Allegato 1
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Domanda per incarico di docenza
(da presentare entro il giorno 16 Febbraio 2016)
Al Presidente della Fondazione
Istituto Tecnico Superiore per l’Efficienza Energetica
Via Emilio Cuzzocrea, 14 – 89128 Reggio Calabria
Con riferimento all’avviso per la formazione di short list di personale, finalizzata alla costituzione dell’elenco
docenti con competenze specialistiche interessati a collaborare con la Fondazione, per i corsi I.T.S. per
l’Efficienza Energetica,
il/la sottoscritto/a ______________________________________nato/a a_____________________
il
______________
in
Codice
fiscale
___________________________________________
Residente
via/piazza_____________________________________________________n.________________________
Comune__________________CAP____________(Prov.________)Telefono__________________Cellulare
______________________indirizzo e-mail_____________________________________,
CHIEDE di essere inserito nella short list per l’eventuale incarico di Docenza
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A tal fine dichiara:
 di essere cittadino/a _______________________________
 di godere dei diritti civili e politici
 di non avere riportato condanne penali
 di non avere procedimenti penali in corso

NO
 di impegnarsi a presentare, qualora prevista, l’autorizzazione allo svolgimento dell’incarico in
questione rilasciata dall’Amministrazione di appartenenza (per i dipendenti pubblici).
Allega alla presente domanda:
 Curriculum Vitae redatto secondo il formato europeo, sottoscritto e datato, in cui siano dichiarati i
titoli, le esperienze formative e di lavoro pregresse;
 Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamati dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara che quanto sopra corrisponde a verità.
Luogo e data,_______________
FIRMA
________________________________
Autorizza la Fondazione Istituto Tecnico Superiore per l’Efficienza Energetica al trattamento dei dati ai
sensi del D. Lgs n. 196 del 30/06/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Luogo e data,________________
FIRMA
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