Mario Caputi
Prof. Ordinario di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:
Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
Embolia Polmonare
EMBOLIA POLMONARE
DATI EPIDEMIOLOGICI: Morbidità e mortalità
U.S.A. (Moser 1992)1 ITALIA (Giuntini 1998)2
• T.V.P. annue
≅ 5.000.000
• casi anni di E.P.
≅ 500.000 – 600.000 3-4-5
≅ 45.000
• decessi annui di E.P.
≅ 50.000 – 200.000 3-4
≅ 10.000
?
• autopsie di routine
25-30 %
(*)
• autopsie mirate
40-60 %
(*)
• diagnosi “pre-mortem” di E.P
10-30 %
(*)
accertate autopticamente (dato invariato da circa 30 anni)6-7-8
(*) Basse percentuali di diagnosi effettuate in vita, anche se di solo sospetto, nei casi accertati autopticamente:
Terribile e coll. 15%, 1981; Maurri e coll. 18.5%, 1984; Dalla Volta e coll. 1988
1) Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992; 2) Giuntini C., in Guida alla diagnosi ed alla terapia dell’E.P. Giuntini C. et al.,
eds 1998; 3) Coon WW. et al. Am J Cardiol 1959; 4) Lilienfeld DE. et al. Chest 1990; 5) Anderson FA. et al. Arch Intern
Med 1991. 6) Morpurgo M. et al. Prog Resp Res, 1992; 7) Karwinsky B. et al. J Clin Pathol, 1989; 8) Sperry KL. et al.
Human Pathol 1990.
EMBOLIA POLMONARE
DATI EPIDEMIOLOGICI
• Trombo-embolia venosa (DVT* – EP)
– III causa di malattia cardio-vascolare (I sindromi ischemiche
cardiache; II ictus cerebri)
– causa 5-10% morti in ambiente ospedaliero
Italia: PisaPED 100/100.000 ab.
(dato sottostimato)
• Tasso di mortalità
(1)Paesi occidentali: TVP 1/1.000 ab
EP 0,5/1.000 ab
– non trattati ~ 30 %
– trattati precocemente con terapia idonea ~ 10 % 2-3
2 -> 8% 4-5
1) Van Beek E.J.R. et al. in Hull R.D. et al. eds.
eds. Venous Thromboembolism:
Thromboembolism: an evidenceevidence-based atlas.
atlas. Armonk,
Armonk, NY:Futura Publishing,
Publishing,
1996:931996:93-9; 20:17320:173-81; 2) Di Ricco et al. J. Ital.
Ital. Card. 1988; 3) Serafini O. et al. G Ital Cardiol,
Cardiol, 1997; 4) Chagnon I. et al. Embolism Am.
Am. J.
Med.
Med. 113:337113:337-338;2002; 5) Wells J. et al. Clin.
Clin. Rev. II, 6666-79; 2001
* DVT: Disease Venous Thromboembolism
EMBOLIA POLMONARE
DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA DIAGNOSI DI E.P.
PER ETA’ E SESSO (700 PAZIENTI)
Maschi
Rapporto
= 1.24
Femmine
Di Ricco G. et al. Medicina Toracica 1984. Giuntini C et
al. eds Guida alla diagnosi e alla terapia dell’embolia
polmonare. Centro Scientifico Editore, Torino, 1998.
EMBOLIA POLMONARE
CAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA*
A) VASCOLARI 95% (MOSER 1992)
- T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi),
vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc.
- Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx)
B) EXTRAVASCOLARI 5% (MOSER 1992)
- Emboli
- solidi: settici, parassitari (schistosoma),
neoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetere
- liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi,
pancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosi
iodati (linfografia)
- gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni)
Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992. * Sinonimo: Malattia venosa trombotrombo-embolica
Casistica rilevata nell’ U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Respiratorio e Terapia dell’Insufficienza Respiratoria - Prof. M. Caputi A.O.”
A.O.” S. Sebastiano” di
Caserta
EMBOLIA POLMONARE
APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UP
Forte sospetto clinico(*)
24%
Dosaggio D Dimero Sierico(*)
Normale
65%
Elevato
Stop W/U
Ultrasonografia arti inferiori
+
Scintigrafia perfusiva polmonare(*)
Normale
Bassa o intermedia
Non probativa
Stop W/U
Arteriografia polmonare
M.D.C.T.
addomeaddome-pelvi
Venografia
ascendente
A.G.P.
Diagnosi
M.D.C.T.A.
Alta Probabilità
Ecocardiografia
Stratificazione del rischio
Terapia
modificata da Goldhaber,
Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill,
Hill, XIV ed. 1999; ed. 2002
Fattori di rischio per tromboembolismo venoso
•A. Primari
•Deficit di antitrombina III
•Disfibrinogenemia congenita
•Trombomodulina
•Iperomocisteina
•Anticorpi anticardiolipina
•Eccesso di inibitore dell'attivatore del
plasminogeno
•Mutazione 20210A della protrombina
B. Secondari
•Traumi/fratture
•Ictus
•Età avanzata
•Cateteri venosi centrali
•Insufficienza venosa cronica
•Fumo
•Gravidanza/puerperio
•Morbo di Crohn
•Sindrome nefrosica
•Iperviscosità ematica
(policitemia, macroglubulinemia di
Waldenstrom)
•
•
•
•
•
Deficit di proteina C
Fattore V Leiden (APC-R)
Deficit di plasminogeno
Displasminogenemia
Deficit di proteina S
•
Deficit di fattore XII
•Anomalie piastriniche
•Chirurgia
•Immobilizzazione
•Neoplasie/chemioterapia
•Obesità
•Scompenso di cuore
•Lunghi viaggi
•Contraccettivi orali
•Lupus anticoagulans
•Superfici protesiche
Task Force sull’E.P. S.E.C. Ital. Heart J. Suppl.2001; 2:161-99
FATTORI DI RISCHIO PER TROMBOEMBOLISMO VENOSO
CONGENITI
•Deficit di antitrombina
ACQUISITI
- Persistenti
MISTI/ sconosciuti
•Iperomocisteinemia
•Deficit di proteina C o S
•Età
•Alti livelli di fattori VIII, IX, XI
•Fattore V Leiden
•Precedente tromboembolismo
•Protrombins G20210A
•Anticorpi antifosfolipidi
•Resistenza alla proteina C
attivata (in assenza di fattore V
Leiden)
•Gruppo sanguigno non 0
•Neoplasie
•Disfibrinogenemia
•Disordini mieloproliferativi
•Obesità
- Transitori
•Intervento chirurgico, trauma
•Immobilizzazione
•Gravidanza, post-parto
•Contraccettivi orali
•Terapia sostitutiva ormonale
ERS. Pulmonary Vascular Pathology:
A clinical update, 2004
EMBOLIA POLMONARE
998 pazienti: follow-up 5-15 anni
CONDIZIONI CLINICHE PREESISTENTI
SOPRAVVIVENZA
Di Ricco G. et al. Medicina Toracica 1984. Giuntini C et al. eds Guida alla diagnosi e alla terapia dell’embolia
polmonare. Centro Scientifico Editore, Torino, 1998.
EMBOLIA POLMONARE
INQUADRAMENTO FISIOPATOLOGICO ED ESORDIO CLINICO
Ostruzione
PAP Pressione
I.C.
arteriosa (mmHg) media (l/min/m2)
polmonare
atriale
(mmHg)
•Forme massive
E.P. estese e/o
diffuse
C
r
i
t
i
•Forme non massive
c
Forme sub-massive:
h
E.P. da estese
e
a moderate
Forme minori:
E.P. da moderate
a limitate
N
o
n
N S
o t
n a
C b
r i
i l
t i
i
c
h
e
> 75
S
t
a
b
i
l
i
50-75
> 40
25-40
Quadri
clinici
> 10
< 2.5 • Morte improvvisa
< 10
(90%)
• Collasso,
Sincope
< 2.5 Lipotimia
• Ischemia MA
• Forme asfittiche
I.R.
< 50
< 25
< 10
> 2.5
• Cuore polm. cr.
(F. ripetitive, F. da
T.V.P. recidivanti)
Benotti JR., Dalen IE. Clinics Chest Medicine, 1984. Task Force sull’E.P. S.E.C. Ital. Heart J. Suppl.2001; 2:161-99
EMBOLIA POLMONARE
DIAGNOSI: SINTOMI E SEGNI CLINICI
Condizionati da :
• Entità alterazioni emodinamiche
• Preesistenti condizioni apparato cardio-respiratorio
DIRIMENTI:
INGANNEVOLI:
• Dispnea/Tachipnea ad esordio
improvviso
• Dolore toracico
• Lipotimia o sincope
• Emottisi
• Dispnea ad esordio graduale
• Ortopnea
• Tosse
• Cardiopalmo
Miniati M et al. Am J Resp Crit Care Med, 1996.
E.P. +
78 %
68 %
27 %
12 %
E.P. 25 %
36 %
13 %
3%
3%
2%
10 %
20 %
19 %
11 %
16 %
16 %
EMBOLIA POLMONARE
APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UP
Forte sospetto clinico
24%
Dosaggio D Dimero Sierico
Normale
65%
Elevato
Stop W/U
Ultrasonografia arti inferiori
+
Scintigrafia perfusiva polmonare
Normale
Bassa o intermedia
Non probativa
Stop W/U
Arteriografia polmonare
M.D.C.T.
addomeaddome-pelvi
Venografia
ascendente
A.G.P.
Diagnosi
M.D.C.T.A.
Alta Probabilità
Ecocardiografia
Stratificazione del rischio
Terapia
modificata da Goldhaber,
Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill,
Hill, XIV ed. 1999; ed. 2002
DOSAGGIO D-DIMERO SIERICO
Inferiore 500 µg/l: esclusione ragionevole EP
Maggiore 500 µg/l: scarso valore predittivo EP
D-dimero specifico per fibrina; specificità fibrina per VTE scarsa:
– Aumento D-dimero
• Soggetti molto anziani età superiore 80 aa: 9%
• Cancro
• Infiammazione
• Infezioni
• Necrosi
– Normale D-dimero 10% (in anziani ed ospedalizzati)
36% (intera popolazione studiata*)
European Respiratory Monograph. Edizione Italiana. Vol 9, Monografia 1 Sett 2005
*Perrier A. et al Lancet 1999
EMBOLIA POLMONARE
DIAGNOSI STRUMENTALE E DI LABORATORIO
↓ PaO2
↓ PaCO2
EMOGASANALISI ARTERIOSA
< 80 mmHg 90 % dei pazienti
“PaO2 standard*”
< 60 mmHg > 60 % dei pazienti
< 40 mmHg ~ 15 % dei pazienti
ECG
RX TORACE
• edema polmonare acuto
• pneumotorace
D.D.
• ARDS
• polmonite
Troponina (TN1)**
> 0.1 mcg/l
Ecocardiografia-Doppler
PSP
Funzionalità ventricolo dx.
1) Bounameaux H. et al. Thromb Haemostas, 1994. * Tensione di O2 che si avrebbe ad una tensione di CO2 di 40 mmHg.
** Infarto miocardico, ictus cerebri, traumi, interventi chirurgici recenti, processi infiammatori, neoplasie, collagenopatie,
sepsi.
EMBOLIA POLMONARE
DIAGNOSI: PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE
• Alta ~ 90%
– uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico,
deliquio
– una di 3 alterazioni radiografiche: amputazione a.p. discendente, oligoemia,
consolidamento tipo infarto polmonare.
– presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare ds. acuto
• Intermedia ~50%
– uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico,
deliquio
– presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare ds. acuto
• Bassa ~10%
– condizione clinica alternativa, ad esempio: riacutizzazione di B.P.C.O., E.P.A.,
ischemia miocardica, pleurite, pericardite, pneumotorace, etc.
Miniati M. et.
et. al Am.
Am. J. Resp.
Resp. Crit.
Crit. Care Med.
Med. 1999;159: 864864-71
EMBOLIA POLMONARE
APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UP
Forte sospetto clinico
24%
Dosaggio D Dimero Sierico
Normale
65%
Elevato
Stop W/U
Ultrasonografia arti inferiori
+
Scintigrafia perfusiva polmonare
Normale
Bassa o intermedia
Non probativa
Stop W/U
Arteriografia polmonare
M.D.C.T.
addomeaddome-pelvi
Venografia
ascendente
A.G.P.
Diagnosi
M.D.C.T.A.
Alta Probabilità
Ecocardiografia
Stratificazione del rischio
Terapia
modificata da Goldhaber,
Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill,
Hill, XIV ed. 1999; ed. 2002
EMBOLIA POLMONARE
Diagnosi: Ultrasonografia venosa degli arti inferiori
– Meno del 20% dei pz con EP diagnosticata presenta
segni clinici compatibili con la presenza di TVP(1)
– 30-50% dei pz con EP documentata presenta evidenza
ultrasonografica di una TVP agli arti inferiori (2)
– Associazione diagnostica D-.dimero/US venosa/
scintigrafia polmonare/quadro clinico: diagnosi EP
89% dei casi (3)
– Associazione US venosa normale/scintigrafia a bassa
probabilità/TC spirale normale: rischio tromboembolico
a tre mesi 5,4% (4)
1) Hull RD et al. 1983; 2) Linee guida SEC 2001, Perrier A. et al Lancet 1999; 3) Perrier A et al
Lancet 1999; 4)Ferretti G.R. et al. Radiology 1998
EMBOLIA POLMONARE
APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UP
Forte sospetto clinico
24%
Dosaggio D Dimero Sierico
Normale
65%
Elevato
Stop W/U
Ultrasonografia arti inferiori
+
Scintigrafia perfusiva polmonare
Normale
Bassa o intermedia
Non probativa
Stop W/U
Arteriografia polmonare
M.D.C.T.
addomeaddome-pelvi
Venografia
ascendente
A.G.P.
Diagnosi
M.D.C.T.A.
Alta Probabilità
Ecocardiografia
Stratificazione del rischio
Terapia
modificata da Goldhaber,
Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill,
Hill, XIV ed. 1999; ed. 2002
EMBOLIA POLMONARE
SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE: STUDIO PISA-PED
• Normale
– assenza di difetti di perfusione
• Quasi normale
– difetti di perfusione più piccoli o uguali in dimensione e forma alle seguenti
anormalità radiografiche:
ingrandimento del cuore, dell’aorta, degli ili, del mediastino;
innalzamento degli emidiaframmi;
obliterazione dei seni costo-frenici; ispessimento della pleura; versamento
intra-scissurale
• Anormale compatibile con embolia polmonare
– difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti
alterazioni radiografiche parenchimali
– presenza di aree cuneiformi di perfusione forzata in territori contigui
• Anormale, non compatile con embolia polmonare
– difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti
alterazioni radiografiche parenchimali
– assenza di aree cuneiformi di perfusione forzata
Miniati M. et.
et. al Am.
Am. J. Resp.
Resp. Crit.
Crit. Care Med. 1996;154: 13871387-93
EMBOLIA POLMONARE
SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSORIA E VENTILATORIA(SPP)
• SCINTIGRAFIA NORMALE: valore predittivo 100%
• BASSA PROBABILITA’; NON PROBATIVA: EP nè esclusa né confermata
– DISTRIBUZIONE IRREGOLARE
– LACUNE SUBSEGMENTARIE
• ALTA PROBABILITA’: “diagnostica” EP certa
– Uno o più difetti di perfusione segmentaria con ventilazione o
riscontri radiologici localmente normali
• ASSENZA DI RADIOATTIVITA’ SU UN INTERO POLMONE
• AREA FREDDA PLURISEGMENTARIA
• LACUNA SEGMENTARIA –SUBSEGMENTARIA
Hull RD, et al. Chest 1985; Ginsberg GS. N. Engl J Med 1996
EMBOLIA POLMONARE
APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UP
Forte sospetto clinico
24%
Dosaggio D Dimero Sierico
Normale
65%
Elevato
Stop W/U
Ultrasonografia arti inferiori
+
Scintigrafia perfusiva polmonare
Normale
Bassa o intermedia
Non probativa
Stop W/U
Arteriografia polmonare
M.D.C.T.
addomeaddome-pelvi
Venografia
ascendente
A.G.P.
Diagnosi
M.D.C.T.A.
Alta Probabilità
Ecocardiografia
Stratificazione del rischio
Terapia
modificata da Goldhaber,
Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill,
Hill, XIV ed. 1999; ed. 2002
TC SPIRALE
“DETECTION” DI MINUTI EMBOLI SUBSEGMENTARI
- ACCURATEZZA DIAGNOSTICA EMBOLI SUBSEGMENTARI VASI < 4° ORDINE
VARIABILE TRA 61 –79% UTILIZZANDO RISPETTIVAMENTE:
• CT SINGLE SLICE
• CT DUAL DETECTOR ROW
• ELECTRON BEAM CT
REMY-JARDEN M. RADIOLOGY 204:157-163, 1997
SCHOEPF UJ ET AL. RADIOLOGY 214:433-439, 2000
ANGIOGRAFIA MDCT
MARCATO INCREMENTO DELLA RESA DIAGNOSTICA
–
DRASTICA RIDUZIONE DEI TEMPI DI ESECUZIONE DELL’ESAME CON COPERTURA
DELL’INTERO VOLUME TORACICO IN UNA APNEA NON > AI 10 SECONDI (MSCT 16
SLICE)
–
–
RISOLUZIONI MILLIMETRICHE O SUBMILLIMETRICHE CON VISUALIZZAZIONE
DEI RAMI DI DIVISIONE SEGMENTARI E SUBSEGMENTARI < 6° ORDINE
–
VOXEL ISOTROPICI CON POSSIBILITA’ DI EFFETTUARE POST-PROCESSING MPR,
MIP, 3D, VR, SSD, PERFEZIONANDO LA DIAGNOSI DI TEP CON UNA RESA
ICONOGRAFICA PER IL CLINICO MOLTO VICINA ALLA REALTA’ ANATOMICA
RAPTOPULOUS ET AL. RADIOLOGY 221:606-613, 2001
SCHOEPF ET AL.
RADIOLOGY 222:483-490, 2002
REMY-JARDIN ET AL EUR RADIOL 12 :1971-1978,2002
TC SPIRALE MULTISLICE
PARAMETRI DI ACQUISIZIONE











VOLUME DI ACQUISIZIONE: INTERO TORACE
DECUBITO SUPINO, APNEA DURANTE L’ESECUZIONE
COLLIMATION 4 X 1 mm ; 16 x 0.75 mm
PITCH VARIABILI (1.5 CT SINGLE SLICE)
REC INDEX: 1mm
VOLUME 80-100ml; 240-300 mgI/100 ml ; VEL.FLUSSO : 3-5 ml /secondo
(iniettore automatico del contrasto)
120-140 KV; 120 mAs b
SCAN DELAY 15-20’’ (BOLUS TEST)- DIREZIONE CAUDO-CRANIALE
Circolo polmonare 13-17 sec. (Tempo precoce)
Aorta 22-27 sec.
Passaggio addomino-pelvico 3 min.: cava inf, iliache, femorali e poplitee
Maschio 56 anni
Dispnea
Dolore toracico
Ipotensione
EP
Donna 31 Anni
Dispnea
Dolore gamba sinistra
D-dimero 1400 microgr/L
EP
TVP
TC ROW 16 DETTETTORI
Tck: 0.75 mm
a
c
b
Pz. di a. 66 di sesso femminile, ipocinesia ventricolare
dx. e storia di tumore surrenalico.
a) Difetto di perfusione acuto nell’arteria
segmentaria posteriore del lobo inferiore destro.
b) 21 mm più in basso di a) embolo acuto in un
ramo sub-segmentario
c) 12 mm più in basso di b) embolo in arteria subsegmentaria
EMBOLIA POLMONARE
CASISTICA RILEVATA NEL PERIODO 1985-2004
E.P. acuta: 480 casi
-in B.P.C.O. (medio-gravi)
-in altre patologie del polmone
• Sesso
5 % (24 casi)
2.3% (11 casi)
M = 52.18 % (250); F = 47.82 % (230)
• Età (range 22-84)
49.5 ± 14.20
• Forme massive: E.P. estese o diffuse
4.16 % (20 casi)
• Forme sub-massive: E.P. da moderate ad estese
50 % (240 casi)
• Forme minori: E.P. da limitate a moderate
45.84 % (220 casi)
• Infarto polmonare
9.06 % (43 casi)
CTEPH: 19 casi
M = 57,9 % (11); F = 42,1 % (8)
II Università degli Studi di Napoli. A.O. “Monaldi” Napoli A.O. “S. Sebastiano” Caserta U.O.C. di Malattie,
Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria Direttore Prof. M. Caputi
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
•
•
•
•
•
•
•
•
- Riacutizzazioni (complicanze): cause
Infezioni respiratorie
72%
(virali, batteriche, ecc.)
Scompenso cardiaco, aritmie, ecc.
TEP
Squilibri metabolici ed elettrolitici
Pnx spontaneo
Terapie inappropriate
• Ossigeno
• Ipnoinduttori, tranquillanti
• Diuretici
Miopatia e/o fatica respiratoria
Altre
5%
20% ?
3%
(emorragia digestiva, etc)
II Università degli Studi di Napoli. A.O. “Monaldi” Napoli A.O. “S. Sebastiano” Caserta U.O.C. di Malattie,
Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria Direttore Prof. M. Caputi
EMBOLIA POLMONARE
TRATTAMENTO: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
Ecocardiografia •Funzione VDx,
PA normali
Prevenzione
Secondaria
Terapia
anticoagulante
<< 30
30 %
% impegno
impegno
circolo
circolopolmonare
polmonare
•Ipocinesia VDx,
Normo-Ipotensione
•Forme recidivanti
Terapia
Primaria
Filtro VCI
E.P.
recidivanti
E.P.
recidivanti
malgrado
malgradolalaterapia
terapia
Polmone
Polmone alterato
alterato
per
peraltra
altrapatologia
patologia
Controindicazioni
Controindicazioni
assolute
assolutealla
allaterapia
terapia
anticoagulante
anticoagulante
Trombolisi
Terapia
anticoagulante
• Embolectomia
• Aspirazione,
frammentazione,
angioplastica
trans-venosa
da Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill, XIV ed. 1999
Terapia
anticoagulante
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA
Terapia primaria
•Trombolisi rTPA 100 mg in infusione: 120′ (fino a 14 gg dopo esordio TEP)
•Embolectomia transcatetere/chirurgica
Prevenzione secondaria
•Eparina sodica non frazionata
30.000
30.000––40.000
40.000
Bolo 5.000 - 10.000 U.I.
Infusione 1.000 – 1.500 U.I./h
U.I./24
U.I./24hh
aPTT: 1,5 – 2,5 volte il valore basale del paziente
• Eparine a basso peso molecolare
Enoxaparina 1 mg/Kg bid
• Warfarina (24-48 inizio eparina) 5mg/die (7,5-10), INR 2,5-3
Terapia chirurgica del CTEPH: tromboendoarteriectomia;
trapianto polmonare
1) Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992; 2) Goldhaber SZ., in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill,
XIV ed. 1999; 3) Glazier RI. et al. JAMA 1976.
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA
• Pazienti in condizioni non critiche
Eparina non frazionata
Eparina a basso peso molecolare
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA
Eparina standard
IIa
IIa*
Xa
I
N
I
B
I
S
C
E
Antitrombina III
I
N
I
B
I
S
C
E
IXa
Xa
XIa
XIIa
Eparina a basso p.m.
* Inibisce scarsamente il fattore IIa, perché tale tipo di attività dipende dalla presenza di molecole con più di 18 saccaridi:
p.m. > 5400 Daltons
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA CON EPARINA A BASSO P.M.
• PESO MOLECOLARE: 4000 – 6500 Daltons
• EMIVITA PLASMATICA: 2 – 4 volte eparina sodica non fraz. che è di 90 min.
• DISPONIBILITA’ SIERICA: elevata
• DOSE: U.I. antifattore Xa/Kg
– Enoxaparina sodica, Nadroparina calcica: 100-90 U.I./Kg ogni 12 h (terapia), ogni
24 h (profilassi)
– Dosaggio variabile per le altre eparine a basso peso molecolare
• VIA DI SOMMINISTRAZIONE: s.c. 1 - 2 volte/die
• DURATA DEL TRATTAMENTO: circa sette giorni
• MONITORAGGIO: non necessario
• MARGINE TERAPEUTICO: 0.5 – 2 U.I. anti Xa/ml
• COMPLICANZE: < rispetto all’eparina sodica non fraz: mortalità, sanguinamento, effetto trombocitopenico1-2-3
1) Hirsh J. et al. Blood 1992. 2) Leizorovicz A. et al. Br Med J. 1994; 3) Lensing AWA. et al. Arch Intern Med 1995.
EMBOLIA POLMONARE
• Pazienti in condizioni critiche
Terapie di supporto
TERAPIA
– Arresto cardiorespiratorio: Rianimazione cardio-respiratoria 1
trombolitici solo dopo alcuni minuti dalla sospensione delle manovre
rianimative 2
– Shock: noradrenalina 0,1 µg/Kg/min -> 1 µg/Kg/min
– Ipotensione: dopamina 2-5 µg/Kg/min + dobutamina 5-10 µg/Kg/min
P.A. sist. 80-100 mmHg
– Ossigeno terapia sotto controllo ossimetrico
– Carico idrico max. 500 ml/24 h
– Ventilazione meccanica, cauta, al bisogno (ritorno venoso)
Eparina non frazionata in infusione
Trombolisi
− r.t.P.A. bolo 10 mg → infusione 120’
(sospensione eparina durante trombolisi)
− continua terapia eparinica
1) Guilelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation...
): I1resuscitation... Circulation 2000; 102 (suppl.I
(suppl.I):
I1-I384
2) Molpurgo et al. Pulmonary embolism New Yor:
Yor: Marcel Dekker 1994: 107107-14
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA DELLA TEV CON EPARINA SODICA NON FRAZIONATA
CONSIGLI PRATICI
• Utilizzare infusore automatico
• 20.000 U.I di eparina sodica in 500 ml di fisiologica; velocità di
infusione 30 ml/h
• Regolare velocità di infusione in base aPTT (ogni 12 h o ogni 4 – 6 ore
da ogni variazione del dosaggio)
• Dopo uno-tre giorni iniziare warfarin: INR 2.0 – 3.0
DURATA DELLA TERAPIA
– Assenza fattori di rischio
– Pazienti asintomatici
– Assenza dati strumentali:
7° g* riduzione dose,
9°–10° sospensione
– Persistenza fattori di rischio
– Warfarin sodico 5 (7.5 – 10) mg/die
– INR 2–3 per tre giorni consecutivi:
sospensione infusione eparina 1
1) Hull R. et al. N Engl J Med 1994. * Iniziare deambulazione con utilizzo di calze a compressione graduata
EMBOLIA POLMONARE
PROFILASSI SECONDARIA CON ANTICOAGULANTI ORALI
WARFARIN SODICO
• Sopprime fattore VIIa
• Inibisce fattore IIa, IXa, e Xa
DOSE INIZIALE:
• 24 – 72 h dall’inizio dell’infusione con eparina
• 5 (10 – 15) mg/die 2 – 3 giorni
DOSI SUCCESSIVE:
• In rapporto ai valori di INR: 2 – 3 %
MONITORAGGIO:
• INR settimanale, poi mensile
DURATA DEL TRATTAMENTO:
• TVP: 6 mesi; E.P.: 12 mesi; forme idiopatiche e recidivanti: tempo indefinito
EMBOLIA POLMONARE
EFFETTI INDESIDERATI DELL’EPARINA
• Emorragia
Precoce (24 – 48 h)
• Trombocitopenia (50 %: sospensione)
Tardiva (3° – 15° g)
2 – 3 % dei pz.
• Osteoporosi
Sanguinamenti
• Reazioni orticaroidi
• Necrosi cutanea
Rare
Fenomeni trombo embolici
arteriosi e venosi
Resistenza all’eparina
Mario Caputi
Prof. Ordinario di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:
Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
Profilassi del
tromboembolismo
venoso
Fattori di rischio per tromboembolismo venoso
•A. Primari
•Deficit di antitrombina III
•Disfibrinogenemia congenita
•Trombomodulina
•Iperomocisteinemia
•Anticorpi anticardiolipina
•Eccesso di inibitore dell'attivatore del
plasminogeno
•Mutazione 20210A della protrombina
B. Secondari
•Traumi/fratture
•Ictus
•Età avanzata
•Cateteri venosi centrali
•Insufficienza venosa cronica
•Fumo
•Gravidanza/puerperio
•Morbo di Crohn
•Sindrome nefrosica
•Iperviscosità ematica
(policitemia, macroglubulinemia di
Waldenstrom)
•
•
•
•
•
Deficit di proteina C
Fattore V Leiden (APC-R)
Deficit di plasminogeno
Displasminogenemia
Deficit di proteina S
•
Deficit di fattore XII
•Anomalie piastriniche
•Chirurgia
•Immobilizzazione
•Neoplasie/chemioterapia
•Obesità
•Scompenso di cuore
•Lunghi viaggi
•Contraccettivi orali
•Lupus anticoagulans
•Superfici protesiche
Task Force sull’E.P. S.E.C. Ital. Heart J. Suppl.2001; 2:161-99
FATTORI DI RISCHIO PER TROMBOEMBOLISMO VENOSO
CONGENITI
•Deficit di antitrombina
ACQUISITI
- Persistenti
MISTI/ sconosciuti
•Iperomocisteinemia
•Deficit di proteina C o S
•Età
•Alti livelli di fattori VIII, IX, XI
•Fattore V Leiden
•Precedente tromboembolismo
•Protrombins G20210A
•Anticorpi antifosfolipidi
•Resistenza alla proteina C
attivata (in assenza di fattore V
Leiden)
•Gruppo sanguigno non 0
•Neoplasie
•Disfibrinogenemia
•Disordini mieloproliferativi
•Obesità
- Transitori
•Intervento chirurgico, trauma
•Immobilizzazione
•Gravidanza, post-parto
•Contraccettivi orali
•Terapia sostitutiva ormonale
ERS. Pulmonary Vascular Pathology:
A clinical update, 2004
ALTERAZIONI EMO-COAGULATIVE NELLA INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA CRONICA
- Poliglobulia
- MCV
- MCH
- Hct
- Viscosità ematica
- Possibile anemia
iposideremica ed
ipotransferriniemica
- Emoconcentrazione (diuretici)
- Aggregabilità piastrinica
ed eritrocitaria
- Aumento fibrinogeno sierico
- Trombosi o tromboembolie
- Emorragie (turbe fibrinolisi)
- anziani PC PX
- decubito supino prolungato
- stasi ematica
- impegno epatico
- sindrome da fibrinazione defibrinazione
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Trombosi venosa profonda
– E’ la causa di gran lunga più frequente di embolia polmonare
(95%) (1)
– Meno del 20% dei pz con EP diagnosticata presenta segni
clinici compatibili con la presenza di TVP(2)
– 30-50% dei pz con EP documentata presenta una TVP agli arti
inferiori (4)
– Si conoscono le cause predisponenti di TVP e la frequenza con
cui determinano EP in assenza di profilassi:
•
•
•
•
•
chirurgia generale > 8-15%
chirurgia ortopedica per frattura dell’anca 36-60%
chirurgia ortopedica sull’anca 47-57%
chirurgia ortopedica sul ginocchio 40-80% (3)
patologie di pertinenza medica: BPCO, carcinoma polmonare, etc.
1) Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992; 2) Hull RD et al. 1983; 3) Clagett GP Chest 1995; 4) Linee
guida SEC 2001, Perrier A. et al Lancet 1999.
PAZIENTI DA VALUTARE PER SOSPETTA TROMBOFILIA
•Anamnesi familiare di TEV
•TEV idiopatico ricorrente
•TEV in giovane età (< 50 anni)
•TEV con fattori scatenati banali (viaggi, gravidanza, estrogeni)
•Trombosi in siti inusuali (vene d’organo, seni cerebrali , etc.)
•TEV associato a trombosi arteriosa o a (ricorrenti) aborti
•Tromboflebite superficiale ricorrente
•Necrosi cutanea indotta dalla cumarina
•Porpora neonatale fulminante
ERS. Pulmonary Vascular Pathology: A clinical update, 2004
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Condizione patologica
Strategia terapeutica
Posizionamento di protesi d’anca o di ginocchio;
frattura dell’anca o del bacino
• Warfarina per 4-6 settimane (valore di INR da raggiungere: 2-2.5)
• Eparina a basso P.M. per 5-14 gg (enoxaparina,30 mg sc 2 volte/die)
• Compressione pneumatica intermittente - CPI ± Warfarina
Chirurgia nelle neoplasie ginecologiche
• Warfarina (valore di INR da raggiungere: 2-2.5) ± CPI
• Eparina non frazionata, 5000 Uogni 8 ore ± CPI
• Dalteparina 2500 U una volta /die ± CPI
Chirurgia urologica
Chirurgia toracica
• Enoxaparina 40mg sc 1volta/die
• Warfarina (INR 2-2,5) ± CPI
• CPI oppure eparina non frazionata, 5000 U ogni 8 ore
Chirurgia generale ad alto rischio
• CPI oppure calze a compressione graduata più eparina non
(neoplasie, obesità o precedenti episodi di TEVfrazionata, 5000 U ogni 8 ore
•
Dalteparina
5000 U sc una volta /die, oppure enoxaparina 40 mg sc
trombo-embolia venosa)
• Calze a compressione graduata più eparina non frazionata, 5000 U
Chirurgia generale, ginecologica o urologica per
ogni 12 ore
patologie non neoplastiche (anamnesi neg per TEV)
• Dalteparina, 2500 U sc una volta/die
• CPI da sola
• Enoxaparina 40 mg sc 2 volte/die
Neurochirurgia, chirurgia oculistica o di altro tipo
• Calze a compressione graduata ± CPI
in cui la profilassi anticoagulante è controindicata
Patologie di pertinenza medica
• Calze a compressione graduata ± eparina, 5000 U ogni 8-12 ore
• CPI da sola
Mod. Harrison Mac Graw Hill 2002
• Enoxaparina, 40 mg sc 1 volta al dì
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PROFILASSI
MECCANISMO D’AZIONE
MODALITA’
• Mobilizzazione precoce
• Mezzi meccanici
–
–
– Calze a compressione graduata (C.C.G.)
– Stivali a compressione pneumatica
intermittente (C.P.I.)
– Filtro cavale
FARMACI
• Eparina sodica non fraz. sottocute
• Eparina sodica non fraz. a basse dosi
• Eparina calcica a basse dosi 1
• Eparina a basso p.m. (enoxaparina)
• Warfarin a dosi aggiustate
• Warfarin a basse dosi
Stasi venosa
Stasi venosa, fibrinolisi endogena
– Embolizzazione
DOSI
• aPTT limite > v.n.
• 5.000 U.I./8 h
• 5.000 U.I. (prima dell’intervento e
ogni 8 – 12 h per 7 g)
•
•
•
4.0001 (5.000 – 7.500 U.I. anti Xa/24h)
in base all’INR (2 – 3)
~1 mg/24 h
Linee Guida, WHO/ISFC Task Force, JAMA 1992; 263: 1727 – 1733. Prevention of fatal postoperative pulmonary
embolism by low doses of heparin. Reappraisal of results of international multicentre trial. Lancet 1977; 1:567-9
1) Alikhan R et al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2003; 14: 341-346
EMBOLIA POLMONARE
INCIDENZA DI TROMBO-EMBOLIA VENOSA PER GRUPPI DI RISCHIO1
RISCHIO BASSO
• Chirurgia minore (< 30 min); assenza di altri fattori di • Mobilizzazione
precoce
rischio eccetto l’età
• Chirurgia maggiore (> 30 min); età > 40 anni; assenza • Calze a
di altri fattori
Compressione
Graduata: C.C.G.
• Traumi minori o patologie mediche
TVP
< 10 %
TVP pross.
<1%
1) THRIFT Consensus Group: BMJ, 305: 567-574, 1992
E.P. fatale
0 – 0.1 %
EMBOLIA POLMONARE
INCIDENZA DI TROMBO-EMBOLIA VENOSA PER GRUPPI DI RISCHIO1
RISCHIO MODERATO
• Chirurgia maggiore (generale, urologica, ginecologica, • Calze a
cardio-toracica, vascolare, neurologica); età > 40 anni o Compressione
Graduata: C.C.G.
altri fattori di rischio
• Patologie mediche maggiori: cardiopatie, pneumopatie, • Compressione
Pneumatica
cancro, malattie infiammatorie intestinali
Intermittente:
C.P.I.
• Traumi maggiori o ustioni
• Chirurgia minore, traumi o malattie in pazienti con • Eparina standard
a basse dosi
precedenti TVP, EP o trombofilia
• Eparina a basso
p.m.
TVP
TVP pross.
E.P. fatale
10 – 40 %
1 – 10 %
0.1 – 1 %
1) THRIFT Consensus Group: BMJ, 305: 567-574, 1992
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
INCIDENZA DI TROMBO-EMBOLIA VENOSA PER GRUPPI DI RISCHIO1
• Eparina a basso
RISCHIO ELEVATO
p.m.
• Fratture o chirurgia ortopedica maggiore al bacino, • Eparina standard
all’anca o agli arti inferiori: ginocchio
s.c.
• Chirurgia maggiore addominale o pelvica per cancro: • Warfarin a dosi
aggiustate
K ginecologico
• Chirurgia maggiore, traumi o malattie in pazienti con • Compressione
Pneumatica
precedenti TVP, EP o trombofilia
Intermittente: C.P.I.
• Pazienti medici ad alto rischio: paralisi degli arti • Eparina standard
inferiori (es. stroke emiplegico, paraplegia)
s.c.
• Warfarin a dosi
• Amputazioni maggiori degli arti inferiori
aggiustate (INR 2-3)
TVP
TVP pross.
E.P. fatale
• Eparina a basso
p.m.
40 – 80 %
10 – 30 %
1 – 10 %
1) THRIFT Consensus Group: BMJ, 305: 567-574, 1992
PREVENZIONE TEV: SOMMINISTRAZIONE DELLA PRIMA DOSE
DI EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE
Somministrazione
eparina a basso p.m.
Complicanze
tromboemboliche
Complicanze
emorragiche
Preoperatoria
19,2%
1,4%
12,4%
6,3%
14,4%
2,5%
(12 ore prima dell’intervento)
Perioperatoria
(da 2 ore prima a 4 ore dopo
l’intervento)
Post-operatoria
(12-48 ore dopo l’intervento)
Strebel N et al Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low molecular weight heparin in elective hip surgery?
surgery?
Arch Intern Med 2002; 162: 14511451-1456
PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Il futuro
•Inibitori del complesso fattore tissutale- fattore VIIa (TF-FVIIa):
r-NAPc2 ( proteina anticoagulante ricombinate del nematode)
•Inibitore selettivo indiretto sintetico del fattore Xa: fondaparinux
•Inibitori selettivi della trombina: melagatran e il suo precursore
ximelagatran
TRATTAMENTO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FASE INIZIALE A BREVE TERMINE
- Eparina a basso p.m. (TVP): enoxaparina sodica
- Eparina sodica e.v./ Eparina a basso p.m. (TEP)
- Pz emodinamicamente instabili: trombolisi
FASE A LUNGO TERMINE
- Anticoagulanti orali (Warfarin sale sodico 5 mg/die): durata
• Almeno 3 mesi in seguito ad un episodio di tromboembolismo venoso
associato a fattori di rischio transitori
• Almeno 6 mesi dopo un primo episodio di tromboembolismo venoso
idiopatico
• Trattamento a tempo indeterminato se l’episodio tromboembolico venoso è
associato a fattori di rischio permanenti (neoplasia e sindrome abantifospolipidi) o se è ricorrente
Hyets TM et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease.
disease. Chest 2001; 119: 176176-193
TRATTAMENTO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DURATA DEL TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE
- Persistenti elevati livelli di D-dimero presentano un maggiore
rischio di sviluppare tromboembolismo recidivante alla
sospensione della terapia anticoagulante
- La persistenza di ostruzione venosa profonda residua alla
sospensione della terapia anticoagulante potrebbe essere un fattore
di rischio per trombosi venosa recidivante
- Comune approccio è quello di estendere la terapia anticoagulante
ad un livello di INR inferiore a quello terapeutico (1,5-2,0): si
riduce il rischio di sanguinamento, ma aumenta quello di recidive.
•Palareti et al. Risk of venous thromboembolic recurrence:high
recurrence:high negative predictive value of D-dimer performed after anticoagulant is
stopped.
stopped. Thromb Haemost.
Haemost. 2002; 87:787:7-12
•Prandoni P. et al. Residula vein thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism.
thromboembolism. Thromb Haemost.
Haemost. 2001; 86:851
Mario Caputi
Prof. Ordinario di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:
Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
Cuore Polmonare Cronico
Trombo-embolico
Classificazione diagnostica dell’ipertensione arteriosa polmonare
(Organizzazione Mondiale della Sanità 1998).
1. Ipertensione arteriosa polmonare
1.1 Ipertensione polmonare primitiva: a) sporadica, b) familiare
1.2 Associata a: a) collagenopatie, b) cardiopatie congenite con
shunt sistemico-polmonare, c) ipertensione portale, d) infezione
da HIV, e) farmaci/tossine, f) ipertensione polmonare
persistente del neonato
2. Ipertensione venosa polmonare
2.1 Malattie dell’atrio o del ventricolo sinistro
2.2 Malattie valvolari del cuore sinistro
2.3 Compressione estrinseca delle vene polmonari centrali: a) mediastinite,
b) tumori
2.4 Malattia veno-occlusiva polmonare
3. Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia
3.1 Broncopneumopatia cronica ostruttiva
3.2 Malattia interstiziale polmonare
3.3 Apnee ostruttive
3.4 Ipoventilazione alveolare
3.5 Esposizione cronica ad alte quote
3.6 Malattia polmonare neonatale
3.7 Displasia alveolo-capillare
4. Cuore polmonare cronico tromboembolico
4.1 Ostruzione trombotica delle arterie polmonari prossimali: CTEPH
4.2 Ostruzione trombotica delle arterie polmonari distali: a) embolie
polmonari ricorrenti, b) trombosi in situ, c) malattia a
cellule falciformi
5. Ipertensione polmonare dovuta a condizioni che coinvolgono direttamente i vasi polmonari
5.1 Infiammatorie: a) schistosomiasi, b) sarcoidosi
5.2 Emangiomatosi capillare polmonare
3° Symposium mondial sur
l’hypertension artérielle pulmonaire
Venise Italie, 23-25 juin 2003. Rev Med
Interne 2003; 12: 853-6
CLASSIFICAZIONE DELLE CONDIZIONI CHE PRIMITIVAMENTE
COINVOLGONO I PICCOLI VASI POLMONARI
VASCULOPATIA
CONDIZIONI PATOLOGICHE
IDIOPATICHE O CORRELATE A IPERTENSIONE ARTERIA
POLMONARE
MALATTIA TROMBOEMBOLICA CRONICA:Ostruzione trombotica
delle arterie polmonari distali
OCCLUSIVA
MALATTIA POLMONARE VENOOCCLUSIVA E EMANGIOMATOSI
CAPILLARE POLMONARE
ANEMIA A CELLULE FALCIFORMI
ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGERHANS
OBLITERAZIONE VASCULARE POSTIRRADIAZIONE
DISPLASIA BRONCOPOLMONARE
MICROEMBOLISMO DA TUMORI O PARTICCELLE DI CORPO
ESTRANEO
INFIAMMATORIA
CAPILLARITE POLMONARE
GRANULOMATOSI DI WEGENER
POLYANGIOITE MICROSCOPICA
SINDROME DI CHURG-STRAUSS
HANSELL D.M.,
D.M., Radiology Dec.,2002
Dec.,2002
Ipertensione polmonare cronica tromboembolica
(CTEPH)
0,1-0,5
EP acuta
sopravvissuti
EP cronica
CTEPH deriva da incompleta risoluzione di embolia polmonare o di
embolie polmonari ricorrenti (1)
Gli emboli non si risolvono completamente e formano ostruzioni
endotelizzate del letto vascolare polmonare in particolare dei rami principali
In assenza di intervento immediato, il tasso di sopravvivenza e’ basso,
specialmente se l’ipertensione polmonare e’ severa al momento della
diagnosi (2) con decesso, in genere, 2-3 anni dalla diagnosi iniziale(3)
(4)
TVP sono documentate nel 61% dei pazienti, recidive nel 34% dei casi
(5), assenza di esiti di TVP pregressa in un ampio gruppo di pazienti (6).
(1) Manecke GR: Semin cardiothorac Vasc Anesth. 2005 Sep; 9(3): 189-204
(2) Archibald CJ: Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:523-528
(3) Chertier T. et al. Circulation 1999
(4) Riedel M. et al. Chest 1982
(5) European Respiratory Monograph.
Monograph. Edizione Italiana. Vol 9, Monografia 1 Sett 2005
(6) Moser K.M. et al., Circulation 1990
EMBOLIA POLMONARE
APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UP
Forte sospetto clinico
Dosaggio D Dimero Sierico
Normale
Elevato
Stop W/U
Scintigrafia perfusiva polmonare
Normale
Bassa o intermedia
Probabilità
Stop W/U
Alta Probabilità
Terapia
Ecografia arti inferiori Arteriografia polmonare Ecocardiografia
M.D.C.T.
addomeaddome-pelvi
-
+
A.G.P.
M.D.C.T.A.
Stratificazione del
rischio
Venografia ascendente +
Diagnosi
Terapia
modificata da Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill, XIV ed. 1999; ed. 2002
CTEPH
FORTE SOSPETTO CLINICO: FATTORI DI RISCHIO
Aumentata probabilità CTEPH
- Splenectomia +13 volte
- Shunt arterioso atrio-ventricolare +64 volte
- Infiammazione cronica + 17 volte
Deficit (*)
Coagulazione e fibrinolisi
proteina C
− Assenza alterazioni
proteina S
anti-trombina III
− Lupus anticoagulante 10%
– Aumentata associazione con trombocitopenia indotta dalla terapia
eparinica
– Anticorpi anticardiolipina 10-20%
– Aumento dei livelli del Fattore VIII (>230 UI/dL):
• Ipertensione polmonare cronica tromboembolica 39%
• Ipertensione arteriosa polmonare 20%
• Controlli 5%
European Respiratory Monograph.
Monograph. Edizione Italiana. Vol 9, Monografia 1 Sett 2005
* Zonzin P. et al., Ital. Heart J. 2003
FORTE SOSPETTO CLINICO: SINTOMI E SEGNI CLINICI
Probabilità clinica EP acuta : criterio predittivo
E.P. +
DIRIMENTI:
• Dispnea/Tachipnea ad esordio improvviso 78 %
68 %
• Dolore toracico
27 %
• Lipotimia o sincope
12 %
• Emottisi
INGANNEVOLI:
Mesi
Anni
CTEPH
•Dispnea da sforzo ingravescente
•Perdita capacità funzionale del
ventricolo destro
•Ridotta tolleranza allo sforzo
•Precordialgie
• Dispnea ad esordio graduale
• Ortopnea
• Tosse
• Cardiopalmo
3%
2%
10 %
20 %
•Sincope
• Entità alterazioni emodinamiche
• Preesistenti condizioni apparato cardio-respiratorio
Miniati M et al. Am J Resp Crit Care Med, 1996.
European Respiratory Monograph.
Monograph. Edizione Italiana. Vol 9, Monografia 1 Sett 2005
EMBOLIA POLMONARE
APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UP
Forte sospetto clinico
Dosaggio D Dimero Sierico
Normale
Elevato
Stop W/U
Scintigrafia perfusiva polmonare
Normale
Bassa o intermedia
Probabilità
Stop W/U
Alta Probabilità
Terapia
Ecografia arti inferiori Arteriografia polmonare Ecocardiografia
M.D.C.T.
addomeaddome-pelvi
-
+
A.G.P.
M.D.C.T.A.
Stratificazione del
rischio
Venografia ascendente +
Diagnosi
Terapia
modificata da Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna pag. 1684, Mc Graw Hill, XIV ed. 1999
DOSAGGIO D-DIMERO SIERICO
Inferiore 500 µg/l: esclusione ragionevole EP
Maggiore 500 µg/l: scarso valore predittivo EP
D-dimero specifico per fibrina; specificità fibrina per VTE scarsa:
– Aumento D-dimero
• Soggetti molto anziani età superiore 80 a.a. 9%
• Cancro
• Infiammazione
• Infezioni
• Necrosi
– Normale D-dimero 10% (in anziani ed ospedalizzati)
European Respiratory Monograph. Edizione Italiana. Vol 9, Monografia 1 Sett 2005
EMBOLIA POLMONARE
APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UP
Forte sospetto clinico
Dosaggio D Dimero Sierico
Normale
Elevato
Stop W/U
Scintigrafia perfusiva polmonare
Normale
Bassa o intermedia
Probabilità
Stop W/U
Alta Probabilità
Terapia
Ecografia arti inferiori Arteriografia polmonare Ecocardiografia
M.D.C.T.
addomeaddome-pelvi
-
+
A.G.P.
M.D.C.T.A.
Stratificazione del
rischio
Venografia ascendente +
Diagnosi
Terapia
modificata da Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna pag. 1684, Mc Graw Hill, XIV ed. 1999
EMBOLIA POLMONARE
SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE: STUDIO PISA-PED
• Normale
– assenza di difetti di perfusione
• Quasi normale
– difetti di perfusione più piccoli o uguali in dimensione e forma alle seguenti
anormalità radiografiche:
ingrandimento del cuore, dell’aorta, degli ili, del mediastino;
innalzamento degli emidiaframmi;
obliterazione dei seni costo-frenici; ispessimento della pleura; versamento
intra-scissurale
• Anormale compatibile con embolia polmonare
– difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti
alterazioni radiografiche parenchimali
– presenza di aree cuneiformi di perfusione forzata in territori contigui
• Anormale, non compatile con embolia polmonare
– difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti
alterazioni radiografiche parenchimali
– assenza di aree cuneiformi di perfusione forzata
Miniati M. et.
et. al Am.
Am. J. Resp.
Resp. Crit.
Crit. Care Med. 1996;154: 13871387-93
EMBOLIA POLMONARE
SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSORIA E VENTILATORIA(SPP)
• SCINTIGRAFIA NORMALE: valore predittivo 100%
• BASSA PROBALITA’; NON PROBATIVA: EP nè esclusa né confermata
– DISTRIBUZIONE IRREGOLARE
– LACUNE SUBSEGMENTARIE
• ALTA PROBABILITA’: “diagnostica” EP certa
– Uno o più difetti di perfusione segmentaria con ventilazione o
riscontri radiologici localmente normali
• ASSENZA DI RADIOATTIVITA’ SU UN INTERO POLMONE
• AREA FREDDA PLURISEGMENTARIA
• LACUNA SEGMENTARIA –SUBSEGMENTARIA
Hull RD, et al. Chest 1985; Ginsberg GS. N. Engl J Med 1996
EMBOLIA POLMONARE
APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UP
Forte sospetto clinico
Dosaggio D Dimero Sierico
Normale
Elevato
Stop W/U
Scintigrafia perfusiva polmonare
Normale
Bassa o intermedia
Probabilità
Stop W/U
Ecografia arti inferiori
M.D.C.T.
addomeaddome-pelvi
-
Alta Probabilità
Terapia
Arteriografia polmonare
Ecocardiografia
+
A.G.P.
M.D.C.T.A.
Stratificazione del
rischio
Venografia ascendente +
Diagnosi
Terapia
modificata da Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna pag. 1684, Mc Graw Hill, XIV ed. 1999
TC SPIRALE
“DETECTION” DI MINUTI EMBOLI SUBSEGMENTARI
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA EMBOLI SUBSEGMENTARI > 4° ORDINE
VARIABILE TRA 61 –79% UTILIZZANDO RISPETTIVAMENTE
-
CT SINGLE SLICE
REMY-JARDEN M. RADIOLOGY 204:157-163, 1997
SCHOEPF UJ ET AL. RADIOLOGY 214:433-439, 2000
ANGIOGRAFIA MDCT
MARCATO INCREMENTO DELLA RESA DIAGNOSTICA
–
DRASTICA RIDUZIONE DEI TEMPI DI ESECUZIONE DELL’ESAME CON COPERTURA
DELL’INTERO VOLUME TORACICO IN UNA APNEA NON > AI 10 SECONDI (MSCT 16
SLICE)
–
–
RISOLUZIONI MILLIMETRICHE O SUBMILLIMETRICHE CON VISUALIZZAZIONE
DEI RAMI DI DIVISIONE SEGMENTARI E SUBSEGMENTARI > 6° ORDINE
–
VOXEL ISOTROPICI CON POSSIBILITA’ DI EFFETTUARE POST-PROCESSING MPR,
MIP, 3D, VR, SSD, PERFEZIONANDO LA DIAGNOSI DI TEP CON UNA RESA
ICONOGRAFICA PER IL CLINICO MOLTO VICINA ALLA REALTA’ ANATOMICA
RAPTOPULOUS ET AL. RADIOLOGY 221:606-613, 2001
SCHOEPF ET AL.
RADIOLOGY 222:483-490, 2002
REMY-JARDIN ET AL EUR RADIOL 12 :1971-1978,2002
TC SPIRALE MULTISLICE
PARAMETRI DI ACQUISIZIONE

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
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






VOLUME DI ACQUISIZIONE: INTERO TORACE
DECUBITO SUPINO, APNEA DURANTE L’ESECUZIONE
COLLIMATION 4 X 1 mm ; 16 x 0.75 mm
PITCH VARIABILI (1.5 CT SINGLE SLICE)
REC INDEX: 1mm
VOLUME 80-100ml; 240-300 mgI/100 ml ; VEL.FLUSSO : 3-5 ml /secondo
(iniettore automatico del contrasto)
120-140 KV; 120 mAs b
SCAN DELAY 15-20’’ (BOLUS TEST)- DIREZIONE CAUDO-CRANIALE
Circolo polmonare 13-17 sec. (Tempo precoce)
Aorta 22-27 sec.
Passaggio addomino-pelvico 3 min.: cava inf, iliache, femorali e poplitee
ALTERAZIONI NEL CUORE POLMONARE CRONICO
TROMBOEMBOLICO
ALTERAZIONI CARDIACHE
VENTRICOLO DESTRO / ATRIO DESTRO
TROMBI IN ATRIO DX/VENTRICOLO DX (OCCASIONALMENTE CALCIFICI)
ALTERAZIONI VASCOLARI
DEFECTUS IPODENSI ECCENTRICI, MURALI, APPIATTITI, AD “ANGOLO OTTUSO”
CON LA PARETE VASALE
PARETI ARTERIOSE IRREGOLARI O NODULARI
IMPROVVISO ASSOTTIGLIAMENTO DEL DIAMETRO VASALE
DILATAZIONE DELLE ARTERIE BRONCHIALI, INTERCOSTALI, ESOFAGEE
ALTERAZIONI PARENCHIMALI
AREE DI RIDOTTA ATTENUAZIONE PARENCHIMALE
“MOSAIC PERFUSION” (HRCT FINDINGS)
Maschio
58 anni
CTEPH
MDCT 16
Maschio
46 anni
CTEPH
MDCT 16
Maschio
46 anni
CTEPH
MDCT 16
Maschio
46 anni
CTEPH
MDCT 16
MDCT 16
…EMBOLO SUBSEGMENTARIO
AREA DI GROUND GLASS
EMBOLIA POLMONARE
CASISTICA RILEVATA NEL PERIODO 1985-2004
E.P. acuta: 480 casi
-in B.P.C.O. (medio-gravi)
-in altre patologie del polmone
• Sesso
5 % (24 casi)
2.3% (11 casi)
M = 52.18 % (250); F = 47.82 % (230)
• Età (range 22-84)
49.5 ± 14.20
• Forme massive: E.P. estese o diffuse
4.16 % (20 casi)
• Forme sub-massive: E.P. da moderate ad estese
50 % (240 casi)
• Forme minori: E.P. da limitate a moderate
45.84 % (220 casi)
• Infarto polmonare
9.06 % (43 casi)
CTEPH: 19 casi
M = 57,9 % (11); F = 42,1 % (8)
II Università degli Studi di Napoli. A.O. “Monaldi” Napoli A.O. “S. Sebastiano” Caserta U.O.C. di Malattie,
Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria Direttore Prof. M. Caputi
EMBOLIA POLMONARE
TERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA
Terapia primaria
•Trombolisi rTPA 100 mg in infusione: 120′ (fino a 14 gg dopo esordio TEP)
•Embolectomia transcatetere/chirurgica
Prevenzione secondaria
•Eparina sodica non frazionata
30.000
30.000––40.000
40.000
Bolo 5.000 - 10.000 U.I.
Infusione 1.000 – 1.500 U.I./h
U.I./24
U.I./24hh
aPTT: 1,5 – 2,5 volte il valore basale del paziente
• Eparine a basso peso molecolare
Enoxaparina 1 mg/Kg bid
• Warfarina (24-48 inizio eparina) 5mg/die (7,5-10), INR 2,5-3
Terapia chirurgica del CTEPH: tromboendoarteriectomia;
trapianto polmonare
1) Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992; 2) Goldhaber SZ., in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill,
XIV ed. 1999; 3) Glazier RI. et al. JAMA 1976.