Data………………………
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STRUTTURA ACCREDITATA SSN
SCHEDA PROPOSTA DI RICOVERO
IN RIABILITAZIONE ESTENSIVA (ex. Art. 26 – L. 833/78)
Cognome ………………………..…………………………… Nome ...…………………………………………………………….……...
Luogo di nascita…………………….Data di nascita …………………… N. Codice Fiscale………………………………………………
Residenza: Città ……………………………Via…………………………………Tel. ……………….…….........Fax…………………….
Provenienza: ❑ Domicilio ❑ Ospedale…………………………………………………………… Data ricovero ……………........
Luogo/reparto dove si trova attualmente ……………………………………………………..…………………..........................................
Via/p.zza...………………………………………………..Tel…………………………………………..Fax………………………………
Medico Referente………………………………………….Tel…………………………………………..Fax……………………………...
Familiare di riferimento (nome, indirizzo e tel.)…………………………………………………………………………………..................
PRECEDENTI RICOVERI
Ospedali o Case di Cura
Data di accettazione
Data di dimissione
Diagnosi
Motivo della richiesta di ricovero e diagnosi dettagliata della patologia oggetto dell’intervento riabilitativo
...............................................................................................................................………………………………...…………………………
..........................................................................................................................................................................................................................
Inizio e causa della patologia………………………………………………………………………………………………………………..
Altre patologie rilevanti
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
Condizioni generali prima dell’evento acuto
❑ buone
❑ parzialmente disabilitanti ❑ scadute
Condizioni generali attuali: ❑buone ❑discrete ❑scadenti
Collaborazione: ❑totale ❑parziale ❑alternante ❑ assente
Stato di coscienza……………….…………………Sensibilità……………………………….Linguaggio…………………………………
Capacità di alimentarsi: ❑autonomo ❑non autonomo →❑imboccato ❑ SNG ❑PEG ❑parenterale
Motilità
Trasferimenti
(letto-carrozzina):
Deambulazione:
Mantiene la posizione eretta:
❑no
❑si
❑autonomo ❑non autonomo → ❑ assistenza minima
❑massima
Mantiene la posizione seduta:
❑no
❑si
Controindicazioni al carico:
❑no ❑si
Limitazioni articolari……………………………...................................................................................................……
Apparecchio gessato ❑no ❑si sede ................................. Fissatore esterno ❑no ❑si sede ...................................
❑autonomo ❑autonomo con ausilio → ❑bastone ❑deambulatore ❑ carrozzina →❑autonomo ❑con aiuto
❑non autonomo → ❑allettato
❑ carrozzina → ❑con aiuto
❑dipendente
Fare le scale:
❑autonomo
❑con aiuto
❑impossibile
Igiene personale:
❑autonomo
❑con aiuto
❑dipendente
Fare il bagno:
❑autonomo
❑con aiuto
❑dipendente
Gestione sfinteri:
❑ moderata
Disfagia ❑ no ❑ si
❑continente ❑incont. urinaria ❑fecale
portatore di catetere dal ................….. ultimo cambio ........................
Stomie ❑no ❑si→ sede....................................................... Ventilazione meccanica ❑no ❑si
Cannula tracheale ❑no ❑si
Catetere venoso centrale ❑no ❑si→ sede....................................Catetere venoso perif. ❑no ❑si → Sede....................................
Tabagismo:
❑no ❑si
Alcolismo:
Casa di cura privata “Santa Rita da Cascia” srl
Via degli Scipioni, 130 – 00192 Roma
Direzione tel. 06 3211315 – Centralino tel. 06 3608081 fax 06 3212901
E-mail: [email protected]
❑no ❑si
Trofismo cutaneo (in caso di lesioni da decubito, precisare sede, estensione e profondità) ❑no ❑si → ..................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
Precedenti condizioni morbose………………………………………………………………………………………………………………
Malattie dell’apparato scheletrico e muscolare…….………………………………………………………………………………………...
Esiti di fratture ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Pregressi traumi (specificare sede)…………………………………………………………………………………………………………..
Patologie neoplastiche (anche pregresse)………………………………………………………………………………………………….....
Metastasi ossee……………………………………………………………….................................................................................................
Malattie dell’app. respiratorio (specificare se in O2 terapia/ventilazione meccanica invasiva e relative modalità)........................................
..........................................................................................................................................................................................................................
Malattie dell’apparato cardio-circolatorio……...……………………………………………………………………………………………
Classe funzionale NYHA I ❑ II ❑ III ❑ IV ❑
Frequenza cardiaca a riposo ……….. /min
P.A. max ………….………. min ………..…..……….
Flebopatie pregresse o in atto……………………………………………………………………… Arteriopatie periferiche ❑no ❑si
Malattie dell’apparato digerente……………………………………………………………………………………………………………
Interventi chirurgici subiti….………………………………………………………………………………………………………………
Presenze di ernie……………………………………………………………………………………………………………………………
Malattie dell’apparato uro genitale…………………………………………………………………………………………………………
Malattie metaboliche……….………………………………………………………………………………………………………………
Diabete mellito
si ❑
no ❑
dislipidemie…………………………………..
Malattie del sistema nervoso……………………..….……………………………………………………………………………………..
Sistema piramidale………...……………………..….……………Sistema extrapiramidale…...……………………..….…………………
Giudizio clinico: paziente stabile dal punto di vista internistico: ❑no ❑si
IN CASO DI PARTICOLARE COMPLESSITA’ CLINICA SI PREGA DI ALLEGARE UNA RELAZIONE
Decadimento cognitivo (specificare)……………………………………………………………………………………………………….
Reazioni emotive Depressione ❑no ❑si Eccitazione ❑no ❑si
Euforia
❑no ❑si
Aggressività
❑no ❑si Negativismo ❑no ❑si
Manierismo ❑no ❑si
Disturbi di carattere psichico .................…………………………………………………………………………………………………….
Terapia effettuata (specificare specialità, posologia e via di somministrazione. Allergie note):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Terapia prescritta:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
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L’ammissione del paziente è subordinata al parere del Medico di accettazione ai sensi dell’art. 14 del D.P.R. n. 128 del 27.03.1969. La proposta di ricovero non verrà esaminata se non
leggibile o incompleta.
All’atto dell’accettazione il medico valuterà la congruità delle notizie nella scheda con lo stato reale del paziente. Nel caso in cui rilevasse l’inappropriatezza del ricovero lo stesso
paziente sarà rinviato al reparto di provenienza o a domicilio.
Per il necessario avvicendamento dei ricoveri, al termine della terapia, il paziente, su parere dei Sanitari, dovrà tornare al proprio domicilio o altro Presidio Ospedaliero o Istituto per
lungodegenza o RSA.
La firma di questa richiesta impegna il paziente e i suoi familiari a rispettare le decisioni dei Sanitari concernenti le modalità e i tempi di dimissione.
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……………………………………………..…..
Firma leggibile
dell’assistito o del familiare
……………………………………………….
Timbro e firma del Medico proponente
Tel. e fax del Medico……………………………………………………..
Dichiarazione di responsabilità (Delibera della Regione Lazio n. 434 del 27-03-2001)
Il sottoscritto: …………………………………………………………….......................................................... DICHIARA SOTTO LA
PROPRIA RESPONSABILITA’ DI NON AVER SUBITO NEL CORSO DELL’ANNO PRECEDENTI RICOVERI
DERIVANTI DALL’EVENTO ACUTO OGGETTO DEL PRESENTE RICOVERO.
Roma……………………………….
Firma………………………………………………………………….