Morbidity and Mortality Weekly Report
www.cdc.gov/mmwr
Recommendations and Reports 25 Giugno 2010 / Vol. 59 / No. RR-5
Aggiornamento delle Linee Guida sull’utilizzo degli
Interferon Gamma Release Assays per la diagnosi di infezione
da Mycobacterium tuberculosis – Stati Uniti d’America, 2010
department of health and human services
Centers for Disease Control and Prevention
MMWR
Contenuti
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
The MMWR series of publications is published by the Office of
Surveillance, Epidemiology, and Laboratory Services, Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), U.S. Department of Health
and Human Services, Atlanta, GA 30333.
Suggested Citation: Centers for Disease Control and Prevention.
[Title]. MMWR 2010;59(No. RR-#):[inclusive page numbers].
Centers for Disease Control and Prevention
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Barbara K. Rimer, DrPH, Chapel Hill, NC
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William Schaffner, MD, Nashville, TN
Anne Schuchat, MD, Atlanta, GA
Dixie E. Snider, MD, MPH, Atlanta, GA
John W. Ward, MD, Atlanta, GA
Metodi per l’Aggiornamento delle Linee Guida sugli IGRA. . . . . . . 2
Background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
L’epidemiologia della tubercolosi e dell’infezione da M. tuberculosis . . . . 2
Sviluppo dei test che misurano il rilascio di interferone gamma (Interferon
Gamma Release Assays, IGRA) e criteri di interpretazione . . . . . . . . . . . 2
Indicazioni approvate dalla FDA per l’utilizzo degli IGRA . . . . . . . 5
Valutazione della accuratezza, della specificità e della sensibilità dei test
QFT-GIT e T-Spot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Utilizzo dei test QFT-GIT e T-Spot nell’indagine dei contatti. . . . . . . 7
Valore dei test QFT-GIT e T-Spot nel predire una futura tubercolosi attiva . . 7
Utilizzo dei test QFT-GIT e T-Spot nei bambini . . . . . . . . . . . . . . . 8
Utilizzo dei test QFT-GIT e T-Spot nei soggetti immunodepressi . . . . 9
Considerazioni per interventi programmatici . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Raccomandazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Raccomandazioni generali per l’utilizzo degli IGRA . . . . . . . . . . 10
Scelta del test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Gestione clinica dopo l’esecuzione di un test . . . . . . . . . . . . . . . 12
Aree di ulteriore ricerca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Vol. 59 / RR-5
Recommendations and Reports
1
Aggiornamento delle Linee Guida sull’utilizzo degli
Interferon Gamma Release Assays per la diagnosi di infezione
da Mycobacterium tuberculosis – Stati Uniti d’America, 2010
Documento redatto da
Gerald H. Mazurek, MD, John Jereb, MD, Andrew Vernon, MD, Phillip LoBue, MD, Stefan Goldberg, MD, Kenneth Castro, MD
Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, CDC
Riassunto
Nel 2005 i CDC hanno pubblicato le linee guida sull’utilizzo del test QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) (CDC. Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection,
United States. MMWR;54[No. RR-15]:49–55). Successivamente, due nuovi interferon gamma (IFN-γ) release assays (IGRA) (test che
misurano il rilascio di IFN-γ) hanno ottenuto l’approvazione della Food and Drug Administration (FDA) quali ausili nella diagnosi sia
di infezione tubercolare latente sia di tubercolosi attiva. Questi test sono il test QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) (Cellestis
Limited, Carnegie, Victoria, Australia) ed il test T-SPOT.TB (T-Spot) (Oxford Immunotec Limited, Abingdon, United Kingdom). Gli
antigeni, i metodi e i criteri di interpretazione di questi test differiscono da quelli precedentemente approvati dalla FDA per gli IGRA.
Per contribuire allo sviluppo di raccomandazioni sull’utilizzo degli IGRA, i CDC hanno riunito un gruppo di esperti che ha revisionato
l’evidenza scientifica e ha fornito un parere circa l’utilizzo degli IGRA. Nella preparazione di queste linee guida sono stati presi in considerazione i dati sottomessi alla FDA, i documenti pubblicati e le opinioni di esperti riguardanti gli IGRA. I risultati degli studi che hanno
valutato sensibilità, specificità e concordanza degli IGRA con il test cutaneo tubercolinico (TCT) non sempre sono concordi nel ritenere
quale test sia migliore. Sebbene i dati riguardo l’accuratezza degli IGRA e la loro abilità di predire il rischio di futura tubercolosi attiva
siano limitati, ad oggi dati di studi che hanno coinvolto popolazioni diverse non hanno riportato gravi carenze di questi test.
Questo documento fornisce una guida rivolta agli ufficiali di salute pubblica, agli operatori sanitari e ai laboratoristi negli Stati Uniti,
circa l’utilizzo degli IGRA approvati dalla FDA per la diagnosi di infezione da M. tuberculosis nella popolazione adulta ed in quella pediatrica. In sintesi, il TCT e gli IGRA (QFT-G, QFT-GIT, e T-Spot) possono essere utilizzati quali ausili nella diagnosi di infezione da M.
tuberculosis. Essi possono essere utilizzati nei programmi di sorveglianza ed allo scopo di identificare le persone che possono beneficiare di un
trattamento. Il documento fornisce inoltre alcune raccomandazioni aggiuntive, che riguardano il controllo di qualità, la scelta del test e la
gestione clinica dopo l’esecuzione di un test.
Sebbene siano stati compiuti sostanziali progressi nel documentare l’utilità degli IGRA, è necessario espandere la ricerca per quanto
riguarda il valore ed i limiti degli IGRA in situazioni di particolare importanza dal punto di vista dell’assistenza sanitaria e del controllo
della tubercolosi. Vengono infine elencate le specifiche aree che necessitano di ulteriore ricerca.
Introduzione
Fino al 2001 il test cutaneo tubercolinico (TCT) era l’unico
test immunologico pratico disponibile in commercio e approvato negli Stati Uniti d’America per la diagnosi di infezione da
Mycobacterium tuberculosis (1). Il riconoscimento che l’interferone gamma (IFN-γ) svolge un ruolo chiave nella regolazione delle
risposte immunologiche cellulo-mediate nei confronti dell’infezione da M. tuberculosis ha portato allo sviluppo di test che misurano il rilascio di interferone gamma (interferon gamma release assays, IGRA) per la diagnosi di infezione da M. tuberculosis
(2–4). Gli IGRA rivelano una sensibilizzazione nei confronti di
M. tuberculosis attraverso la misurazione del rilascio di IFN-γ in
The material in this report originated in the National Center for HIV,
STD, and TB Prevention, Kevin Fenton, MD, PhD, Director; and the
Division of Tuberculosis Elimination, Kenneth G. Castro, MD, Director.
Corresponding preparer: Gerald H. Mazurek, MD, Division of
Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB
Prevention, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., MS E-10, Atlanta, GA 30333.
Telephone: 404-639-8174; Fax: 404-639-8961; E-mail: [email protected].
risposta ad antigeni specifici del micobatterio. Nel 2001, il test
QuantiFERON-TB (QFT) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) divenne il primo IGRA approvato dalla Food
and Drug Administration (FDA) quale ausilio nella diagnosi di
infezione da M. tuberculosis (5,6). Nel 2005, il test QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria,
Australia) divenne il secondo IGRA approvato dalla FDA quale ausilio nella diagnosi di infezione da M. tuberculosis (7,8). I
CDC hanno pubblicato le linee guida sull’utilizzo del QFT nel
2003 e quelle sull’utilizzo del QFT-G nel 2005 (6,8).
Dal 2005 ad oggi due nuovi test sono stati approvati dalla
FDA e diverse centinaia di studi clinici sugli IGRA sono apparsi
in letteratura su riviste scientifiche internazionali, rendendo così
necessario provvedere ad un aggiornamento delle linee guida
sull’utilizzo degli IGRA. Questo documento fornisce un aggiornato strumento di linea guida rivolto agli ufficiali di salute pubblica, agli operatori sanitari ed ai laboratoristi negli Stati Uniti
per quanto riguarda l’utilizzo degli IGRA approvati dalla FDA
per la diagnosi di infezione da M. tuberculosis nella popolazione
adulta ed in quella pediatrica.
2
MMWR
Metodi per l’Aggiornamento
delle Linee Guida sugli IGRA
I CDC hanno selezionato le pubblicazioni rilevanti apparse fino ad Agosto 2008 attraverso una ricerca in PubMed
degli articoli pubblicati in lingua inglese che elencassero il
termine “tubercolosi” quale argomento principale e che comprendessero i termini “QuantiFERON” o “T-Spot” nel titolo
o nell’abstract. Ulteriori lavori pubblicati sono stati identificati contattando i produttori dei test ed esaminando le voci
bibliografiche elencate negli articoli selezionati attraverso la
ricerca bibliografica. Questi criteri di ricerca hanno permesso
di identificare 152 articoli potenzialmente rilevanti. I CDC
hanno analizzato i metodi applicati in ciascuno studio e sono
giunti a selezionare 96 lavori originali che fornivano dati relativi a 1) sensibilità o specificità di QFT-GIT o T-Spot; 2)
concordanza dei risultati del QFT-GIT e del T-Spot tra di loro
o con i risultati del TCT; 3) associazione dei risultati del QFTGIT o del T-Spot con il rischio di infezione da M. tuberculosis
o di successiva tubercolosi attiva; o 4) valutazione dell’uso di
QFT-GIT o T-Spot nello screening dei contatti, nei soggetti
immunodepressi e nella popolazione pediatrica.
Nei giorni 4-5 agosto 2008, i CDC hanno convocato un
meeting ad Atlanta, Georgia, per prendere in considerazione l’utilizzo di QFT-GIT e T-Spot nelle attività di controllo
della tubercolosi. In occasione di questo meeting, tabulati dei
risultati degli studi, sintesi descrittive, spiegazioni da parte
degli autori degli studi e commenti da parte dei produttori
dei test sono stati presentati ad un Comitato di Esperti* che
comprendeva ufficiali sanitari deputati al controllo della tubercolosi, clinici, laboratoristi e ricercatori affermati con esperienza nel campo degli IGRA, oltre a rappresentanti dell’American Academy of Pediatrics, dell’American Thoracic Society,
dell’Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis,
dell’Association of Public Health Laboratories, dei CDC, della FDA, dell’Infectious Disease Society of America, della National Tuberculosis Controllers Association, di Stop TB USA,
della U.S. Army, della U.S. Air Force, e della Veterans Health
Administration. I dati derivanti dalla maggior parte dei 96
lavori originali utilizzati dai CDC come evidenza scientifica
sulla base della quale sono state prodotte queste linee guida,
erano disponibili per una revisione da parte del comitato di
esperti in forma di articoli pubblicati o di articoli accettati per
pubblicazione. I CDC hanno chiesto ai membri del Comitato
di Esperti di esprimere in forma scritta le proprie opinioni su
come gli IGRA approvati dalla FDA debbano essere utilizzati.
Nella preparazione di queste linee guida i CDC si sono
avvalsi dei documenti pubblicati, dei dati sottomessi alla FDA,
della documentazione contenuta nei kit dei test e delle opinioni di esperti a riguardo di QFT- GIT e T-Spot. I CDC
hanno coordinato lo sviluppo di queste linee guida insieme
alla American Academy of Pediatrics, alla American Thoracic
Society e alla Infectious Disease Society of America.
__________________
*I nominativi degli IGRA Expert Committee Members e degli IGRA Expert
Committee Presenters sono riportati a pagina 25 di questo documento
25 Giugno 2010
Background
L’epidemiologia della tubercolosi e
dell’infezione da M. tuberculosis
Complessivamente ogni anno, 9 milioni di persone sviluppano una malattia attiva attribuibile all’infezione da M. tuberculosis, e si pensa che un terzo della popolazione mondiale, all’incirca 2 miliardi di persone, abbia un’infezione latente da M.
tuberculosis (9). Sebbene le persone con infezione tubercolare
latente (latent M. tuberculosis infection, LTBI) non manifestino
segni e sintomi di tubercolosi attiva e non siano contagiose, esse
hanno un rischio aumentato di sviluppare malattia attiva e di
diventare contagiose. All’incirca 2 milioni di persone muoiono
ogni anno per tubercolosi attiva nonostante l’esistenza di trattamenti efficaci sia per l’infezione latente che per la malattia attiva.
La prevalenza di tubercolosi attiva negli Stati Uniti è diminuita da 6,2 casi per 100.000 abitanti nel 1998 a 4,2 casi per
100.000 abitanti nel 2008 (10). Negli anni 1998-2007, delle
153.555 persone a cui è stata diagnostica una tubercolosi attiva negli Stati Uniti, 3708 (2,4%) sono morte prima che fosse
stato iniziato un trattamento per la tubercolosi attiva, e 10.777
(7,0%) sono morte dopo l’inizio del trattamento, ma prima che
questo fosse stato completato (CDC, dati non pubblicati, 2008).
Nel 2000 un’indagine condotta utilizzando il TCT stimava che
11.213.000 cittadini statunitensi (4,2% della popolazione civile statunitense non istituzionalizzata di età > 1 anno) avessero
una LTBI, rappresentando un declino del 60% dal 1972 (11).
Tuttavia, il declino non era uniforme in tutti i segmenti della
popolazione statunitense ed i tassi di infezione da M. tuberculosis e di tubercolosi attiva variano considerevolmente. Una categorizzazione del rischio di infezione (Box 1) e di progressione
a malattia attiva (Box 2) facilita l’adozione di strategie di test
mirate e la selezione di quelle persone che hanno probabilità
di trarre giovamento dal trattamento dell’infezione latente (12).
L’identificazione delle persone che hanno un rischio aumentato
di sviluppare complicanze (ad esempio, meningite o malattia
disseminata) o di andare incontro a morte in caso di tubercolosi
attiva (Box 2), è un’importante componente delle strategie di
test e trattamento mirato. I cittadini statunitensi che non hanno
nessuna delle caratteristiche di rischio riconosciute sono considerati a basso rischio sia per l’infezione che per la malattia da M.
tuberculosis. La prevalenza di infezione da M. tuberculosis tra tali
soggetti è infatti stimata ≤ 1% (11).
Sviluppo dei test che misurano il rilascio di interferone gamma (Interferon
Gamma Release Assays, IGRA) e criteri di interpretazione
Il TCT è stato usato in tutto il mondo per oltre un secolo quale ausilio diagnostico nella diagnosi sia di LTBI sia di tubercolosi
attiva. Un risultato positivo del TCT si associa ad un aumentato
rischio di tubercolosi attiva (13-16). Tuttavia, l’utilizzo del TCT è
gravato da alcuni limiti. Affinché un TCT sia valido, è necessario
che venga eseguito in maniera appropriata tramite il metodo di
Mantoux, attraverso l’iniezione intradermica di 0,1 ml di un deri-
Vol. 59 / RR-5
Recommendations and Reports
BOX 1. Fattori di rischio di infezione da M.
tuberculosi
Persone ad aumentato rischio* di infezione da M. tuberculosis
-contatti stretti di persone con tubercolosi attiva nota
o sospetta;
-cittadini stranieri provenienti da aree che hanno
un’elevata incidenza di tubercolosi attiva (ad esempio, Africa, Asia, Europa dell’Est, America Latina e
Russia);
-persone che soggiornano in aree con elevata prevalenza di tubercolosi attiva, specie se i soggiorni sono
frequenti o prolungati;
-persone che risiedono o lavorano in strutture i cui
ospiti hanno un aumentato rischio di tubercolosi attiva (ad esempio, istituti di correzione, strutture di
lungo-degenza e case di riposo, centri di accoglienza
per senza tetto);
-operatori sanitari che prestano assistenza a persone
che hanno un aumentato rischio di tubercolosi attiva;
-popolazioni selezionate a livello locale, che hanno
un’aumentata incidenza di infezione latente da M.
tuberculosis o tubercolosi attiva, che possibilmente
includano i soggetti che non hanno accesso alle strutture sanitarie, le categorie di individui con un basso
reddito o le persone che abusano di alcol o di sostanze stupefacenti; e
-neonati, bambini e adolescenti esposti ad adulti che
hanno un aumentato rischio di infezione latente da
M. tuberculosis o tubercolosi attiva.
_____________________
Fonte: CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No. RR-6).
* Le persone che hanno queste caratteristiche hanno un aumentato
rischio di infezione da M. tuberculosis rispetto alle persone che non
rientrano in queste categorie.
vato proteico purificato (PPD) tubercolinico sulla superficie volare
dell’avambraccio. Inoltre, i pazienti devono ritornare per far leggere il test da un operatore sanitario ed esistono inaccuratezze e bias
nella lettura del test. Infine, l’esposizione a micobatteri non-tubercolari o la vaccinazione con il bacillo di Calmette-Guerin (BCG)
può ingenerare risultati falsi positivi al TCT, poiché il materiale
(PPD) utilizzato nel TCT contiene antigeni che sono presenti anche nel BCG ed in alcuni micobatteri non-tubercolari (13,17,18).
Nel 2001, il QFT divenne il primo IGRA approvato dalla
FDA quale ausilio nella diagnosi di infezione da M. tuberculosis
(5,6). Questo test utilizzava una tecnologia di enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) per misurare la quantità di IFN-γ rilasciata in risposta al PPD rispetto ai controlli. Nel 2003 i CDC
hanno emesso le linee guida sull’utilizzo del QFT (6). Tuttavia,
la specificità del QFT era inferiore rispetto a quella del TCT, nonostante che il test prevedesse l’utilizzo di due tipi di controllo:
3
BOX 2. Fattori di rischio di progressione
dell’infezione a tubercolosi attiva
Le persone* ad aumentato rischio di progressione
dell’infezione a tubercolosi attiva comprendono:
-persone con infezione da virus dell’immunodeficienza
umana (HIV);†
-neonati e bambini di età < 5 anni; †
-persone in terapia con farmaci immunosoppressori
quali antagonisti del tumor necrosis factor-alpha
(TNF-α), corticosteroidi per via sistemica a dosaggio equivalente ≥15 mg di prednisone al giorno o
terapia con farmaci immunosoppressori in seguito a
trapianto d’organo; †
-persone che hanno recentemente acquisito l’infezione
da M. tuberculosis (negli ultimi 2 anni);
-persone con una storia di tubercolosi attiva non trattata o trattata inadeguatamente, comprese persone
con alterazioni fibrotiche alla radiografia del torace
compatibili con pregressa tubercolosi attiva;
-persone affette da silicosi, diabete mellito, insufficienza renale cronica, leucemia, linfoma o neoplasia
del distretto testa-collo o del polmone;
-persone che sono state sottoposte a gastrectomia o
by-pass digiuno-ileale;
-persone con un peso <90% del loro peso corporeo
ideale;
-fumatori e persone che abusano di droghe o bevande
alcoliche; e
-popolazioni selezionate a livello locale che hanno
un’aumentata incidenza di tubercolosi attiva, che
possibilmente comprendano i soggetti che non hanno
accesso alle strutture sanitarie o le categorie di individui con un basso reddito
____________________
Fonte: CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No. RR-6).
* Le persone che hanno queste caratteristiche hanno un aumentato
rischio di progressione dell’infezione a tubercolosi attiva, rispetto
alle persone che non rientrano in queste categorie.
† Indica le persone ad aumentato rischio di complicanze (ad esempio, meningite o malattia disseminata) o di morte in caso di
tubercolosi attiva.
da un lato un antigene di M. avium, che serviva da controllo nei
confronti della sensibilizzazione da micobatteri non-tubercolari,
dall’altro l’utilizzo di soluzione salina come controllo negativo
(19). Il QFT non è stato più disponibile in commercio dal 2005.
Al fine di migliorare la specificità sono stati sviluppati nuovi
IGRA. Questi IGRA misurano la risposta ad alcuni peptidi sintetici overlappanti che rappresentano specifiche proteine di M.
tuberculosis, quali early secretory antigenic target-6 (ESAT-6) e culture filtrate protein 10 (CFP-10). Queste proteine sono presenti
in tutti i ceppi di M. tuberculosis e stimolano il rilascio di IFN-γ
4
MMWR
misurabile in vitro nella maggior parte delle persone infettate; esse
tuttavia sono assenti nei ceppi di BCG utilizzati per il vaccino e
nella maggior dei micobatteri non-tubercolari (20). Pertanto, quali
antigeni di un test, queste proteine conferiscono al test una migliore specificità rispetto al PPD. Tuttavia ESAT-6 e CFP-10 sono presenti in M. kansasii, M. szulgai e M. marimun e la sensibilizzazione
nei confronti di questi organismi potrebbe contribuire al rilascio
di IFN-γ in risposta a questi antigeni e causare risultati falsamente
positivi agli IGRA. Dal momento che ESAT-6 e CFP-10 sono
riconosciuti da un ristretto numero di linfociti T e stimolano una
minor produzione di IFN-γ rispetto al PPD, si è reso necessario
sviluppare un test ELISA più sensibile rispetto a quello utilizzato
per il QFT, al fine di poter misurare le concentrazioni di IFN-γ e
quindi le risposte nei confronti di ESAT-6 e CFP-10.
Nel 2005 il test QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) (Cellestis
Limited, Carnegie, Victoria, Australia) divenne il secondo IGRA
approvato dalla FDA quale ausilio nella diagnosi di infezione da
M. tuberculosis (7,8). Il test valuta le risposte immunologiche nei
confronti di ESAT-6 e CFP-10. Per il QFT-G, aliquote separate di
sangue fresco intero vengono incubate in presenza dei controlli e di
due combinazioni distinte di peptidi, una che rappresenta ESAT-6
e l’altra che rappresenta CFP-10. La quantità di IFN-γ rilasciata
in risposta a ESAT-6 o CFP-10 (cioè, la risposta a ESAT-6 o la
risposta a CFP-10) viene calcolata come la differenza tra la concentrazione di IFN-γ nel plasma del sangue stimolato con l’antigene
e la concentrazione di IFN-γ nel plasma del sangue incubato con
soluzione salina (controllo negativo, Nil). Nel QFT-G, la risposta specifica tubercolare è definita dalla maggiore tra le risposte a
ESAT-6 o CFP-10. Una condizione per ottenere l’approvazione
da parte della FDA è stata l’inclusione di criteri interpretativi che
prendessero in considerazione i possibili risultati falsamente positivi che si accompagnano ad elevati valori di Nil (>0,7 UI/ml).
Nel 2005 i CDC hanno emesso delle linee guida per l’utilizzo
del QFT-G (8), ma i criteri addottati per l’interpretazione dei risultati in presenza di elevati valori di Nil sono stati successivamente
rivisti (Tabella 1) (21). Le linee guida sull’utilizzo del QFT-G del
2005 indicavano che il QFT-G potesse essere utilizzato in tutte
le circostanze nelle quali veniva raccomandata l’esecuzione di un
TCT, compresi lo screening dei contatti, la valutazione di soggetti recentemente immigrati e nei programmi di sorveglianza per il
controllo dell’infezione con test ripetuti (ad esempio, nel caso degli
operatori sanitari) (8). Le linee guida suggerivano di adottare una
certa cautela nell’applicazione del test a popolazioni selezionate, tra
le quali le persone ad aumentato rischio di progressione a malattia
attiva se infettate.
Per misurare accuratamente il rilascio di IFN-γ negli IGRA è
necessario utilizzare un campione di sangue fresco che contenga
leucociti vitali. Questa esigenza tecnica ha limitato inizialmente
l’utilizzo degli IGRA a quei contesti in cui fosse disponibile personale di laboratorio esperto che potesse eseguire il test su sangue
entro poche ore dalla raccolta del campione. Il test QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) è stato sviluppato allo scopo di cercare di
eliminare questo limite tecnico. Nel mese di ottobre del 2007, il
QFT-GIT è diventato il terzo IGRA approvato dalla FDA quale
ausilio nella diagnosi di infezione da M. tuberculosis (22). Le soluzioni contenenti i controlli e gli antigeni per la stimolazione nel
QFT-GIT sono contenuti in provette speciali, nelle quali viene
direttamente raccolto il campione di sangue per il test, consentendo quindi una stimolazione più immediata del sangue fresco.
25 Giugno 2010
Una provetta contiene gli antigeni del test che consistono in una
combinazione di 14 peptidi che coprono l’intera sequenza aminoacidica di ESAT-6 e CFP-10 ed una parte della sequenza di TB7.7.
Le altre due provette servono come controlli negativo e positivo: la
provetta del controllo negativo contiene solamente eparina, mentre la provetta del controllo positivo contiene eparina, destrosio e
fitoemagglutinina. 1 ml di sangue venoso periferico viene raccolto
all’interno di ciascuna delle tre provette, miscelato con i reagenti
già presenti nelle provette ed incubato per 16-24 ore. Il plasma viene quindi separato e la concentrazione di IFN-γ nel plasma viene
determinata utilizzando lo stesso ELISA più sensibile già utilizzato
per il QFT-G. Per interpretare il QFT-GIT nella versione che è
stata approvata dalla FDA (Tabella 2), la risposta specifica tubercolare viene calcolata come la differenza tra la concentrazione di
IFN-γ nel plasma del sangue stimolato con gli antigeni (cioè il cocktail unico di peptidi che rappresenta ESAT-6, CFP-10 e TB7.7)
e la concentrazione di IFN-γ nel plasma del sangue incubato in
assenza di antigeni (cioè il Nil).
Il QFT-GIT era stato valutato negli Stati Uniti ed utilizzato
in altre nazioni prima dell’approvazione della FDA del 2007, e
coloro che hanno usato il test hanno promulgato svariati criteri
interpretativi. In alcuni lavori pubblicati sono stati utilizzati per il
QFT-GIT dei criteri simili a quelli usati per QFT-G. Rispetto ai
criteri interpretativi approvati dalla FDA per il QFT-G (Tabella 1),
i criteri approvati dalla FDA nel 2007 per il QFT-GIT (Tabella 2)
definiscono i test con un Nil compreso tra 0,7 e 8,0 ed una risposta
tubercolare pari al 25%-50% del Nil cone un risultato positivo
piuttosto che indeterminato. Inoltre, i test con un Nil compreso
tra 0,7 e 8,0 ed una risposta tubercolare che è <25% del Nil vengono interpretati come indeterminati.
A luglio del 2008, il T-Spot è diventato il quarto IGRA approvato dalla FDA (23). Per questo test, le cellule mononucleate del
sangue periferico (peripheral blood mononuclear cells, PBMC),
vengono incubate con le sostanze di controllo o con due combinazioni di peptidi, una che copre l’intera sequenza aminoacidica di
ESAT-6 e l’altra che copre l’intera sequenza aminoacidica di CFP10. Il test utilizza un enzyme-linked immunospot assay (ELISpot)
per misurare l’aumento del numero di cellule che secernono IFN-γ
(rappresentate come degli spot in ciascun pozzetto del test) dopo
stimolazione antigenica specifica rispetto alla media di risposta nel
controllo negativo (Nil). I criteri di interpretazione del T-Spot approvati dalla FDA per l’utilizzo negli Stati Uniti (24) differiscono
da quelli applicati in altre nazioni (25). Inoltre la maggior parte degli studi pubblicati che hanno valutato il T-Spot hanno utilizzato
criteri di interpretazione che differiscono da quelli approvati dalla
FDA. I criteri interpretativi del T-Spot approvati dalla FDA nel
2008 (Tabella 3) comprendono una categoria di risultati borderline quando la risposta specifica tubercolare è pari a cinque, sei o sette spot. L’utilizzo di una categoria borderline potrebbe affrontare il
problema della variabilità del test e dell’incertezza legata ai risultati
prossimi al valore di cut-off dicotomico. Questo permetterebbe di
incrementare l’apparente sensibilità e specificità del test, minimizzando i risultati falsamente positivi e falsamente negativi prossimi
al valore di cut-off dicotomico. Inoltre, attraverso l’utilizzo di una
categoria borderline, la conversione del test da negativo a positivo
rappresenta più probabilmente una nuova infezione recentemente
acquisita.
Vol. 59 / RR-5
Recommendations and Reports
Indicazioni approvate dalla FDA per
l’utilizzo degli IGRA
La FDA ha approvato sia il QFT-GIT sia il T-Spot come
strumenti diagnostici in vitro per l’identificazione dell’infezione da M. tuberculosis (22,23). Entrambi i test sono approvati
come test indiretti per la diagnosi di infezione da M. tuberculosis (compresa l’infezione nel caso di malattia attiva) se applicati
congiuntamente ad una valutazione del rischio, ad indagini
radiologiche e ad altre valutazioni mediche e diagnostiche. Le
indicazioni approvate dalla FDA per il QFT-GIT e per il TSpot sono simili alle indicazioni relative al QFT-G e al TCT
eseguito con PPD Tubersol (Sanofi Pasteur Ltd., Toronto,
Ontario, Canada) o con PPD Aplisol (JHP Pharmaceuticals,
LLC, Rochester, Michigan). Dal momento che ciascuno dei
test (QFT-G, QFT-GIT, T-Spot e TCT) misura aspetti diversi
della risposta immune ed utilizza antigeni e criteri di interpretazione differenti, i risultati dei test potrebbero non essere
intercambiabili. Test differenti possono dare origine a risultati
differenti.
Valutazione della accuratezza, della
specificità e della sensibilità dei test
QFT-GIT e T-Spot
Limiti nella valutazione della accuratezza
Le valutazioni della accuratezza dei test per la diagnosi di
infezione da M. tuberculosis sono gravate dai limiti legati alla
mancanza di test di conferma per la diagnosi di LTBI e di
tubercolosi attiva con esami colturali negativi. L’accuratezza
è una misura della percentuale di risultati di un test che sono
effettivamente corretti e tiene conto della valutazione della
specificità (la percentuale di veri negativi che risultano negativi al test) e della sensibilità (la proporzione di veri positivi che
risultano positivi al test). Le valutazioni di accuratezza dei test
per l’infezione da M. tuberculosis sono difficoltose perché non
esiste un “gold standard” per confermare la diagnosi di LTBI
o di tubercolosi attiva con esami colturali negativi. Tuttavia, si
possono derivare delle approssimazioni di accuratezza, sensibilità e specificità grazie allo studio della performance del test in
popolazioni con caratteristiche note. Ad esempio, per valutare
la sensibilità degli IGRA, i ricercatori possono verificare la proporzione di risultati positivi agli IGRA tra le persone affette da
tubercolosi attiva confermata dagli esami colturali, nelle quali
il test IGRA dovrebbe essere positivo (questi rappresentano i
veri positivi). Analogamente, per valutare la specificità degli
IGRA, i ricercatori possono verificare la proporzione di test
IGRA negativi tra le persone che hanno una probabilità molto
bassa di avere l’infezione da M. tuberculosis (cioè le persone che
si presume siano negative). I ricercatori inoltre possono caratterizzare i fattori che sono associati a risultati discordanti tra
test differenti o condurre studi di follow-up per determinare
il futuro tasso di tubercolosi attiva tra le persone con risultati
positivi o negativi ai test IGRA. Tuttavia, sebbene la sensibilità
e la specificità siano caratteristiche inerenti ai test, in assenza
di un “gold standard” le stime della performance dei test po-
5
trebbero variare in conseguenza delle differenze tra le popolazioni in studio e del tasso di misclassificazione diagnostica
(ad esempio, in conseguenza di differenze nella prevalenza di
infezione da M. tuberculosis e da micobatteri non-tubercolari,
di malnutrizione e di immunodepressione). Inoltre, poiché il
TCT e gli IGRA sono test indiretti che misurano le risposte
immunologiche, e non test diretti che identificano il microrganismo causale o componenti del microrganismo, le valutazioni
di sensibilità dei test attraverso l’analisi della loro performance
tra gli individui affetti da tubercolosi attiva confermata dagli
esami colturali, potrebbero non essere affidabili nel fornire stime circa la sensibilità degli stessi test nella LTBI. Le differenze
immunologiche che favoriscono la progressione dell’infezione
a malattia potrebbero influenzare i risultati dei test immunologici. Infine, un trattamento può alterare le risposte immunologiche e potrebbe influenzare i risultati dei test. Le stime
di specificità in popolazioni a basso rischio sottostimano la
specificità poiché alcuni individui potrebbero avere l’infezione
a seguito di un’esposizione non riconosciuta.
La valutazione dell’accuratezza dei test è ulteriormente
complicata dall’utilizzo di differenti metodi e criteri di interpretazione di TCT, QFT-GIT e T-Spot negli studi pubblicati. La maggior parte dei lavori pubblicati che hanno valutato l’accuratezza di QFT-GIT e T-Spot (26-53) (Tabelle 4-7)
hanno utilizzato criteri di interpretazione differenti da quelli
approvati dalla FDA. Inoltre, negli studi pubblicati in cui i
risultati degli IGRA sono stati confrontati con i risultati del
TCT (27,28,31-41,43-45,49,50), gli antigeni del TCT ed i
cut-off di diametro di infiltrato cutaneo utilizzati per definire
la positività o meno del test differivano nei diversi studi. Inoltre, nella valutazione del QFT-GIT, alcuni autori hanno utilizzato metodi che non includevano l’utilizzo di un controllo
positivo per il QFT-GIT (28,30). L’inclusione di un controllo
positivo incrementa la stima della sensibilità, grazie all’esclusione dei risultati indeterminati per bassa risposta al mitogeno
che altrimenti potrebbero essere interpretati come negativi. Ad
esempio, se i campioni di sangue non vengono processati in
maniera appropriata al punto che essi perdono la capacità di
produrre IFN-γ e nello stesso tempo non viene utilizzato un
controllo positivo, i risultati degli IGRA per questi campioni
verrebbero interpretati come negativi. In presenza di un controllo positivo, essi verrebbero interpretati come indeterminati
e pertanto non sarebbero inclusi nel calcolo della sensibilità
(cioè essi verrebbero rimossi dal denominatore). Questo procedimento è analogo all’esclusione delle persone che non ritornano per la lettura del risultato del TCT quando si calcola la
sensibilità stimata del TCT.
L’incorporazione di una categoria borderline per l’interpretazione dei risultati del T-Spot, così come approvato dalla FDA, (Tabella 3) aumenta l’accuratezza del test, grazie alla
classificazione dei risultati vicini al valore di cut-off (dove piccole variazioni possono influenzare l’interpretazione) né come
negativi né come positivi. Sebbene non sia stata inclusa tra i
criteri approvati dalla FDA per l’interpretazione del QFT-GIT
(Tabella 2), l’introduzione di un’appropriata categoria borderline per il QFT-GIT potrebbe aumentare l’accuratezza del test
per le stesse ragioni di cui sopra. Un’altra tattica per migliorare
la sensibilità diagnostica fa ricorso all’utilizzo di qualsiasi risul-
6
MMWR
tato positivo derivante da test multipli, così come succede nel
caso degli esami colturali e dei test di amplificazione degli acidi nucleici. Interpretare qualsiasi risultato positivo derivante
da test multipli come evidenza di infezione tipicamente incrementa la sensibilità diagnostica e riduce la specificità. D’altro
canto, pretendere di avere risultati positivi da due o più test
tipicamente genera l’effetto contrario (cioè riduce la sensibilità
e aumenta la specificità).
Sensibilità stimata
I valori di sensibilità stimata per il QFT-GIT e per il T-Spot
negli studi pubblicati (Tabelle 4 e 5) hanno avuto un’ampia
variabilità; questi studi hanno prevalentemente coinvolto soggetti adulti affetti da tubercolosi attiva confermata dagli esami
colturali. In generale, la sensibilità di QFT-GIT e T-Spot è
considerata simile a quella del TCT. Tuttavia, è necessaria una
certa cautela quando si confrontano i dati di sensibilità dei test
che derivano da questi studi poiché 1) alcune cohorti non si limitavano ad individui affetti da tubercolosi attiva con conferma microbiologica (e pertanto potrebbero non aver avuto una
tubercolosi attiva); 2) nella maggior parte degli studi non sono
stati effettuati dei confronti diretti tra i due test IGRA negli
stessi individui; e 3) i metodi ed i criteri di interpretazione dei
test utilizzati negli studi pubblicati erano spesso differenti da
quelli approvati dalla FDA.
Quando i dati degli studi pubblicati relativi alla sensibilità
del QFT-GIT nei pazienti affetti da tubercolosi attiva confermata dagli esami colturali (26-30,32,33,35,37-39) sono stati
raggruppati (Tabella 4) e la sensibilità del test è stata determinata come il numero di individui con QFT-GIT positivo diviso per il numero di risultati positivi o negativi, la sensibilità
complessiva del QFT-GIT risultava essere pari a 81%, rispetto
al 70% riportato da uno studio che ha stimato la sensibilità sulla base di una meta-analisi (54). Negli studi che hanno
confrontato la sensibilità del QTF-GIT con quella del TCT
in pazienti affetti da tubercolosi attiva confermata dagli esami
colturali (27,28,32,33,35,37-39) la sensibilità complessiva del
QFT-GIT era pari a 83% e la sensibilità complessiva del TCT
era pari a 89%. Tra gli 11 studi che hanno confrontato QFTGIT e TCT in pazienti in cui era stata diagnostica una tubercolosi attiva (non necessariamente confermata dagli esami
colturali), sei studi (28,32,34,37-39) non hanno dimostrato
una differenza statisticamente significativa tra i due test, tre
studi (27,31,33) hanno dimostrato una maggiore sensibilità
del TCT, e due studi (35,36) hanno dimostrato una maggiore
sensibilità del QFT-GIT.
Quando i dati degli studi pubblicati relativi alla sensibilità
del T-Spot nei pazienti affetti da tubercolosi attiva confermata dagli esami colturali (28,33,38,42,46,48,50-52) sono stati
raggruppati (Tabella 5) e la sensibilità del test è stata determinata come il numero di individui con T-Spot positivo diviso per il numero di risultati positivi o negativi, la sensibilità
complessiva del T-Spot risultava essere pari a 91%. Negli studi
che hanno confrontato la sensibilità del T-Spot con quella del
TCT in pazienti affetti da tubercolosi confermata dagli esami colturali (28,33,38,39,50), la sensibilità complessiva del
T-Spot risultava pari a 90% e la sensibilità del TCT pari a
89%. Tra i 12 studi che hanno confrontato la sensibilità di T-
25 Giugno 2010
Spot e TCT in pazienti con diagnosi di tubercolosi attiva (non
necessariamente confermata dagli esami colturali), nove non
hanno dimostrato una differenza statisticamente significativa
tra i due test (28,31,33,38,39,43,44,49,50) e tre hanno dimostrato una maggiore sensibilità del T-Spot (39,40,44).
In tre studi pubblicati che hanno valutato TCT, QFT-GIT
e T-Spot (28,33,39), la sensibilità complessiva di TCT, T-Spot
e QFT-GIT era rispettivamente pari a 95%, 91% e 84%. Il
più grande di questi studi è stato condotto a Singapore e ha
coinvolto più di 270 persone affette da tubercolosi attiva con
conferma colturale (33). In questo studio, le sensibilità stimate
di T-Spot e di TCT (utilizzando un cut-off di 10 mm) erano
simili (rispettivamente 94% e 05%; p=0,84), e significativamente maggiori rispetto alla sensibilità del QFT-GIT (83%;
p<0,01).
Specificità stimata
Ci si attende che il QFT-GIT e il T-Spot siano più specifici
del TCT, poiché gli antigeni utilizzati in questi test sono relativamente specifici per M. tuberculosis e dovrebbero indurre
un minor numero di test falsamente positivi (cioè, essi non dovrebbero produrre reazioni crociate in caso di sensibilizzazione
da BCG o dalla maggior parte dei micobatteri non-tubercolari,
come il M. avium complex). La specificità stimata per il QFTGIT e per il T-Spot nelle popolazioni analizzate, considerate
a basso rischio di infezione da M. tuberculosis, è generalmente
elevata (Tabelle 6 e 7). E’ richiesta una certa cautela quando si
stima e si mette a confronto la specificità dei test che emerge
da questi studi poiché 1) il background di rischio di infezione
differisce nei diversi studi, 2) i metodi ed i criteri di interpretazione dei test utilizzati negli studi spesso sono diversi da quelli
approvati dalla FDA, e 3) alcuni individui classificati come
falsi positivi potrebbero avere un rischio di infezione non riconosciuto e quindi essere infettati. La maggior parte degli
studi che hanno confrontato la specificità del QFT-GIT o del
T-Spot con il TCT non sono stati condotti negli Stati Uniti.
Nelle popolazioni analizzate rappresentate da persone
con bassa probabilità di infezione da M. tuberculosis, la specificità complessiva del QFT-GIT era pari a 99% (Tabella 6)
(26,28,32,34), e la specifcità complessiva del TCT in queste cohorti, quando disponibile, era pari a 85% (28,34). La
specificità complessiva del T-Spot era pari a 88% (Tabella 7)
(28,40,53), e la specifcità complessiva del TCT in queste cohorti, quando disponibile, era pari a 86% (28,40). A causa
della ridotta dimensione del campione negli studi che hanno
valutato la specificità del T-Spot, sono necessari ulteriori studi
indipendenti al fine di migliorare l’accuratezza della specificità
stimata per il T-Spot. La ridotta specificità stimata per il TCT
rispetto al QFT-GIT e al T-Spot potrebbe essere da attribuire
ai risultati falsi-positivi del TCT a seguito della vaccinazione
con BCG o dell’esposizione a micobatteri non-tubercolari.
Una ridotta stima della specificità del TCT è stata documentata in cohorti di soggetti vaccinati con BCG ed in soggetti
affetti da linfadeniti non-tubercolari (28,55,56). Tuttavia, in
uno studio in cui venivano confrontate cohorti con analoghi
rischi di infezione, la specificità del test IGRA che utilizzava
ESAT-6 e CFP-10 non era significativamente diversa tra soggetti vaccinati con BCG e soggetti non vaccinati (57). L’effetto
Vol. 59 / RR-5
Recommendations and Reports
del BCG sulla specificità è difficile da valutare, poiché il BCG
è utilizzato prevalentemente in popolazioni che hanno anche
un aumentato rischio di infezione da M. tuberculosis.
Concordanza tra i test
La concordanza tra i test per la diagnosi di infezione da M.
tuberculosis varia ampiamente nei diversi studi (33,58-60). La
concordanza riportata in questi studi è stata influenzata da vari
fattori, quali i criteri di interpretazione, la prevalenza di infezione e la proporzione di infezioni che sono confermate dal punto
di vista microbiologico, le stime di esposizione recente o remota, l’età, l’etnia, la pregressa vaccinazione con BCG, un recente
TCT, patologie concomitanti, comprese le infezioni da micobatteri non-tubercolari e le condizioni di immunosoppressione
(ad esempio, l’infezione da virus dell’immunodeficienza umana,
HIV). L’età costituisce un rischio di infezione da M. tubercolosis,
poiché maggiore è il tempo di possibile esposizione e poiché le
persone più anziane potrebbero aver vissuto in un periodo in
cui la tubercolosi era maggiormente prevalente. L’associazione
tra età avanzata e risultati positivi al TCT e agli IGRA generalmente è attribuita ad infezioni cumulative nel tempo da M.
tuberculosis. L’osservazione che emerge da alcuni studi, secondo
la quale l’età avanzata è più strettamente associata ai risultati del
TCT rispetto ai risultati degli IGRA, suggerisce che il TCT potrebbe essere più sensibile degli IGRA nell’evidenziare infezioni
remote occorse diversi anni prima (58,61).
Gli studi che hanno esaminato l’effetto dell’inoculazione del
PPD sui successivi risultati degli IGRA hanno prodotto dati
contrastanti (59,62-66); le differenze in termini di outcome
probabilmente sono da attribuire a fattori quali differenze tra le
popolazioni studiate (soggetti infettati versus soggetti non infettati, infezione recente versus infezione remota, e attuale rischio
di esposizione), tempistica dell’esecuzione del test IGRA dopo
l’inoculazione del PPD, formato del test IGRA, e definizione
utilizzata dell’effetto boosting. Ci si dovrebbe attendere che
l’inoculazione del PPD comporti un effetto boosting su quelle risposte immunologiche anamnestiche misurate da un test
IGRA secondarie ad un’infezione da M. tuberculosis, ma non su
quelle che derivano da una vaccinazione con BCG e neppure in
soggetti non sensibilizzati. Sono necessari ulteriori studi che esaminino l’effetto dell’inoculazione del PPD sul rilascio di IFN-γ
al fine di definire la frequenza, l’entità, il tempo di induzione e
la durata dell’effetto boosting sugli IGRA a seguito dell’esecuzione di un TCT.
Permane un certo livello di incertezza per quanto riguarda
la riproducibilità dei risultati dei test IGRA nei singoli pazienti
ed il significato clinico delle variazioni nelle misurazioni del rilascio di IFN-γ. Studi longitudinali hanno rivelato considerevoli
fluttuazioni nel rilascio di IFN-γ in singoli pazienti sottoposti a
test ripetuti (59,62,63,65,67-71). Queste fluttuazioni potrebbero essere attribuite a limiti nella precisione degli IGRA o ad
effettive fluttuazioni nel rilascio di IFN-γ nel singolo paziente.
Alcuni incrementi nel rilascio di IFN-γ potrebbero essere attribuiti ad una nuova infezione o ad un effetto boosting secondario all’esecuzione di un TCT. Alcune diminuzioni nel rilascio
di IFN-γ in singoli soggetti potrebbero essere da attribuire ad
un trattamento antimicobatterico. Tuttavia, le fluttuazioni delle
risposte a rilascio di IFN-γ descritte negli studi longitudinali in
7
singoli individui dopo test ripetuti, rimangono perlopiù inspiegate ed aspecifiche. L’entità di queste fluttuazioni può essere tale
da causare una variazione nell’interpretazione del test da negativo a positivo (conversione) o da positivo a negativo (regressione), soprattutto quando l’entità delle risposte a rilascio di IFN-γ
sono prossime ai valori di cut-off che discriminano tra risultati
positivi e negativi. Sono pertanto necessari studi ben controllati
per definire ulteriormente la causa di variazioni individuali nel
rilascio di IFN-γ e per sviluppare criteri per differenziare variazioni aspecifiche da variazioni associate ad infezione acquisita di
recente o in via di risoluzione.
Utilizzo dei test QFT-GIT e T-Spot nell’indagine dei contatti
Diversi studi di indagine dei contatti hanno incluso i risultati dei test QFT-GIT e T-Spot (Tabella 8) (30,31,58,61,7274). In due di questi studi (58,73), maggiore era la probabilità
di recente esposizione (misurata in termini di durata di esposizione o contagiosità del caso indice sulla base di un più elevato
numero di bacilli alcool-acido resistenti nell’espettorato) e più
stretta era l’associazione con la positività del test IGRA rispetto alla positività del TCT, suggerendo che i test IGRA potrebbero identificare un’infezione recente meglio del TCT. In questi studi, le persone con livelli inferiori di recente esposizione
avevano una maggiore probabilità di essere positive al TCT
rispetto al test IGRA, suggerendo che il TCT potrebbe essere
migliore rispetto ai test IGRA nell’individuare un’infezione remota, che quindi non deriva dalla recente esposizione ma era
già presente prima di questa (58). In altri due studi (72,74),
né i risultati del TCT né quelli degli IGRA erano associati
agli indici di recente esposizione. In un altro studio (30), la
prossimità della recente esposizione (cioè, stessa stanza, stanze
diverse o abitazioni diverse) era più strettamente associata ai
risultati del TCT rispetto ai risultati del QFT-GIT.
Valore dei test QFT-GIT e T-Spot nel
predire una futura tubercolosi attiva
L’abilità di un test di predire il rischio di futura tubercolosi
attiva è di fondamentale importanza. Per una persona con un
TCT positivo, il rischio di sviluppare tubercolosi attiva nell’arco
della vita è stimato di circa 5-10% (16,75). Tuttavia, esistono
pochissimi dati longitudinali sulla capacità degli IGRA di predire il rischio di successiva tubercolosi attiva.
In uno studio condotto in Germania che ha coinvolto 601
contatti di persone affette da tubercolosi attiva con esame diretto positivo e confermata dagli esami colturali, veniva riportato che il QFT-GIT era in grado di predire meglio una futura
tubercolosi attiva rispetto ad un TCT con un cut-off di 5 mm
(76). Mentre cinque (2,3%) dei 219 contatti con infiltrato cutaneo del TCT ≥ 5 mm hanno sviluppato una tubercolosi attiva,
6 (14,6%) dei 41 contatti con risultato positivo del QFT-GIT
hanno sviluppato la malattia (p=0,003). Tuttavia, un’insolita
grande percentuale di contatti (59%) aveva un infiltrato cutaneo al TCT che era compreso tra 5 mm e 9 mm. Utilizzando un
cut-off del TCT di 10 mm, la percentuale di soggetti considerati
positivi al TCT che hanno sviluppato tubercolosi attiva (5 di
90 [5,6%]) era simile a quella del QFT-GIT (6 di 41 [14,6%];
8
MMWR
p=0,1). Inoltre, solo due dei sei contatti con risultati positivi al
QFT-GIT che hanno sviluppato tubercolosi attiva avevano una
diagnosi confermata dagli esami colturali. Come sottolineato in
un editoriale pubblicato insieme all’articolo, la sensibilità nel
predire una successiva tubercolosi attiva non era significativamente diversa tra i due test (77). La sensibilità del test QFTGIT era del 100% (intervallo di confidenza [IC] al 95% = 54%100%) e la sensibilità del TCT (utilizzando un cut-off di 5 mm
o di 10 mm) era 83% (IC = 36%-100%) (p=0.50).
I risultati di un altro studio indicavano che durante un follow-up attivo con una mediana di 19 mesi si era sviluppata una
tubercolosi attiva in tre delle 36 (8,3%) persone con infezione
da HIV che avevano un test QFT-GIT basale positivo, mentre
in nessuna delle 705 persone con infezione da HIV con test
QFT-GIT basale negativo (p<0,001) (37). Il TCT è stato eseguito solo in un sottogruppo di soggetti che avevano risultati
positivi al QFT-GIT. Il TCT era positivo in tutti i soggetti testati che hanno sviluppato una tubercolosi attiva.
In uno studio che ha coinvolto 339 immigrati in Olanda, era
riportato che il TCT ed il QFT-GIT erano in grado di predire
in maniera simile una successiva tubercolosi attiva (78). I contatti il cui TCT era ≥ 5 mm a 0 o a 3 mesi dopo la diagnosi del
caso indice venivano seguiti per due anni. Nove (3,1%) dei 288
contatti con TCT ≥ 10 mm hanno sviluppato una tubercolosi
attiva, mentre sette (3,8%) dei 184 contatti con TCT ≥ 15 mm,
cinque (2,8%) dei 178 contatti con test QFT-GIT positivo, e
sei (3,3%) dei 181 contatti con T-Spot positivi hanno sviluppato tubercolosi attiva. La percentuale di contatti con risultati
positivi ai diversi test che hanno sviluppato tubercolosi attiva
non era statisticamente differente. La sensibilità di predire una
successiva tubercolosi attiva durante il periodo di follow-up era
100% per il TCT utilizzando un cut-off di 10 mm, 88% utilizzando un cut-off di 15 mm, 63% per il test QFT-GIT e 75%
per il test T-Spot. Sebbene il TCT con un cut-off di 10 mm
identificasse il maggior numero di contatti che svilupparono
tubercolosi attiva (nove di nove [100%]), e il QFT-GIT identificasse il minor numero di contatti che svilupparono tubercolosi
attiva (cinque di nove [63%]), la differenza nella sensibilità dei
due test non era statisticamente significativa (p=0.08).
Un altro studio di grandi dimensioni condotto in Gambia
su una popolazione di contatti tubercolari familiari, ha utilizzato
un test ELISpot sviluppato dagli autori, per misurare le risposte
nei confronti di ESAT-6 e CFP-10. Il test ELISpot era positivo
in 11 (52%) dei 21 casi secondari di tubercolosi attiva, rispetto
a 14 (56%) dei 25 casi secondari che erano positivi al TCT (79).
Dei 21 casi secondari a cui erano stati eseguiti entrambi i test,
15 (71%) erano positivi ad almeno uno dei test. Sebbene questa percentuale non fosse significativamente maggiore rispetto
alla percentuale di positivi al solo TCT (56%; p=0,2), lo studio indicava che la positività ad uno dei test potrebbe essere la
migliore indicazione per un trattamento preventivo in questo
contesto. Sono necessari ulteriori studi di grandi dimensioni per
stimare più accuratamente la performance degli IGRA rispetto
al TCT.
Utilizzo dei test QFT-GIT e T-Spot nei
bambini
La valutazione dell’accuratezza degli IGRA nella popolazione pediatrica è stata più difficoltosa rispetto ai soggetti adulti,
poiché l’arruolamento negli studi è più complicato, nei bambi-
25 Giugno 2010
ni più piccoli la flebotomia è una procedura più indaginosa, è
meno frequente avere una conferma microbiologica di infezione
ed infine poiché la vaccinazione con BCG potrebbe essere stata
praticata in tempi più recenti. Questo è particolarmente vero
per bambini di età inferiore a 5 anni. Esistono quindi pochi
dati riguardanti la performance dei test QFT-GIT e T-Spot nei
bambini (in particolare in quelli di età inferiore a 5 anni). Per
questa ragione, e poiché i tassi di progressione da infezione latente a malattia attiva (comprese le forme severe di malattia,
quali meningite o malattia disseminata, o la morte per infezione
da M. tuberculosis) sono più elevati nei neonati e nei bambini
più piccoli, si deve raccomandare una certa cautela nell’utilizzo
degli IGRA in bambini di età inferiore a 5 anni (80).
Il più elevato tasso di tubercolosi attiva e di forme severe di
malattia nei neonati e nei bambini di età inferiore 5 anni rispetto ai bambini più grandi suggerisce che la risposta immune
all’infezione da M. tuberculosis è diversa in questi due gruppi.
Differenze immunologiche legate all’età potrebbero spiegare le
variazioni riportate nella performance degli IGRA, tra le quali una scarsa sensibilità dei test ed una ridotta produzione di
IFN-γ in risposta agli antigeni micobatterici ed al mitogeno
(utilizzato come controllo positivo) tra i bambini di età inferiore a 4 anni rispetto ai bambini di età compresa tra 4 e 15 anni
(81), un’aumentata risposta al mitogeno all’aumentare dell’età
(82), ed una maggiore percentuale di risultati indeterminati del
QFT-GIT tra i bambini di età inferiore a 5 anni (43). Tuttavia,
un grande studio condotto in una zona endemica per tubercolosi ha dimostrato che i neonati e i bambini più piccoli hanno
robuste risposte con produzione di IFN-γ nei confronti di antigeni di M. tuberculosis, e queste risposte sono paragonabili a
quelle misurate in soggetti adulti ed in bambini più grandi (83).
I bambini più grandi (cioè quelli di età ≥ 5 anni) hanno
una minore probabilità rispetto ai bambini di età inferiore a 5
anni di sviluppare tubercolosi attiva o di avere forme severe di
malattia; sotto questo aspetto i bambini più grandi sono simili
agli adulti. Inoltre, nei bambini più grandi l’esecuzione di un
test IGRA può essere più semplice dal punto di vista logistico
(ad esempio, per la possibilità di prelevare sufficienti quantità di
sangue). Pertanto potrebbe essere richiesta una minore cautela
per implementare gli IGRA in bambini di età ≥ 5 anni rispetto
che nei bambini di età inferiore a 5 anni.
L’utilizzo degli IGRA nella popolazione pediatrica è soggetto ad alcune limitazioni. In primo luogo, gli studi che hanno
valutato la performance degli IGRA nei bambini sono scarsi.
Solo in pochi studi vengono forniti risultati separati per quanto riguarda la popolazione pediatrica, ed in un numero ancora più limitato di studi i risultati vengono suddivisi per fasce
d’età. Ciò significa che la performance degli IGRA nei bambini
è stata molto meno chiarita rispetto alla performance dei test
nella popolazione adulta. In secondo luogo, i risultati indeterminati nei bambini rappresentano un possibile limite all’introduzione dei test IGRA nella pratica clinica. Le frequenze di
risultati indeterminati degli IGRA nella popolazione pediatrica variano considerevolmente nei diversi studi (range: 0-17%)
e tra differenti formati dei test (31,39,43,84-89). Sebbene la
maggioranza dei risultati indeterminati sia attribuibile ad una
ridotta risposta al mitogeno, le ragioni perché vi sia una ridotta
Vol. 59 / RR-5
Recommendations and Reports
risposta al mitogeno nei bambini più piccoli non sono chiare.
Il mitogeno potrebbe funzionare in maniera non ottimale nei
bambini più piccoli, in conseguenza di una mancata maturità
immunologica. Differenze nella concentrazione del mitogeno
utilizzato per la stimolazione e differenze nei criteri di interpretazione possono influenzare il numero di risultati indeterminati,
soprattutto quando vengono confrontati formati diversi dei test
IGRA. Inoltre, persistono delle perplessità riguardanti le difficoltà a raccogliere campioni di sangue adeguati per questi test
e circa la necessità di ottenere volumi di sangue relativamente
grandi in bambini così piccoli (soprattutto nei neonati). Infine, alcuni pediatri hanno espresso il timore che nei bambini gli
IGRA potrebbero avere una sensibilità inferiore rispetto al TCT
(81,90,91).
In generale, si suppone che la sensibilità degli IGRA nella
popolazione pediatrica sia paragonabile a quella del TCT. In
uno studio che ha coinvolto 28 bambini di età compresa tra 4
mesi e 7 anni, affetti da tubercolosi attiva confermata dagli esami colturali, le stime di sensibilità di TCT, QFT-GIT e T-Spot
erano paragonabili ed erano rispettivamente 100%, 93% e 93%
(p=0,15) (28). La sensibilità di questi test era simile anche in
un altro studio su nove bambini affetti da tubercolosi attiva; sei
(67%) erano positivi al T-Spot, sei (67%) erano positivi a QFTGIT e nove (100%) erano positivi al TCT (31). In un altro
studio che ha coinvolto 25 bambini affetti da tubercolosi attiva
confermata dagli esami colturali, la sensibilità stimata era 88%
per il TCT con cut-off di 10 mm e 83% con cut-off di 15 mm,
80% per il QFT-GIT e 58% per il T-Spot (39). In questo stesso
studio, se venivano inclusi i bambini con probabile tubercolosi
attiva (definita sulla base dei dati epidemiologici, clinici e radiologici in assenza di positività degli esami colturali), la sensibilità
del TCT con un cut-off di 10 mm si riduceva a 71%, con un
cut-off di 15 mm si riduceva a 60%, e la sensibilità di QFT-GIT
e T-Spot scendeva rispettivamente a 64% e 50%. Tuttavia, i metodi utilizzati per fare diagnosi di tubercolosi attiva in questo
studio non venivano esplicitamente dichiarati e potrebbero aver
tenuto conto dei risultati del TCT. I risultati di un altro studio
che ha valutato 154 bambini di età compresa tra 5 e 15 anni,
affetti da tubercolosi attiva con conferma colturale, indicavano che il TCT era più sensibile del QFT-GIT (rispettivamente,
90% e 76%; p<0,01) (27).
In generale, si suppone che la specificità degli IGRA nella
popolazione pediatrica sia elevata. Ad esempio, il QFT-GIT ed
il T-Spot hanno dimostrato di avere un’elevata specificità per
l’infezione da M. tuberculosis anche tra i bambini in cui la specificità del TCT era ridotta al 22% a causa di infezioni da micobatteri non-tubercolari (28). Sono necessari ulteriori studi di
più grandi dimensioni per valutare la performance degli IGRA
nella popolazione pediatrica.
Utilizzo dei test QFT-GIT e T-Spot nei
soggetti immunodepressi
Sono disponibili dati limitati per quello che riguarda l’utilizzo del QFT-GIT nei soggetti immunodepressi (Tabella 9)
(27,36,37,92-100). In due studi su un totale di 34 soggetti con
infezione da HIV e tubercolosi attiva confermata dagli esami
9
colturali, la sensibilità del QFT-GIT era pari a 81% e 88%
(27,37). In uno dei due studi, la sensibilità del QFT-GIT e del
TCT era simile (rispettivamente 81% e 85%, p>0,99) (27). La
sensibilità del QFT-GIT non era significativamente diversa tra
le persone con infezione da HIV rispetto alle persone senza infezione da HIV (rispettivamente 81% e 73%; p=0,59). In un
altro studio condotto in Zambia, che ha coinvolto 112 persone (59 con infezione da HIV, 37 senza infezione da HIV e 16
in cui il test per l’HIV non era stato eseguito), alle quali era
stata diagnosticata una tubercolosi attiva sulla base della positività dell’esame diretto dell’escreato (36), il QFT-GIT ed il
TCT erano significativamente meno sensibili nei soggetti con
infezione da HIV rispetto alle persone senza infezione da HIV
(76% rispetto a 97% per il QFT-GIT, p=0,02 e 55% rispetto a
81% per il TCT, p=0,04). Tra le persone con infezione da HIV,
la sensibilità del QFT-GIT tendeva ad essere maggiore rispetto
alla sensibilità del TCT (rispettivamente 76% e 55%; p=0,06).
Tuttavia in questo studio, la ridotta sensibilità del TCT potrebbe essere derivata dalla ritardata lettura del TCT, che è stato letto a 48-164 ore dall’inoculazione del PPD. Bassi livelli di CD4
erano associati con un aumento di risultati falsamente negativi
al TCT e di risultati indeterminati e falsamente negativi al test
QFT-GIT.
Tra i soggetti con infezione da HIV sottoposti a screening
per infezione da M. tuberculosis, i dati pubblicati sul confronto tra i test non hanno dimostrato differenze significative nella
percentuale di risultati positivi al QFT-GIT rispetto alla percentuale di risultati positivi al TCT (93-96). I risultati del QFTGIT di due studi suggeriscono che la percentuale di risultati
indeterminati del QFT-GIT tra i soggetti con infezione da HIV
(rispettivamente 17% e 19%) è simile alla percentuale che si osserva in soggetti non infettati (rispettivamente 14% e 0; p=0,88
e p=0,18) (27,36). Tuttavia, in un altro studio su soggetti con
infezione da HIV, i livelli di CD4 risultavano inferiori nei soggetti avevano risultati indeterminati al QFT-GIT, rispetto a
quelli che avevano risultati positivi o negativi (p<0,01) (37). Per
quello che riguarda persone affette da altre condizioni di immunodepressione, i dati pubblicati sul confronto tra i test non mostrano una consistente concordanza tra i risultati del QFT-GIT
e quelli del TCT (97-100). In assenza di un “gold standard” per
la diagnosi di LTBI, l’accuratezza sia del QFT-GIT che del TCT
rimane incerta.
Informazioni riguardanti l’utilizzo del T-Spot in soggetti
immunodepressi sono state fornite solo da relativamente pochi
studi pubblicati (Tabella 10) (60,96,97,101-108), con pochissime informazioni relative alla sensibilità del test in questi soggetti (Tabella 5). Per quanto riguarda soggetti affetti da varie
condizioni di immunodepressione sottoposti a screening per
infezione da M. tuberculosis, i dati pubblicati sul confronto tra
T-Spot e TCT in linea generale dimostrano o una percentuale
simile di risultati positivi nei due test (60,96,97,101,104,108) o
che il T-Spot è più frequentemente positivo (103,105-107). In
assenza di un “gold standard” per la diagnosi di LTBI, l’accuratezza sia del TCT che del T-Spot è sospetta.
Considerazioni
grammatici
per
interventi
pro-
A causa delle difficoltà logistiche ed amministrative associate
all’esecuzione del TCT, gli IGRA rappresentano attraenti ausili diagnostici per fare diagnosi di infezione da M. tuberculosis.
10
MMWR
Diversamente dal TCT, i risultati degli IGRA possono essere
disponibili entro 24 ore senza necessitare di una seconda visita.
Poiché si tratta di test di laboratorio, gli IGRA non risentono
dei bias e degli errori associati all’esecuzione e alla lettura del
TCT. Tuttavia, errori nella raccolta, nell’assegnazione o nel trasporto dei campioni di sangue, o errori che occorrono durante
l’esecuzione e l’interpretazione di questi test, possono ridurre
l’accuratezza degli IGRA. Inoltre, la disponibilità degli IGRA è
condizionata dalla necessità di avere campioni di sangue fresco e
dalla possibilità di ritardi legati a lunghe distanze tra le strutture
sanitarie cui i pazienti afferiscono e la sede in cui si trovano i
laboratori che sono in grado di offrire questi test.
Il costo di un test IGRA è sostanzialmente superiore rispetto
a quello del TCT (109). Tuttavia, questo costo supplementare
potrebbe essere compensato dalla diminuzione del numero di
persone che risultano positive al test e di conseguenza dalla riduzione dei costi associati alla valutazione ed al trattamento delle
persone con risultati positivi al test (110). L’utilizzo di un IGRA
potrebbe aumentare l’accettabilità di un trattamento per LTBI
(111). Tuttavia, gli studi di costo efficacia sono condizionati
dalla mancata disponibilità di dati critici riguardanti la relativa
capacità di questi test di predire una futura tubercolosi attiva.
Raccomandazioni
Raccomandazioni generali per l’utilizzo
degli IGRA
· Il TCT e gli IGRA (QFT-G, QFT-GIT e T-Spot) dovrebbero essere utilizzati come ausili per la diagnosi di
infezione da M. tuberculosis. Questi test possono essere
utilizzati per scopi di sorveglianza sanitaria o per identificare persone che hanno probabilità di trarre beneficio
da un trattamento, comprese le persone che sono o saranno ad aumentato rischio di infezione da M. tuberculosis (Box 1) o di progressione a tubercolosi attiva se
infettate (Box 2).
· Gli IGRA dovrebbero essere eseguiti ed interpretati secondo protocolli prestabiliti, utilizzando le versioni dei
test approvate dalla FDA. Essi dovrebbero essere eseguiti in conformità agli standard del Clinical Laboratory
Improvement Amendment (CLIA).
· Dovrebbero essere riportati sia l’interpretazione qualitativa standard del risultato del test sia i dati quantitativi dei valori misurati, insieme ai criteri utilizzati
per l’interpretazione del test. Questo permetterà una
valutazione più raffinata dei risultati e promuoverà la
comprensione dei test.
· L’esecuzione del test IGRA dovrebbe essere predisposta
prima della raccolta del campione di sangue, al fine di
assicurare che i campioni di sangue siano raccolti nelle
provette appropriate e che il test possa essere eseguito
nei tempi consoni.
· Prima di implementare l’utilizzo degli IGRA, ciascun
istituto ed ogni programma per il controllo della tubercolosi dovrebbe valutare la disponibilità, i costi
complessivi ed i benefici degli IGRA nell’ambito del
proprio contesto operativo. Inoltre, gli interventi pro-
25 Giugno 2010
grammatici dovrebbero considerare le caratteristiche
della popolazione che deve essere testata.
· Analogamente a quanto si applica al TCT, gli IGRA
in generale non dovrebbero essere utilizzati per testare persone che hanno un basso rischio sia di infezione
sia di progressione a tubercolosi attiva se infettate (ad
eccezione di quelle persone che hanno una probabilità
di aumentato rischio in futuro). Lo screening di questi
soggetti sottrae risorse da attività a maggiore priorità
ed aumenta il numero di risultati falsamente positivi.
Anche con un test la cui specificità è prossima al 99%,
quando la prevalenza di infezione da M. tuberculosis è ≤
1%, la maggior parte dei risultati positivi saranno falsi
positivi. Se si devono sottoporre al test le persone a basso rischio sia di infezione che di progressione, la scelta
di un test con la più alta specificità minimizzerà i risultati falsamente positivi, ridurrà il numero di indagini e
trattamenti non necessari, e minimizzerà la possibilità
di eventi avversi derivanti da trattamenti non necessari.
Scelta del test
· La scelta del test più adeguato o della combinazione di
test per la diagnosi di infezione da M. tubercolosis dovrebbe essere basata sulle ragioni e sul contesto in cui il
test viene eseguito, sulla disponibilità dei test e su una
valutazione complessiva di costo-efficacia del test. Le
conclusioni degli studi che hanno esaminato la sensibilità, la specificità e la concordanza degli IGRA e del TCT
non sono univoche nell’affermare quale test sia migliore.
Sebbene i dati sull’accuratezza degli IGRA e sulla loro
capacità di predire una futura tubercolosi attiva siano
limitati, ad oggi, studi che sono stati condotti in varie
popolazioni, non hanno riportato gravi carenze dei test.
Con l’aumentare dell’utilizzo di questi test, si otterrà una
maggiore comprensione del loro valore e dei loro limiti.
· Un test IGRA può essere utilizzato al posto di (e non in
aggiunta a) un TCT in tutte le condizioni per le quali i
CDC raccomandano di eseguire un test cutaneo tubercolinico quale ausilio nella diagnosi di infezione da M.
tuberculosis, tenendo conto delle preferenze e delle considerazioni speciali riportate di seguito. In queste circostanze, nonostante l’indicazione di preferenza, l’utilizzo
del test alternativo (IGRA approvato dalla FDA o TCT)
è da considerarsi un’accettabile pratica medica o di sanità
pubblica.
Situazioni in cui un IGRA è preferibile ma
un TCT è accettabile
· È preferibile utilizzare un IGRA per testare persone che
appartengono a gruppi che storicamente hanno basse
percentuali di ritorno per la lettura del risultato del TCT.
Ad esempio, l’utilizzo di un test IGRA potrebbe incrementare i tassi di completamento del test nelle persone
senza fissa dimora e nei soggetti che fanno uso di sostanze
stupefacenti. L’utilizzo degli IGRA in questi soggetti può
migliorare i tassi di completamento del test, in modo tale
che gli sforzi dei programmi di controllo possano essere
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Recommendations and Reports
focalizzati su quei soggetti che hanno maggiore probabilità di beneficiare di ulteriori indagini e di un trattamento.
· È preferibile un IGRA per testare persone cui è stato
somministrato il BCG (come vaccino o come terapia antineoplastica). Si presume che l’utilizzo degli IGRA in
questa popolazione aumenti la specificità diagnostica e
migliori l’accettabilità di un trattamento per LTBI.
Situazioni in cui un TCT è preferibile ma
un IGRA è accettabile
· È preferibile l’utilizzo di un TCT nei bambini di età inferiore a 5 anni. Alcuni esperti hanno avanzato il suggerimento di utilizzare un IGRA in associazione al TCT
per aumentare la sensibilità diagnostica in questa fascia
d’età. Raccomandazioni riguardanti l’utilizzo degli
IGRA nella popolazione pediatrica sono state pubblicate anche dalla American Academy of Pediatrics (112).
Situazioni in cui possono essere utilizzati
indifferentemente un TCT o un IGRA
· È possibile utilizzare indifferentemente un IGRA o un
TCT nel caso di contatti recenti di persone con tubercolosi attiva accertata o sospetta, con considerazioni particolari per quello che riguarda i test di follow-up. Gli
IGRA offrono la possibilità di individuare l’infezione da
M. tuberculosis con maggiore specificità rispetto al TCT.
Inoltre, contrariamente al TCT, gli IGRA non comportano un effetto boosting nei risultati di test successivi e
possono essere eseguiti in occasione di una singola visita. Tuttavia, i dati riguardanti la capacità degli IGRA di
predire una futura tubercolosi attiva sono limitati. Se gli
IGRA devono essere utilizzati nello screening dei contatti, risultati negativi ottenuti prima di 8 settimane dal
termine dell’esposizione tipicamente dovrebbero essere
confermati tramite la ripetizione del test a 8-10 settimane
dal termine dell’esposizione. Questa raccomandazione è
simile a quella utilizzata per il TCT, poiché al momento
non sono disponibili dati riguardanti il tempo necessario affinché si verifichi la conversione di un test IGRA
a seguito di una nuova infezione. L’utilizzo dello stesso
formato per la ripetizione del test minimizzerà il numero
di conversioni che avvengono come effetto di differenze
tra i test.
· È possibile utilizzare indifferentemente un IGRA o un
TCT per lo screening periodico delle persone che potrebbero avere un’esposizione occupazionale a M. tuberculosis (ad esempio, nei programmi di sorveglianza per gli
operatori sanitari), con considerazioni speciali per quanto
riguarda conversioni e regressioni dei test. Per quanto riguarda lo screening periodico e seriale, gli IGRA offrono
vantaggi tecnici, logistici e potenzialmente anche economici rispetto al TCT, ma hanno anche possibili svantaggi. I vantaggi comprendono la possibilità di avere risultati
dopo una singola visita. Per gli IGRA non è richiesto un
approccio a due step, poiché gli IGRA non comportano
11
un effetto boosting nei risultati di test successivi. In questo contesto, gli svantaggi degli IGRA sono rappresentati da un maggior rischio di conversione del test a causa
di risultati falsi positivi degli IGRA al test di follow-up,
in operatori sanitari a basso rischio che avevano un test
precedente negativo. I CDC hanno pubblicato i criteri
per definire le conversioni del TCT e degli IGRA (113).
La conversione di un TCT è definita come una variazione da negativo a positivo con un aumento del diametro
dell’infiltrato ≥ 10 mm entro 2 anni. La conversione di
un TCT è associata ad un aumentato rischio di tubercolosi attiva. La conversione di un test IGRA è definita
come una variazione da negativo a positivo entro 2 anni,
senza alcuna considerazione per quanto riguarda l’entità
della variazione della risposta specifica agli antigeni tubercolari. L’utilizzo di questo criterio piuttosto indulgente per definire la conversione di un test IGRA potrebbe
comportare un maggior numero di conversioni rispetto a
quelle che si osservano con i criteri più stringenti applicati al TCT. Inoltre, non è stata dimostrata un’associazione
tra conversione di un test IGRA e successivo rischio di
malattia attiva. I criteri per interpretare le variazioni di
un test IGRA che identifichino nuove infezioni rimangono incerti. I CDC incoraggiano ciascuna istituzione
ed i programmi di controllo in cui si utilizzano gli IGRA
a pubblicare i risultati delle loro esperienze, in particolare
per quanto riguarda i tassi di conversione, regressione e
progressione a tubercolosi attiva nel tempo.
Situazioni in cui si debba considerare di
utilizzare sia un IGRA che un TCT
· Sebbene non venga generalmente raccomandato di utilizzare in maniera routinaria sia un TCT che un IGRA,
risultati di entrambi i test potrebbero essere utili quando
il test iniziale (TCT o IGRA) è negativo nelle seguenti
situazioni: 1) quando il rischio di infezione, il rischio di
progressione ed il rischio di esito infausto sono aumentati (ad esempio, quando le persone con infezione da HIV
o i bambini di età inferiore a 5 anni hanno un aumentato rischio di infezione da M. tuberculosis) o 2) quando
esiste il sospetto clinico di tubercolosi attiva (ad esempio
in persone con sintomi, segni e/o alterazioni radiologiche suggestivi di tubercolosi attiva) ed è auspicabile poter
confermare la presenza di infezione da M. tuberculosis.
In tali pazienti in cui un test iniziale è negativo, poter
disporre di un risultato positivo di un secondo test, quale dimostrazione di infezione, consente di aumentare la
sensibilità diagnostica. Tuttavia, multipli risultati negativi
derivanti da qualsiasi combinazione di test non possono
consentire di escludere un’infezione da M. tuberculosis.
· L’utilizzo sia di un TCT che di un test IGRA potrebbe essere utile anche quando il test iniziale sia positivo
nelle seguenti situazioni: 1) quando sia necessario avere ulteriori dimostrazioni di infezione per promuovere
la compliance (ad esempio, negli operatori sanitari nati
all’estero che pensano che la loro positività del TCT sia
da attribuire alla vaccinazione con BCG) o 2) in persone
12
MMWR
sane che hanno un basso rischio di infezione e progressione. Nel primo caso, un test IGRA positivo potrebbe
incentivare maggiormente l’accettazione di un trattamento per LTBI rispetto al solo risultato di un TCT positivo. Nel secondo caso, ricercare un risultato positivo in
un secondo test come evidenza di infezione aumenta la
probabilità che il risultato del test rifletta una reale condizione di infezione. In quest’ultimo caso, l’alternativa
sarebbe di assumere, in assenza di un ulteriore test, che
il risultato iniziale è un falso positivo o che il rischio di
malattia non giustifica l’esecuzione di ulteriori indagini o
un trattamento, indipendentemente dai risultati dei test.
Per minimizzare l’esecuzione di test non necessari e fuorvianti in persone a basso rischio, dovrebbe essere adottato
un approccio a step successivi.
· La ripetizione di un test IGRA o l’esecuzione di un TCT
potrebbe essere utile quando il risultato iniziale di un
IGRA è indeterminato, borderline o non valido e permane una giustificazione all’esecuzione di un test. Un
secondo test inoltre potrebbe essere utile quando i valori misurati in un primo test sono anomali, ad esempio
quando il valore del Nil è più elevato rispetto a quanto
normalmente osservato nella popolazione oggetto del
test (ad esempio, una concentrazione di IFN-γ nel Nil
del QFT-G o del QFT-GIT >0,7 UI/ml per la maggior
parte della popolazione degli Stati Uniti), il valore del Nil
è sensibilmente superiore rispetto ai valori ottenuti nella
stimolazione con gli antigeni specifici per M. tuberculosis (ad esempio, quando la concentrazione di IFN-γ nel
Nil del QFT-G è di 0,35 UI/ml superiore rispetto alla
concentrazione ottenuta con la stimolazione con ESAT6 o CFP-10, oppure quando il numero di spot nel Nil
del T-Spot è superiore di quattro spot al numero di spot
ottenuti con la stimolazione con ESAT-6 o con CFP-10),
oppure il valore del mitogeno è inferiore a quanto atteso
per la popolazione testata (ad esempio, la risposta al mitogeno del QFT-G o del QFT-GIT è < 0,5 UI/ml, o il
numero di spot nel pozzetto stimolato con il mitogeno
del T-Spot è < 20). Se si deve ripetere un test IGRA, dovrebbe essere utilizzato un nuovo campione di sangue. In
tali situazioni, la ripetizione del test su un nuovo campione di sangue solitamente fornisce risultati interpretabili.
Gestione clinica dopo l’esecuzione
di un test
· Le diagnosi di infezione da M. tuberculosis e le decisioni riguardo alla gestione medica o in ambito di sanità
pubblica non dovrebbero essere basate unicamente sui
risultati di un test IGRA o di un TCT, ma dovrebbero tenere conto dell’epidemiologia e dell’anamnesi, così come
anche di eventuali altre informazioni cliniche.
· Nelle persone che hanno un TCT o un test IGRA positivo, dovrebbero essere valutati la probabilità di infezione
da M. tuberculosis, i rischi di progressione a tubercolosi
attiva in caso di infezione, e gli eventuali sintomi e segni
suggestivi di tubercolosi attiva. Se sono presenti rischi,
sintomi e segni di malattia attiva, è indicato procedere ad
25 Giugno 2010
ulteriori indagini per determinare se il paziente ha una
LTBI o una tubercolosi attiva.
· Una diagnosi di LTBI richiede che venga esclusa la presenza di tubercolosi attiva attraverso una valutazione
clinica, che dovrebbe includere la raccolta dell’anamnesi
e l’esecuzione dell’esame obiettivo per evidenziare segni
e sintomi suggestivi, una radiografia del torace e, quando indicato, esami microbiologici su espettorato o altri
campioni biologici per escludere la presenza di M. tuberculosis. Né un IGRA né un TCT può consentire di
distinguere tra LTBI e tubercolosi attiva.
· Nelle persone che hanno sintomi, segni o alterazioni radiologiche suggestivi di tubercolosi attiva o che sono ad
aumentato rischio di progressione a tubercolosi attiva in
caso di infezione, un risultato positivo di un IGRA o di
un TCT dovrebbe essere considerato come evidenza di
infezione da M. tuberculosis. Tuttavia, risultati negativi
dell’IGRA o del TCT non sono sufficienti ad escludere
l’infezione in questi soggetti, soprattutto in coloro che
hanno un aumentato rischio di prognosi infausta in caso
di sviluppo di malattia attiva; pertanto sarà il giudizio
clinico a determinare quando e se saranno necessarie ulteriori indagini diagnostiche e terapie.
· Nelle persone sane che hanno una bassa probabilità di infezione da M. tuberculosis e di progressione a tubercolosi
attiva in caso di infezione, un singolo risultato positivo di
un IGRA o di un TCT non dovrebbe essere considerato
come prova attendibile di infezione da M. tuberculosis.
Infatti è più probabile che si tratti di un risultato falsamente positivo, a causa della bassa probabilità di infezione. In queste circostanze, si dovrebbe rivalutare la probabilità di infezione da M. tuberculosis e di progressione
a malattia attiva, ed il risultato del test iniziale dovrebbe
essere confermato. In ogni singolo caso andrà presa in
considerazione la necessità di ripetere un test, utilizzando
o il test iniziale o un test diverso. Per questi soggetti, l’alternativa è quella di assumere, senza effettuare ulteriori
indagini, che il risultato iniziale sia un falso positivo.
· Nelle persone con risultati dei test discordanti (cioè uno
positivo ed un altro negativo), le decisioni relative alla
gestione clinica o in ambito di sanità pubblica si devono basare su una valutazione individualizzata nel singolo
caso della qualità e dell’entità del risultato del test (ad
esempio, il diametro dell’infiltrato o la presenza di un’ulcera cutanea per il TCT; oppure i valori assoluti della risposta specifica tubercolare, del Nil e della risposta al mitogeno per un test IGRA), della probabilità di infezione,
del rischio di malattia in caso di infezione, e del rischio
di outcome sfavorevole in caso di sviluppo di tubercolosi
attiva.
- È ragionevole considerare un risultato positivo di
uno dei test come evidenza di infezione quando
1) esiste il sospetto clinico di tubercolosi attiva (ad
esempio, nelle persone che hanno sintomi, segni
e/o alterazioni radiologiche suggestivi di tubercolosi
attiva) o 2) i rischi di infezione, progressione e outcome sfavorevole sono aumentati (ad esempio, in
persone con infezione da HIV o in bambini di età
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Recommendations and Reports
inferiore a 5 anni che hanno un aumentato rischio
di infezione da M. tuberculosis).
In persone sane che hanno un basso rischio sia di
infezione che di progressione, è ragionevole considerare come falso positivo un risultato positivo isolato. Questo aumenterà la specificità diagnostica e
ridurrà il numero di trattamenti non necessari.
Per le persone cui è stato somministrato il BCG e
che non hanno un aumentato rischio di prognosi
sfavorevole in caso di infezione (Box 2), risultati del
TCT di diametro inferiore a 15 mm possono essere
ragionevolmente considerati falsi positivi, quando
un IGRA è chiaramente negativo.
Nelle altre situazioni, non esistono evidenze adeguate su cui basare delle raccomandazioni per la
gestione di risultati discordanti. Tuttavia, in assenza
di un’evidenza convincente di infezione, le decisioni
diagnostiche possono essere ragionevolmente differite a meno che sussistano condizioni di aumentato
rischio di progressione in caso di infezione e/o di
aumentato rischio di prognosi sfavorevole in caso di
comparsa di malattia attiva.
Aree di ulteriore ricerca
Sebbene siano stati compiuti sostanziali progressi per dimostrare l’utilità degli IGRA, sono necessari ulteriori studi e
progetti di ricerca. Gli studi futuri dovrebbero focalizzarsi sulla
dimostrazione del valore e dei limiti degli IGRA in situazioni
di particolare rilevanza nell’ambito della cura della tubercolosi
e dei programmi di controllo. Le domande che tuttora necessitano di risposta sono le seguenti (elencate senza alcun ordine di
priorità):
· Gli IGRA predicono meglio del TCT una futura tubercolosi attiva?
· Le persone con risultati discordanti di TCT e IGRA hanno un aumentato rischio di sviluppare tubercolosi attiva
rispetto alle persone con risultati concordanti negativi?
· Risposte caratterizzate da maggiori concentrazioni di
IFN-γ sono associate ad un maggior rischio di sviluppare
tubercolosi attiva?
· Gli IGRA hanno performance diversa nei bambini in
confronto agli adulti, in soggetti con tubercolosi extrapolmonare rispetto a quelli con tubercolosi polmonare,
in persone con infezione da HIV rispetto a quelle senza
infezione da HIV, in soggetti con infezione recente rispetto a soggetti con infezione acquisita anni prima, e
in soggetti con infezione latente rispetto a pazienti con
tubercolosi attiva?
· Perché TCT, QFT-GIT, QFT-G e T-Spot eseguiti simultaneamente producono risultati differenti?
· La sensibilità e la specificità degli IGRA possono essere migliorate da modifiche nella metodologia dei
test, dall’adozione di criteri di interpretazione diversi o
dall’aggiunta di ulteriori antigeni?
· Qual è il migliore approccio per determinare i livelli di
cut off per l’interpretazione degli IGRA, incluse situazioni in cui i valori del Nil sono elevati o i valori del mitoge-
13
no sono bassi?
· In che misura l’introduzione di un’interpretazione “borderline” migliora l’accuratezza degli IGRA?
· Che cosa causa variazioni dei risultati degli IGRA ed in
che misura?
· Qual è l’entità della variazione di produzione di IFN-γ
che può essere suggestiva di una nuova infezione?
· Qual è il significato clinico delle regressioni degli IGRA?
· Quali metodi dovrebbero essere utilizzati per monitorare
la qualità degli IGRA?
· Esiste un’associazione tra conta linfocitaria e produzione
di IFN-γ (in presenza o in assenza di infezione da HIV)?
· Quali effetti produce un trattamento dell’infezione da
M. tuberculosis sui risultati degli IGRA?
· In che modo fattori genetici del microrganismo o
dell’ospite interferiscono con i risultati degli IGRA?
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TABELLA 1. Criteri di interpretazione per il test
QuantiFERON-TB Gold (QFT-G)
TABELLA 3. Criteri di interpretazione per il test
T-SPOT.TB (T-Spot)
Positivo¶
Qual.
Val.
Risposta specifica
Tubercolare†
≥0,35 UI/ml e ≥50%
del Nil
Negativo**
≤0,7
<0,35 UI/ml
Indeterminato††
≤0,7
Interpretazione
Nil*
>0,7
Risposta al
mitogeno§
Qualsiasi
valore
Interpretazione
Nil*
Risposta specifica
Tubercolare†
Risposta al
mitogeno§
Qualsiasi
valore
Qualsiasi
valore
Positivo¶
≤ 10 spot
≥ 8 spot
≥0,5
Borderline**
≤ 10 spot
5, 6 o 7 spot
<0,35 UI/ml
<0,5
Negativo††
≤ 10 spot
≤ 4 spot
<50% del Nil
Qualsiasi
valore
Indeterminato**
> 10 spot
Qualsiasi valore
Qualsiasi
valore
≤ 10 spot
< 5 spot
< 20 spot
Fonte: Cellestis Limited. QuantiFERON-TB Gold [Package insert].
Disponibille al sito http://www.cellestis.com/IRM/Company/ShowPage.
aspx?CPID=1247.
* La concentrazione di interferone gamma (IFN-γ) nel plasma del sangue
incubato con soluzione salina.
†
Il valore maggiore di concentrazione di IFN-γ nel plasma del sangue
stimolato con un cocktail di peptidi che rappresentano ESAT-6 (early
secretory antigenic target-6) o con un cocktail di peptidi che rappresentano
CFP-10 (culture filtrate protein 10), meno il valore del Nil.
§
La concentrazione di IFN-γ nel plasma del sangue stimolato con il mitogeno,
meno il valore del Nil.
¶
Interpretazione che indica che è probabile che si tratti di un’infezione da
Mycobacterium tuberculosis.
** Interpretazione che indica che è improbabile che si tratti di un’infezione
da M. tuberculosis.
††
Interpretazione che indica un’incerta probabilità di infezione da M.
tuberculosis.
TABELLA 2. Criteri di interpretazione per il test
QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT)
Interpretazione
Nil*
Positivo¶
≤8,0
Negativo**
≤8,0
Indeterminato††
≤8,0
Risposta specifica
Tubercolare†
≥0,35 UI/ml e ≥25%
del Nil
<0,35 UI/ml o <25%
del Nil
<0,35 UI/ml o <25%
del Nil
>8,0
Qualsiasi valore
Risposta al
mitogeno§
Qual. Val
≥0,5
<0,5
Qual. Val.
Fonte: Cellestis Limited. QuantiFERON-TB Gold In-Tube [Package
insert]. Disponibille al sito http://www.cellestis.com/IRM/content/pdf/
QuantiFeron%20US%20VerG-Jan2010%20NO%20TRIMS.pdf.
* La concentrazione di interferone gamma (IFN-) nel plasma del sangue
incubato in assenza di antigene.
†
La concentrazione di IFN-γ nel plasma del sangue stimolato con un unico
cocktail di peptidi che rappresentano ESAT-6 (early secretory antigenic
target-6), CFP-10 (culture filtrate protein 10) ed parte di TB7.7, meno il
valore del Nil.
§
La concentrazione di IFN-γ nel plasma del sangue stimolato con il mitogeno,
meno il valore del Nil.
¶
Interpretazione che indica che è probabile che si tratti di un’infezione da
Mycobacterium tuberculosis.
** Interpretazione che indica che è improbabile che si tratti di un’infezione
da M. tuberculosis.
††
Interpretazione che indica un’incerta probabilità di infezione da M.
tuberculosis.
Fonte: Oxford Immunotec Limited. T-Spot.TB [Package insert]. Disponibille
al sito http://www.oxfordimmunotec.com/USpageInsert.
* Il numero di spot che derivano dall’incubazione di PBMC in terreno di
coltura in assenza di antigeni.
†
Il maggior numero di spot che derivano dalla stimolazione delle cellule
mononucleate del sangue periferico (PBMC) con due cocktail separati di
peptidi che rappresentano ESAT-6 (early secretory antigenic target-6) o
CFP-10 (culture filtrate protein 10), meno il valore del Nil.
§
l numero di spot che derivano dalla stimolazione di PBMC con il mitogeno,
senza correggere per il numero di spot che derivano dall’incubazione di
PBMC in assenza di antigeni.
¶
Interpretazione che indica che è probabile che si tratti di un’infezione da
Mycobacterium tuberculosis.
** Interpretazione che indica un’incerta probabilità di infezione da M.
tuberculosis.
††
Interpretazione che indica che è improbabile che si tratti di un’infezione
da M. tuberculosis.
Vol. 59 / RR-5
Recommendations and Reports
17
TABELLA 4. Sensibilità* del test QuantiFERON-TB Gold-In-Tube (QFT-GIT) per nazione in cui è stato condotto uno studio – 14
nazioni, 2006-2009
TB confermata†
Nazione
Soggetti
N. casi
confermati /
N. casi con
diagnosi
di TB
Risultati del QFT-GIT
HIV§-positivi
(%)
N. + / N.
soggetti
testati
Positivi
(%)
Criteri
interpretativi**
N. + / N.
risultati
validi
Risultati del TCT¶
Indeterminati
(%)
N. + / N.
soggetti
testati
Sud Africa§§
Germania¶¶
India§§§
Gambia¶¶¶
Spagna****
Italia††††
Singapore§§§§
Bambini
Bambini
Adulti
Adulti
Adulti e bambini
Per lo più adulti
Adulti
154/154
28/28
58/60
75/75
NR/42
17/17
286/286
(100)
(100)
(97)
(100)
(NR)
(100)
(100)
26/41
NR***
3/60
7/77
NR
NR
7/238
(63)
NR
(5)
(9)
NR
NR
(3)
A
B
A
B
C
C
A
100/131
26/28
44/60
48/75
33/42
14/17
224/270
(76)
(93)
(73)
(64)
(79)
(82)
(83)
Giappone¶¶¶¶
Danimarca*****
Repubblica
Adulti
Adulti
Adulti
1/100
10/56
0/22
0/31
(1)
(18)
(0)
(0)
D
C
C
Ceca†††††
Zambia§§§§§
100/100 (100)
68/80 (85)
22/22 (100)
0/31 (0)
87/94
65/76
19/22
24/28
(93)
(86)
(86)
(86)
Adulti
59/96
(62)
A
83/96 (86)
Austria******
Multicentrico
Adulti HIV+
Adulti
11/11 (100)
3/NR (NR)
0/NR (NR)
D
C
10/11 (91)
99/117 (85)
22/34 (65)
0/11
4/121
0/34
D
20/23 (87)
20/36 (56)
2/25
2/38
Europa††††††
Regno Unito§§§§§§ Bambini
0/112
(0)
10/11 (91)
121/121 (100)
0/34 (0)
25/25 (100)
0/38 (0)
0/35
(0)
(%)
23/154 (15)
ND††† ND
0/60 (0)
ND ND
0/42 (0)
0/17 (0)
10/286 (4)
Positivi
Cutoff
N. + / N.
soggetti
testati
(%)
% TCT+
vs.
QFT-GIT+
p-value††
Stratificato
5 mm
ND
ND
5 mm
NR
10 mm
15 mm
131/146
28/28
ND
ND
40/42
9/12
206/217
158/217
(90)
(100)
ND
ND
(95)
(75)
(95)
(73)
<0.01
0.49
ND
ND
0.05
0.97
<0.01
ND
(6)
(5)
(0)
(6)
ND
10 mm
5 mm
ND
9/12
12/22
22/31
ND
(75)
(55)
(71)
ND
0.58
0.05
ND
16/112 (14)
5 mm¶¶¶¶¶
10 mm¶¶¶¶¶
62/92¶¶¶¶¶
48/92¶¶¶¶¶
(67)¶¶¶¶¶
(52)¶¶¶¶¶
<0.01
ND
(0)
(3)
(0)
5 mm
10 o 15 mm
8/10
114/136
37/41
(80)
(84)
(90)
0.92
1.0
0.02
(8)
(5)
10 mm
21/24
24/38
(86)
(63)
1.0
0.67
6/100
4/80
0/22
3/31
* Fonte: Modificata da Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann
Intern Med 2008;149:177–84 integrata con informazioni aggiuntive e confrontata con la sensibilità del TCT quando disponibile.
† La diagnosi di tubercolosi attiva era confermata dagli esami colturali e/o dal test di amplificazione degli acidi nucleici.
§ Human immunodeficiency virus (virus dell’immunodeficienza umana).
¶ Test cutaneo tubercolinico.
** “A” = QFT-GIT era interpretato come positivo se la risposta specifica tubercolare (TB) era ≥0.35 UI/mL; indeterminato se la risposta TB era <0.35 UI/mL e la risposta al mitogeno era <0.5 UI/mL; e negativo se la risposta TB era <0.35 UI/mL e la risposta al mitogeno era ≥0.5 UI/mL. “B” = QFT-GIT era interpretato come positivo
se la risposta TB era ≥0.35 UI/mL; la risposta al mitogeno non veniva misurata. “C” = i criteri di interpretazione del QFT-GIT non erano dichiarati esplicitamente.
“D” = QFT-GIT era interpretato come positivo se la risposta TB era ≥0.35 UI/mL ed il Nil era ≤8.0 UI/mL; indeterminato se il Nil era ≥8.0 UI/mL o la risposta TB era
<0.35 UI/mL e la risposta al mitogeno era <0.5 UI/mL; e negativo se la risposta TB era <0.35 UI/mL, la risposta al mitogeno era ≥0.5 UI/mL, ed il Nil era ≤8.0 UI/mL.
†† Il test esatto di Fisher a due code è stato usato dai CDC per calcolare i valori di p.
§§ Fonte: Tsiouris SJ, Coetzee D, Toro PL, Austin J, Stein Z, el-Sadr W. Sensitivity analysis and potential uses of a novel gamma interferon release assay for
diagnosis of tuberculosis. J Clin Microbiol 2006;44:2844–50.
¶¶ Fonte: Detjen AK, Keil T, Roll S, et al. Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in
children in a country with a low incidence of tuberculosis. Clin Infect Dis 2007;45:322–8.
*** Non riportato
††† Non eseguito
§§§ Fonte: Pai M, Joshi R, Bandyopadhyay M, et al. Sensitivity of a whole-blood interferon-gamma assay among patients with pulmonary tuberculosis and variations
in T-cell responses during anti-tuberculosis treatment. Infection 2007;35:98–103.
¶¶¶ Fonte: Adetifa IM, Lugos MD, Hammond A et al. Comparison of two interferon gamma release assays in the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection and
disease in The Gambia. BMC Infect Dis 2007;7:122.
**** Fonte: Dominguez J, Ruiz-Manzano J, De Souza-Galvao M, et al. Comparison of two commercially available gamma interferon blood tests for immunodiagnosis
of tuber- culosis. Clin Vaccine Immunol 2008;15:168–171.
†††† Fonte: Palazzo R, Spensieri F, Massari M, et al. Use of whole-blood samples in in-house bulk and single-cell antigen-specific gamma interferon assays for surveillance of Mycobacterium tuberculosis infections. Clin Vaccine Immunol 2008;15:327–37.
§§§§ Fonte: Chee CB, Gan SH, KhinMar KW, et al. Comparison of sensitivies of two commercial gamma interferon release assays for pulmonary tuberculosis. J Clin
Microbiol 2008;46:1935–40.
¶¶¶¶ Fonte: Harada N, Higuchi K, Yoshiyama T, et al. Comparison of the sensitivity and specificity of two whole blood interferon-gamma assays for M. tuberculosis
infection. J Infect 2008;56:348–53.
***** Fonte: Ruhwald M, Bodmer T, Maier C, et al. Evaluating the potential of IP-10 and MCP-2 as biomarkers for the diagnosis of tuberculosis. Eur Respir J 2008;
32(6):1607-1615.
††††† Fonte: Bartu V, Havelkova M, Kopecka E. QuantiFERON-TB Gold in the diagnosis of active tuberculosis. J Int Med Res 2008;36:434–7.
§§§§§ Source: Raby E, Moyo M, Devendra A, et al. The effects of HIV on the sensitivity of a whole blood IFN-gamma release assay in Zambian adults with active
tuberculosis. PLoS ONE 2008;3:e2489. [E-pub]. Disponibile al sito http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0002489.
¶¶¶¶¶ TCT letto a 48–164 ore dopo l’inoculazione della tubercolina.
****** Fonte: Aichelburg MC, Rieger A, Breitenecker F, et al. Detection and prediction of active tuberculosis disease by a whole-blood interferon-gamma release assay
in HIV-1- infected individuals. Clin Infect Dis 2009;48:954–62.
†††††† Fonte: Goletti D, Stefania C, Butera O, et al. Accuracy of immunodiagnostic tests for active tuberculosis using single and combined results: a multicenter TBNETStudy. PLoS ONE 2008; 3:e3417. [E-published]. Disponibile al sito http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0003417.
§§§§§§ Fonte: Kampmann B, Whittaker E, Williams A, et al. Interferon-gamma release assays do not identify more children with active tuberculosis than the tuberculin
skin test. Eur Respir J 2009;33:1374–82.
18
MMWR
25 Giugno 2010
TABELLA 5. Sensibilità* del test T-SPOT.TB (T-Spot) per nazione in cui è stato condotto uno studio – 12 nazioni, 2005-2009
TB confermata†
Risultati del T-Spot
HIV§-positivi
Nazione
Soggetti
Singapore§§
Adulti
N. casi
confermati /
N. casi
con
diagnosi di TB
286/286
(%)
(100)
N. + / N.
soggetti
testati
(%)
7/238
(3)
Positivi
Criteri
interpretativi**
N. + / N.
risultati
validi
A
254/270
Risultati del TCT¶
Indeterminati
(%)
N. + / N.
soggetti
testati
(%)
(94)
3/286
(1)
Positivi
N. + / N.
soggetti
testati
(%)
%
TCT+
vs. TSpot+
pvalue††
10
mm
206/217
(95)
0.84
15
mm
158/217
(73)
ND¶¶
Cut
off
Spagna***
Adulti e bambini
NR/42
(NR)
NR†††
NR
B
36/39
(86)
3/42
(7)
5 mm
40/42
(95)
0.93
Germania§§§
Bambini di età tra
0-7 anni
28/28
(100)
NR
NR
B
26/28
(93)
0/28
(0)
5 mm
28/28 (100)
0.49
Corea del Sud¶¶¶
Adulti
37/65
(57)
0/31
(0)
C
83/87
(95)
0/87
(0)
5 mm
64/87
(74)
<0.01
10
mm
55/87
(67)
<0.01
0.05
Germania****
Adulti
58/65
(89)
NR
NR
D
40/40
(100)
0/40
(0)
NR
35/40
(88)
Italia††††
Adulti
23/23
(100)
0/23
(0)
E
21/23
(91)
NR
NR
ND
ND
ND
ND
Italia§§§§
Adulti e ragazzi di
età >15 anni
13/24
(54)
NR
NR
F
20/24
(83)
0/24
(0)
5 mm
14/20
(54)
0.49
Germania¶¶¶¶
Adulti
Corea del Sud***** Adulti e ragazzi di
età >15 anni
8/12
(67)
NR
NR
G
12/12
(100)
0/12
(0)
6 mm
8/10
(80)
0.39
58/67
(87)
0/67
(0)
H
59/64
(92)
3/67
(4)
10
mm
45/66
(68)
<0.01
Svizzera†††††
Adulti
89/89
(100)
0/89
(0)
I
61/61
(100)
1/62
(2)
ND
ND
ND
ND
Taiwan§§§§§
Adulti e bambini
età 2-84 anni
37/39
(95)
3/NR
(ND)
J
34/39
(87)
NR
NR
ND
ND
ND
ND
Svizzera¶¶¶¶¶
Adulti e ragazzi di
età >15 anni
58/58
(100)
0/58
(0)
K
57/58
(98)
0/58
(2)
ND
ND
ND
ND
Turchia******
Adulti
NR/28
NR/28
NR
NR
B
26/28
(93)
NR
NR
10
mm
23/28
(82)
0.42
Turchia††††††
Adulti e ragazzi di
età >15 anni
100/100
(100)
0/100
(0)
L
80/96
(83)
4/100
(4)
10
mm
80/99
(81)
0.79
Multicentrico
Europa§§§§§§
Adulti
69/69
(100)
3/NR
(NR)
B
62/69
(90)
0/69
(0)
10 o
15
mm
114/136
(84)
0.06
0/19
(0)
0/NR
(NR)
13/19
(68)
0/19
(0)
37/41
(90)
0.09
Taiwan¶¶¶¶¶¶
Adulti con TB
extrapolmonare
50/50
(100)
2/NR
(NR)
40/50
(80)
NR
NR
ND
ND
ND
ND
0/39
(0)
31/39
(79)
25/25
(100)
14/24
(58)
1/25
(8)
10
mm
21/24
(86)
0.05
0/38
(0)
17/34
(50)
4/38
(11)
24/38
(63)
0.38
49/49
(100)
47/47
(100)
2/49
(4)
ND
ND
ND
Regno Unito******* Bambini
Giappone†††††††
Adulti
0/35
NR
(0)
NR
M
F
N
ND
Vol. 59 / RR-5
Recommendations and Reports
19
* Fonte: Modificata da Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern
Med 2008;149:177–84 integrata con informazioni aggiuntive e confrontata con la sensibilità del TCT quando disponibile.
† Tubercolosi. Confermata dall’esame colturale o dal test di amplificazione degli acidi nucleici.
§ Human immunodeficiency virus (virus dell’immunodeficienza umana).
¶ Test cutaneo tubercolinico.
** “A” = il T-Spot era interpretato come positivo se un pozzetto del test (stimolato o con early secretory antigenic target-6 [ESAT-6] o con culture filtrate protein culture
filtrate protein [CFP-10]) conteneva 6 o più spot rispetto al pozzetto del controllo negativo ed aveva almeno un numero di spot pari al doppio degli spot del pozzetto
del controllo negativo, ed il pozzetto del controllo negativo aveva ≤10 spot; indeterminato se non era “positivo” e il pozzetto stimolato con mitogeno aveva <20 spot
o il pozzetto del controllo negativo aveva >10 spot. “B” = i criteri di interpretazione del T-Spot non erano dichiarati esplicitamente. “C” = il T-Spot era interpretato
come positivo se un pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6 o con CFP-10) conteneva 5 o più spot rispetto al pozzetto del controllo negativo ed aveva almeno un
numero di spot pari al doppio degli spot del pozzetto del controllo negativo, ed il pozzetto del controllo negativo aveva ≤10 spot e come indeterminato se il pozzetto
del controllo negativo aveva >10 spot. “D” = il T-Spot era interpretato come positivo se un pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6 o con CFP-10) conteneva 5
o più spot rispetto al pozzetto del controllo negativo ed aveva almeno un numero di spot pari al doppio degli spot del pozzetto del controllo negativo ed il pozzetto
stimolato con il mitogeno aveva >20 spot e indeterminato se il pozzetto stimolato con il mitogeno aveva ≤20 spot. “E” = il T-Spot era interpretato come positivo
se il pozzetto stimolato con ESAT-6 conteneva un numero di spot pari ad almeno il doppio della media degli spot del controllo negativo o se il pozzetto stimolato
con CFP-10 conteneva un numero di spot pari ad almeno 4 volte la media degli spot del controllo negativo. “F” = il T-Spot era interpretato come positivo se un
pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6 o con CFP-10) conteneva 6 o più spot rispetto al pozzetto del controllo negativo ed aveva almeno un numero di spot
pari al doppio degli spot del pozzetto del controllo negativo ed il pozzetto del controllo negativo aveva <10 spot, come indeterminato se non era “positivo” ed il
pozzetto stimolato con il mitogeno aveva <20 spot ed il pozzetto del controllo negativo aveva <10 spot, come negativo se non era “positive” e gli spot nel pozzetto
del controllo negativo erano <10 e gli spot nel pozzetto stimolato con mitogeno erano ≥20, e come errore tecnico se il pozzetto del controllo negativo aveva ≥10
spot. “G” = il T-Spot era interpretato come positivo se un pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6 o con CFP-10) conteneva 5 o più spot rispetto al pozzetto del
controllo negativo ed aveva almeno un numero di spot pari al doppio degli spot del pozzetto del controllo negativo; ciascun pozzetto conteneva 200.000 PBMC
invece di 250.000 PBMC come raccomandato dal produttore. “H” = il T-Spot era interpretato come positivo se un pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6 o
con CFP-10) conteneva 5 o più spot rispetto al pozzetto del controllo negativo ed aveva almeno un numero di spot pari al doppio degli spot del pozzetto del
controllo negativo; venivano riportati risultati indeterminati, ma i criteri non erano dichiarati esplicitamente; ciascun pozzetto conteneva 200.000 PBMC invece di
250.000 PBMC come raccomandato dal produttore. “I” = il T-Spot era interpretato come positivo se un pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6 o con CFP-10)
conteneva più di 6 spot rispetto al pozzetto del controllo negativo ed aveva almeno un numero di spot pari al doppio degli spot del pozzetto del controllo negativo
ed il pozzetto del controllo negativo aveva ≤10 spot e come indeterminato se non “positivo” e il pozzetto stimolato con il mitogeno aveva <20 spot o il pozzetto
del controllo negativo aveva >10 spot. “J” = il T-Spot era interpretato come positivo se il numero medio di spot in pozzetti duplicati (stimolati o con ESAT-6 o con
CFP-10) era pari a 10 o più spot rispetto al numero medio di spot in pozzetti duplicati del controllo negativo ed almeno pari al doppio del numero medio di spot
nei pozzetti del controllo negativo; gli altri criteri interpretativi non erano dichiarati esplicitamente. “K” = il T-Spot era interpretato come indeterminato se il pozzetto
stimolato con il mitogeno aveva <20 spot come positivo se non indeterminato ed un pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6 o con CFP-10) conteneva più di
6 spot rispetto al pozzetto del controllo negativo. “L” = il T-Spot era interpretato come indeterminato se il pozzetto stimolato con il mitogeno aveva ≤20 spot o il
pozzetto del controllo negativo aveva ≥10 spot e come positivo se non indeterminato ed un pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6 o con CFP-10) conteneva 6
o più spot rispetto al pozzetto del controllo negativo ed aveva almeno un numero di spot pari al doppio degli spot del pozzetto del controllo negativo. “M” = il T-Spot
era interpretato come positivo se un pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6 o con CFP-10) aveva ≥10 spot (quando il pozzetto del controllo negativo aveva
<5 spot) o almeno un numero di spot pari al doppio degli spot del pozzetto del controllo negativo (quando il pozzetto del controllo negativo aveva ≥5 spot). “N” =
il T-Spot era interpretato come positivo se il pozzetto del Nil aveva 0–5 spot ed un pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6 o con CFP-10) aveva 6 o più spot
rispetto al pozzetto del Nil o se il pozzetto del Nil aveva 6–10 spot ed un pozzetto del test aveva almeno un numero di spot pari al doppio degli spot del pozzetto
del controllo negativo; il test era indeterminato se il numero di spot nel pozzetto del Nil era >10 o se il numero di spot nel pozzetto stimolato con il mitogeno era
<20 e nessuno dei pozzetti del test era positivo.
†† Il test esatto di Fisher a due code è stato usato dai CDC per calcolare i valori di p.
§§ Fonte: Chee CB, Gan SH, KhinMar KW, et al. Comparison of sensitivies of two commercial gamma interferon release assays for pulmonary tuberculosis. J Clin
Microbiol 2008;46:1935–40.
¶¶ Non eseguito
*** Fonte: Dominguez J, Ruiz-Manzano J, De Souza-Galvao M, et al. Comparison of two commercially available gamma interferon blood tests for immunodiagnosis
of tuberculosis. Clin Vaccine Immunol 2008;15:168–71.
††† Non riportato
§§§ Fonte: Detjen AK, Keil T, Roll S et al. Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosis. Clin Infect Dis 2007;45:322–8.
¶¶¶ Fonte: Lee JY, Choi HJ, Park IN, et al. Comparison of two commercial interferon-gamma assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection. Eur
Respir J 2006;28:24–30.
**** Fonte: Meier T, Eulenbruch HP, Wrighton-Smith P, Enders G, Regnath T. Sensitivity of a new commercial enzyme-linked immunospot assay (T SPOT-TB) for
diagnosis of tuberculosis in clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:529–36.
†††† Fonte: Goletti D, Carrara S, Vincenti D, et al. Accuracy of an immune diagnostic assay based on RD1 selected epitopes for active tuberculosis in a clinical setting:
a pilot study. Clin Microbiol Infect 2006;12:544–50.
§§§§ Fonte: Ferrara G, Losi M, D’Amico R, et al. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. Lancet 2006;367:1328–34.
¶¶¶¶ Fonte: Jafari C, Ernst M, Kalsdorf B, et al. Rapid diagnosis of smear-negative tuberculosis by bronchoalveolar lavage enzyme-linked immunospot. Am J Respir
Crit Care Med 2006;174:1048–54.
***** Fonte: Kang YA, Lee HW, Hwang SS, et al. Usefulness of whole-blood interferon-gamma assay and interferon-gamma enzyme-linked immunospot assay in the
diagnosis of active pulmonary tuberculosis. Chest 2007;132:959–65.
††††† Fonte: Bosshard V, Roux-Lombard P, Perneger T, et al. Do results of the T-SPOT.TB interferon-gamma release assay change after treatment of tuberculosis?
Respir Med 2009;103:30–4.
§§§§§ Fonte: Wang JY, Chou CH, Lee LN, et al. Diagnosis of tuberculosis by an enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma. Emerg Infect Dis 2007;13:553–
8.
¶¶¶¶¶ Fonte: Janssens JP, Roux-Lombard P, Perneger T, Metzger M, Vivien R, Rochat T. Quantitative scoring of an interferon-gamma assay for differentiating active
from latent tuberculosis. Eur Respir J 2007;30:722–8.
****** Fonte: Ozekinci T, Ozbek E, Celik Y. Comparison of tuberculin skin test and a specific T-cell-based test, T-Spot.TB, for the diagnosis of latent tuberculosis infection. J Int Med Res 2007;35:696–703.
†††††† Fonte: Soysal A, Torun T, Efe S, Gencer H, Tahaoglu K, Bakir M. Evaluation of cut-off values of interferon-gamma-based assays in the diagnosis of M. tuberculosis
infection. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:50–6.
§§§§§§ Fonte: Goletti D, Stefania C, Butera O, et al. Accuracy of immunodiagnostic tests for active tuberculosis using single and combined results: a multicenter TBNETStudy. PLoS ONE 2008;3:e3417. [E-published]. Disponibile al sito http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0003417.
¶¶¶¶¶¶ Fonte: Liao CH, Chou CH, Lai CC, et al. Diagnostic performance of an enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma in extrapulmonary tuberculosis
varies between different sites of disease. J Infect 2009;59:402–8.
******* Fonte: Kampmann B, Whittaker E, Williams A, et al. Interferon-gamma release assays do not identify more children with active tuberculosis than the tuberculin
skin test. Eur Respir J 2009;33:1374–82.
††††††† Fonte: Higuchi K, Kawabe Y, Mitarai S, Yoshiyama T, Harada N, Mori T. Comparison of performance in two diagnostic methods for tuberculosis infection. Med
Microbiol Immunol 2009:198;33–7.
20
MMWR
25 Giugno 2010
TABELLA 6. Specificità* del test QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) per nazione in cui è stato condotto uno studio – 4
nazioni, 2007-2008
Risultati del QFT-GIT
BCG†-vaccinati
N. vaccinati / N.
soggetti
valutati
Nazione
Soggetti
Germania§§
Bambini di età 0-11
anni con linfadenite
0/23
Bambini di età 0-7
anni con infezione
respiratoria
0/22
Germania§§
(%)
(0)
(0)
HIV§-positivi
N. + / N.
soggetti
testati
NR¶¶
NR
Negativi
(%)
Criteri
interpretativi**
NR
A
NR
A
N. + / N.
risultati
validi
19/19
21/21
Risultati del TCT¶
Indeterminati
(%)
(100)
(100)
N. + / N.
soggetti
testati
ND***
ND
(%)
ND
ND
Negativi
Cutoff
N. + / N.
soggetti
testati
(%)
% TCTvs. %
QFTGITp-value††
5 mm
2/23
(9)
<0.01
10 mm
5/23
(22)
<0.01
5 mm
22/22
(100)
1.0
10 mm
22/22
(100)
1.0
Giappone†††
Studenti adulti
140/168
(83)
0/168
(0)
B
156/160
(99)
6/168
(4)
ND
ND
ND
ND
Danimarca§§§
Studenti e personale di scuola
superiore
38/124
(31)
0/124
(0)
C
124/124
(100)
0
(0)
10 mm
116/124
(94)
<0.01
Italia¶¶¶
In maggioranza
adulti
1/14
(7)
0/14
(0)
C
14/14
(100)
0/14
(0)
NR
8/8
(100)
ND
* Fonte: Modificata da Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann
Intern Med 2008;149:177–84 integrata con informazioni aggiuntive e confrontata con la specificità del TCT quando disponibile.
† Bacillo di Calmette-Guerin.
§ Human immunodeficiency virus (virus dell’immunodeficienza umana).
¶ Test cutaneo tubercolinico.
**
“A” indica che il QFT-GIT era interpretato come positivo se la risposta tubercolare (TB) era ≥0.35 UI/mL; la risposta al mitogeno non era misurata. “B” indica che il QFTGIT era interpretato come positivo se la risposta tubercolare era ≥0.35 UI/mL ed il Nil era ≤ 8.0 UI/mL, come indeterminato se il Nil ≥8.0 UI/mL o la risposta
tubercolare era <0.35 UI/mL e la risposta al mitogeno era <0.5 UI/mL, e come negativo se la risposta tubercolare era <0.35 UI/mL, la risposta al mitogeno
era ≥ 0.5 UI/mL, ed il Nil era ≤8.0 UI/mL. “C” indica che i criteri di interpretazione del QFT- GIT non erano dichiarati esplicitamente.
†† Il test esatto di Fisher a due code è stato usato dai CDC per calcolare i valori di p.
§§ Fonte: Detjen AK, Keil T, Roll S, et al. Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease
in children in a country with a low incidence of tuberculosis. Clin Infect Dis 2007;45:322–8.
¶¶ Non riportato
***
Non eseguito
†††
Fonte: Harada N, Higuchi K, Yoshiyama T, et al. Comparison of the sensitivity and specificity of two whole blood interferon-gamma assays for M. tuberculosis infection. J Infect 2008;56:348–53.
§§§
Fonte: Ruhwald M, Bodmer T, Maier C, et al. Evaluating the potential of IP-10 and MCP-2 as biomarkers for the diagnosis of tuberculosis. Eur Respir J
2008;32:1607–15.
¶¶¶ Fonte: Palazzo R, Spensieri F, Massari M, et al. Use of whole-blood samples in in-house bulk and single-cell antigen-specific gamma interferon assays for
surveillance of Mycobacterium tuberculosis infections. Clin Vaccine Immunol 2008;15:327–37.
Vol. 59 / RR-5
Recommendations and Reports
21
TABELLA 7. Specificità* del test T-SPOT.TB (T-Spot) per nazione in cui è stato condotto uno studio – 3 nazioni, 2006-2008
BCG†-vaccinati
Risultati del T-Spot
Negativi
N. vaccinati
/ N. soggetti
valutati
Nazione
Soggetti
Germania§§
Bambini di età 0-11
anni con linfadenite
0/19
Bambini di età 0-7
anni con infezione
respiratoria
0/21
Studenti di scuola
superiore
131/131
Germania§§
Corea del
Sud†††
Stati Uniti§§§
Adulti con o senza
pregressa malattia
da MAC
0/18
(%)
(0)
(0)
(100)
(0)
Status
HIV§
NR¶¶
NR
NR
NR
Criteri
interpretativi**
N. + / N.
risultati
validi
A
A
B
C
18/19
21/21
111/131
17/18
Risultati del TCT¶
Indeterminati
Negativi
(%)
%
TCTvs. %
TSpotp-value††
2/23
(9)
<0.01
5/23
(22)
<0.01
5 mm
22/22
(100)
1.0
10
mm
22/22
(100)
1.0
10
mm
103/131
(79)
0.26
15
mm
125/131
(95)
<0.01
ND
ND
ND
ND
(%)
N. + / N.
soggetti
testati
(%)
Cutoff
N. + / N.
soggetti
testati
(95)
4/23
(17)
5 mm
10
mm
(100)
(85)
(94)
1/22
0/131
0/18
(5)
(0)
(0)
*
Fonte: Modificata da Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis
infection: an update. Ann Intern Med 2008;149:177–84 integrata con informazioni aggiuntive e confrontata con la specificità del TCT
quando disponibile.
†
Bacillo di Calmette-Guerin.
§
Human immunodeficiency virus (virus dell’immunodeficienza umana).
¶
Test cutaneo tubercolinico.
**
“A” indica che i criteri di interpretazione del T-Spot non erano dichiarati esplicitamente. “B” indica che il T-Spot era interpretato come
positivo se un pozzetto del test (stimolato o con early secretory antigenic target-6 [ESAT-6] o con culture filtrate protein culture filtrate
protein [CFP-10]) conteneva 5 o più spot rispetto al pozzetto del controllo negativo ed aveva almeno un numero di spot pari al doppio
degli spot del pozzetto del controllo negativo ed il pozzetto del controllo negativo aveva ≤10 spot e come indeterminato se il pozzetto del
controllo negativo aveva >10 spot. “C” indica che il T-Spot era interpretato come positivo se un pozzetto del test (stimolato o con ESAT-6
o con CFP-10) conteneva 6 o più spot rispetto al pozzetto del controllo negativo ed aveva almeno un numero di spot pari al doppio degli
spot del pozzetto del controllo negativo e come indeterminato se non “positivo” ed il pozzetto stimolato con il mitogeno aveva <20 spot.
††
§§
Il test esatto di Fisher a due code è stato usato dai CDC per calcolare i valori di p.
¶¶
Non riportato
Fonte: Detjen AK, Keil T, Roll S, et al. Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous
mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosis. Clin Infect Dis 2007;45:322–8.
†††
Fonte: Lee JY, Choi HJ, Park IN et al. Comparison of two commercial interferon-gamma assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis
infection. Eur Respir J 2006;28:24–30.
§§§
Fonte: Adams LV, Waddell RD, von Reyn CF. T-SPOT.TB Test results in adults with Mycobacterium avium complex pulmonary disease.
Scand J Infect Dis 2008;40:196–203.
¶¶¶
Mycobacterium avium complex.
22
MMWR
25 Giugno 2010
TABELLA 8. Sintesi dei risultati degli studi pubblicati che hanno valutato il test QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) e/o il
test T-SPOT.TB (T-Spot) in contatti tubercolari, in confronto con il test cutaneo tubercolinico (TCT) quando disponibile, per ogni
nazione in cui è stato condotto uno studio – 7 nazioni, 2006-2008
BCG-vaccinati*
N. vaccinati /
N. soggetti valutati
(%)
Cutoff del
TCT
Nazione
Soggetti
Risultati
Sud Africa†
Bambini di età 5-15
anni
115/174
(66)
10 mm
I risultati del QFT-GIT e del TCT erano associati con l’età ma non con un recente o remoto
contatto in ambito familiare.
Nigeria§
Contatti e controlli di
età 1-14 anni
1877207
(90)
10 mm
I risultati del QFT-GIT e del TCT erano associati con la positività per bacilli alcool-acido resistenti del caso indice e con l’età per i controlli ed i bambini a contatto con soggetti con esame
microscopico negativo. La discordanza TCT+/QFT-GIT- era più frequente nei controlli e nei
bambini a contatto con soggetti con esame microscopico negativo. TCT-/QFT-GIT+ erano più
frequenti nei bambini a contatto con soggetti con esame microscopico positivo.
Danimarca¶
Contatti adulti non
vaccinati con BCG
0/785
(0)
10 mm
I risultati del TCT erano associati con l’età ma non con le stime di esposizione. I risultati del
T-Spot erano associati con la stima di esposizione (tempo cumulativo trascorso nel supermercato). Il QFT-GIT (senza mitogeno) era maggiormente associato con il tempo cumulativo
trascorso nel supermercato rispetto al T-Spot.
Gambia**
Contatti adulti e
ragazzi di età ≥ 15
anni
84/194
(43)
10 mm
Il TCT era più strettamente associato con il gradiente di esposizione rispetto al QFT-GIT
(senza mitogeno). I contatti che dormivano nella stessa stanza, rispetto ai contatti che dormivano in case diverse, avevano un odd ratio per un TCT positivo di 4,8 (intervallo di confidenza [IC] al 95% = 1,3-17,1) rispetto a 3,8 (IC = 1,2-12,5) per il QFT-GIT.
Svizzera††
Contatti adulti e ragazzi di età 16-83
anni
238/295
(81)
10 mm
Entrambi i risultati del TCT e del T-Spot erano associati con l’età, il sesso, la vaccinazione
con BCG e l’incidenza di tubercolosi nella nazione di provenienza, ma non con alcuno dei 5
punteggi di esposizione.
Germania§§
Contatti adulti e
bambini con TCT >
5 mm
453/812
(56)
NA
Entrambi i risultati del QFT-GIT e del T-Spot erano associati con l‘età, la positività dell’esame
microscopico e la tosse del caso indice, con il tempo cumulativo di esposizione e con la
nazionalità straniera. Non sono state valutate le associazioni con il TCT.
Spagna¶¶
Adulti e bambini
128/270
(47)
5 mm
I risultati del TCT erano associati con il BCG. I risultati del QFT-GIT e del T-Spot non erano
associati con il BCG. Non è stata valutata l’associazione dei risultati dei test con l’incidenza
di tubercolosi nella nazione di provenienza.
* Bacillo di Calmette-Guerin.
† Fonte: Tsiouris SJ, Austin J, Toro P et al. Results of a tuberculosis-specific IFN-gamma assay in children at high risk for tuberculosis infection. Int
J Tuberc Lung Dis 2006;10:939–41.
§ Fonte: Nakaoka H, Lawson L, Squire SB, et al. Risk for tuberculosis among children. Emerg Infect Dis 2006;12:1383–8.
¶ Fonte: Arend SM, Thijsen SF, Leyten EM, et al. Comparison of two interferon-gamma assays and tuberculin skin test for tracing tuberculosis con
tacts. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:618–27.
** Fonte: Adetifa IM, Lugos MD, Hammond A, et al. Comparison of two interferon gamma release assays in the diagnosis of Mycobacterium tuberculo
sis infection and disease in The Gambia. BMC Infect Dis 2007;7:122.
†† Fonte: Janssens J, Roux-Lombard P, Perneger T, Metzger M, Vivien R, Rochat T. Contribution of a IFN-gamma assay in contact tracing for tubercu
losis in a low-incidence, high immigration area. Swiss Med Wkly 2008;138:585–93.
§§ Fonte: Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Gottschalk R, Nienhaus A. Comparative performance of tuberculin skin test, QuantiFERON-
TB- Gold In Tube assay, and T-Spot.TB test in contact investigations for tuberculosis. Chest 2009;135:1010–8.
¶¶ Fonte: Dominguez J, Ruiz-Manzano J, De Souza-Galvao M, et al. Comparison of two commercially available gamma interferon blood tests for immunodiagnosis of tuberculosis. Clin Vaccine Immunol 2008;15:168–71.
Vol. 59 / RR-5
Recommendations and Reports
23
TABELLA 9. Risultati del test QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) in soggetti immunodepressi in confronto ai risultati
del test cutaneo tubercolinico (TCT), ove disponibili – 10 nazioni, 2006-2008
Risultati del QFT-GIT
Positivi
Status HIV*
N. + / N. risultati validi
Risultati del TCT
Indeterminati
N. + / N.
soggetti
testati
Nazione
Soggetti
Danimarca§
607 adulti
607 HIV+
27/570
(4,7)
20/590
Cile**
116 adulti
116 HIV+
17/115
(15)
0/115
(%)
(%)
Positivi
N. + / N. soggetti testati
Cutoff
(%)
% TCT+
vs. %
QFT-GIT+
p-value†
(3,4)
ND
¶
ND
ND
ND
(0)
5 mm
12/110
(11)
0,50
Stati Uniti††
207 adulti
207 HIV+
11/191
(6)
10/201
(5)
5 mm
13/201
(7)
0,94
Stati Uniti§§
294 adulti
294 HIV+
25/279
(9)
15/294
(5)
5 mm
19/205
(9)
0,99
Zambia¶¶
112 adulti con TB,
con diretto + su
escreato
59 HIV+
37/49
(76)
10/59
(17)
5 mm
26/47
(55)
0,06
37 HIV-
31/32
(97)
5/37
(14)
35/31
(81)
0,09
16 non testati
15/15
(100)
1/16
(6)
0/14
(0)
<0,01
26 HIV+
17/21
(81)
5/26
(0)
22/26
(85)
0,99
Sud Africa***
154 adulti con TB,
con esame colturale
+
10 mm
15 HIV-
11/15
(73)
0/15
(16)
5 mm
15/15
(100)
0.09
113 non testati
72/95
(76)
18/113
(0)
10 mm
67/113
(59)
0,02
7/8
(88)
0/8
(0)
5 mm
8/8
(100)
ND
(5)
47/822
(6)
5 mm
23/34§§§
(74)
ND
Austria†††
8 adulti con TB al
baseline
8 HIV+
Austria†††
822 adulti senza TB
al baseline
822 HIV+
37/775
Stati Uniti¶¶¶
336 adulti
336 HIV+
9/330
(3)
6/336
(2)
4 mm
7/278
(3)
0,92
Italia****
69 candidati a terapia con TNFi††††
69 HIV-
22/67
(33)
2/69
(3)
5 mm
18/69
(26)
0,49
Turchia§§§§
69 candidati a terapia con TNFi
68 non noti
9/61
(15)
7/68
(10)
10 mm
37/61
(61)
<0,01
Svizzera¶¶¶¶
142 adulti con malattia autoimmune
142 non noti
17/134
(13)
8/142
(6)
5 mm
46/115
(40)
<0,01
Perù*****
106 adulti con artrite
reumatoide
106 non noti
45/104
(43)
2/106
(1)
5 mm
27/101
(27)
0,02
* Human immunodeficiency virus (virus dell’immunodeficienza umana).
† Il test esatto di Fisher a due code è stato usato dai CDC per calcolare i valori di p.
§ Fonte: Brock I, Ruhwald M, Lundgren B, Westh H, Mathiesen LR, Ravn P. Latent tuberculosis in HIV positive, diagnosed by the M. tuberculosis Specific Interferon Gamma test. Respir Res 2006;7:56.
¶ Non eseguito.
** Fonte: Balcells ME, Perez CM, Chanqueo L et al. A comparative study of two different methods for the detection of latent tuberculosis in HIV-positive individuals
in Chile. Int J Infect Dis 2008;12:645–52.
†† Fonte: Jones S, de Gijsel D, Wallach FR, Gurtman AC, Shi Q, Sacks H. Utility of QuantiFERON-TB Gold in-tube testing for latent TB infection in HIV- infected
individuals. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:1190–5.
§§ Fonte: Luetkemeyer AF, Charlebois ED, Flores LL, et al. Comparison of an interferon-gamma release assay with tuberculin skin testing in HIV-infected individuals.
Am J Respir Crit Care Med 2007;175:737–42.
¶¶ Fonte: Raby E, Moyo M, Devendra A, et al. The effects of HIV on the sensitivity of a whole blood IFN-gamma release assay in Zambian adults with active
tuberculosis. PLoS ONE 2008;3:e2489. [E-pub]. Disponibile al sito http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0002489.
*** Fonte: Tsiouris SJ, Coetzee D, Toro PL, Austin J, Stein Z, el-Sadr W. Sensitivity analysis and potential uses of a novel gamma interferon release assay for diagnosis of tuberculosis. J Clin Microbiol 2006;44:2844–50.
††† Fonte: Aichelburg MC, Rieger A, Breitenecker F, et al. Detection and prediction of active tuberculosis disease by a whole-blood interferon-gamma release
assay in HIV-1-infected individuals. Clin Infect Dis 2009;48:954–62.
§§§ Il test cutaneo tubercolinico veniva offerto solo ai soggetti con test QFT-GIT positivo.
¶¶¶ Fonte: Talati NJ, Seybold U, Humphrey B, et al. Poor concordance between interferon-gamma release assays and tuberculin skin tests in diagnosis of latent
tuberculosis infection among HIV-infected individuals. BMC Infect Dis 2009;9:15.
**** Fonte: Bocchino M, Matarese A, Bellofiore B, et al. Performance of two commercial blood IFN-gamma release assays for the detection of Mycobac- terium
tuberculosis infection in patient candidates for anti-TNF-alpha treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis2008;27:907–13.
†††† Inibitore del tumor necrosis factor α.
§§§§ Fonte: Cobanoglu N, Ozcelik U, Kalyoncu U, et al. Interferon-gamma assays for the diagnosis of tuberculosis infection before using tumour necrosis factoralpha blockers. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:1177–82.
¶¶¶¶ Fonte: Matulis G, Juni P, Villiger PM, Gadola SD. Detection of latent tuberculosis in immunosuppressed patients with autoimmune diseases: perfor- mance of
a Mycobacterium tuberculosis antigen-specific interferon gamma assay. Ann Rheum Dis 2008;67:84–90.
***** Fonte: Ponce de LD, Acevedo-Vasquez E, Alvizuri S, et al. Comparison of an interferon-gamma assay with tuberculin skin testing for detection of tuberculosis
(TB) infection in patients with rheumatoid arthritis in a TB-endemic population. J Rheumatol 2008;35:776–81.
24
MMWR
25 Giugno 2010
TABELLA 10. Studi pubblicati che hanno valutato il test T-SPOT.TB (T-Spot) in soggetti con immunodepressione in confronto al
test cutaneo tubercolinico (TCT), quando disponibile – 8 nazioni, 2006-2008
Risultati del T-Spot
Positivi
Nazione
Soggetti
Sud Africa§
Sud Africa¶
Status HIV*
N. + / N.
risultati
validi
Risultati del TCT
Indeterminati
(%)
N. + / N.
soggetti
testati
(%)
20 adulti HIV+
20 HIV+
13/18
(72)
2/20
(10)
23 bambini HIV+
23 HIV+
12/23
(52)
0/23
(0)
160 adulti in una clinica per
lo screening per HIV
74 HIV+
38/73
(52)
1/74
(1)
86 HIV-
51/86
(59)
0/86
(0)
286 HIV+
66/267
(25)
8/275
(3)
14/289
(5)
47/336
(14)
21/65
(32)
4/69
(6)
86/128
(67)
6†††/134
(5)
4/48
(8)
0/48
(0)
Germania**
286 pazienti ambulatoriali
HIV+
Stati Uniti††
336 adulti HIV+
336 HIV+
Italia§§
69 HIV- candidati a terapia
con TNFi¶¶
69 HIV-
Hong Kong***
134 adulti con silicosi
134 non noti
Germania§§§
48 pazienti in lista d’attesa
per trapianto di fegato
48 non noti
Positivi
Cutoff
5 mm
N. + / N.
soggetti
testati
(%)
% TCT+
vs. %
T-Spot+
p-value†
10/16
(63)
0,81
6/23
(26)
0,13
35/67
(52)
0,99
66/77
(86)
<0,01
33/275
(12)
<0,01
5 mm
7/278
(2,5)
0,21
5 mm
18/69
(26)
0,55
10 mm
92/134
(69)
0,90
5 mm
6/47
(13)
0,71
5 mm
5 mm
Canada¶¶¶
203 pazienti in emodialisi
203 non noti
72/189
(38)
14/203
(7)
10 mm
19/203
(9)
<0,01
Italia****
138 pazienti con malattia
ematologica
138 HIV-
61/129
(47)
6/135
(4)
5 mm
24/122
(20)
<0,01
Stati Uniti††††
49 detenuti con storia di
IVDU§§§§ (su 390 in totale
nello studio)
49 non noti
17/49
(35)
0/49
(0)
10 mm
6/49
(12)
0,02
Grecia¶¶¶¶
70 HIV- candidati a terapia
con TNFi
70 HIV-
16/70
(23)
0/70
(0)
5 mm
27/70
(39)
0,07
*
Human immunodeficiency virus (virus dell’immunodeficienza umana).
†
Il test esatto di Fisher a due code è stato usato dai CDC per calcolare i valori di p.
§
Fonte: Mandalakas AM, Hesseling AC, Chegou NN, et al. High level of discordant IGRA results in HIV-infected adults and children. Int J Tuberc
Lung Dis 2008;12:417–23.
¶
Fonte: Rangaka MX, Wilkinson KA, Seldon R, et al. Effect of HIV-1 infection on T-Cell-based and skin test detection of tuberculosis infection.
Am J Respir Crit Care Med 2007;175:514–20.
**
Fonte: Stephan C, Wolf T, Goetsch U, et al. Comparing QuantiFERON-tuberculosis gold, T-SPOT tuberculosis and tuberculin skin test in HIVinfected individuals from a low prevalence tuberculosis country. AIDS 2008;22:2471–9.
††
Fonte: Talati NJ, Seybold U, Humphrey B, et al. Poor concordance between interferon-gamma release assays and tuberculin skin tests in
diagnosis of latent tuberculosis infection among HIV-infected individuals. BMC Infect Dis 2009;9:15.
§§
Fonte: Bocchino M, Matarese A, Bellofiore B, et al. Performance of two commercial blood IFN-gamma release assays for the detection of
Mycobacterium tuberculosis infection in patient candidates for anti-TNF-alpha treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis2008;27:907–13.
¶¶
Inibitore del tumor necrosis factor α.
***
Fonte: Leung CC, Yam WC, Yew WW, et al. Comparison of T-Spot.TB and tuberculin skin test among silicotic patients. Eur Respir J
2008;31:266–72.
†††
§§§
Riclassificati con un secondo test.
¶¶¶
Fonte: Passalent L, Khan K, Richardson R, Wang J, Dedier H, Gardam M. Detecting latent tuberculosis infection in hemodialysis patients:
a head-to-head comparison of the T-SPOT.TB test, tuberculin skin test, and an expert physician panel. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:68–73.
****
Fonte: Piana F, Codecasa LR, Cavallerio P, et al. Use of a T-cell-based test for detection of tuberculosis infection among immunocompromised patients. Eur Respir J 2006;28:31–4.
††††
Fonte: Porsa E, Cheng L, Graviss EA. Comparison of an ESAT-6/CFP-10 peptide-based enzyme-linked immunospot assay to a tuberculin
skin test for screening of a population at moderate risk of contracting tuberculosis. Clin Vaccine Immunol 2007;14:714–9.
§§§§
Intravenous-drug user (soggetti che fanno uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa)
¶¶¶¶
Fonte: Vassilopoulos D, Stamoulis N, Hadziyannis E, Archimandritis AJ. Usefulness of enzyme-linked immunospot assay (elispot) compared
to tuberculin skin testing for latent tuberculosis screening in rheumatic patients scheduled for anti-tumor necrosis factor treatment. J Rheumatol 2008;35:1271–6.
Fonte: Lindemann M, Dioury Y, Beckebaum S, et al. Diagnosis of tuberculosis infection in patients awaiting liver transplantation. Hum Immunol
2009;70:24–8.
Vol. 59 / RR-5
Recommendations and Reports
25
IGRA Expert Committee Members
Membership as of August 2008
Chair: Neil Schluger, MD, Columbia University, New York, New York
Moderator: John Seggerson, Stop TB USA, Atlanta, GA
Members: Paul Barnicott, U.S. Air Force School of Aerospace Medicine, San Antonio, Texas; John Bernardo, MD, Boston University School of Medicine,
Boston, Massachusetts; Henry M. Blumberg, MD, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia; Helene Calvet, MD, Long Beach Dept. of Health and Human Services, Long Beach, California; Charles Daley, MD, National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado; Susan Dorman,
MD, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland; Edward Graviss, PhD, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Tiffany Harris, PhD, New York City Dept. of Health and Mental Hygiene, New York, New York; Philip Hill, MD, University of Otago School of Medicine, Dunedin,
New Zealand; Masae Kawamura, MD, San Francisco Department of Public Health, San Francisco, California; Lisa Keep, MD, Uniformed Services Univ.
of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; Stephen Kralovic, MD, Cincinnati VA Medical Center, Cincinnati, Ohio; Michael Leonard, MD, Georgia
Department of Human Resources, Atlanta, Georgia; David Lewinsohn, MD, PhD, Oregon Health and Sciences University, Portland VA Medical Center,
Deborah Lewinsohn, MD, Oregon Health and Sciences University, Portland, Oregon; Kathleen Moser, MD, San Diego County Department of Health,
Poway, California; Edward Nardell, MD, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts; Masa Narita, MD, Seattle and King County Public Health, Seattle, Washington; Richard O’Brien, MD, Foundation for Innovative New Diagnostics, Geneva, Switzerland; Randall Reves, MD, Denver Public
Health Department, Denver, Colorado; Luca Richeldi, MD, PhD, University of Modena and Reggio Emilia, Modena, Italy; Kim Connelly Smith, MD,
University of Texas Health Science Center, Jeffery Starke, MD, Texas Children’s Hospital, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; David Warshauer,
PhD, Wisconsin State Laboratory of Hygiene, Madison, Wisconsin; Gail Woods, MD, Central Arkansas Veterans Healthcare System, Little Rock, Arkansas.
IGRA Expert Committee Presenters
Membership as of August 2008
Members: Sandra Arend, MD, PhD, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands; John Bernardo, MD, Boston University School of
Medicine, Boston, Massachusetts; Henry M.Blumberg, MD, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia; Charles Daley, MD, National
Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado; Roland Diel, MD, University of Dűsseldorf, School of Public Health, Dűsseldorf, Germany;
Edward Graviss, MD, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Tiffany Harris, PhD, New York City Dept. of Health and Mental Hygiene, New
York, New York; Anthony Hawkridge, MD, Aeras Global TB Vaccine Foundation, Cape Town, South Africa; Philip Hill, MD, University of Otago
School of Medicine, Dunedin, New Zealand; Masae Kawamura, MD, San Francisco Department of Public Health, San Francisco, California; Deborah
Lewinsohn, MD, Portland VA Medical Center, David Lewinsohn, MD, PhD, Oregon Health and Sciences University, Portland, Oregon; Hassan Mahomed, Mmed, University of Cape Town, Cape Town, South Africa; Freddie Poole, MS, Center for Devices and Radiological Health, Food and Drug
Administration, Rockville, Maryland; Luca Richeldi, MD, PhD, University of Modena and Reggio Emilia, Modena, Italy; James Rothel, PhD, Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia; Neil Schluger, MD, Columbia University, New York, New York; John Seggerson, STOP TB USA, Atlanta,
Georgia; Kim Connelly Smith, MD, University of Texas Health Science Center, Houston, Texas; Peter Wrighton-Smith, DPhil, Oxford Immunotec,
Inc., Oxford, United Kingdom; Jean-Pierre Zellweger, MD, Swiss Lung Association, Lausanne, Switzerland; Kenneth Castro, MD, John Jereb, MD,
Gerald Mazurek, MD, CDC, Atlanta, Georgia.
Traduzione del testo inglese a cura di
Dott.ssa Stefania Cerri
Dipartimento ad Attività Integrata di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio
Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena
MMWR
The Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) Series is prepared by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and is available free of
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Data presented by the Notifiable Disease Data Team and 122 Cities Mortality Data Team in the weekly MMWR are provisional, based on weekly reports to
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