PROTOCOLLO per STUDIO OSSERVAZIONALE
“Analisi della prevalenza della Malattia di Gaucher tra i pazienti afferenti alle divisioni
di ematologia italiane per splenomegalia e/o piastrinopenia selezionati tramite
l’applicazione dei parametri di un appropriato algoritmo diagnostico.”
Responsabile scientifico dello studio
Prof.ssa Maria Domenica Cappellini
UO Medicina Interna 1A
Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Questo protocollo di studio è stato concepito e sarà condotto in conformità con i principi sanciti
dalle linee guida di Buona Pratica Clinica (GCP) per quanto applicabili e in rispetto alla
dichiarazione di Helsinki e delle linee guida vigenti in rispetto agli studi osservazionali.
1
Introduzione
La Malattia di Gaucher è una malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva,
dovuta ad un deficit congenito dell’enzima lisosomiale ß-glucosidasi acida, con
conseguente accumulo di glico-sfingolipidi non degradati (glucocerebroside) nei lisosomi
delle cellule macrofagiche del sistema reticolo-endoteliale. L’incidenza della malattia
nei pazienti di origine etnica ebrea Askenazi varia da 1/450 a 1/1000, mentre nel resto
della popolazione è stimata in 1:40000 -1:60000. 1
Le manifestazioni della malattia di Gaucher non neuronopatica (tipo 1), la forma più
frequente costituendo circa il 90% dei casi totali, sono conseguenti all’accumulo di
cellule macrofagiche caratteristiche, dette cellule di Gaucher, ricolme di substrato non
degradato glucocerebroside a livello del fegato, milza, midollo osseo, polmone e osso.
Esiste una vasta eterogeneità per quel che riguarda la gravità e il pattern di
coinvolgimento d’organo. Tuttavia la malattia di Gaucher è una malattia progressiva che,
se non trattata, può condurre a grave morbilità conseguente a complicanze emorragiche
e scheletriche, insufficienza epatica, ipertensione polmonare e sepsi, con riduzione
della qualità e dell’aspettativa di vita. 2
Attualmente la terapia enzimatica sostitutiva (ERT) con l’enzima ricombinante
imiglucerasi costituisce lo standard terapeutico, essendo in grado, soprattutto se
somministrata in una fase precoce di malattia, di prevenire e far regredire la maggior
parte delle manifestazioni di malattia quali l’epatosplenomegalia, la citopenia, la
comparsa di dolore osseo, le crisi ossee e l’osteopenia. 3 La ERT non è però in grado di
risolvere danni irreversibili quali la necrosi avascolare ossea, la fibrosi epatica o splenica,
sottolineando l’importanza di una diagnosi precoce.4
Molto spesso i primi segni e sintomi di malattia sono l’astenia attribuibile ad anemia, le
emorragie ed ecchimosi conseguenti principalmente a trombocitopenia, coagulopatia e
anomalie dell’aggregazione piastrinica, e la distensione addominale attribuibile ad
epatomegalia e splenomegalia.
La splenomegalia e la piastrinopenia sono le due manifestazioni più caratteristiche e
frequenti della malattia di Gaucher: dal Registro Gaucher, che raccoglie a livello globale
i dati di oltre 5000 pazienti affetti da malattia di Gaucher, si evince che l’86% di essi
presenta una splenomegalia di grado moderato o severo (>5 volte il volume normale) ed il
60% una piastrinopenia (< 120000/mm3) al momento della diagnosi. 5
La rarità della condizione, associata alla frequente aspecificità dei sintomi e segni iniziali
di malattia, fanno sì che spesso la malattia di Gaucher venga considerata solo dopo che
tutte le altre ipotesi diagnostiche siano state scartate. Questo conduce inevitabilmente
al fatto che una diagnosi corretta venga posta con significativo ritardo, esponendo i
pazienti al rischio di essere sottoposti a trattamenti spesso dannosi quali la splenectomia
e di accedere alle terapie mediche appropriate solo dopo la comparsa di danno d’organo
irreversibile.
Da un’indagine condotta su un campione di 136 pazienti affetti da Malattia di Gaucher è
risultato che l’86% consultava un ematologo e che il tempo medio di ritardo della
diagnosi rispetto all’esordio dei sintomi era di 49 mesi. 6 Questo ritardo può essere
dannoso considerando la crescente evidenza di significative associazioni tra Malattia di
Gaucher e sviluppo tardivo di neoplasie ematologiche, quali il mieloma multiplo. 7, 8
Da un recente studio condotto su 400 ematologi negli Stati Uniti risulta inoltre che, di
fronte a un quadro di anemia, trombocitopenia, epatosplenomegalia e dolore osseo, solo
il 20% degli ematologi interpellati pone la malattia di Gaucher in possibile diagnosi
differenziale. 6 La percentuale per la malattia di Gaucher scende al 16% in presenza di
sola splenomegalia.
La diagnosi di malattia Gaucher non richiede esami invasivi quali la biopsia
osteomidollare, in quanto la diagnosi viene posta tramite dosaggio dell’attività
2
dell’enzima beta-glucosidasi eseguibile su leucociti provenienti da prelievo di sangue
periferico. Gli individui con Malattia di Gaucher presentano caratteristicamente
un’attività enzimatica ridotta (<30% rispetto ai soggetti sani). Recentemente è stata
messa a punto una metodica diagnostica di misurazione dell’attività enzimatica su goccia
di sangue essiccata su carta da filtro (Dried Blood Spot): che ha ulteriormente
semplificato la raccolta, l’invio e il dosaggio enzimatico sui campioni stessi. Questa
metodica ha dimostrato essere sufficientemente affidabile nel distinguere i soggetti
affetti dalla patologia da quelli che non lo sono, riducendo i costi di esecuzione del test
diagnostico e riducendo il disagio del paziente. L’indagine può essere, infatti, eseguita su
una singola goccia di sangue ottenibile con la semplice puntura di un dito. La
disponibilità di un metodo di facile esecuzione applicabile nei soggetti a rischio può
aumentare la corretta diagnosi di Malattia di Gaucher. 9 L’analisi del DNA e la biopsia
midollare possono fornire ulteriori informazioni sulla malattia ma non sono considerate
diagnostiche.
Recentemente un gruppo di esperti internazionali nella gestione della malattia di
Gaucher ha identificato una serie di segni e sintomi altamente suggestivi per tale
patologia ed in base a questi ha elaborato un algoritmo diagnostico specificatamente
indirizzato all’ematologo. Il fine di questo approccio è quello di aumentare la
consapevolezza del ruolo della malattia Gaucher nella diagnosi differenziale di condizioni
di frequente riscontro quali la splenomegalia o la piastrinopenia, affinché questa
patologia venga considerata in una fase più precoce dell’iter diagnostico consentendo in
tal modo una riduzione dei tempi di diagnosi. 10 11
Alla luce delle problematiche finora esposte diviene quindi facilmente comprensibile la
necessità di acquisire una piena comprensione dell’effettiva frequenza di questa
patologia nella popolazione di pazienti che afferisce ai dipartimenti di ematologia con un
quadro sintomatologico di piastrinopenia o splenomegalia. A tale scopo è necessario
delineare azioni correttive nei confronti dell’usuale iter diagnostico migliorando così
l’appropriatezza diagnostica.
Obiettivi dello studio
Lo studio osservazionale proposto è indirizzato a determinare quale sia la prevalenza
della Malattia di Gaucher in una popolazione selezionata di pazienti che si presentano
presso l’ambulatorio di ematologia con un quadro clinico di splenomegalia e/o
piastrinopenia e al quale vengano applicati i parametri di un appropriato algoritmo
diagnostico in base alle indicazioni contenute nella pubblicazione di Mistry et al. 11 La
diagnosi di malattia di Gaucher verrà determinata utilizzando la metodica di dosaggio
dell’attività dell’enzima beta-glucosidasi su campioni di sangue essiccato (Dried Blood
Spot, DBS). In base ai dati clinici e laboratoristici raccolti in un’apposita scheda di
raccolta dati si andrà inoltre a valutare se all’interno di questa popolazione selezionata il
gruppo di pazienti con diagnosi finale di Malattia di Gaucher presenti dei parametri che
consentano per la loro frequenza o entità, di indirizzare ulteriormente verso la corretta
diagnosi.
Lo studio consentirà pertanto non solo di quantificare il peso che ha la malattia di
Gaucher in questa tipologia di pazienti, ma potrebbe migliorare l’iter diagnostico dei
pazienti con sintomi e segni di coinvolgimento ematologico al fine di consentire una più
precoce diagnosi. Questo potrà garantire una miglior gestione della malattia e l’inizio
precoce di una terapia con riduzione delle complicanze.
3
Materiale e Metodi:
Popolazione in Studio
Saranno valutati tutti i pazienti che si presenteranno in un arco di tempo di 12 mesi nella
divisione di ematologia dei centri partecipanti con un quadro clinico, strumentale o
laboratoristico di splenomegalia o piastrinopenia.
All’interno di questa popolazione, in base alle indicazioni dell’algoritmo diagnostico di
Mistry et al., verranno sottoposti a test di attività enzimatica dell’enzima β-glucosidasi
su campione di sangue essiccato DBS i pazienti che presenteranno almeno una delle due
seguenti caratteristiche indicata con i numeri 1) e 2):
1)Splenomegalia
Definita come margine splenico palpabile a ≥ 1 cm dall’arcata costale
o
Diagnosticata con Ecografia, RMN, o TAC splenica
2)Piastrinopenia (<150000/mm3) + almeno 1 tra i seguenti segni/sintomi:
- Dolore osseo
- MGUS
- Gammopatia policlonale in soggetti ≤ 30 aa
- Hb < 12 gr/dL negli uomini e < 11 gr/dl nelle donne
- Splenectomia
E in cui siano preventivamente state escluse:
 Splenomegalia da ipertensione portale (documentata da eco addome o altro
esame strumentale);
 Neoplasia ematologica (documentata da positività all’Esame obiettivo + striscio
periferico o agoaspirato o biopsia osteomidollare);
 Difetto di membrana eritrocitaria e talassemia.
Tutti i campioni raccolti verranno inviati per l’analisi al LABORATORIO DIAGNOSI PRE E
POST-NATALE MALATTIE METABOLICHE dell’Ospedale Gaslini di Genova, ove l’analisi
dell’attività enzimatica dell’enzima ß-glucosidasi acida con tecnica DBS è stato
implementato e validato.
Le procedure di allestimento del campione ematico da inviare al Laboratorio
Centralizzato per la valutazione dell’attività enzimatica residua sono presentate in
Allegato A.
Il risultato del test verrà riportato per ciascun paziente su una scheda raccolta dati nella
quale verranno raccolti, se disponibili, anche una serie di dati anamnestici,
laboratoristici e strumentali (vedi Allegato B).
4
Numero di Centri coinvolti e numerosità del campione:

Parteciperanno allo studio 35 Divisioni di ematologia distribuite su tutto il
territorio italiano. In base ai dati forniti dai singoli centri si stima che
mediamente vengano visitati ogni anno 1100 nuovi pazienti, il 18% dei quali
presenta piastrinopenia e/o splenomegalia, e di questi circa l’11% rimane senza
una diagnosi certa. Da ciò si deduce che il campione potenziale di pazienti da
sottoporre a test DBS attività enzimatica della beta-glucosidasi acida è di
(35x1100x18%x11%)= ~ 760 pazienti/anno. E’ perciò ragionevole stimare che
almeno 500 campioni saranno raccolti nel corso del periodo di studio.
Raccolta e Archiviazione dati:
Presso ogni Centro verrà identificato un referente responsabile delle procedure di
raccolta, verifica qualità e trasmissione dati. Le informazioni raccolte nei vari Centri
verranno periodicamente trasmesse al Centro Coordinatore (Fondazione IRCCS Ca’
Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano). Tali informazioni verranno inserite da
personale addestrato in un data base predisposto ad hoc dal Centro Coordinatore.
Analisi statistica:
A cura del Centro Coordinatore verrà calcolata la prevalenza (e relativo Intervallo di
Confidenza al 95%) di pazienti con Malattia di Gaucher nella popolazione allo studio,
espressa come n° positività test DBS/ totale campioni inviati. Inoltre verrà effettuata
un’analisi statistica (tabulazione dei positivi al test DBS secondo le variabili cliniche, di
laboratorio e strumentali raccolte nella scheda dati, seguita eventualmente da
regressione logistica) per individuare eventuali variabili utili alla diagnosi di malattia di
Gaucher.
Durata dello studio: 12 mesi.
Al termine di questo periodo sarà eseguita un’analisi dei dati raccolti e sarà valutato se
la numerosità del campione sia congrua con le stime preliminari di arruolamento. In caso
contrario il periodo di arruolamento sarà esteso di ulteriori 12 mesi.
Risultati Previsti


Quantificare la frequenza della Malattia di Gaucher in una popolazione
selezionata di pazienti che presentino piastrinopenia e splenomegalia, segni e
sintomi tipici di questa malattia ma comuni a diverse altre patologie
ematologiche.
Identificare i segni e i sintomi clinici caratteristici della malattia di Gaucher che
possano favorire una diagnosi tempestiva della malattia.
5
Assicurazione
Data la natura osservazionale dello studio proposto, non sono necessarie polizze
assicurative aggiuntive rispetto a quelle già previste per la normale pratica clinica.
Aspetti Etici
Lo studio sarà condotto in accordo alle GCP, ai principi etici derivanti dalla Dichiarazione
di Helsinki e dalla normativa vigente in materia di studi osservazionali.
Consenso informato
Ad ogni paziente che rientrerà nei criteri di inclusione dello studio verrà proposto di
mettere a disposizione un campione di sangue per la determinazione dell’attività
dell’enzima beta glucosidasi e di acconsentire all’accesso all’utilizzo dei propri dati
personali e clinici ai fini di questa ricerca.
Ad ogni paziente sarà dato modo e tempo di leggere il modulo informativo (allegato C) e
di richiedere qualsiasi chiarimento necessario. Se il paziente accetterà di partecipare,
sarà raccolto il modulo di consenso del paziente firmato (allegato D).
Comitato etico
Lo studio osservazionale e la relativa documentazione saranno presentati al Comitato
Etico competente per ogni centro. Lo studio comincerà solamente dopo aver ricevuto le
autorizzazioni richieste secondo procedure interne dello stesso ente.
Privacy
I dati sensibili del paziente saranno raccolti nella scheda raccolta dati o case report form
(CRF) riportando soltanto le iniziali del paziente e un numero identificativo costituito da
un numero di 2 cifre specifico ed univoco per ogni centro partecipante allo studio,
seguito da un altro numero di tre cifre identificativo per ogni paziente e progressivo da
001 in base all’ordine di arruolamento.
Conservazione dei documenti
La documentazione sarà disponibile, per eventuali controlli o ispezioni, per almeno 8
anni dalla chiusura formale dello studio.
Proprietario dei dati scientifici
Il proprietario dei dati raccolti sarà il promotore dello studio.
Politiche di pubblicazione e comunicazione dei risultati
Il responsabile scientifico dello studio si impegnerà nella stesura di un rapporto finale e
di un articolo scientifico e a rendere pubblici i risultati al termine dello studio. I dati
saranno resi pubblici in modo anonimo e presentati per quanto richiesto in modalità
aggregata.
6
Allegato A
Il cartoncino da utilizzare per raccogliere il campione di sangue può essere:
# 903 Carta assorbente (Whatman 10534612) oppure Guthrie Card
La raccolta di sangue può essere effettuata con due diverse modalità:
1. da sangue venoso, in EDTA oppure eparina, posto sul cartoncino utilizzando una
micropipetta (volume consigliato: 75 microlitri). Si raccomanda di invertire più
volte la provetta prima del deposito.
2. da puntura di un dito accuratamente disinfettato. Si raccomanda di eliminare la
prima goccia di sangue.
Trasferire singole applicazioni su ogni cerchio del cartoncino occupando tutta l’area
disponibile delineata dal tratteggio. Accertarsi che lo spot sia visibile dall’altro lato del
cartoncino.
Tenere il cartoncino in posizione orizzontale per un minimo di quattro ore tra 15°C e
24°C fino a completa asciugatura.
Conservare il cartoncino a –20°C o a –80°C.
Evitare la contaminazione tra cartoncini utilizzando un separatore.
Spedire in busta impermeabile con degli assorbitori d'umidità per preservare il più
possibile il campione dalla condensa residua.
In caso di mancanza degli assorbitori d’umidità, spedire in busta impermeabile il
cartoncino perfettamente asciugato a temperatura ambiente.
Se possibile inviare anche un campione di controllo.
7
1
Morales LE et al. Gaucher Disease: a Review. Ann Pharmacother 1996; 30: 381-388.
Lee RE. The patology of Gaucher disease. Prog Clin Biol Res. 1982;95:177-217
3
Weinreb NJ, Charrow J, Andersson HC, et al. Effectiveness of enzyme replacement therapy in 1028 patients with type
1 Gaucher disease after 2 to 5 years of treatment: A report from the Gaucher Registry. Am J Med 2002;113:112–119.
4
Grabowski GA. Gaucher disease: Lessons from a decade of therapy. J Pediatr 2004;144(5, Suppl.):S15–S19.
5
Gaucher Registry Annual Report 2008.
6
Mistry et al. Consequences of diagnostic delays in type 1 Gaucher disease: The need for greater awareness among
Hematologists-Oncologists and an opportunità for early diagnosis and intervention. Am J Haematol 2007;
7
Hughes D, Cappellini MD, Berger M, et al. Recommendations for the management of the haematological and oncohaematological aspects of Gaucher disease. Br J Haematol 2007;138:676–686.
8
Rosenbloom BE, Weinreb NJ, Zimran A, et al. Gaucher disease and cancer incidence: A study from the Gaucher
Registry. Blood 2005;105:4569–4572.
9
Olivova et al. An improved high-throughput dried blood spot screening method for Gaucher disease. Clin Chim Acta.
2008 398:163-4
10
Cappellini MD, et al. Gaucher disease diagnostic and disease management algorithms: a guide for hematologists. Atti
del congresso EHA 2009,
11
Mistry PE Diagnostic and Disease Management Algorithms for Gaucher Disease: A Guide for Haematologists (in
pubblicazione)
2