Il 18 ottobre si è tenuto a San Giovanni Rotondo(FG), presso l’ospedale di Casa Sollievo della
Sofferenza, il II° Workshop Nazionale sui Costi Standard per la Sanità organizzato da N.I.San.
(Network Italiano Sanitario per la condivisione dei costi standard) e Federsanità. In tale
occasione e stata presentata la ricerca sui costi standard dei ricoveri ospedalieri sulla base dei
costi 2010. Si ricorda che il N.I.San. è l’unica organizzazione italiana che elabora su scala
nazionale i costi standard per i ricoveri, e lo fa rispettando le regole fissate per la loro
determinazione a livello internazionale dall’Hospital Patient Costing Standards e dall’Acute
Health Clinical Costing Standards e a livello nazionale dalla legge n°133 del 6/8/2008. Si
ricorda che il N.I.San., a partire dall’analisi dei costi del 2007, elabora annualmente i costi
standard: la banca dati del N.I.San. ammonta ormai a quasi 1.700.000 casi di ricovero pari a
circa 10 milioni di giornate di degenza per acuti e day hospital. L’analisi dei costi 2010 si è
basata sull’attività di ricovero di 23 ospedali italiani rappresentativi delle diverse tipologie
ospedaliere esistenti (IRCSS, aziende ospedaliere pubbliche e private, ospedali di ASL). La
ricerca ha portato a ridefinire il costo per ogni DRG(Diagnosis Related Groups) secondo le
tipologie tariffarie previste dal Servizio Sanitario Nazionale per ricoveri ordinari, 0-1 gg.,
outliers(degenze particolarmente lunghe), day hospital/day surgery, oltre che per quelli per
riabilitazione/lungodegenza e per le prestazioni ambulatoriali complesse (ad esempio:
chemioterapie ambulatoriali). La ricerca ha permesso di determinare non solo il costo
complessivo di ogni DRG, ma anche la sua puntuale composizione in termini di fattori
produttivi impiegati (personale, farmaci, ecc.) e di attività svolte (degenza, interventi
chirurgici, radiologia, laboratorio, ecc.). Infine, si è proceduto al confronto tra costi per DRG e
importi delle tariffe del Ministero della Salute attualmente in discussione.
Quali sono i risultati più importanti della ricerca N.I.San. 2010? I risultati più importanti non
risiedono nel fatto che è emerso che le tariffe non coprono adeguatamente i costi: tale
fenomeno non è certo una novità dato lo stringente e crescente vincolo di bilancio (“non ci
sono soldi”) che costringe e costringerà ad una contrazione della spesa: Di conseguenza, è
purtroppo ovvio che le tariffe subiscano una riduzione costringendo gli ospedali ad una
sempre maggiore economicità nell’uso delle risorse. L’informazione più rilevante della ricerca
riguarda il fatto che la riduzione tariffaria non agisce in modo uguale su tutti i DRG ma
colpisce in particolare quelli che riguardano i pazienti più gravi e complessi. Per provare la
veridicità di tale affermazione, l’intero complesso dei ricoveri 2010 è stato analizzato in
funzione di uno tra gli elementi che evidenziano la gravità/complessità: il fatto che un
ricoverato sia stato in terapia intensiva (rianimazione, unità coronarica, terapia intensiva
neonatale). I ricoveri che utilizzano le terapie intensive (tabelle 1 e 2), pur rappresentando
solo il 4% del totale dei dimessi e il 16% del tariffato totale, pesano per il 22% sul totale dei
costi sostenuti per tutti i ricoverati, con la conseguenza che rappresentano da soli un terzo
della perdita (differenza tariffe-costi) complessiva. Risultato: se mediamente le tariffe sono
sottostimate rispetto ai costi per il 55%, i ricoveri con intensiva presentano una sottostima
tariffaria del 110%! Si badi, inoltre, che il costo più elevato dei pazienti con giornate di
ricovero in terapia intensiva non è dovuto solo al costo delle terapie intensive, ma sono tutti i
costi per le diverse attività e per i distinti fattori produttivi ad essere più elevati (tabelle 3 e
4).
Se si passa all’analisi dei singoli specifici DRG, emerge che la succitata incongruenza tra le
tariffe per i casi più gravi rispetto a quelle per i casi meno complessi, è ancora maggiore. Vi
sono dei DRG (tabella 5) che riguardano senz’altro pazienti particolarmente gravi che
presentano un importo per la tariffa anche quattro volte più basso di quello dei costi: ad
esempio, un caso del DRG 541-tracheostomia in regime outliers mediamente costa 309.971
euro, a fronte di una tariffa di appena 66.466 euro! Al contrario, vi sono DRG che presentano
una tariffa ben più elevata dei costi (ad esempio: la tariffa del DRG “Interventi sulle strutture
intraoculari in day surgery” consente addirittura un “utile” del 38%!). Si viene quindi a creare
una situazione per la quale non solo il finanziamento è globalmente insufficiente, ma è anche
“ingiusto”, incongruente rispetto alla gravità/costosità dei pazienti; non solo i soldi sono
pochi, ma anche li spendiamo male (e su questo, invece, si può e si deve fare qualche cosa). Di
conseguenza, con l’attuale modo di “fare le tariffe” si corre il rischio, molto elevato, di
sfavorire gli ospedali con pazienti ad alta complessità rispetto a quelli con ricoveri di bassa
intensità. La ricerca N.I.San. costituisce uno strumento utilissimo per ridurre tali problemi,
poiché rappresenta una base indispensabile per costruire correttamente le tariffe e perché
fornisce, attraverso il relativo programma di supporto, un valido strumento per realizzare
delle simulazioni gestionali circa gli effetti derivanti da una data politica tariffaria.
Tabella 1: ripartizione del totale del n° dimessi, dei costi, del tariffato DRG e della perdita tra
tipi di ricovero
Tabella 2: analisi tariffa-costo per valori medi unitari ponderati per dimissione
Media per dimissione
Ricoveri per acuti senza gg. in intensiva
Tariffa (T)
Costo (C)
Differenza
(D=T-C)
D in %
su T
2.970
4.302
-1.332
-45%
10.406
21.809
-11.403
-110%
Day Hospital/Day surgery
1.213
1.683
-470
-39%
Media totale
2.800
4.330
-1.530
-55%
Ricoveri per acuti con gg. in intensiva
Tabella 3: confronto per episodio di ricovero medio unitario dei costi per attività esclusi i
costi della terapia intensiva
Ricoveri con
gg. in intensiva
(A)
Ricoveri senza
gg. in intensiva
(B)
D= A-B
% D su
B
Degenza (esclusa terapia intensiva)
3.896
2.028
1.868
+92%
Sala operatoria
4.358
827
3.531
+427%
Prestazioni richieste (radiologia,
laboratorio, ecc.)
2.531
552
1.980
+359%
Attività
Tabella 4: confronto per episodio di ricovero medio unitario dei costi per fattore produttivo
Fattori produttivi
Personale
Ricoveri con gg. Ricoveri senza gg.
in intensiva (A)
in intensiva (B)
D= A-B
% D su
B
10.548
2.239
8.309 +371%
Farmaci
1.252
189
1.062 +561%
Presidi sanitari e chirurgici
3.488
511
2.977 +583%
Tabella 5: confronto tra i risultati economici (tariffato – costo) in % sul tariffato di alcuni DRG