Le infezioni in ambiente sanitario
La rilevanza del problema
Vicenza 27 maggio 2006
Principi di gestione del rischio infettivo nelle
strutture sanitarie
Giampietro Pellizzer,
U.O. di Malattie Infettive e Tropicali,
ULSS 6 Vicenza
Prerequisiti per risolvere problemi (sanitari)
Prof. John Last, University of Ottawa, Canada
• Riconoscimento che il problema esiste
• Comprensione delle cause
• Capacità di controllo
– tecniche
– finanziarie
• Senso del valore del problema
• Volontà politica
Le infezioni in ambiente sanitario
Contenuto della relazione
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•
•
•
Di quali infezioni parliamo
In quale setting assistenziale
Chi si occupa di infezioni assistenziali
Quale impatto
– Costi
– Morbosità
– Mortalità
• Quali e quante sono le infezioni
• La sorveglianza
• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali
Le infezioni in ambiente sanitario
Contenuto della relazione
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•
Di quali infezioni parliamo
In quale setting assistenziale
Chi si occupa di infezioni assistenziali
Quale impatto
– Costi
– Morbosità
– Mortalità
• Quali e quante sono le infezioni
• La sorveglianza
• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali
Infezione associata alla assistenza sanitaria
(Healthcare Associated Infections)
DEFINIZIONE
• Una infezione che si verifica in un paziente in un
ospedale o altri servizi sanitari, in cui la infezione
non era presente nè in incubazione al momento del
ricovero.
• include le infezioni acquisite in ospedale ma che si
manifestano dopo la dimissione, e le infezioni
occupazionali del personale dei servizi sanitari
Elementi per la definizione e classificazione delle
Infezioni Ospedaliere (IO)
• Criteri basati su
– Evidenza clinica
– Dati microbiologici
– Dati strumentali di supporto
• Diagnosi del medico
– Accettabile
– Non devono esserci forti evidenze contrarie
– Una coerente terapia antibiotica viene prescritta
Esempio definizioni (CDC)
CODICE
MAGGIORE
UTI
PNEU
LRI
CODICE
DESCRIZIONE SEDE INFEZIONE
VIE URINARIE
SPECIFICO
DESCRIZIONE
SUTI
infezione sintomatica
ASB
batteriuria asintomatica
OUTI
altre infezioni
INFEZIONI POMONARI
PNEU
INFEZIONI RESPIRATORIE
BRON
(ESCLUSA POLMONITE)
LUNG
polmonite
bronchite, tracheobronchite, tracheite, senza e
di polmonite
altre infezioni del tratto R inferiore
Le infezioni in ambiente sanitario
Contenuto della relazione
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Di quali infezioni parliamo
In quale setting assistenziale
Chi si occupa di infezioni assistenziali
Quale impatto
– Costi
– Morbosità
– Mortalità
• Quali e quante sono le infezioni
• La sorveglianza
• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali
Il contesto
assistenziale
..dunque … benvenuto in ospedale!
(…meglio….contesto assistenziale..)
Le infezioni in ambiente sanitario
Contenuto della relazione
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Di quali infezioni parliamo
In quale setting assistenziale
Chi si occupa di infezioni assistenziali
Quale impatto
– Costi
– Morbosità
– Mortalità
• Quali e quante sono le infezioni
• La sorveglianza
• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali
igienista
Il controllo delle infezioni
associate alla assistenza sanitaria
• È un attività multidisciplinare per eccellenza
consolidata progressivamente negli anni
• Igienista, microbiologo, farmacista, infettivologo,
epidemiologo, infermiere addetto al controllo delle
infezioni
• chi si occupa di IO interagisce con gli altri specialisti
e figure professionali del team “infezioni
ospedaliere”
• Tali interazioni stanno diventando sempre più
complesse
Le infezioni in ambiente sanitario
Contenuto della relazione
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Di quali infezioni parliamo
In quale setting assistenziale
Chi si occupa di infezioni assistenziali
Quale impatto
– Costi
– Morbosità
– Mortalità
• Quali e quante sono le infezioni
• La sorveglianza
• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali
Leading Infectious Killers
millions of deaths, worldwide, all ages, 2001 est.
4,5
4
..e …. le infezioni
nosocomiali?
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
ARI
WHO World Health Report, 2002
AIDS
Diarrhoeal
diseases
TB
Malaria
(USA)
Hospital-acquired infections
``We
estimate that today 2 million
patients develop a hospital-acquired
infection in the United States each
year.
Of that number, 90,000 die as a result
of those infections''
•
Dr. Jarvis, acting director of the CDC's hospital infections program (1995).
(Svizzera)
Conseguenze delle infezioni nosocomiali
•
•
•
•
Ricoveri in Svizzera per anno (OFS)
1’000’000
Infettati per 100 ricoveri (snip99)
6.7%
Costi supplementari per l'infezione (CHF)
3500
Mortalità fra i pazienti infettati (snip99)
12.5%
•
•
•
•
Pazienti infettati all'anno
Mortalità
Costi supplementari (CHF)
Costi evitabili (-32%; CHF)
67’000
8400
234’500’000
75’000’000
ITALIA
Le infezioni ospedaliere
• Si stima che dal 5 all’8% dei pazienti ricoverati (450 - 700.000
persone) sia colpito da un’infezione ospedaliera durante il ricovero
• e che per 4500 -7000 soggetti l’infezione sia la causa principale o
accessoria di morte.
• L’impatto economico sul sistema sanitario è superiore a 1.000 milioni
di Euro all’anno
• l’onere maggiore è rappresentato dal prolungamento della degenza; il
7,5 % - 10 % delle giornate di ricovero è, infatti, imputabile
all’insorgenza di una complicanza infettiva.
• L’applicazione di un programma efficace di interventi di sorveglianza
e controllo può prevenire fino al 30% delle infezioni ospedaliere
M.L. Moro, 2001
http://www.simpios.org/problema.html
Costi stimati per anno in Italia
• Infezioni nosocomiali
• Infezioni da S.aureus
$ 0.9 billion
2.000 b Lire it.
$ 24. 4 million
54 b Lire it.
In U.K.
Un caso di infezione da Clostridium difficile ha, ad esempio,
un costo addizionale di 5834 EU.
Frequenza, mortalità, costi
(Burke, NEJM, 2003)
frequenza
Mortalità associata
(attribuibile)
Costi
UTI
(Vie urinarie)
35% (in
diminuzione) *
bassa
Bassi
SSI
(Ferita
chirurgica)
20% (in
diminuzione) *
BSI
(sangue)
15% (in netto
aumento rispetto
a dieci anni fa)
Elevata (30%)
Elevati
(stafilo MR)
PNEU
(Polmonite)
15%
Elevata (10%)
Elevati
3° posto
bassa
I costi delle infezioni ospedaliere
Dati di fatto
(Department of Health)
Costi per il settore ospedaliero
Il Paziente ospedalizzato con I.O.
– Ha una degenza di 2.5 volte più lunga
• pari a 11 gg in più per ogni caso
– Genera costi 2.8 volte maggiori
• pari ad una addizionale media di 4254 EU per caso
Le infezioni in ambiente sanitario
Contenuto della relazione
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Di quali infezioni parliamo
In quale setting assistenziale
Chi si occupa di infezioni assistenziali
Quale impatto
– Costi
– Morbosità
– Mortalità
• Quali e quante sono le infezioni
• La sorveglianza
• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali
Quali sono le infezioni nosocomiali
>80% a carico dei 4 siti
1. Vie urinarie (>catetere associate)
2. Infezioni della ferita chirurgica
3. Infezioni del sangue-sepsi (per lo più da
dispositivi intravascolari),
4. Polmoniti
70% dei batteri in causa sono resistenti a 1 o più antibiotici
(resistenza = uso indiscriminato di antibiotici)
STUDI DI PREVALENZA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI
IN OSPEDALI UNIVERSITARI (Pittet D et al, ICHE 1999)
• PAESE
• ANNO
• Belgio
• Australia
• 1984
• 1984
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Giappone
Spagna
Francia
Norvegia
Inghilterra
Lituania
Germania
Svizzera
1986
1990
1990
1991
1993
1994
1994
1996
• PREVALENZA
(%)
• 14.8
• 8.6
•
•
•
•
•
•
•
•
10.5
8.6
9.0
6.5
11.2
9.2
4.4
11.6
Le infezioni assistenziali nelle RSA
• Suscettibilità dell’anziano alle infezioni?
• Frequenza
– Prevalenza media 1/100 ospiti (range 3-33%)
– Incidenza media 5/1000 giornate di ricovero (range 3-9)
– Le più frequenti sono: urinarie, vie respiratorie,
gastrointestinali, cute e sottocute
Tutte le infezioni
Vie urinarie
Vie respiratorie
Cute e sottocute
Prevalenza % media
(range)
12,2 (2,4-32,7)
4,8 (0,6-21,8)
1,8 (0,3-3,7)
4,3 (1-8,8)
Incidenza/1000g, media
(range)
4,8 (2,6-9,5)
1,5 (0,1-2,4)
1,8 (0,5-4,4)
0,7 (0,09-2,1)
Le infezioni endemiche nelle RSA
(media di diversi studi, GIIO, vol 12 (1): 2005)
14
12
10
prevalenza media
incidenza/1000 g
8
6
4
sottocute
cutee
respiratorie
vie
vieurinarie
infezioni
tuttele
2
0
Le infezioni in ambiente sanitario
Contenuto della relazione
•
•
•
•
Di quali infezioni parliamo
In quale setting assistenziale
Chi si occupa di infezioni assistenziali
Quale impatto
– Costi
– Morbosità
– Mortalità
• Quali e quante sono le infezioni
• La sorveglianza
• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali
A cosa servono le
definizioni di infezione
nosocomiale?
Le attività di sorveglianza come elemento essenziale
dei programmi di prevenzione delle IO
..le infezioni assistenziali hanno una caratteristica:
LA PREVENIBILITA’
Il controllo delle infezioni ospedaliere è una componente
critica della sicurezza del paziente
Dati di fatto
(Department of Health)
• Esiste evidenza scientifica che:
– una efficace sorveglianza sulle I.O.,
– il ritorno di informazione ai clinici e
– la cooperazione tra clinici e CIO
possono ridurre significativamente le I.O.
Prevenzione delle infezioni nosocomiali
• Il 30% circa delle I.O. risulta prevenibile
• L’adozione di adeguati programmi di
sorveglianza ha dimostrato di ridurre
l’incidenza delle I.O.
• Sorveglianza?
– Attività essenziale per la prevenzione delle infezioni
nosocomiali
– Raccolta, analisi e interpretazione continua e
sistematica dei dati essenziali per la pianificazione la
realizzazione e la valutazione degli interventi di salute
pubblica
Principali elementi della sorveglianza
1. definizione delle infezioni
2. raccolta delle informazioni
3. organizzazione dei dati
4. sintesi e interpretazione
5. restituzione dei risultati
per poter intraprendere delle azioni preventive
SPIN2003
Studio di prevalenza delle infezioni ospedaliere nel Veneto
PREVALENZA GLOBALE
Pazienti
441
6,9% (n=6352)
infezione
483
7,6% (n=6352)
Prevalenza infezione nei pazienti operati (239/1931) Vs non
operati (244/4421)
Prevalenza
(%) di
infezioni
nosocomiali
nelle tre aree
assistenziali
25,8
30
20
6,5 5,1
a
ca
i
ca
v
i
i
g
r
ns
ed
u
e
t
m
ir
n
h
i
c
10
0
12% Vs
5,5%
Prevalenza secondo il settore
ospedaliero
30%
25,4%
25%
20%
15%
10%
7,6%
7,6%
5,9%
5%
2,3%
0%
MED
CHIR
Swiss prevalence, 1999
MIX
ICU
GYN
Distribuzione proporzionale dei siti di infezione
SPIN2003
Vie urinarie
30,0%
25,0%
Sito
chirurgico
Sangue
Polmone
28,4%
20,0%
20,3%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
19,3%
Altro
17,6%
14,5%
tassi di prevalenza di infezione e di pazienti
con infezione per ospedale
SPIN2003
20,0%
18,0%
16,0%
14,0%
12,0%
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%
percentuale delle infezioni
percentuale dei pazienti con IO
Distribuzione relativa delle infezioni e
dimensione dell’ospedale
Swiss prevalence, 1999
piccoli ospedali
UTI
SSI
22%
PNEU
BSI
OTH
18%
19%
7%
34%
ospedali intermedi
19%
4%
UTI
SSI
27% PNEU
BSI
OTH
19%
31%
ospedali grandi
UTI
SSI
18%
PNEU
BSI
OTH
25%
25%
14%
18%
SPIN2003
Ospedali < 300 PL
Ospedali 300-600 PL
12%
9%
18%
26%
26%
21%
16%
7%
31%
34%
Ospedali > 600 PL
15%
21%
altro
sito chir
vie urinarie
polmone
20%
18%
sangue
26%
Variabili associate in modo indipendente alla presenza di
infezione nosocomiale (Analisi multivariata)
VARIABILE
OR (95% CI)
P
1-2
1,37 (0.96-1,95)
0.07
3-5
1,65 (1,08-2,52)
0.02
>5
1,01 (0,55-1,86)
0.96
Esposizione ad antibiotici
1,68 (1,29-2,17)
0.000
Intervento chirurgico
2,17 (1,57-3,00)
0.000
Traumatismo al ricovero
1,82 (1,25-2,65)
0.001
CVC
2,26 (1,69-3,02)
0.000
C. Urinario
2,51 (1,94-3,25)
0.000
Intubazione
3,19 (2,04-5,00)
0.000
5-15 gg
1,10 (0.78-1,55)
0.5
>15 gg
12,98 (9,31-18,10)
0.000
intensiva
1,14 (0,61-2,14)
0.6
medica
2,66 (1,64-4,32)
0.000
Comorbidità
(Charlson)
Durata degenza
Area di ricovero
12
70%
60%
10
50%
8
6
30%
gg degenza
% pazienti
prev IO
40%
degenza media (gg)
% tumori
% comorbidità
% fatali McCabe
% interventi chir
4
20%
2
10%
4,2%
5,9%
8,6%
0%
0
<300 PL
300-600
>600 PL
Fattori
estrinseci
Fattori intrinseci …...........…………infezione?
Soggiorno in ospedale
Le infezioni in ambiente sanitario
Contenuto della relazione
•
•
•
•
Di quali infezioni parliamo
In quale setting assistenziale
Chi si occupa di infezioni assistenziali
Quale impatto
– Costi
– Morbosità
– Mortalità
• Quali e quante sono le infezioni
• La sorveglianza
• Cosa fare per prevenire le infezioni
assistenziali
Il paradosso delle infezioni assistenziali:
pesante il carico ma poche le azioni
Perchè?
• Problema complesso, senza una soluzione
immediata, facile e a buon prezzo: non c’è il
“magic bullet”
• Problema del “mondo ricco”. I paesi ricchi
possono prendersi cura dei propri problemi
• Un problema individuale! Problema della
singola istituzione sanitaria! Assenza di visione
del problema nel contesto della sanità pubblica
• Non percepito come importante dalla comunità
internazionale, media, gruppi di interesse, etc.
PRINCIPALI MISURE DI CONTROLLO
DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
• ATTIVITA’ DI SORVEGLIANZA:
Studi di prevalenza su tutto l’ospedale
Studi di incidenza nelle aree a rischio
Sorveglianza microbiologica
• FORMAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO
SU:
Lavaggio e disinfezione delle mani
Corretta inserzione e gestione dei cateteri venosi, arteriosi ed
urinari
Corretta gestione delle medicazioni
Uso di guanti ed altri dispositivi di barriera
PRINCIPALI MISURE DI CONTROLLO
DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
• UTILIZZO DI LINEE GUIDA SU:
Tempi e modalità di sostituzione dei cateteri
Terapia antibiotica empirica e mirata (sulla base dei patterns
di resistenza locali)
• RIDUZIONE AL MINIMO DELL’UTILIZZO DI
DISPOSITIVI INVASIVI
• RIDUZIONE AL MINIMO DELLA DURATA
DELLA DEGENZA
• ISOLAMENTO DI PAZIENTI INFETTI-(o
colonizzati) DA MICRORGANISMI RESISTENTI
Prevenzione e controllo delle infezioni
nelle RSA (SHEA position paper)
•
•
•
•
•
•
Struttura di coordinamento e riferimento (CIO)
Sorveglianza e riconoscimento delle epidemie
Disponibilità locali, strutture e attrezzature adeguate
Applicazioni delle precauzioni universali
Rispetto di asepsi e lavaggio delle mani
Prevenzione del rischio infettivo nei residenti e programma
vaccinali
• Accertamenti sanitari sugli operatori
• Formazione del personale
• Prevenzione delle resistenze
– Controllo dell’uso degli antibiotici
– Controllo delle prescrizioni
– Produzioni di LG
Epidemiologia delle Infezioni Ospedaliere in ICU
PRIMA E DOPO
un Intervento Multifattoriale di Controllo Finalizzato alla
Prevenzione delle Batteriemie CVC-Correlate (Pittet D. Lancet 2000)
PRIMA
DOPO
12.7%
8.1%
TASSI DI INFEZIONI
52.4/1000 gg-pz
34.0/1000 gg-pz
< .0001
POLMONITI
13.5/1000 gg-pz
12.7/1000 gg-pz
0.75
BATTERIEMIE
11.3/1000 gg-pz
3.8/1000 gg-pz
< .0001
22.9/1000 gg-CVC
6.2/1000 gg-CVC
< .0001
9.2/1000 gg-pz
3.3/1000 gg-pz
< .0001
INF. URINARIE
5.3/1000 gg-pz
5.2/1000 gg-pz
1
INF. CUTE
11.4/1000 gg-pz
7/1000 gg-pz
.02
INCIDENZA
BATTERIEMIE
CVC-CORR.
INF. SITO DI
INSERZIONE
p
..le infezioni assistenziali hanno una caratteristica:
LA PREVENIBILITA’
Il controllo delle infezioni ospedaliere è una componente
critica della sicurezza del paziente
Prerequisiti per risolvere problemi (sanitari)
Prof. John Last, University of Ottawa, Canada
• Riconoscimento che il problema esiste
• Comprensione delle cause
• Capacità di controllo
– tecniche
– finanziarie
• Senso del valore del problema
• Volontà politica
Perché non riusciamo a fare quello
che sappiamo di dover fare?
Knowing is not enough; we must apply
Willing is not enough; we must do
Goethe
Grazie della attenzione, e buon
proseguimento
Grazie della attenzione, e buon
proseguimento
Piano sanitario nazionale
per il triennio 1998-2000 *
Obiettivo II: contrastare le principali patologieMalattie Infettive: (HIV, TBC, vaccini, IO)
•
L’incidenza di infezioni acquisite in ospedale
(in Italia 5-10% dei ricoverati) è importante e
sensibile indicatore della qualità
dell’assistenza prestata
* DPR 23 luglio 98
Piano sanitario nazionale
per il triennio 1998-2000: obiettivi*
L’incidenza delle IO dovrà ridursi di almeno il
25%,
con particolare riguardo a:
• infezioni delle vie urinarie,
• infezioni della ferita chirurgica,
• polmoniti post operatorie o associate a ventilaz.
assistita
• infezioni associate a cateteri intravascolari
* DPR 23 luglio 98
Piano sanitario nazionale
per il triennio 1998-2000: azioni *
Attivazione di un programma per la sorveglianza, la
prevenzione ed il controllo delle infezioni in ogni
presidio ospedaliero, orientato sia ai pazienti sia agli
operatori sanitari. Tale programma rappresenta un
criterio di accreditamento della struttura e deve
prevedere l’istituzione di un Comitato di controllo delle
infezioni ospedaliere, l’assegnazione di specifiche
responsabilità gestionali a personale qualificato e la
definizione di politiche di intervento e di protocolli
scritti
* DPR 23 luglio 98
Joint Commission for Accreditation of
Healthcare Organizations
proposed standards 2005
LE SFIDE PER IL FUTURO
• considerare l’aumento dei soggetti a rischio (es.: con
malattie croniche, immunodepressi; invecchiamento
della popolazione; presenza di rifugiati o altre forme
di immigrazione)
• prevedere l’impatto delle patologie infettive emergenti
• rivalutare l’approccio basato sull’igiene piuttosto che
sull’uso indiscriminato di antibiotici
• coinvolgere tutti gli operatori nei programmi di
prevenzione e controllo delle infezioni
• ricercare l’evidenza ma soprattutto costruire
l’evidenza attraverso la ricerca
Agenti patogeni coltivati
(tutti gli agenti patogeni in tutte le infezioni)
Staphylococcus
aureus
18%
Escherichia coli
15%
Altri
31%
Pseudomonas
aeruginosa
Candida albicans 8%
7%
Staphyloccocus
coagulase
négative
Enterococcus sp
12%
Swiss prevalence, 1999