La valutazione dei test genetici in una prospettiva di Sanità Pubblica Paolo Villari, MD, MPH Professore ordinario di Igiene Departimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive Sapienza Università di Roma [email protected] Genomics Impact on Public Health: optimistic points of view The completion of the human genome project will allow for ‘…the development of rational strategies for minimizing or preventing diseases…’ Collins. NEJM 1999 ‘I predict that comprehensive, genomics-based health care will become the norm with individualized preventive medicine and early detection of illness’ Zerhouni, J Investig Med 2006 Genomics Impact on Public Health: PH experts point of view “Many see genetic screening as the hope of the future of disease prevention. But caution is essential. …. While this type of screening can certainly help to evaluate risk and may be appropriate in certain high-risk groups if nothing can be done to alter the finding, the need for, and use of, such information must be very carefully considered. Is it useful to diagnose without being able to treat? The main purpose of genetic screening at present is to prevent rather than to treat disease. But it must not be allowed to neglect the basic principles and criteria of screening. Information cannot be regarded as worthwhile, regardless of the outcome” Walter Holland, 2006 CRITERI OMS PER LO SCREENING 1. La patologia dovrebbe costituire un problema rilevante 2. Dovrebbe essere disponibile un trattamento accettabile (ed efficace) 3. Dovrebbero essere disponibili strutture per la diagnosi e la cura 4. Dovrebbe essere presente uno stadio pre-sintomatico riconosciuto 5. La storia naturale della patologia dovrebbe essere ben riconosciuta 6. Dovrebbe essere disponibile un test accettabile 7. Il test dovrebbe essere accettabile per la popolazione 8. Dovrebbe esserci un accordo riguardo i soggetti da trattare 9. Il costo dovrebbe essere economicamente sostenibile Wilson & Junger, 1968 Genomics impact on Public Health: the health economists’ point of view ‘How much will the expanded use of genetic information further escalate the cost of healthcare, and who will pay for that?’ Varmus, 2002 ‘Overly enthusiastic expectations regarding the benefits of genetic research for disease prevention have the potential to distort research priorities and spending for health’ Willett W, 2002 ‘…in this era of increasing concern about healthcare costs, it will be impossible to consider the implication of genomic medicine withouth considering the economic implications.’ Phillips KA, 2004 … … http://roma.corriere.it/roma/notizie/cronaca/11_settembre_2/tbc-buccini-policlinico-mi-ha-mentito-1901421592659.shtml http://roma.corriere.it/roma/notizie/cronaca/11_settembre_2/tbc-buccini-policlinico-mi-ha-mentito-1901421592659_print.html … http://www.nytimes.com/2012/05/08/health/a-regimes-tight-grip-lessons-from-cuba-in-aids-control.html http://www.nytimes.com/2012/05/08/health/a-regimes-tight-grip-lessons-from-cuba-in-aids-control.html?pagewanted=print Burke, 2004 GLI OUTCOMES DI UN TEST DI SCREENING SONO BEN DESCRITTI DA UNA TABELLA 2X2 Malattia presente Malattia assente Test Positivo Gruppo (a) Veri Positivi Gruppo (b) Falsi Positivi Valore Predittivo Positivo (VPP): a/a+b Test Negativo Gruppo (c) Falsi Negativi Gruppo (d) Veri Negativi Valore Predittivo Negativo (VPN): d/c+d FATTORI CHE INFLUENZANO I VALORI PREDITTIVI: • Sensibilità del test (a/a+c) • Specificità del test (d/b+d) • Prevalenza della malattia L’IMPORTANZA DELLA PROBABILITÀ PRE-TEST DI MALATTIA (PREVALENZA DELLA MALATTIA) Sensibilità = 99%; Specificità = 95% Prevalenza = 1% Malattia Sì Malattia No VPP Risultato positivo 99 495 17% Risultato negativo 1 Totale 100 9405 9900 Prevalenza = 5% Risultato positivo 495 475 Risultato negativo 5 9025 Totale 500 9500 51% È POSSIBILE RAGIONARE NELLO STESSO MODO PER I TEST GENETICI? Burke, 2004 DUE TABELLE 2X2 (E SEI PROBABILITÀ DA TENERE IN CONSIDERAZIONE) Genotipo + Genotipo - Prevalenza del genotipo Test + Gruppo (a) Veri Positivi Gruppo (b) Falsi Positivi Test - Gruppo (c) Falsi Negativi Gruppo (d) Veri Negativi Sensibilità Malattia + Genotipo + Gruppo (a) Veri Positivi Genotipo Gruppo (c) Falsi Negativi Specificità Malattia - Rischio di malattia “lifetime” Gruppo (b) Falsi Positivi Gruppo (d) Veri Negativi Rischio relativo QUALE TIPO DI INFORMAZIONE VOGLIONO DA UN TEST GENETICO I PAZIENTI (MA ANCHE I MEDICI E I “DECISORI”) ? • La probabilità di sviluppare la malattia dato un risultato positivo del test (valore predittivo positivo clinico) • La probabilità di non sviluppare la malattia dato un risultato negativo del test (valore predittivo negativo clinico) • È disponibile un trattamento efficace e accettabile dato un risultato positivo del test (utilità clinica) ? • Rischio di malattia “lifetime” • Rischio relativo • Prevalenza del genotipo VALORE PREDITTIVO POSITIVO CLINICO L’IMPORTANZA DEL RISCHIO RELATIVO Holtzman & Marteau, 2000 COME INCREMENTARE IL RISCHIO RELATIVO? (I) Khoury, 2000 COME INCREMENTARE IL RISCHIO RELATIVO? (II) Yang et al, 2003 COME INCREMENTARE IL RISCHIO RELATIVO? (II) Yang et al, 2003 CRITERI OMS PER LO SCREENING 1. La patologia dovrebbe costituire un problema rilevante 2. Dovrebbe essere disponibile un trattamento accettabile (ed efficace) 3. Dovrebbero essere disponibili strutture per la diagnosi e la cura 4. Dovrebbe essere presente uno stadio pre-sintomatico riconosciuto 5. La storia naturale della patologia dovrebbe essere ben riconosciuta 6. Dovrebbe essere disponibile un test accettabile 7. Il test dovrebbe essere accettabile per la popolazione 8. Dovrebbe esserci un accordo riguardo i soggetti da trattare 9. Il costo dovrebbe essere economicamente sostenibile Wilson & Junger, 1968 The ‘evidence dilemma’ in Genomic Medicine Reasons why genomic medicine has been slow embracing the principles of EBM • The clinical utility of genomic medicine is hard to evaluate • Rapid advances in genomics make it difficult to update evidence-based guidelines • Lack of information on the prevalence of genetic markers across various population • Limited data on how the inheritance of multiple markers affects the individual’s risk for a disease • Limited information on the interaction of genes with environmental factors Rogowski et al , Nature Reviews in Genetics, 2009; Feero at al, JAMA, 2008 DI QUALE TIPO DI EVIDENZA ABBIAMO BISOGNO RIGUARDO I TEST GENETICI? IL TRIAL RANDOMIZZATO CONTROLLATO “IDEALE” Popolazione in studio Criteri di inclusione Consenso informato Partecipanti allo studio Randomizzazione Test genetico e intervento appropriato in caso di risultato del test positivo Strategia di sorveglianza consueta e interventi tradizionali Mortalità a lungo termine Mortalità a lungo termine DI QUALE TIPO DI EVIDENZA ABBIAMO BISOGNO RIGUARDO I TEST GENETICI? UN FRAMEWORK “PIÙ REALISTICO” COMPONENTE Validità analitica EVIDENZA RIGUARDO … Sensibilità e specificità del test in relazione al genotipo Validità clinica • • • • • Prevalenza del genotipo Rischio di malattia “lifetime” Associazione gene-malattia Interazioni gene-gene Interazioni gene-esposizioni Utilità clinica Benefici e rischi degli interventi derivanti dalla positività e dalla negatività al test + Implicazioni Etiche, Legali e Sociali TIPOLOGIE DI STUDI Studi di laboratorio che comparano i risultati dei test con il gold standard • Studi trasversali • Studi di coorte • Studi caso-controllo • RCTs • Studi osservazionali • Revisioni sistematiche e meta-analisi GENETIC TESTS A classification (simple) • Predictive genetic tests high penetrance and low prevalence genes low penetrance and high prevalence genes • Pharmacogenetic tests • Genomic tests IDEAL RCT FOR PHARMACOGENETIC TESTS Study population Inclusion criteria Informed consent Study participants Randomization Pharmacogenetic test + personalized traditional intervention intervention Survival and/or side effects (preferably long-term) Usual traditional intervention Survival and/or side effects (preferably long-term) CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Systematically development statements to assist practitioners and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances Institute of Medicine, 1990 DEVELOPING CLINICAL PRACTICE GUIDELINES • Define clinical questions • Identify evidence (literature search) • Assess and synthesize evidence • Translate evidence into grades of recommendations • Consensus opinion in important areas where there is no evidence • Prepare final guideline documents NICE, 2000 GRADES OF EVIDENCE FOR THE PURPOTED QUALITY OF STUDY DESIGN STRENGTH OF RECOMMENTATIONS CRITERIA TO ESTABLISH THE STRENGTH OF RECOMMENDATIONS • Systematic reviews of economic evaluations are carried out only for preventive interventions for which relevant questions of costeffectiveness and cost-utility exist (for example, costeffectiveness of two different interventions for achieving a given health outcome, cost-effectiveness of applying the same intervention to the whole population or to high risk groups, etc.) • Only cost-effectiveness studies carried out with a standardized methodology and from a societal perspective are taken into account • Cost-effectiveness ratios used in a “pragmatic” way Quality of scientific evidence • Study design • Methodological quality of studies • Consistency of the results • Directness Strength of recommendations • Quality of scientific evidence • Net benefit of the intervention • Cost considerations COST-EFFECTIVENESS RATIO (COST-UTILITY) Net costs of the intervention Net health benefit of the intervention Net cost of the intervention in monetary terms ($, €, etc.) Quality Adjusted Life Years gained with the intervention (QALYs) The cost-effectiveness (cost-utility) ratio indicates how much does it cost one year of life (qualityadjusted) gained through the implementation of the intervention USPTF recommendations Genetic testing is a major topic of health economics • 11 systematic reviews included in the overview (plus other five not included) • 125 full economic evaluations included in the 11 systematic reviews (plus other 29 not included) Main results • Systematic reviews of good quality on average • Many methodological problems in primary studies (full economic evaluations) • More evidence of cost-effectiveness for pharmacogenetics compared to predictive genetic tests • Scarce evidence of effectiveness • Many genetic tests not studied yet in full economic evaluations L’INTRODUZIONE DI UN TEST GENETICO NELLA PRATICA CLINICA E DI SANITÀ PUBBLICA NEL MONDO “IDEALE” NEL MONDO “REALE” Col, 2003 LINEE-GUIDA PER LE ATTIVITÀ DI GENETICA MEDICA Accordo Stato-Regioni del 15 Luglio 2004 CONSULENZA PRE-TEST TEST GENETICO CONSULENZA POST-TEST I test genetici devono essere considerati un servizio integrato, preceduti dalla consulenza pre-test e seguiti dalla consulenza post-test LINEE-GUIDA PER LE ATTIVITÀ DI GENETICA MEDICA Accordo Stato-Regioni del 15 Luglio 2004 Fattori che dovrebbero promuovere l’utilizzo appropriato dei test genetici: • Test genetici come servizio integrato • Specializzazione in Genetica Medica (o specializzazioni simili) richiesta per l’esercizio della professione nelle strutture di genetica medica • Sviluppo di partnership e collaborazione tra genetisti medici e altri medici • Sviluppo di protocolli e linee-guida • Formazione e training “EBM” dei medici IN REALTÀ … • Elevato numero di organizzazioni di genetica medica (1 x 132.251 abitanti) • Gradiente nord-sud • Consulenza genetica solo per il 15% dei test genetici • Alto numero private di organizzazioni Deyo RA. Cascade effects of medical technology. Annual Review of Public Health 2002;23:23–44. Interviste a testimoni privilegiati (TP) - Intervistati 9 TP (2 per APC; 4 per BRCA1/2; 3 per trombofilia) Test APC - potenziale di inappropriatezza minimo • FAP e AFAP estremamente rare • pochi laboratori sul territorio nazionale che eseguono il test • consulenza del genetista, forte filtro all’inappropriatezza Test BRCA1/2 - potenziale di inappropriatezza medio • abuso indagini di diagnostica per immagini (RM/ecografia) di controllo e nel follow-up chirurgico • scarsa applicazione intervento chirurgico di annessiectomia bilaterale profilattica e di mastectomia (spesso neanche comunicato) Test FVL e FII - potenziale di inappropriatezza più elevato • richieste di indagini strumentali superiori al necessario (soprattutto eco-doppler) • utilizzo di indagini di laboratorio non previste nel percorso raccomandato (es. misurazione del D-dimero) • prolungamento delle terapie farmacologiche oltre i tempi e i dosaggi di somministrazione • prescrizione di ulteriori indagini genetiche Survey sui comportamenti professionali dei MMG - 245 medici di medicina generale hanno compilato il questionario - response rate 71% CONCORDANZA totale con sovrautilizzo parziale (racc. grado) parziale con sovrautilizzo 1. Se un pz con familiarità per FAP e mutazione APC nota in famiglia risultasse positivo al test genetico, cosa effettuerebbe/prescriverebbe/consiglierebbe? 0% (n. 0) 3% (n. 7) 1,3% (n. 3) 30% (n. 70) 2. Se un pz con familiarità per FAP e mutazione del gene APC nota in famiglia risultasse negativo al test genetico APC, cosa effettuerebbe /prescriverebbe /consiglierebbe? 8% (n. 19) 8,6% (n. 20) 1,7% (n. 4) 32,5% (n. 76) 3. Se un pz con mutazione del gene APC non nota in famiglia risultasse positivo al test genetico APC, cosa effettuerebbe/ prescriverebbe/ consiglierebbe? 0% (n. 0) 0% (n. 0) 3,4% (n. 8) 12% (n. 28) 54,3% (n. 127) 12% (n. 28) -- -- 5. Se una donna con familiarità e/o storia clinica positiva per sospetto carcinoma ereditario di mammella/ovaio risultasse positiva al test BRCA1/2, cosa effettuerebbe /prescriverebbe /consiglierebbe? 0,4% (n. 1) 0% (n. 0) 2,6% (n. 6) 28,2% (n. 66) 6. Se una donna con sospetto carcinoma della mammella, mutazione BRCA1/2 nota in famiglia risultasse negativa al test BRCA1/2, cosa effettuerebbe /prescriverebbe/consiglierebbe? 1,3% (n. 3) 37,2% (n. 87) -- -- 7. Se una donna con familiarità per carcinoma della mammella risultasse negativa al test BRCA1/2, cosa effettuerebbe /prescriverebbe /consiglierebbe? 4,7% (n. 11) 41,5% (n. 97) -- -- SITUAZIONI CLINICHE PROPOSTE 4. Se un pz con mutazione del gene APC non nota in famiglia con familiarità e storia clinica negativa risultasse negativo al test genetico APC, cosa effettuerebbe/ prescriverebbe /consiglierebbe? CONCORDANZA totale con sovrautilizzo parziale (racc. grado) parziale con sovrautilizzo 8. Se un pz con evento pregresso di trombosi venosa senza causa apparente risultasse positivo ad uno o più test trombofilici (FVL, FII), cosa effettuerebbe /prescriverebbe /consiglierebbe? 0% (n. 0) 3,4% (n. 8) 0% (n. 0) 5,1% (n. 12) 9. Se un pz con evento pregresso di trombosi venosa senza causa apparente risultasse negativo ad uno o più test trombofilici cosa effettuerebbe /prescriverebbe /consiglierebbe? 0% (n. 0) 2,1% (n. 5) 0% (n. 0) 5,13% (n. 12) 10. Se una donna con evento pregresso di trombosi venosa e/o familiarità per trombosi o test genetico positivo, che vorrebbe iniziare una terapia ormonale, risultasse positiva ad uno o più test trombofilici cosa effettuerebbe/ prescriverebbe/ consiglierebbe? 0% (n. 0) 0,4% (n. 1) 3% (n. 7) 15% (n. 35) 11. Se un pz con familiarità per trombosi e/o test genetico positivo, senza storia clinica di trombosi, risultasse positivo ad uno o più test trombofilici, cosa effettuerebbe /prescriverebbe / consiglierebbe? 1,3% (n. 3) 3,9% (n. 9) 3% (n. 7) 33,3% (n. 78) 12. Se un pz con familiarità per trombosi e/o test genetico, senza storia clinica di trombosi, risultasse negativo ad uno o più test trombofilici, cosa effettuerebbe /prescriverebbe/consiglierebbe? 6% (n. 14) 31,6% (n. 74) -- -- 13. Se una donna in età fertile, con evento pregresso di trombosi venosa e/o familiarità per trombosi o test genetico, e che intende affrontare una gravidanza, risultasse positiva ad uno o più test trombofilici, cosa effettuerebbe/ prescriverebbe/ consiglierebbe? 0% (n. 0) 8,6% (n. 20) 6,8% (n. 16) 45,3% (n. 106) 14. Se una donna in età fertile, con evento pregresso di trombosi venosa e/o familiarità per trombosi o test genetico, e che intende affrontare una gravidanza, risultasse negativa ad uno o più test trombofilici, cosa effettuerebbe/ prescriverebbe/ consiglierebbe? 0,4% (n. 1) 8,6% (n. 20) 5,5% (n. 12) 31,2% (n. 73) SITUAZIONI CLINICHE PROPOSTE Survey ai pazienti sottoposti a test genetici - 237 pazienti intervistati Maggiori inappropriatezze riscontrate Test genetico APC (33 pazienti) • Pazienti positivi al test non eseguono una EGDS di controllo (7 su 19 pz positivi) • Pazienti positivi al test sottoposti ad operazione chirurgica non svolgono regolari controlli endoscopici post-intervento (3 su 19 pz positivi operati) Test genetico BRCA1/2 (104 pazienti) • Pazienti positivi al test fanno più di una ecografia l’anno (8 su 31 pz positivi) o di una mammografia l’anno (5 su 31 pz positivi) • Donne positive al test non vengono informate sull’opzione di mastectomia profilattica (18 su 31 pz positivi) o di annessiectomia bilaterale profilattica (14 su 31 pz positivi) Test genetico FVL e FII (100 pazienti) • Il 9% dei pazienti sono stati indirizzati al test prima dell’inizio di terapie ormonali (più frequentemente contraccettivi orali) • Al 22% dei pazienti trombofilici è stato consigliato di fare altri esami (es. misurazione d-dimero, omocisteinemia) non strettamente raccomandati o ulteriori test genetici trombofilici non pertinenti alla condizione clinica CONOSCENZE DEI MEDICI SUI TEST GENETICI PREDITTIVI PER I CARCINOMI MAMMARIO E COLON-RETTALE (rispondenti: 1079) Accordo Incerto Disaccordo 1. I test genetici predittivi per mutazioni BRCA1/2 permettono di individuare i soggetti ad elevato rischio di sviluppare BC 73,3% 26,7% 0,0% 2. Donne affette da cancro della mammella e con storia familiare suggestiva dovrebbero effettuare test BRCA1/2 75,5% 18,4% 6,1% 3. In presenza di una donna positiva al test BRCA1/2 le evidenze scientifiche raccomandano una sorveglianza clinico-strumentale a partire dai 25 anni di età 83,3% 14,8% 1,9% 4. I test genetici predittivi per mutazioni APC permettono di individuare i soggetti che svilupperanno CRC 66,7% 28,7% 4,6% 5. Ai fini della prevenzione del CRC è raccomandato prescrivere test genetico per APC a bambini tra i 10 e i 12 anni con un parente di I grado con mutazione APC nota 43,2% 43,5% 13,2% 6. In presenza di un individuo positivo al test per il gene APC sono raccomandate colonscopie periodiche dopo i 10-15 anni di età 40,2% 43,6% 16,2% CONOSCENZE DEI MEDICI SULLA PREVALENZA DELLE FORME EREDITARIE DEI CARCINOMI MAMMARIO E COLON-RETTALE E SULLA PENETRANZA DELLE MUTAZIONI BRCA1/2 E APC (rispondenti: 1079) La percentuale dei casi di carcinomi alla mammella dovuti ad una mutazione dei geni BRCA1/BRCA2 è del 1-10% 15-35% >50% 30,0% 50,5% 19,5% Il rischio assoluto di sviluppare un tumore alla mammella in presenza del gene BRCA1/BRCA2 mutato è di <10% 40-80% 100% 0% 94,8% 5,2% La percentuale di casi di CRC dovuti ad una mutazione del gene APC è del <5% 10-25% >40% 0% 65,8% 34,2% Il rischio assoluto di sviluppare un CRC in presenza del gene APC mutato è del <10% 40-80% 100% 0% 88,3% 11,7% ATTITUDINI DEI MEDICI NEI CONFRONTI DEI TEST GENETICI PREDITTIVI PER I CARCINOMI MAMMARIO E COLON-RETTALE Accordo Incerto Disaccordo I test genetici predittivi per BC e CRC aumentano le possibilità di prevenzione di questi tumori 84,5% 13,6% 1,9% I test genetici predittivi che siano in grado di documentare un aumentato rischio di sviluppare un BC e/o un CRC devono essere effettuati anche in assenza di interventi preventivi/curativi di provata efficacia 38,9% 32,2% 28,9% I test genetici predittivi per BC e/o CRC vanno prescritti ed effettuati solo se le valutazioni economiche documentino rapporti costo-efficacia favorevoli rispetto ad interventi sanitari alternativi 43,1% 28,7% 28,2% Per l’utilizzo appropriato dei test genetici predittivi per BC e/o CRC è necessario disporre di linee-guida autorevoli redatte tenendo conto delle evidenze scientifiche disponibili 94,0% 6,0% 0% I pazienti potrebbero essere sottoposti ai test genetici predittivi per BC e/o CRC anche senza una consulenza genetica che li informi sui rischi ed i benefici del test 13,6% 17,3% 69,1% I test genetici predittivi per BC e/o CRC possono contribuire in maniera efficace alla promozione della salute ed alla prevenzione dei tumori solo se inseriti in strategie più ampie e complesse che tengano conto anche degli altri interventi sanitari disponibili 88,2% 9,1% 2,7% L’esecuzione del test genetico predittivo per il BC e/o il CRC, essendo materia di tipo sanitario, non deve tenere conto di eventuali implicazioni etiche, legali e sociali 27,6% 17,4% 55,0% (rispondenti: 1079) Determinanti di conoscenza, attitudini e comportamenti professionali dei medici relativamente ai test genetici per il cancro (1/2) VARIABIL1 OR 95% CI Model 1: Knowledge about predictive genetic testing for breast cancer (BRCA1/2 mutations) - Gender (female=0; male=1) 0,72 0,54 - 0,95 - Hours per week dedicated to continuing medical education (< 1=0; 1-5=1; 6-10=2; > 10=3) 1,50 1,18 - 1,90 - Exposure to cancer genetic tests during graduate training (No=0; Yes=1) 2,33 1,59 - 3,40 - Exposure to cancer genetic tests during postgraduate training (No=0; Yes=1) 1,59 1,10 - 2,29 - Presence of genetic testing laboratories in the geographical area of professional activity 1,38 1,04 - 1,83 (No=0; Yes=1) Model 2: Knowledge about predictive genetic testing for colorectal cancer (APC mutations) - Hours per week dedicated to continuing medical education (< 1=0; 1-5=1; 6-10=2; > 10=3) 1,53 1,18 - 1,98 - Exposure to cancer genetic tests during graduate training (No=0; Yes=1) 1,67 1,09 - 2,56 - Exposure to cancer genetic tests during postgraduate training (No=0; Yes=1) 1,74 1,14 - 2,64 Model 3: Attitudes towards predictive genetic testing for breast and colorectal cancer - Gender (female=0; male=1) 0,54 0,40 - 0,71 - Exposure to cancer genetic tests during graduate training (No=0; Yes=1) 1,87 1,30 - 2,69 - Postgraduate training courses about epidemiology and EBM (No=0; Yes=1) 1,71 1,28 - 2,28 - Patient request of cancer genetic tests in the previous year (No=0; Yes=1) 0,64 0,44 - 0,93 - Presence of genetic testing laboratories in the geographical area of professional activity 1,41 1,06 - 1,88 1,66 1,11 - 2,48 (No=0; Yes=1) - Knowledge about predictive genetic testing for breast and colorectal cancer (Not adequate=0; adequate=1) Determinanti di conoscenza, attitudini e comportamenti professionali dei medici relativamente ai test genetici per il cancro (2/2) VARIABIL1 OR 95% CI - Patient request of cancer genetic tests in the previous year (No=0; Yes=1) 12,65 7,77 - 20,59 - Knowledge about predictive genetic testing for breast cancer (Not adequate=0; adequate=1) 3,21 1,92 - 5,36 - Hours per week dedicated to continuing medical education (<1=0; 1-5=1; 6-10=2; >10=3) 1,99 1,30 - 3,05 - Patient request of cancer genetic tests in the previous year (No=0; Yes=1) 7,02 3,61 - 13,64 - Presence of genetic testing laboratories in the geographical area of professional activity 2,05 1,01 - 4,21 2,17 1,12 - 4,23 Model 4: Professional use of predictive genetic testing for breast cancer Model 5: Professional use of predictive genetic testing for colorectal cancer (No=0; Yes=1) - Attitudes (Negative=0; positive=1) CONOSCENZE DEGLI IGIENISTI NEI CONFRONTI DEI TEST GENETICI PREDITTIVI PER I CARCINOMI MAMMARIO E COLON-RETTALE Accordo Incerto Disaccordo I test genetici predittivi permettono di individuare i genotipi che di per sé non causano una malattia, ma comportano una modificazione del rischio di svilupparla 86,6% 9,0% 4,4% Gli stili di vita, i fattori socioeconomici e le esposizioni ad inquinanti non possono modificare o influenzare il rischio di malattia determinato dalla predisposizione genetica 14,2% 10,4% 75,4% La validità analitica di un test genetico predittivo si riferisce all’accuratezza del test di laboratorio nell’identificare una determinata caratteristica genetica 70,6% 25,6% 3,8% La validità clinica di un test genetico predittivo si riferisce alla sua capacità di quantificare il rischio di sviluppare la malattia 63,0% 24,1% 12,8% L’utilità clinica di un test genetico predittivo si riferisce alla sua capacità di migliorare lo stato di salute futuro dell’individuo 68,0% 20,8% 11,2% L’effettuazione dei test genetici predittivi non necessariamente deve accompagnarsi ad una consulenza genetica che comprenda informazione, sottoscrizione del consenso informato e discussione del risultato 11,8% 13,2% 75,0% Esistono già raccomandazioni/linee-guida da parte di organismi nazionali/internazionali sull’utilizzo di alcuni test genetici predittivi 47,1% 49,1% 3,8% (rispondenti: 797) ATTITUDINI DEGLI IGIENISTI NEI CONFRONTI DEI TEST GENETICI PREDITTIVI PER I CARCINOMI MAMMARIO E COLON-RETTALE Accordo Incerto Disaccordo I test genetici predittivi aumentano la possibilità di prevenzione delle malattie cronico-degenerative 76,5% 17,5% 6,0% Un test genetico predittivo che sia in grado di documentare un aumentato rischio di sviluppare una malattia deve essere introdotto nella pratica clinica e di sanità pubblica anche in assenza di interventi preventivi/curativi di provata efficacia 22,0% 20,2% 57,9% I test genetici predittivi vanno nella pratica clinica e di sanità pubblica solo se le valutazioni economiche documentino rapporti costo-efficacia favorevoli rispetto ad interventi sanitari alternativi 55,7% 26,0% 18,3% Per l’utilizzo appropriato dei test genetici predittivi è necessario disporre di lineeguida autorevoli redatte tenendo conto delle evidenze scientifiche disponibili 95,2% 4,2% 0,6% I test genetici predittivi possono contribuire in maniera efficace alla promozione della salute ed alla prevenzione delle malattie solo se inseriti in strategie più ampie e complesse che tengano conto anche degli altri interventi sanitari disponibili 90,5% 6,9% 2,7% 8,1% 9,4% 82,5% (rispondenti: 797) L’introduzione dei test genetici predittivi nella pratica clinica e di sanità pubblica, essendo materia di tipo sanitario, non deve tenere conto di eventuali implicazioni etiche, legali e sociali Determinanti di adeguata conoscenza dei test genetici degli Igienisti iscritti alla S.It.I. VARIABIL1 OR 95% CI - Exposure to predictive genetic testing during postgraduate training (No=0; Yes=1) 1,74 1,05 - 2,88 - Hours per week dedicated to continuing medical education (< 1=0; 1-5=1; 6-10=2; > 10=3) 1,53 1,14 - 2,24 - Knowledge of the English language (0=inadeguate, 1=sufficient, 2=good, 3=excellent) 1,59 1,10 - 2,29 - Medical degree 0,54 0,32 - 0,92 Model 1: Knowledge of predictive genetic testing for chronic diseases Determinanti di attitudini positive nei confronti dei test genetici degli Igienisti iscritti alla S.It.I. VARIABIL1 OR 95% CI - Adequate knowledge of genetic testing (No=0; Yes=1) 3,98 2,44 - 6,50 - Exposure to predictive genetic testing during graduate training (No=0; Yes=1) 1,53 1,03 - 2,26 - Hours per week dedicated to continuing medical education (< 1=0; 1-5=1; 6-10=2; > 10=3) 1,31 1,06 - 1,61 - Medical degree 2,17 1,34 - 3,51 Model 2: Positive attitudes towards predictive genetic testing for chronic diseases BISOGNI FORMATIVI MEDICI IGIENISTI Come giudica il suo livello di conoscenze circa l’impiego nella pratica clinica dei test genetici predittivi per i tumori? Buono 3,0% Ottimo 0,8% Sufficiente 16,8% Come giudica il suo livello di conoscenze circa l’impiego dei test genetici predittivi? Sufficiente 18,0% Buono 5,0% Ottimo 0,6% Insufficiente 76,4% Insufficiente 79,4% Ritiene che dovrebbero essere progettati specifici corsi post-laurea relativi all’impiego nella pratica clinica dei tet genetici predittivi per i tumori? NO; 14,1% SI; 85,9% Ritiene che dovrebbero essere progettati specifici corsi post-laurea circa l’impiego dei test genetici predittivi? THE FUTURE... POSSIBLE USE OF PREDICTIVE GENETIC TESTING FOR COMPLEX DISEASES 1. Screening programs • Genetic tests for patient with cancer and cascade genetic test for relatives (cascade genetic screening) • Population screening programs (battery of high penetrance genes) • Cancer screening programs with stratification 2. Primary care setting • Personalized medicine with interventions for behavioral changes