Chierici Regolari di S. Paolo
Santa Maria al Carrobiolo
PENSIONATO PER STUDENTI E LAVORATORI
Struttura Conventuale di Santa Maria al Carrobiolo dei Padri Barnabiti
Piazza Carrobiolo, 8 20900 MONZA MB Tel 039.32 37 17
www.carrobiolo.it
Domanda per l’ assegnazione di un alloggio temporaneo
DATI ANAGRAFICI
Il sottoscritto
Cognome………………………………………………………………………….
Nome………………………………………………………………………………
Codice Fiscale…………………………………………………………………….
Data di Nascita……………………………………………………………………
Comune di Nascita……………………………………………………………….
Provincia o nazione estera di nascita…………………………………………..
Cittadinanza…………………………………………………………
Indirizzo di residenza…………………………………………………………………………………….
Numero di telefono dei familiari…………………………………………………………………………
Tipo di documento………………….Numero del documento………………………………………..
Data di rilascio………………………Autorità che lo ha rilasciato……………………………………
E- mail……………………………………………………………………………………………………..
RICHIEDE
.
DAL …………………………….. AL …………………………..
Posto alloggio in camera singola con bagno
Posto alloggio in camera singola con bagni comuni
NOTE……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..…….……
………………………………………………………………………………………………….…..……………
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DICHIARA
- Dalle risultanze anagrafiche la composizione del nucleo familiare d’origine è la seguente:
SITUAZIONE FAMILIARE
(numero dei componenti compreso il dichiarante) ……………………………………………..
- Il reddito complessivo del nucleo familiare quale risulta dalla
certificazione Isee standard nazionale ammonta a € ………………………………………….
- Di non aver riportato condanne penali;
- di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di
prevenzione;
- di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi
della vigente normativa;
- di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.
ALLEGATI
Fotocopia documento di identità valido
Se studente libretto universitario e documento di frequenza
Se lavoratore copia ultima busta paga e dichiarazione del proprio datore di lavoro
Dichiarazione Isee standard nazionale o Isee Erp, o autocertificazione (il presente modulo
debitamente compilato e firmato)
FIRMA ……………………………..
Il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere
rispetto alle informazioni proprie o dei propri congiunti, di formazione o uso di atti falsi, dichiara che
quanto espresso nel seguente modulo è vero e documentabile.
Tutte le informazioni vengono trattate e tutelate nel rispetto della normativa vigente
(D.L. 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”).
Firma
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Luogo e data
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