La demenza nel
morbo di Parkinson
Paolo Nichelli
(Università di Modena e Reggio Emilia)
Ferrara 26 ottobre 2012
1764
La demenza nel Parkinson
(PDD)
• Malattia di Parkinson
• Demenza
• La diagnosi di m. di Parkinson (PD)
deve precedere di almeno un anno la
diagnosi di demenza (PDD)
Criteri diagnostici della UK
Parkinson’s Disease Society Brain
Bank
1. diagnosi di sindrome
parkinsoniana
•Acinesia/bradicinesia + almeno 1 fra:
• rigidità (ipertono plastico)
• tremore a riposo
• instabilità posturale (non attribuibile
ad altre disfunzioni)
(Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-184)
Criteri diagnostici della UK
Parkinson’s Disease Society Brain
Bank
2. Criteri di esclusione
•
segni cerebellari
•
•
precoce coinvolgimento del s.
nervoso autonomo
•
demenza precoce con disturbi
di memoria, linguaggio e
aprassia
storia di ictus ripetuti
• traumi cranici ripetuti
•
encefalite
•
crisi oculogire
•
terapia con neurolettici
• segno di Babinski
•
remissione sostenuta
•
•
sintomi strettamente unilaterali
dopo > 3 anni
• risposta negativa alla levodopa
•
paralisi sopranucleare di
sguardo
•
neoplasia o idrocefalo
normoteso
esposizione alla MPTP
(Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-184)
Criteri diagnostici della UK
Parkinson’s Disease Society Brain
Bank
2. Criteri di supporto (almeno 3)
•Inizio unilaterale
•presenza di tremore a riposo
•Disturbo progressivo
•Asimmetria clinica persistente (il lato affetto all’esordio peggiore)
•risposta eccellente alla levodopa (70-100%)
•discinesie coreiche indotte dalla levodopa
•risposta alla levodopa per ≥ 5 anni
•decorso clinico di ≥ 10 anni
(Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-184)
La diagnosi di
demenza
Sintomi cognitivi e/o comportamentali (neuropsichiatrici) che:
•
•
•
•
Interferiscono con le ADL
Si accompagnano a un declino del livello di prestazioni e di
funzionamento precedente
Non possono essere spiegati da “delirium” o da disturbi
psichiatrici
Il deficit cognitivo è rilevato e diagnosticato con una
combinazione di:
•
•
Anamnesi (dal paziente e da un informatore al corrente
della situazione)
Valutazione cognitiva obiettiva (+/- val. neuropsicologica)
(McKhann GM et al, 2011)
Ambiti (domini)
Almeno 2 dei seguenti domini comportamentali o cognitivi
•
•
•
•
•
Deficit di apprendimento e di memoria di nuove informazioni
Deficit di ragionamento, pianificazione, decisione
Deficit visuospaziale o aprassici
Deficit delle funzioni linguistiche
Alterazioni della personalità e del comportamento, fra le
quali
•
insolite variazioni dell’umore, agitazione, deficit di
motivazione, iniziativa, apatia, ritiro sociale, perdita di
interesse per le attività svolte in precedenza,
comportamenti ossessivi o compulsivi, comportamenti
socialmente inaccettabili
La differenziazione demenza/MCI si basa sulla compromissione
delle ADL
(McKhann GM et al, 2011)
• La diagnosi di m. di Parkinson (PD)
deve precedere di almeno un anno la
diagnosi di demenza (PDD)
• Se la diagnosi di demenza precede o
concomita la diagnosi di PD bisogna
considerare diagnosi alternative
•
La diagnosi
differenziale
Sindromi parkinsoniane associate a demenza, con aspetti
neurologici caratteristici
•
•
•
•
•
•
Paralisi sopranucleare progressiva
Degenerazione corticobasale
Demenza vascolare
Idrocefalo normoteso
Malattia di Alzheimer (il parkinsonismo si sviluppa nelle fasi
avanzate di malattia)
Demenza con corpi di Lewy (la demenza precede, concomita o
si presenta entro un anno dai disturbi motori)
Paralisi sopranucleare
progressiva
I movimenti saccadici nel
PD
degenerazione
corticobasale
“chiuda gli occhi”
“apra gli occhi”
degenerazione
corticobasale
faccia il segno
Idrocefalo normoteso
Prevalenza del PDD
•
•
•
•
Circa 120.000 persone in Italia
sono affette da m. di Parkinson e
ogni anno vengono diagnosticati
circa 6.000 nuovi casi di PD1
La prevalenza di demenza fra i
PD varia dal 24% al 40%2
Il rischio di sviluppare demenza
è 4-6 volte maggiore nei PD
rispetto ai controlli3,4
Dopo 20 anni di PD la PDD è
pressoché inevitabile5
1.von Campenhausen S, et al Europ. Neuropsychopharmacol.
2005;15:273-490
2. Aarsland D, et al. Mov Disord. 2005;20:1255-1263
3.Hughes TA, et al. Neurology. 2000;54:1596-1602
4. Aarsland D, et al. Neurology. 2001;56:730-796.
5. Hely MA Mov Disord, 2008;23:837-844
Gli stadi Braak e Braak
Alcuni studi1 hanno dimostrato che la sinnucleina si può
trasferire per via sinaptica da cellula a cellula
1 Brundin P, et al. Nat Rev Neurosci.
2008;9:741–745.
La progressione del PD
La progressione varia in funzione delletà (nei pazienti con esordio fra i
50 e 70 a. e s. tremorigena, i corpi di Lewy raggiungono le regioni
limbiche in circa 13 anni e ne impiegano altri 5 per raggiungere la
corteccia)
Halliday et al; Mov Disord 2011, 26: 1015-1021
L’impatto della demenza nel
PD
• la demenza è associata a
disturbi comportamentali e
allucinazioni e predice il
collocamento in case di riposo
•
•
I disturbi cognitivi e
comportamentali sono la
maggiore fonte di “stress del
caregiver”
La mortalità aumenta con la
comparsa di demenza
Profilo cognitivo del
PDD
• Deficit attentivo con fluttuazioni
• Bradifrenia
• Deficit delle funzioni esecutive
• ragionamento astratto
• elaborazione, mantenimento e modificazione di regole
• difficoltà nei comportamenti “internally cued”
• poco comuni gli errori di perseverazione (diff con PSP)
• Deficit di memoria
• deficit di rievocazione libera
• beneficio da suggerimenti esterni
• preservato il riconoscimento
• Deficit visuospaziali
• Linguaggio preservato (eccetto fluenza verbale)
• Prassia preservata
(Emre M Lancet Neurol 2003, 2:229• Alterazioni comportamentali e di personalità
237)
Profilo comportamentale nel PD e nel
PDD
•
•
•
•
Fequenti alterazioni della personalità
Sintomatologia depressiva1
Le allucinazioni visive sono più frequenti nel
PDD2
I disturbi comportamentali del sonno REM
precedono il PD nel 65% dei casi3,4
1 Aarsland D, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16:184191.2 Fenelon G, et al. Hallucinations in PD Brain.
2000;123:733-734.3 Schenck C, et al. Sleep. 2003;26:A 316,
4| Boeve B, et al. Neurology. 61:40-45
I disturbi comportamentali sono
una difficile sfida terapeutica
• La terapia dopaminergica
• esacerba i sintomi psicotici
• La terapia con neurolettici (atipici)
• ipersensibiltà ai neurolettici
• complicazione degli antipsicotici negli anziani
(mortalità)
•
•
peggioramento dei disturbi cognitivi
peggioramento dei deficit motori
Correlati neuropatologici
Corpi di Lewy in un pz con PD che sviluppò successivamente
PDD
Carico di Corpi di Lewy:
A e B in pz con DLB PPD e PD
C e D in pz con e senza allucinazioni
E e F in pz con allucinazioni precoci, tardive o senza
allucinazioni
(Emre M Lancet Neurol 2003, 2:229-237)
Il ruolo dell’amiloide
PET con PIB compound: casi
rappresentativi
distribuzione volumetrica di PIB compound
I depositi di amiloide hanno un ruolo più importante nella DLB che nella
PDD
(Gomperts SN, et al. Neurology 2008;71;903-910)
correlati
neuroimaging
TRASMISSIONE DOPAMINERGICA
TRASMISSIONE COLINERGICA
Aree con riduzione significativa di captazione di
18fuorodopa
18FGD
PET
Aree cerebrali con riduzione significativa di N-11C-methyl-4-piperidyl
acetate (MP4A)
J. C. Klein, C. Eggers, E. Kalbe, et al. Neurology
2010;74;885
Terapia
La storia della Tacrina
Wilcock GK, Scott MI. Tacrine for senile dementia of Alzheimer's
or Lewy body type.Lancet. 1994 Aug 20;344(8921):544.
The currently available evidence supports the use of cholinesterase
inhibitors in patients with PDD, with a positive impact on global
assessment, cognitive function, behavioural disturbance and activities of
daily living rating scales. The effect in DLB remains unclear. There is no
current disaggregated evidence to support their use in CIND-PD.
Rolinski M, et al.;Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar
14;3:CD006504
Terapia
L’effetto della mamantina
sembra riguardare
soprattutto i disturbi
comportamentali e i
pazienti con DLB
(Emre M, et al Lancet Neurology 2010, 9:969-977)
Conclusioni
La PDD è un’entità clinica caratterizzata da:
•
•
•
progressione tipica (inizia con PD, i sintomi motori sono
presenti per molti anni prima che compaia la demenza)
deficit esecutivi, attentivi, mnestici e funzionali
disturbi neuropsichiatrici di tipo psicotico
La PDD si associa ad un deficit di trasmissione colinergica
•
Gli inibitori della colinesterasi sono i farmaci di prima
scelta