SPIN (Studio di Prevalenza Infezioni
Nosocomiali) Regione Veneto, 2003
• Obiettivi, Disegno dello studio e metodologia (1)
• Organizzazione e Implementazione (1)
• Risultati: descrizione del campione (2)
• Risultati: frequenze e tassi di prevalenza
delle infezioni, e analisi dei fattori di rischio
• Conclusioni
Regione del Veneto
Assessorato alle Politiche Sanitarie
Direzione Programmazione Socio Sanitaria
(1) IP Paola Mantoan
(2) Dott. Lia Timillero
(3) Dott Giampietro Pellizzer
SER
Sistema Epidemiologico Regionale
Centro Regionale di Riferimento
05.03.2004
Le infezioni ospedaliere nella regione Veneto
Laguna Palace Hotel
2. ANALISI STATISTICA
•
Misura di frequenza delle IO
–
–
Prevalenza delle infezioni= rapporto tra numero di infezioni attive
sul numero totale di pazienti studiati
Prevalenza di pazienti con infezione= percentuale di pazienti con
infezione attiva in relazione al numero totale di pazienti studiati
•
•
•
•
Frequenza relativa di infezione
•
•
•
•
globale regionale
Per area di assistenza
Per sito maggiore di infezione (vie urinarie, polmone, sangue e ferita
chirurgica)
nei siti “minori”
nel sito chirurgico superficiali, profonde e organo-spazio
nel sito ematico confermate microbiologicamente, associate a CVC e
sepsi cliniche
Eziologia delle infezioni
•
•
Globale e per gli ospedali con almeno 15 isolamenti microbiologici
Per area di assistenza e sito di infezione
CARATTERISTICHE DELLE INFEZIONI
OSPEDALIERE
PREVALENZA GLOBALE (n=6352)
Pazienti
441
6,9%
(range 2,6-15,5%)
Episodi di infezione
483
7,6%
(range 2,6-17,7%)
PREVALENZA PER AREA DI ASSISTENZA (%; n= pazienti)
Area medica
229 (6,5%; n=3487)
Area chirurgica
Area intensiva
128 (5,1%; n=2531)
84 (25,8%; =326)
Prevalenza infezione nei pazienti operati
(239/1931) Vs non operati (244/4421)
12% Vs 5,5%
tassi di prevalenza di infezione e di pazienti
con infezione per ospedale
20,0%
18,0%
16,0%
14,0%
12,0%
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%
percentuale delle infezioni
percentuale dei pazienti con IO
PREVALENZA DI INFEZIONI OSPEDALIERE IN
DIVERSI PAESI
Paese
Regione
anno
Num.
Paz.
1978-79
2920
Norvegia
1979
7833
9,0
U.K.
1980
18.163
9,2
2,0-18,0
Italia
1983
34577
7,6
6,8
2,0-24,0
WHO
1987
28.861
9,9
8,7
3,0-19,0
Spagna
1990
38.489
9,9
8,5
7,9-8,6
Svizzera
1996
1349
13
11,6
9,8-13,5
Francia
1996
236.334
7,6
6,7
2,6-9,2
Svizzera
2002
4252
11,0
10,1
6,1-10,9
Veneto
2003
6352
7,6
6,9
2,6-15,5
Danimarca
Infezioni/ Paz.infetti/ Range
100 paz.
100 paz.
(Paz.)
11,3
FREQUENZA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
PER AREA DI ASSISTENZA
Paese
Regione
Anno
Italia
1983
Spagna
1991
Svizzera
1996
Francia
1996
Veneto
2003
Prevalenza
Prevalenza
prevalenza
prevalenza
prevalenza
medicina
6,2
9,5
9
6
6,5
chirurgia
12,5
9,9
12
6
5,1
Terapia
intensiva
12,5
38,1
25
22
25,8
Misura (%)
Prevalenza di infezioni per area
e per ospedale (%, n=pazienti dell'area)
area medica
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Spin
area chirurgica
area intensiva
Frequenza relativa per sito di infezione
Vie urinarie
30,0%
25,0%
Sito
chirurgico
Sangue
28,4%
Polmone
20,0%
20,3%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
19,3%
17,6%
Altro
14,5%
FREQUENZA DI SPECIFICHE LOCALIZZAZIONI
Paese-Regione
Anno
Misura (%)
Italia
1983
Spagna
1991
Svizzera
1996
Francia
1996
Veneto
2003
VIE URINARIE
20
27,7
22
35
28,4
FERITA
CHIRURGICA
9
22,7
30
11
20,3
VIE
RESPIRATORIE
17
15,4
15
10
17,6
SEPSIBATTERIEMIA
8
10,6
13
13
19,3
ALTRO
33
23,6
20
31
14,5
TASSO SPECIFICO PER SITO DI INFEZIONE
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
Vie urinarie
2,2%
Sito
chirurgico
1,5%
Sangue
1,46%
Polmone
1,3%
1,1%
altro
Prevalenza specifica di infezione del sito chirurgico
dei singoli ospedali (n. infezioni SSI/n.totale pazienti )
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Frequenza di infezione nei siti minori
•
•
•
•
•
•
•
•
Ossa e articolazioni
Sistema nervoso
Sistema cardio-vascolare
ORL
Gastrointestinale
Vie respiratorie
App. riproduttivo
Cute e tessuti molli
totale
2 (0,4%)
2
5 (1%)
1
15 (3,1%)
20 (4,1)
2
13 (2,7%)
70 (14,5%)
(n=483)
Eziologia delle infezioni ospedaliere
• Numero di infezioni
• Totale isolamenti
• Infezioni
microbiologicamente
confermate
• Infezioni con 1 isolamento
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
483
388
315 (65,2%)
252/315 (52,2%)
Gram + 47,3%
Gram – 44 %
Miceti 8.5%
185
167
Gram +
Gram Anaerobi
miceti
33
3
FREQUENZA DEI PATOGEN ISOLATI
70%
GRAM +
60%
GRAMFUNGHI
50%
ANAEROBI
ALTRI
40%
30%
20%
10%
0%
NNIS 1984 Italia 1983
Spagna
1991
Svizzera
1996
50% = E.coli, P.aeruginosa, Enterococchi e S.areus
FREQUENZA DEI PATOGEN ISOLATI
PER SITO DI INFEZIONE
• E.coli
• Vie urinarie
• P.aeruginosa
• Basse vie respiratorie,
– vie urinarie
• S.aureus
• Ferita chirurgica
• Enterococchi
• Vie urinarie
• Ferita chirurgica
• SCN
• batteriemie
Frequenza degli isolamenti per specie
S.aureus
P aeruginosa
Enterococcus spp
E.coli
67 (17,3%)
64 (15,5)
59 (15,2%)
47 (12,1)
17 (4,4%)
12 (3,1%)
9 (2,3%)
6 (1,5%)
S.C.N.
Klebsiella spp
Proteus spp
Streptococcus spp
Candida non
albicans
42 (10,8%) Clostridum spp
Candida albicans
27 (7,0%)
Enterobacter spp
6 (1,5%)
altro
26 (6,7)
I primi 12 rappresentano il
93,3% di tutti gli isolati
6 (1,5%)
0%
Enterobacter
Clostridium
Streptococcus
Candida non
Proteus spp
Klebsiella spp
Candida
E.coli
S.C.N.
Enterococcus
P.aeruginosa
S. Aureus
ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI IN AREA
INTENSIVA (% sul totale isolati dell’area)
25%
20%
15%
10%
5%
0,00
Enterobacter
Clostridium
Candida non
Streptococcus
Proteus spp
Klebsiella
Candida
S.C.N.
E.coli
Enterococcus
P.aeruginosa
S. Aureus
ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI IN AREA
MEDICA (% sul totale isolati dell’area)
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0%
Enterobacter
Clostridium
Candida non
Streptococcus
Proteus spp
Klebsiella spp
Candida
S.C.N.
E.coli
Enterococcus
P.aeruginosa
S. Aureus
ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI IN AREA
CHIRURGICA (% sul totale isolati dell’area)
20%
15%
10%
5%
ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI PER SITO
D’INFEZIONE (% sul totale isolati dei singoli siti)
40
30
20
10
0
SSI
PNEU
ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI PER SITO
D’INFEZIONE (% sul totale isolati dei singoli siti)
50
40
30
20
10
0
BSI
UTI
ALTRI
INFEZIONI EMATICHE
TOTALE infezioni ematiche
Sepsi clinica
Infezione confermata
microbiologicamente
Isolamenti microbiologici
(i primi 5)
93/483 (19,25%)
37/93 (37,7%)
56/93 (60,3%)
Di cui catetere associata
19 (20,4% delle BSI)
Totale 62 (16% degli
isolamenti)
SCN
25
SA
13
PSAE
6
Candida
4
E.coli
4
Potenziali fattori di rischio nei 7 giorni
precedenti l’esordio della infezione
Leucopenia < 1000 mm3
CVC
Catetere urinario
Ricovero in ICU > 24ore
Intubazione > di 24 ore
Tracheostomia
Terapia antiacida
Manovre invasive
17 (3,5%)
214 (44,3%)
300 (62,1%)
163 (33,7%)
119 (24,6%)
52 (10,8%)
340 (70,4%)
119 (24,6%)
n=483; %
Frequenza dei fattori di rischio nei 7 giorni precedenti
l’esordio per sito di infezione
100%
leucopenia < 1000 CVC catetere urinario
50%
0%
Spin % SSI % UTI % PNEU % BSI Altri %
Percentuale dei fattori di rischio nei 7 giorni precedenti
l’esordio per sito di infezione
ricovero in ICU > 24ore
intubazione > di 24 ore
tracheostomia
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Spin % SSI %
UTI %
PNEU
%
BSI
Altri %
3. ANALISI STATISTICA
DEI FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONE
• ANALISI UNIVARIATA: Confronto dei pazienti infetti e non infetti per
le variabili rilevate e calcolo OR (95%CI)
• ANALISI MULTIVARIATA: regressione logistica backward stepwise.
Inserimento nel modello solo delle variabili risultate con p<0.1 nell’analisi
univariata. Regressione logistica: procedura che consente di valutare ogni
singola variabile come fattore di rischio indipendente per infezione,
eliminando l’effetto delle variabili confondenti. Backward stepwise:
procedura iterativa con cui vengono formulati modelli via via più semplici
che mantengano nella valutazione i soli fattori effettivamente significativi
dal punto di vista statistico. Significatività: p< 0.05.
I. Analisi univariata delle caratteristiche dei pazienti e fattori di rischio
intrinseci per infezione nosocomiale
Età
Sesso
Pazienti
non infetti
(n= 5911; %)
Pazienti
con infezione
(n= 441;%)
Media (62,5a.)
61,52 a.
68,11 a.
<60
2161 (36,55%)
130 (29,47%)
Ref
60-75
1834 (31,02%)
139 (31,51%)
1,26 (0.98-1,61)
>75
1916 (32,41%)
172 (39,00%)
1,49 (1,18-1,88)
F
2937 (49,68%)
196 (44,44%)
M
2974 (50,31%)
245 (55,55%)
1,23
(1,01-1,50)
2455 (41,53%)
102 (23,12%)
Ref
2208 (37,35%)
200 (45,35%)
2,18 (1,76-2,78)
922 (15,59%)
101 (22,90%)
2,63 (1,98-3,50)
>5
326 (5,51%)
38 (8,61%)
2,80 (1,89-4,14)
Non fatale
4884 (82,62%)
312 (70,74%)
Ref
Fatale 5 anni
745 (12,60%)
93 (21,08%)
1,95 (1,53-2,49)
Rapid.fatale
282 (4,77%)
36 (8,16%)
1,99 (1,38-2,87)
Comorbidità 0
(indice di
1-2
Charlson)
3-5
Severità
(McCabe)
OR (95%CI)
II. Analisi univariata delle caratteristiche dei pazienti e
fattori di rischio intrinseci per infezione nosocomiale
Pazienti
non infetti
(n 5911; %)
Ricovero
urgente
(NS 15)
Ricovero con
trauma
(NS 20)
Ricovero da
trasferimento
(NS 15)
Area di
assistenza
Pazienti
con infezione
(n 441;%)
OR
(95%CI)
No
2381 (40,28%) 140 (31,74%)
Si
3515 (59,46%) 301 (68,25%)
No
5441(92,04%)
381 (86,39%)
Si
451 (7,62%)
59 (13,3%)
No
5261 (89,00%) 419 (95,01%)
Si
638 (10,79%)
Chirurgica
2411 (40,78%) 128 (29,02%)
Ref
Intensiva
242 (4,09%)
6,53 (4,81-8,87)
Medica
3258 (55,11%) 229 (51,92%)
1,32 (1,06-1,65)
9,38 gg
(P<.0001)
Media giorni degenza
19 (4,30%)
84 (19,04%)
22,02 gg
1,45
(1,18-1,79)
1,86
(1,39-2,49)
0,37
(0,23-0,59)
NS = non specificato
III. Analisi univariata delle caratteristiche dei pazienti e
fattori di rischio intrinseci per infezione nosocomiale
Diagnosi
Pazienti
non
infetti
(n 5911; %)
Pazienti
con
infezione
(n 441;%)
OR
(95%CI)
Mix
775 (13,11%)
37 (8,39%)
Ref
Tumori
657 (11,11%)
66 (14,96%) 2,10 (1,38-3,18)
Malattie metabolico-endocrine 198 (3,34%)
6 (1,36%)
0,63(0,26-1,52)
SNC organi di senso
617 (10,43%)
53 (12,01%) 1,79 (1,16-2,77)
Sistema circolatorio
1124 (19,01%)
87 (19,72%) 1,62 (1,09-2,40)
App.respiratorio
658 (11,13%)
45 (10,20%) 1,43 (0,91-2,24)
Digerente
734 (12,41%)
54 (12,24%) 1,54 (1,00-2,37)
Gentito-urinario
350 (5,92%)
21 (4,76%)
1,27 (0,72-2,17)
App osteomuscolare
460 (7,78%)
26 (5,89%)
1,84 (0,70-1,98)
Trauma-avvelenamenti
338 (5,71%)
46 (10,43%) 2,85 (1,81-4,47)
A. Analisi univariata della esposizione ai fattori di rischio
estrinseci per infezione nosocomiale nella popolazione studiata
Fattore di rischio
Pazienti non infetti
(n 5911; %)
Pazienti con infezione
(n 441;%)
OR
(95%CI)
No
3080 (51,10%)
116 (26,30%)
Si
2831 (47,89%)
325 (73,79%)
3,04
(2,45-3,79)
Intervento chir.
No
4158 (70,34%)
233 (52,83%)
(NS 26)
Si
1728 (29,23%)
207 (46,93%)
Terapia antiacida
No
2920 (49,39 %)
121 (27,43%)
(NS 51)
Si
2956 (50,00%)
304 (68,93%)
CVC
No
5336 (90,27%)
254 (57,59%)
(NS 49)
Si
538 (9,10%)
175 (39,68%)
C.Urinario
No
4546 (76,90%)
169 (38,32%)
(NS 39)
Si
1336 (22,60%)
262 (59,41%)
Intubazione (>24 h)
No
5733 (96,98%)
338 (76,64%)
(NS 26)
Si
159 (2,68%)
96 (21,76%)
Tracheostomia
No
5800 (98,12%)
392 (88,88%)
(NS20)
Si
97 (1,64%)
43 (9,75%)
Antibiotici
2,13
(1,75-2,59)
2,48
(1,99-3,08)
6,83
(5,52-8,44)
5,27
(4,307-6,46)
10,24
(7,77-13,49)
6,55
(4,51-9,52)
A. Analisi univariata della esposizione ai fattori di rischio
estrinseci per infezione nosocomiale nella popolazione studiata
Fattore di rischio
Pazienti non infetti
(n 5911; %)
Pazienti con infezione
(n 441;%)
OR
(95%CI)
No
5287 (89,44%)
386 (87,52%)
Si
40 (0,67%)
17 (3,85%)
5,82
(3,27-10,36)
Degenza in Unità
Intensiva (NS26)
No
5408 (91,49%)
309 (70,06%)
Si
482 (8,15%)
127 (28,79%)
Chemioterapia
No
5754 (97,34%)
418 (94,78%)
(NS 73)
Si
92 (1,55%)
15 (3,40%)
Terapia steroidea
No
5342 (90,37%)
379 (85,94%)
Si
481 (8,13%)
49 (11,11%)
No
5050 (85,43%)
307 (69,61%)
Si
861 (14,56%)
134 (30,38%)
2,56
(2,06-3,17)
Trapianto
No
5856 (99,06%)
437 (99,09%)
0,82 (0,25-2,64)
(NS 7)
Si
49 (0,82%)
3 (0,68%)
2866 (48,48%)
268 (60,77%)
1,51 (1,06-2,15)
600-300
2227 (37,67%)
132 (29,93%)
0,81 (0,54-1,19)
<300
818 (13,83%)
41 (9,29%)
Ref
Leucopenia
(<1000/ml) (NS 622)
(NS 101)
Drenaggi
Ospedale (posti letto) >600
4,6
(3,67-5,78)
2,24
(1,28-3,90)
1,43
(1,05-1,91)
Variabili associate in modo indipendente alla presenza di
infezione nosocomiale (Analisi multivariata)
VARIABILE
OR (95% CI)
P
1-2
1,37 (0.96-1,95)
0.07
3-5
1,65 (1,08-2,52)
0.02
>5
1,01 (0,55-1,86)
0.96
Esposizione ad antibiotici
1,68 (1,29-2,17)
0.000
Intervento chirurgico
2,17 (1,57-3,00)
0.000
Traumatismo al ricovero
1,82 (1,25-2,65)
0.001
CVC
2,26 (1,69-3,02)
0.000
C. Urinario
2,51 (1,94-3,25)
0.000
Intubazione
3,19 (2,04-5,00)
0.000
5-15 gg
1,10 (0.78-1,55)
0.5
>15 gg
12,98 (9,31-18,10)
0.000
intensiva
1,14 (0,61-2,14)
0.6
medica
2,66 (1,64-4,32)
0.000
Comorbidità
(Charlson)
Durata degenza
Area di ricovero
SPIN2003
conclusioni I
1. La rappresentatività della realtà regionale e selezione degli
ospedali non volontaristica
1. La standardizzazione del metodo osservato nel 90% circa
delle schede (stima sul n. di schede modificate dopo controllo)
2. Il confronto con altri studi di prevalenza evidenzia un tasso
di prevalenza nella media, o lievemente minore
3. Il range di prevalenza negli ospedali dello studio (2,6%15.5%) è ampio, e riflette la diversità degli ospedali
(service-mix e case-mix).
4. La frequenza di infezioni del sito chirurgico è lievemente minore di
quanto atteso; elevata frequenza delle infezione del sito ematico
SPIN2003
conclusioni II
4. L’ elevata percentuale di infezioni ematiche e di isolamenti
di Gram positivi (trend “previsto” ? con shift verso le infezioni
da Gram+, e batteriemie primitive)
5. Fattori di rischio indipendenti per IO sono risultati :
• degenza superiore ai 15 gg,
• degenza in area medica,
• ricovero per traumatismi,
• uso di CVC e CU
• Ventilazione assistita
• Intervento chirurgico
• Esposizione ad antibiotici
• Comorbidità
6. Variabilità inter-ospedali (comparabilità dei dati)
SPIN2003:
alcune difficoltà II
1.Primo studio regionale e assenza di
confronti
2.Inesperienza dei rilevatori
3.Feedback centro coordinatore e
viceversa
4.Scheda raccolta dati da migliorare
5.Manuale da migliorare
6.Analisi della variabilità inter-ospedale
7.…..quale utilizzo dei dati? ….
SPIN2003
• Studio di prevalenza
periodale (7 giorni)
Attendibilità delle fonti
•
• Campione selezionato di
19 ospedali (i criteri di selezione
non basati sulla volontarietà
•
assicurerebbero sulla
rappresentatività della realtà
regionale)
Confronto tra ospedali
• Fonti di informazione
– Cartella clinica
– Colloquio con il personale
infermieristico e medico
– Visita al malato se richiesta
– Consultazione esami
strumentali e microbiologici
Grado di qualità e
completezza delle cartelle
Grado di collaborazione del
personale sanitario
Il n. di PL non è sufficiente a
descrivere la complessità
•
•
Service mix (tipo di
specialità)
Case mix (tipo di pazienti)
uso dei dati di sorveglianza
IL CONFRONTO DEI TASSI DI INFEZIONE
1.
ü
ü
A. Valutazione di un
programma di
controllo attraverso
confronto dei tassi in
popolazione di pazienti
simili all’interno di uno
stesso ospedale o di
ospedali diversi
B. Valutazione delle
variazioni dei tassi
nel tempo in uno stesso
ospedale
Requisiti per la comparabilità dei tassi
ü
ü
2.
Sito specifici,
uniformità di definizioni e protocolli di rilevazione dei
dati,
accuratezza e affidabilità del case-finding,
fattori di rischio stratificati o standardizzati
Fattori delle variazioni/differenze dei tassi
ü
ü
ü
ü
ü
Successo/fallimento di programmi di controllo
Sensibilità e specificità del case-finding (non
uniformità delle definizioni-protocolli di rilevazione,
etc. nel tempo)
Fonti di informazioni inaccurate o insufficienti (esami
di laboratorio, cartella clinica)
Assenza di aggiustamento dei tassi per i fattori di
rischio intrinseci del paziente
La insufficiente numerosità della popolazione a rischio
(i pazienti ricoverati)