- ipertensione arteriosa polmonare persistente del neonato
2. Ipertensione polmonare con disfunzione del cuore sinistro
- patologia atriali o ventricolari
- valvulopatie
3. Ipertensione polmonare dovute a patologie polmonari e/o ipossiemia
- patologie polmonari croniche ostruttive
- patologie polmonari interstiziali
- patologie del sonno, ipoventilazione alveolare, esposizione cronica ad alta quota
- anomalie dello sviluppo polmonare
4. Ipertensione polmonare dovuta a malattie trombotiche e/o embolia cronica
- ostruzione tromboembolica delle arterie polmonari prossimali
- ostruzione tromboembolica delle arterie polmonari distali
- embolie polmonari (tumori, parassiti, corpi estranei)
5. Varie
-sarcoidosi, istiocitosi X, linfoangiomatosi, compressioni dei vasi polmonari (adenopatie, tumori e fibrosi mediastinica)
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
1. Caratteristiche del Circolo polmonare
2. Fattori Regolatori del Circolo Polmonare
3. Classificazione
4. Definizione
5. Tipi di I.A.P. pre-capillare
6. Evoluzione I.A.P. pre-capillare
7. Cause incremento resistenze vascolari polmonari
8. Diagnosi
9. Terapia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
4. Definizione
La classica distinzione di IP pre o post-capillare è utile soprattutto
sotto il profilo della separazione tra forme “pneumogene” e
“cardiogene”, ma non adeguata a comprendere l’intero spettro di
realtà cliniche più ampio rispetto a quanto un tempo veniva indicato
come “cuore polmonare cronico” o insufficienza cardiaca
congestizia”.
L’ipertensione polmonare da patologie toraco - polmonari e/o
ipossiemia è una Ipertensione arteriosa polmonare pre-capillare con
progressivo impegno funzionale o anatomo-funzionale delle sezioni
cardiache destre da aumento delle resistenze vascolari polmonari,
secondario a riduzione (estesa o circoscritta) della sezione trasversa
del letto vascolare polmonare a livello capillare e/o pre-capillare.
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
1. Caratteristiche del Circolo polmonare
2. Fattori Regolatori del Circolo Polmonare
3. Classificazione
4. Definizione
5. Tipi di I.A.P. pre-capillare
6. Evoluzione I.A.P. pre-capillare
7. Cause incremento resistenze vascolari polmonari
8. Diagnosi
9. Terapia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
5. Tipi
I.A.P. acuta pre-capillare, che si realizza in tempi
brevi, talora brevissimi (embolia polmonare,
polmonite acuta bilaterale, pnx iperteso etc.):
“Cuore polmonare acuto”
I.A.P. cronica pre-capillare, che si realizza
lentamente nel tempo: “Cuore polmonare cronico”
• C.P.C. - anossico secondo Cournand; ipossiemia
ipossiemico secondo Burrows ipercapnia
restrizione
•C.P.C. - ostruttivo secondo Cournand;
a bassa portata secondo Burrows anatomica del
piccolo circolo
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
1. Caratteristiche del Circolo polmonare
2. Fattori Regolatori del Circolo Polmonare
3. Classificazione
4. Definizione
5. Tipi di I.A.P. pre-capillare
6. Evoluzione I.A.P. pre-capillare
7. Cause incremento resistenze vascolari polmonari
8. Diagnosi
9. Terapia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
6. STADI EVOLUTIVI
I STADIO
• I.A.P.P. DOPO SFORZO
LIEVE (40 Watts)
I FASE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA LATENTE
II STADIO
• I.A.P.P. A RIPOSO
•
IMPEGNO SECONDARIO
VENTRICOLO SINISTRO
CLINICA
IV STADIO
• I.A.P.P.
• SEGNI ECG DI C.P.C.
• SEGNI CLINICI DI I.V.D.
III FASE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE
ECOCARDIOGRAMMA
ELETTROCARDIOGRAMMA
III STADIO
• I.A.P.P. A RIPOSO
SEGNI ECG E/O
ECOCARDIOGR.
INTERESSAMENTO
CUORE DESTRO
II FASE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PARZIALE
WALKING TEST
TEST CARDIOPOLMONARE DA SFORZO
IMPEGNO POMPA AEREA
CATETERISMO DESTRO
IMPEGNO POMPA EMATICA
mod da M. Caputi et al.; Malattie dell’Apparato Respiratorio in Varricchio M., Coppola L. – Geriatria e Gerontologia pag 624 – Idelson Gnocchi 1998
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
1. Caratteristiche del Circolo polmonare
2. Fattori Regolatori del Circolo Polmonare
3. Classificazione
4. Definizione
5. Tipi di I.A.P. pre-capillare
6. Evoluzione I.A.P. pre-capillare
7. Cause incremento resistenze vascolari polmonari
8. Diagnosi
9. Terapia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
7. Cause incremento resistenze vascolari polmonari
-Vasocostrizione arteriolare polmonare
-↑Portata cardiaca
-Poliglobulia
-↑Volume globuli rossi
-↑Viscosità ematica
-Tendenza aggregazione eritrocitaria/piastrinica
-Alterazioni del surfactant
-Alterata depressione endo-pleurica/endo-mediastinica
-Alterata attività ventricolare destra
-↓Sezione del circolo polmonare
-Attivazione shunts anatomici extra-lobulari
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
1. Caratteristiche del Circolo polmonare
2. Fattori Regolatori del Circolo Polmonare
3. Classificazione
4. Definizione
5. Tipi di I.A.P. pre-capillare
6. Evoluzione I.A.P. pre-capillare
7. Cause incremento resistenze vascolari polmonari
8. Diagnosi
9. Terapia
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Valutazione dei sintomi
Dispnea
Fatica
Angina
Sincope
Edema periferico
Distensione addominale
Esame obiettivo
Rx torace
Elettrocardiogramma
Escludere altre patologie
Ecocardiogramma
Sospetto IP
Modificata da: Robyn J. Barst et al. Journal of
the American College of Cardiolgy. June 2004;
43: 41S-47S
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Test fondamentali, di I livello
•Test di funzionalità polmonare
•Saturimetria notturna
•V/Q Lung Scan (Scintigrafia Polmonare Ventilo/Perfusiva)
•CTD Screen (Screen per malattie connettivali)
•Test HIV
•Emocromo con conta piastrinica
•LFTS (Test di funzionalità epatica)
•Anticorpi antifosfolipidi
•Tolleranza all’esercizio fisico
•Confirmatory RHC with acute VD testing (Test farmacologici con
vasodilatatori)
Robyn J. Barst et al. Journal of the American College of Cardiolgy. June 2004; 43: 41S-47S
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Test di II livello
•TEE (ecografia trans-esofagea)
•TC Spirale – HRCT – Angiografia polmonare
•Studio della coagulazione
•Polisonnografia
•Biopsia polmonare
Robyn J. Barst et al. Journal of the American
College of Cardiolgy. June 2004; 43: 41S-47S
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Dispnea
Escludere patologie multiple
Rx torace
Test di funzionalità polmonare
Escludere altre patologie polmonari
Escludere altri disordini cardiaci
ECG
Sospetto di Ipertensione Polmonare
Ecocardiogramma
Escludere altri disordini cardiaci
Diagnosi di I.A.P.
Cateterismo cuore destro: diagnosi definitiva di Ipertensione Polmonare
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
- Valutazione clinica: Dispnea
La dispnea può essere presente a
riposo oppure manifestarsi solo
dopo sforzi più o meno intensi.
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Dispnea
Escludere patologie multiple
Rx torace
Test di funzionalità polmonare
Escludere altre patologie polmonari
Escludere altri disordini cardiaci
ECG
Sospetto di Ipertensione Polmonare
Ecocardiogramma
Escludere altri disordini cardiaci
Diagnosi di I.A.P.
Cateterismo cuore destro: diagnosi definitiva di Ipertensione Polmonare
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Dispnea
Escludere patologie multiple
Rx torace
Test di funzionalità polmonare
Escludere altre patologie polmonari
Escludere altri disordini cardiaci
ECG
Sospetto di Ipertensione Polmonare
Ecocardiogramma
Escludere altri disordini cardiaci
Diagnosi di I.A.P.
Cateterismo cuore destro: diagnosi definitiva di Ipertensione Polmonare
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Test di funzionalità polmonare
Valutazione della
ventilazione polmonare
Valutazione dello
scambio dei gas
Spirometria
DLCO
Curva flusso volume
Emogasanalisi
Volume Residuo
Capacità Funzionale Residua
Aiutano a differenziare la malattia vascolare polmonare
dalle malattie restrittive e ostruttive polmonari
SPIROMETRIA
IRV
Volume (Litri)
~ 3000
ml
VC
TV
~ 5000ml
~ 500 ml
TLC
~ 6500ml
ERV
~ 1500ml
RFC
~ 3000ml
RV
~ 1500
ml
Tempo (Sec)
CURVA FLUSSO VOLUME IN SOGGETTO ADULTO NORMALE
Flusso (L/sec)
+ 10
PEF
MEF75
MEF50
MEF25
+5
Espirazione
0
TLC100
TLC0
-5
Inspirazione
MIF50
-10
IRV
TV
ERV
IC
FVC
Volume (L) 7
6
5
4
TLC
3
RV
RFC
RV
2
1
0
VOLUME RESIDUO
CAPACITA’ FUNZIONALE RESIDUA
CAPACITA’ POLMONARE TOTALE
Circuito chiuso ad elio
Circuito aperto ad azoto
Pletismografia corporea
Generally, a gas exchange impairment exists in patients with hypoxaemia
and hypocapnia. The transfer factor of the lung for carbon monoxide
(TL,CO) is generally reduced to ~ 70% of the predicted value. No association
between TL, CO and the severity of PHH has been found.
The reason for the reduction in TL, CO in patients with PHH is unknown.
Dm and Vc,…..
This study shows a reduced TL, CO
The reduction in TL, CO seem to be primarily caused by the decrease in Dm,
and to a lessere extent by the decrease in Vc,…..
The reduced Vc may result………forom the obstruction and obliteration of
the arterioles caused by medial hypertrophy and intimal fibrosis…….
The reduction in Dm indicates that the capillary bed in the lung is also
involved. This decrease can be explained by the increase in alveolocapillary
mombrane thickness, possibly caused by the proliferation of the
monoclonal endothelial cells.
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Pulso-ossimetro
Emogasanalisi
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Saturimetria notturna
- Ipossiemia: disturbi del sonno
• Il sonno è una condizione
potenzialmente pericolosa in quanto
la ventilazione durante il sonno si
riduce, soprattutto nelle fasi REM, e
può accompagnarsi a forti
desaturazioni ossiemoglobiniche con
ipossiemia
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Saturimetria notturna
- Ipossiemia: alterazioni a carico del rene e del midollo osseo
•A livello renale, determina aumento
di produzione di eritropoietina con
conseguente poliglobulia
compensatoria, aumento
dell’ematocrito e della viscosità
ematica
• A livello renale, determina
attivazione del sistema reninaangiotensina-aldosterone con
conseguente ritenzione idro-salina e
comparsa di edemi declivi
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Saturimetria notturna
- Ipossiemia: alterazioni della circolazione polmonare e del cuore
L’ipossiemia determina un incremento della
pressione arteriosa polmonare, inizialmente
funzionale mediante il meccanismo della
vasocostrizione
ipossica,
successivamente
mediante un vero e proprio “remodeling” a
livello dei vasi polmonari con ispessimento
dell’intima, ipertrofia della media e perdita
anatomica di vasi più o meno estesa.
Normale
Ostruttivo
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
LIMITAZIONE ALL’ESERCIZIO
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Test dei 6 minuti di marcia - 6minWT
• Questo Test misura la distanza che un paziente può percorrere
su di una superficie piana e dura in un arco di tempo di 6
minuti
•Valuta le risposte globali e integrate di tutti i sistemi
coinvolti nell’esercizio compresi i sistemi cardiovascolare e
polmonare, la circolazione sistemica, la circolazione
periferica, il sangue, le unità neuromuscolari ed il
metabolismo muscolare .
•Esso non fornisce informazioni specifiche su ognuno
dei diversi organi e sistemi coinvolti nell’esercizio o il
meccanismo della limitazione funzionale
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Test dei 6 minuti di marcia - 6minWT
• Il test dei 6 minuti di marcia è una prova da sforzo
sub-massimale standard e di semplice
esecuzione.
• La distanza percorsa in 6 minuti correla con la
prognosi del paziente
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Capacità di esercizio e prognosi
Distanza percorsa ≥ 332 m (n = 21)
% di sopravvivenza
100
80
p < 0.001
(logrank test)
60
40
Distanza percorsa < 332 m (n = 22)
20
0
0
10
20
30
Mesi
Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:4872000;161:487-492
40
50
60
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
ERGOSPIROMETRIA O TEST DA SFORZO
CARDIOPOLMONARE (CPET)
- Metodo relativamente non invasivo, che permette di valutare le risposte
integrate:
Apparato
respiratorio
Apparato cardiovascolare
emopoietico
Apparato muscoloscheletrico
neuro-psicologico
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Tipi di CPET
A carico incrementale
A carico costante
ERGOMETRI (quantificano il lavoro effettuato):
Cicloergometro
Tappeto rotante
Ergometro a manovella
SISTEMI DI CAMPIONAMENTO A CIRCUITO
APERTO
Va eseguito preferibilmente con la metodica a rampa in
modo da incrementare il carico di lavoro in maniera più
fisiologica
L’analisi dei gas va eseguita preferibilmente
con un sistema breath by breath
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
Classi funzionali WHO
NYHA/WHO Classi funzionali per la PAH
Classe
I
Asintomatici. Attività ordinaria non causa dispnea,
fatica, dolore toracico o sincope.
Classe
II
L’attività fisica ordinaria determina dispnea, fatica,
dolore toracico o sincope.
Classe
III
Limitazione nell’attività fisica. La lieve attività fisica
determina dispnea, fatica, dolore toracico o sincope.
Classe
IV
Marcata limitazione dell’attività fisica; sintomi presenti
anche a riposo.
%
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Dispnea
Escludere patologie multiple
Rx torace
Test di funzionalità polmonare
Escludere altre patologie polmonari
Escludere altri disordini cardiaci
ECG
Sospetto di Ipertensione Polmonare
Ecocardiogramma
Escludere altri disordini cardiaci
Diagnosi di I.A.P.
Cateterismo cuore destro: diagnosi definitiva di Ipertensione Polmonare
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Segni elettrocardiografici concordanti per I.A.P. “pneumogena”
•Presenza dell’onda T negativa in V1, V2, V3
•Deviazione dell’asse elettrico superiore a +90°
•Rapporto percentuale R/(R+S) in V5 inferiore al 50%
•Ampiezza dell’onda P in D2 superiore o uguale a 2 mm
•Rapporto percentuale P/(R+S) in D2 superiore al 20%
•Rapporto percentuale R/(R+Q) in aVR superiore al 50%
•Rapporto percentuale R/(R+S) in V1 superiore al 50%
Bernard e coll.- Boll. OMS 49, 155, 1973
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Dispnea
Escludere patologie multiple
Rx torace
Test di funzionalità polmonare
Escludere altre patologie polmonari
Escludere altri disordini cardiaci
ECG
Sospetto di Ipertensione Polmonare
Ecocardiogramma
Escludere altri disordini cardiaci
Diagnosi di I.A.P.
Cateterismo cuore destro: diagnosi definitiva di Ipertensione Polmonare
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : ecocardiografia
Forme iniziali
-Possono non apprezzarsi alterazioni a carico del ventricolo destro
-Aumento del rapporto A/E
-Insufficienza tricuspidale per lo più di grado lieve
Forme di media gravità
-Ipertrofia del ventricolo destro
-Iniziale dilatazione del ventricolo e dell’atrio destro
Forme gravi
-Ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro
-Riduzione della contrattilità del ventricolo destro
-Movimento paradosso del setto interventricolare, sbandato verso il ventricolo sinistro
-Dilatazione marcata dell’atrio destro e dei sistema vena cava-sovraepatiche con
comportamento paradosso con gli atti del respiro
-Marcata alterazione del rapporto A/E
-Costante insufficienza tricuspidale
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi: ecocardiografia
•Dilatazione del ventricolo destro
• Eventuale riduzione dei diametri del ventricolo
sinistro
•Movimento paradosso del setto interventricolare con
dislocazione verso il ventricolo sinistro in diastole
•↑diametro arteria polmonare
•Dilatazione del sistema vena cava-sovraepatiche e
comportamento paradosso con gli atti del respiro
•Insufficienza tricuspidale
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi:ecocardiografia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi:ecocardiografia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi:ecocardiografia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi:ecocardiografia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi: ecocardiografia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi: ecocardiografia
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
8. Diagnosi
Dispnea
Escludere patologie multiple
Rx torace
Test di funzionalità polmonare
Escludere altre patologie polmonari
Escludere altri disordini cardiaci
ECG
Sospetto di Ipertensione Polmonare
Ecocardiogramma
Escludere altri disordini cardiaci
Diagnosi di I.A.P.
Cateterismo cuore destro: diagnosi definitiva di Ipertensione Polmonare
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
•Rilievo aspetti morfologici delle curve pressorie cavitarie
•Analisi dei dati di pressione nei vari settori esplorati
•Riscontro salti ossimetrici: esistenza e qualificazione
eventuali shunts intra o extracardiaci
•Calcolo gittata cardiaca; indice cardiaco; resistenze
polmonari totali ed arteriolari
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
A
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
B
C
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
b
D
E
a
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
F
G
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
H
I
L
M
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
Pressione
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
Resistenze
- Legge di Ohm
R=
FEM=∆ v
flusso corrente = 1
Pressione di spinta = ∆p
analogamente R =
Flusso di sangue = Q
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
Legge di Hagen - Poiseuille
- Fluidi Newtoniani
- Condotti lineari
- Flusso lineare
Flusso =
V
P π r4
8ηl
Relazione lineare
P = ∆p = Pressione di spinta
∆p
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
pressione di spinta
8η
Resistenze =
π r4
flusso
Flusso lineare
Velocità ( resistenze)
Flusso turbolento
n° di Reynolds > 2000
2rvd
N Re =
r = raggio dei condotti
v = velocità media di scorrimento
d = densità
η = viscosità
η
Legge di Venturi
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
Legge di Venturi P = KV2
V
Relazione parabolica
∆p
K = costante di proporzionalità che dipende dalla densità
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
GITTATA SISTOLICA
Quantità di sangue espulsa dal cuore ad ogni sistole
Q
G.s. =
f.c.
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
Flusso o gittata o portata cardiaca
• Quantità di sangue che viene espulsa dal ventricolo sinistro o
dal ventricolo destro nell’unità di tempo = circa 5 litri al
minuto. Rapportando la gittata cardiaca alla superficie
corporea, indice cardiaco, si eliminano le differenze interindividuali
•M. diretto di Fick
•M. diluizione indicatore
Metodi di calcolo della portata cardiaca
•M. della termodiluizione
•M. indiretto di Fick
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
Principio di Fick
La quantità di una sostanza estratta dal circolo ematico
nell’unità di tempo dipende dalla gittata cardiaca nella
stessa unità di tempo e dalla differenza tra i contenuti
arterioso e venoso della stessa sostanza
Consumo di O2 =
ml/min
flusso x differenza a – v O2
l/min
ml/l
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
Limitazioni all’uso del metodo di Fick (errori valutazione fino al
60%)
• a riposo quantità di O2 scambiata dal polmone uguale a quantità
consumata dai tessuti
• Q del ventricolo sinistro = Q polmonare
• paziente in condizioni stabili durante la prova: assenza di
variazioni consumo O2
(consumo di O2 = Q x ∆ a-v O2)
Q polmonare
assenza variazioni transitorie
VE
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
•Resistenze totali
polmonari
=
•Resistenze arteriolari
=
polmonari
pressione di spinta = ∆p PAP – Pa. Sin.
flusso di sangue = Q
∆p = PAP - Pcp
Q
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
8. Diagnosi : Cateterismo cardiaco destro
R=
∆P
Q
ovvero
ovvero
oppure
dyne/cm2
cm3/sec
dyne x sec
cm5
dyne x sec. x cm-5
mmHg
ml/sec.
= Unità Wood
Ipertensione polmonare da patologie
polmonari e/o ipossiemia
1. Caratteristiche del Circolo polmonare
2. Fattori Regolatori del Circolo Polmonare
3. Classificazione
4. Definizione
5. Tipi di I.A.P. pre-capillare
6. Evoluzione I.A.P. pre-capillare
7. Cause incremento resistenze vascolari polmonari
8. Diagnosi
9. Terapia
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico
Anticoagulanti
Diuretici
Il rallentamento del flusso ematico nei vasi parzialmente ostruiti
favorisce la coagulazione del sangue
La terapia diuretica diminuisce i segni di congestione sistemica senza
ridurre la portata o la pressione sistemica
Oltre l’ostruzione dei vasi, può essere presente una vasocostrizione
Vasodilatatori delle arteriole polmonari. Nei pazienti responders possono essere
usati calcio-antagonisti ad alte dosi con buoni risultati
Digitale
O2 terapia
Per migliorare la funzione ventricolare destra in pazienti con
insufficienza ventricolare destra. Non esistono studi controllati di
validazione di tale terapia
Da utilizzare in quei pazienti ipossiemici a riposo o durante sforzo o
durante la notte
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico
“aspecifico”
• Ca-antagonisti
• Warfarin
• Antiaggreganti
• Digossina
• O2
• Diuretici
• Antialdosteronici
“specifico”
•Epoprostenolo
• Treprostinil
• Iloprost
• Beraprost
• Bosentan
• Sildenafil
(J Am Coll Cardiol 2004;43:81S– 88S)
• PAPm fall>10 mmHg and
PAPm < 40 mmHg
• CO =/+
A
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico aspecifico
- Calcioantagonisti
• PAPm fall>10 mmHg and
PAPm < 40 mmHg
• CO =/+
• I Ca-antagonisti sono efficaci in meno del 20% dei
pazienti con ipertensione polmonare (solo pz con test di
reattività positiva durante cateterismo).
Nifedipina 30
30-240
mgalaldi
di(in
(in11-4
somm/die
p.o.)
••Nifedipina
-240 mg
-4 somm
/die p.o
.)
Diltiazem 120
120-900
mgalaldi
di(in
(in22-4
somm/die
p.o.)
••Diltiazem
-900 mg
-4 somm
/die p.o
.)
Rich S, J Am Coll Cardiol 1991;18(5):1323 – 1327.
Sitbon O, Am J Respir Crit Care Med 2003;167(7):A440.
Rubin LJ, NEJM 1997; 336:11-17.
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico
“aspecifico”
• Ca-antagonisti
• Warfarin
• Antiaggreganti
• Digossina
• O2
• Diuretici
• Antialdosteronici
“specifico”
•Epoprostenolo
• Treprostinil
• Iloprost
• Beraprost
• Bosentan
• Sildenafil
(J Am Coll Cardiol 2004;43:81S– 88S)
• PAPm fall>10 mmHg and
PAPm < 40 mmHg
• CO =/+
A
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- EPOPROSTENOLO
• E’
una prostaglandina di sintesi, analoga alla
prostaciclina normalmente prodotta dai vasi sanguigni
• Inibisce
l’aggregazione piastrinica
• Presenta
• Inibisce
un’azione vasodilatatrice
la proliferazione fibroblastica
• Possiede
un’azione inotropa positiva
• Aumenta
l’utilizzo di O2 dei tessuti
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- EPOPROSTENOLO
•breve emivita
•necessità di infusione continua
•necessità di accesso venoso
collegato ad una pompa per
infusione continua
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- Epoprostenolo (Flolan®, prostaciclina,
prostaglandina I2)
•Dose iniziale: 2 – 4 ng/kg/min.
•Si incrementa di 1 ng/kg/min ogni
settimana (risposta clinica, effetti
collaterali), fino ad una dose totale
massima di 20 ng/kg/min.
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- EPOPROSTENOLO
Effetti indesiderati
• Posizionamento catetere venoso
centrale a permanenza
• Malfunzionamento sistema di
infusione
• Infezioni correlate al catetere
• Sepsi
• Trombosi del catetere
• Effetti collaterali del farmaco
(massima dose tollerata!)
• Tachifilassi
• Costi sociali
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
Sopravvivenza (%)
- Epoprostenolo: Sopravvivenza
100
80
La
La prostaciclina
prostaciclina migliora
migliora
la
la sopravvivenza
sopravvivenza nei
nei
pazienti
pazienti con
con IP
IP severa
severa
60
40
20
Prostaciclina (n=41)
Trattamento convenzionale (n=40)
0
0
2
4
6
8
Settimane
10
12
Barst et al NEJM 1996
Epoprostenolo e 6-min Walk Test nell’ IPP
Median change from baseline
(meters)
40
30
Epoprostenol (n = 41)
BL = 315 m
P = 0.002
31
20
Conventional (n = 40)
BL = 270 m
10
0
-10
-20
-29
-30
Barst RJ et al. New Engl J Med 1996;334:296-301
Effetti dell’Epoprostenolo
sull’emodinamica nella IPP
Epoprostenol vs Conventional Treatment
Mean Treatment Difference (95% CL)
Mean PVR
(mmHg/L/min)
−4.9 (−7.6, −2.3)
Mean PAP (mmHg)
−6.7 (−10.7, −2.6)
Mean RAP (mmHg)
−2.3 (−5.2, 0.7)
Cardiac Index
(L/min/m2)
Epoprostenol
Conventional
-12
-10
-0.25
0
-8
-6
-4
-2
0
2
0.5 (0.2, 0.9)
n = 41
n = 40
Barst RJ et al. New Engl J Med 1996;334:296-301
0.5
1
Mean treatment difference
1.5
Effetti dell’Epoprostenolo sulla
sopravvivenza nella IPP
Percent survival
100
80
IV epoprostenol (n = 140)
60
40
Historical control (n = 135)
20
p < 0.001 (logrank test)
0
0
12
24
36
48
Months
Sitbon et al. Eur J Resp 1998;12,237s
60
72
84
96
108
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico
“aspecifico”
• Ca-antagonisti
• Warfarin
• Antiaggreganti
• Digossina
• O2
• Diuretici
• Antialdosteronici
“specifico”
•Epoprostenolo
• Treprostinil
• Iloprost
• Beraprost
• Bosentan
• Sildenafil
(J Am Coll Cardiol 2004;43:81S– 88S)
• PAPm fall>10 mmHg and
PAPm < 40 mmHg
• CO =/+
A
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- Trepostinil
•Analogo delle prostacicline
• Vasodilatatore e antiaggregante piastrinico
• Emivita: 2 - 4 ore
• Somministrazione sottocutanea continua
• Dosaggio: 1.25 ng/Kg/min - 16.4 ng /Kg/min
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- Trepostinil
Somministrazione sottocutanea
Sistema di infusione piccolo e maneggevole
Effetto “serbatoio”
Minori rischi in caso di sospensione del farmaco
Effetti indesiderati locali
•Dolore
•Edema
•Eritema
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico
“aspecifico”
• Ca-antagonisti
• Warfarin
• Antiaggreganti
• Digossina
• O2
• Diuretici
• Antialdosteronici
“specifico”
•Epoprostenolo
• Treprostinil
• Iloprost
• Beraprost
• Bosentan
• Sildenafil
(J Am Coll Cardiol 2004;43:81S– 88S)
• PAPm fall>10 mmHg and
PAPm < 40 mmHg
• CO =/+
A
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- Iloprost (Ventavis)
HaloLite device for nebulization
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- Iloprost
Sistemi di inalazione
•Basse dosi !!
•Ottima tollerabilità:
scarsi effetti sistemici
lievi effetti locali
•Nel follow-up no
fenomeni di tachifilassi
•Brevi intervalli tra le inalazioni 23 ore
(compliance del paziente !!)
•Non predittibilità della dose
effettivamente inalata (profondità
degli atti respiratori)
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico
“aspecifico”
• Ca-antagonisti
• Warfarin
• Antiaggreganti
• Digossina
• O2
• Diuretici
• Antialdosteronici
“specifico”
•Epoprostenolo
• Treprostinil
• Iloprost
• Beraprost
• Bosentan
• Sildenafil
(J Am Coll Cardiol 2004;43:81S– 88S)
• PAPm fall>10 mmHg and
PAPm < 40 mmHg
• CO =/+
A
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- Beraprost
•
•
•
•
130 pazienti con PAH (studio ALPHABET)
4 volte al di per os
Miglioramento 6MWT, indice di Borg
Risultati migliori ad alte dosi (>80 mg/die) e
nelle forme primitive. Scarsi / nulli effetti sulle
forme associate.
• Non effetti su: dati emodinamici,
ospedalizzazione, mortalità.
Galiè N, J Am Coll Cardiol 2002; 1:496-502
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- Beraprost
• 116 pazienti con PAH
• Miglioramento 6MWT, indice di Borg a 3 mesi
• Risultati non riproducibili a 9 e 12 mesi
Barst RJ, J Am Coll Cardiol 2003
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico
“aspecifico”
• Ca-antagonisti
• Warfarin
• Antiaggreganti
• Digossina
• O2
• Diuretici
• Antialdosteronici
“specifico”
•Epoprostenolo
• Treprostinil
• Iloprost
• Beraprost
• Bosentan
• Sildenafil
(J Am Coll Cardiol 2004;43:81S– 88S)
• PAPm fall>10 mmHg and
PAPm < 40 mmHg
• CO =/+
A
Conclusioni: Sildenafil è ben
tollerato nella formulazione ev
e orale. Sembra migliorare sia
l’emodinamica polmonare che
lo stato clinico, del pz con
ipertensione polmonare, dopo
tre mesi di terapia orale.
J Am Coll Cardiol 2004;43:1149-53
2005;353:2148-2157
Sildenafil Citrate Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension
Nazzareno Galiè, M.D., Hossein A. Ghofrani, M.D., Adam Torbicki, M.D., Robyn J. Barst,
M.D., Lewis J. Rubin, M.D., David Badesch, M.D., Thomas Fleming, Ph.D., Tamiza
Parpia, Ph.D., Gary Burgess, M.D., Angelo Branzi, M.D., Friedrich Grimminger, M.D.,
Marcin Kurzyna, M.D., Gérald Simonneau, M.D., for the Sildenafil Use in Pulmonary
Arterial Hypertension (SUPER) Study Group
“In this double-blind, placebo-controlled study, we randomly assigned 278
patients with symptomatic pulmonary arterial hypertension (either idiopathic or
associated with connective-tissue disease or with repaired congenital
systemic-to-pulmonary shunts) to placebo or sildenafil (20, 40, or 80 mg) orally
three times daily for 12 weeks”.
“Conclusions Sildenafil improves exercise capacity, WHO functional
class, and hemodynamics in patients with symptomatic pulmonary
arterial hypertension”.
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico
“aspecifico”
• Ca-antagonisti
• Warfarin
• Antiaggreganti
• Digossina
• O2
• Diuretici
• Antialdosteronici
“specifico”
•Epoprostenolo
• Treprostinil
• Iloprost
• Beraprost
• Bosentan
• Sildenafil
(J Am Coll Cardiol 2004;43:81S– 88S)
• PAPm fall>10 mmHg and
PAPm < 40 mmHg
• CO =/+
A
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento medico specifico
- Bosentan
•Inibitore specifico dei recettori ETA e ETB
•Attivo per via orale
•Azione
- Vasodilatatoria
- Anti-infiammatoria
- Anti-fibrotica
•Aumenta sopravvivenza
•Riduce percezione dispnea
•Migliora performance fisica
Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 167(Suppl April 2003)
Effects of the dual endothelin-receptor
antagonist bosentan in patients with
pulmonary hypertension: a randomised
placebo-controlled study (AC-052-351)
Channick N. Richard et al., Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients
with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. The Lancet 2001; 358: 1119
Bosentan Randomized Trial of Endothelin
Receptor Antagonist Therapy for
Pulmonary Hypertension
BREATHE-1 (AC-052-352)
Rubin L., Badesch D., Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. New England Journal of
Medicine 2002; vol.346: 896-903
BREATHE-5: Bosentan improves hemodynamics and exercise capacity in the first randomized
placebo-controlled trial in Eisenmenger physiology
Nazzareno Galiè*, Maurice Beghetti, Michael Gatzoulis, John Granton, Rolf Berger, Andrea Lauer,
Eleonora Chiossi, Michael Landzberg. *University of Bologna, Italy
Purpose: BREATHE-5 was the first placebo-controlled trial to investigate the effects of bosentan
(Tracleer®) in patients with Eisenmenger physiology (EP). EP is characterized by the development of
pulmonary arterial hypertension (PAH) and consequent intracardiac right to left shunt and hypoxemia in
patients with pre-existing congenital heart disease. EP has been regarded as not amenable to conventional
treatments or surgery. Theoretically, some treatments may worsen the shunt and increase hypoxemia.
Since EP is associated with increased endothelin expression, it has been hypothesized that patients may
benefit from endothelin antagonism.
Methods: BREATHE-5 was a multi-center, randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating
the effect of the dual endothelin receptor antagonist, bosentan on oxygen saturation (main primary
objective, non-inferiority) and hemodynamics (second primary objective, superiority) in patients with WHO
functional class III. Secondary objectives included exercise capacity, safety, and tolerability.
Results: Fifty-four patients were randomized 2:1 to bosentan (n = 37) or placebo (n = 17). Baseline
characteristics, including mean oxygen saturation (SpO2), mean pulmonary vascular resistance, indexed
(PVRi) and 6-minute walk distance (6MWD), were comparable in both groups.
After 16 weeks the treatment effect on SpO2 was 1.0% (95% CI = [-0.7, 2.8] > -5, non-inferiority margin),
demonstrating that bosentan did not worsen oxygen saturation. As this primary safety endpoint was
reached, efficacy analyses were conducted. In comparison with placebo, PVRi was significantly reduced
(treatment effect - 472 dyn.sec.cm-5; p=0.04) and exercise capacity, measured by the 6MWD was
significantly increased (treatment effect + 34m; p=0.02). Four patients discontinued due to adverse events,
two (5.4%) in the bosentan group and two (11.8%) in the placebo group. The bosentan safety profile was
comparable to that observed in previous clinical trials in PAH.
Conclusion: In this first placebo-controlled trial in patients with EP, bosentan was well tolerated and
improved exercise capacity and hemodynamics, without compromising peripheral oxygen saturation.
Clinical implication: Bosentan may be an important new treatment option for patients with EP, a disease
with poor prognosis.
Supplement to CHEST; Vol. 128/Number 4 (Suppl)/Pages 129S-512S. October 2005
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trattamento chirurgico
-Settostomia atriale
-Trapianto polmonare
-Trapianto cuore-polmone
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Settostomia atriale
- Creazione di uno shunt interatriale destro-sinistro.
- Decompressione delle cavità destre e miglior
riempimento delle cavità sinistre.
- Aumento della gittata cardiaca, della capacità di
esercizio in pazienti con ipertensione polmonare
severa.
- Bridge al trapianto per i pazienti più gravi.
Rothman A, Am J Cardiol 1999;84:682-6.
Barst RJ, Thorax 2000;55:95-6.
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trapianto di polmone
The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Nineteenth Official Report 2002
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Trapianto cuore-polmone: Sopravvivenza
Frequenza in USA: Circa 300-400 trapianti/anno.
Frequenza extra-USA: Circa 800-1000 trapianti/anno.
The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Nineteenth Official Report 2002
Ipertensione polmonare da patologie polmonari
e/o ipossiemia
Conclusioni
• Terapie di associazione
• Nuovi inibitori dei recettori dell’endotelina
• Nuovi inibitori delle fosfodiesterasi
• Nuovi analoghi delle prostacicline
• Gene - transfer nel letto polmonare
• …