Allegato "A" (schema di domanda da redigere in carta semplice)
Al Comune di San Marcellino
Ufficio Protocollo
Piazza Municipio
81030 San Marcellino
OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER LA NOMINA DELL’ORGANISMO
(O.I.V.). DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Il sottoscritto …………………………………...............................……...
INDIPENDENTE DI VALUTAZIONE
nato a ……………..............………................
il ………..................………….. residente a …......…………………………… via…………………………………… n……,
avendo preso visione dell’avviso di selezione di cui in oggetto ed essendo in possesso dei requisiti
richiesti,
CHIEDE
di partecipare alla procedura per l’incarico dell’Organismo Indipendente di Valutazione (OIV), di cui
all’art. 14 del D. Lgs. n. 150/2009, costituito in forma monocratica.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali di cui agli artt. 75 e 76 del
D.P.R.445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 445/2000,
DICHIARA
a) di essere nat.. a …………………………………………. (prov…..) il ………………...,
di essere residente in…………………………. (prov……) via………………………………………………… n………….,
cod.
fiscale..........................…………………………., telefono……...…………………
indirizzo mail………………………………………………………………………………………….;
indirizzo pec………………………………………………………………………………………......;
b) di essere in possesso della cittadinanza italiana o di altro stato appartenente all’Unione
Europea (indicare quale…………………………………………….);
c) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di: ……………………………………….(…...);
d) di godere dei diritti civili;
e) di non aver riportato condanne penali o avere procedimenti penali in corso che pregiudicano
l'accesso al pubblico impiego o altre misure che escludano dalla nomina o siano causa di
destituzione da impieghi presso la pubblica amministrazione;
f) di non essere incorso/a in provvedimenti di destituzione, di dispensa o di decadenza da
impieghi presso Amministrazioni pubbliche;
g) di non essere stato/a oggetto di provvedimenti disciplinari irrogati od in corso di irrogazione
da parte di Ordini professionali nel caso di iscrizione presso i medesimi;
h) di essere in possesso del seguente diploma di laurea specialistica o di laurea quadriennale,
conseguita nel pre-vigente ordinamento ……………………………........................…………………………….
presso l’Università di ……………….................…………………………………. in data………….........…............
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
con la seguente votazione………………….;
di possedere adeguata esperienza professionale, avendo svolto le attività dichiarate
nell’allegato curriculum formativo e professionale datato e firmato, in cui sono descritte le
competenze ed esperienze maturate, con particolare riferimento a quelle maggiormente
significative in relazione all’incarico da coprire;
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i candidati non italiani e
appartenenti alla Unione Europea)
di avere una buona e comprovata conoscenza della lingua inglese e delle tecnologie software;
di non essere titolare, in atto o nei tre anni precedenti la nomina, di:
• incarichi pubblici elettivi;
• cariche in partiti politici;
• cariche in organizzazioni sindacali;
• rapporti continuativi di collaborazione o di consulenza con le predette organizzazioni;
di non essere componente di altro O.I.V. o, in alternativa, di essere componente dell’O.I.V.
della seguente Amministrazione ……………………………………………………………………;
di impegnarsi a non intrattenere, per tutta la durata dell’incarico, altri rapporti professionali
e/o commerciali con il Comune di San Marcellino o rapporti giuridici con soggetti pubblici o
privati che siano causa di conflitto di interesse, anche potenziale, rispetto al presente incarico
qualora attribuito, pena la decadenza dallo stesso;
di aver preso visione dell’avviso pubblico per la presentazione delle candidature alla nomina di
componente dell’O.I.V. del Comune di San Marcellino e di accettarlo senza riserve;
di individuare il seguente recapito per qualsiasi comunicazione:
Indirizzo………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………........
Recapito telefonico……………………………………../…………………………………………….;
indirizzo mail………………………………………………………………………………………….;
indirizzo pec…………………………………………………………………………………………..;
Il/la sottoscritt.. è consapevole che il trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.lgs 30 giugno
2003, n. 196, sarà effettuato esclusivamente ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione
all’avviso e per l’espletamento delle conseguenti procedure.
Allega alla presente:
1) curriculum professionale datato e sottoscritto.
2) relazione di accompagnamento al curriculum,
3) copia del documento di identità in corso di validità
………………………….., li ……………..
Firma