Trento
8 giugno 2010
Trattamento dello scompenso
cardiaco
Dott.ssa Prisca Zeni
S.C. di Cardiologia
Ospedale S. Chiara TRENTO
Scompenso cardiaco
acuto
Scompenso cardiaco acuto
Approccio diagnostico
•  Individuazione fattori scatenanti
•  Valutazione sintomi/segni conseguenti il
quadro emodinamico specifico
Fattori precipitanti associati a ricovero
per scompenso acuto (1)
Cause cardiache
•  Progressione della cardiopatia sottostante
•  Infarto miocardico acuto, ischemia miocardica
•  Aritmie cardiache
•  Valvulopatie, endocardite
•  Ipertensione non controllata
•  Pacing ventricolare destro
•  Miocardite acuta
Fattori precipitanti associati a ricovero
per scompenso acuto (2)
Cause non cardiache
•  Malattie polmonari (BPCO, embolia polmonare)
•  Anemia
•  Infezioni sistemiche
•  Tireopatie
•  Tossine (alcool, cocaina)
Cause iatrogene e mancata aderenza al trattamento
•  Errori dietetici (eccessivo introito idro-salino)
•  Scarsa compliance al trattamento
•  Sovraccarico di volume iatrogeno
Fattori precipitanti associati a ricovero
per scompenso acuto (3)
Effetti cardiovascolari avversi da farmaci
•  Calcio-antagonisti non diidropiridinici
•  Antiaritmici di classe Ia e Ic
•  FANS
•  Steroidi
•  Antracicline ed altri chemioterapici
Scompenso cardiaco Acuto
Approccio diagnostico
•  Individuazione fattori scatenanti
•  Valutazione sintomi/segni conseguenti il
quadro emodinamico specifico
Obiettivi clinici a breve termine del
trattamento dell’insufficienza cardiaca
acuta
•  Stabilizzare il paziente
•  Ripristinare le funzioni emodinamiche
•  Garantire il miglioramento dei sintomi
Terapia dell’insufficienza cardiaca acuta
Interruzione rapida del circolo vizioso che porta
all’insufficienza
↓
-  Migliorare la saturazione di O2
-  Ridurre il precarico (vasodilatatori venosi)
-  Ridurre il postcarico (vasodilatatori arteriosi)
-  Agire sulla contrattilità
↑ Saturazione d’Ossigeno
•  Decubito semiortopnoico
•  Ossigeno ad alto flusso
•  Ventilazione non invasiva
↑ Saturazione d’Ossigeno
•  Decubito semiortopnoico
•  Ossigeno ad alto flusso
•  Ventilazione non invasiva
CPAP - Maschera a pressione positiva continua delle vie aeree
CPAP - Maschera a pressione positiva continua delle
vie aeree
Consiste nell’applicazione di una pressione superiore a quella
atmosferica alle vie aeree di un paziente in respiro spontaneo
durante tutto il ciclo respiratorio
Viene applicata tramite una maschera facciale a tenuta, collegata a
una valvola limitatrice di pressione
Il paziente deve essere vigile e collaborante
Inizialmente si applica una pressione CPAP di 5 cm H2O monitorando
la PaO2 e la SaO2; se PaO2 rimane <60 mmHg (SaO2 <90%)
incrementare fino a 10-15 cm H2O (cautela in paziente con BPCO,
ipercapnia, ipotensione severa)
Gli obiettivi sono l’aumento della PaO2 e la riduzione del lavoro dei
muscoli respiratori, entrambi conseguiti attraverso il “reclutamento”
di unità polmonari collassate o ripiene di liquido
↓ Precarico
•  Diuretici dell’ansa
pazienti con SC acuto con sintomatologia dovuta a
congestione e sovraccarico di volume
furosemide bolo iniziale 20-40 mg ev o 5-40 mg/h
in infusione continua;
il dosaggio totale deve essere < 100 mg nelle prime
6 ore e 240 mg nelle prime 24 ore
↓ Precarico
•  Diuretici dell’ansa
furosemide bolo iniziale 20-40 mg ev o 5-40 mg/h in
infusione continua; il dosaggio totale deve essere < 100
mg nelle prime 6 ore e 240 mg nelle prime 24 ore
•  Nitroderivati
nitroglicerina da 10-20 mcg/min fino a 200 mcg/min
•  Morfina
solfato di morfina 2-5 mg e.v in bolo lento ripetibile
↓ Postcarico
•  Nitroderivati
- nitroglicerina da 10-20 mcg/min fino a 200
mcg/min
- nitroprussiato di sodio 0,1-5 mcg/kg/min
Farmaci inotropi
Sono indicati nei pazienti con sindrome da bassa
portata, in presenza di segni di ipoperfusione
(ipersensibilità al freddo, cute umida,
vasocostrizione indotta dall’acidosi, danno renale,
disfunzione epatica e alterazioni dello stato
mentale) o congestione nonostante trattamento
con vasodilatatori e/o diuretici
Il trattamento deve essere riservato ai pazienti con
dilatazione ed ipocinesia ventricolare
↑ Contrattilità
•  Inotropi
 Dobutamina e Dopamina
 Inibitori delle fosfodiesterasi
 Levosimendan
 Noradrenalina, Adrenalina
Dobutamina
•  Velocità di infusione 2-15 mcg/kg/min (fino a
20 mcg/kg/min nei pazienti in terapia con
betabloccanti)
Dopamina
•  Catecolamina endogena che recluta varie tipologie di
recettori in rapporto al dosaggio:
- < 2 µg/kg/min → recettori dopaminergici periferici
→ vasodilatazione renale, splancnica, coronarica e
cerebrale
- 2-5 µg/kg/min → recettori β1 → effetto inotropo con
aumento della portata
- > 5 µg/kg/min → recettori α e β; l’azione sui recettori
α adrenergici vasocostrittori aumenta il postcarico e le
resistenze periferiche
Dopamina
•  Viene utilizzata soprattutto per il supporto
pressorio
•  Induce tachicardia ed aritmie in misura maggiore
rispetto alla dobutamina
Scompenso cardiaco
cronico
Scompenso cardiaco cronico
The Donkey Analogy
Ventricular dysfunction limits a patient's ability to
perform the routine activities of daily living…
Obiettivo del trattamento nello SC cronico
È quello del trattamento di ogni malattia
• Prognosi
•  ridurre la mortalità
• Morbilità
•  mantenimento/miglioramento della qualità della vita
• Prevenzione
•  prevenzione di insorgenza di disfunzione ventricolare e di
insufficienza cardiaca
•  prevenzione di progressione della insufficienza cardiaca
Funzionalità miocardica
Riacutizzazioni  Problema socio economico
Problema fisiopatologico
Ad ogni evento acuto,
il danno miocardico che ne consegue
contribuisce alla progressiva disfunzione
del ventricolo sinistro
Evento Acuto
Tempo
Gheorghiade M et al. Am J Cardiol. 2005; 96
(6A)
A cosa serve la terapia?
Ridurre i sintomi
(diuretici, nitrati, anti-ipertensivi)
A cosa serve la terapia?
Ridurre il rimodellamento, invertire il
rimodellamento, modificare la “biologia” delle
cellule miocardiche, ridurre la progressione
della malattia, ridurre la mortalità (ACE-I,
ARBs, Beta-bloccanti, antialdosteronici, RCT)
Scompenso cardiaco cronico
Terapia farmacologica
Scompenso cardiaco cronico
Ace inibitori
Classe I, livello di evidenza A
ACE inibitori
•  Raccomandati in tutti i pazienti con insufficienza
cardiaca sintomatica e FE ≤ 40%
•  Il trattamento con ACEi migliora la funzione
ventricolare sinistra, lo stato soggettivo, riduce le
ospedalizzazioni per peggioramento dello
scompenso e aumenta la sopravvivenza
•  In pazienti ospedalizzati il trattamento dovrebbe
essere iniziato prima della dimissione
Scompenso cardiaco
Progressione della malattia
Renina
Angiotensina I
Non ACE
(chimasi, catepsina G)
ACE
Angiotensina II
ACE-inibitori
Aldosterone
Aldosterone e scompenso
cardiaco
Aumento della
PA
Perdita
di K+
Ritenzione
di Na+
Disfunzione
barocettoriale
Potenziamento
delle catecolamine
Perdita di
Mg++
Aritmie
Fibrosi
ventricolari miocardica
Produzione
collagene
SCC e Sopravvivenza nei trials
con ACE-inibitori
ACE inibitori: dosaggi
•  Gli ACE inibitori dovrebbero essere
utilizzati ai dosaggi che si sono
dimostrati efficaci nei grandi trials
•  Non dovrebbero essere somministrati a
dosaggi basati sul miglioramento dei
sintomi
ACE-inibitori e SCC:
linee guida
AHA/ACC guidelines 2005
Effetti avversi e controindicazioni
Il sistema
Renina – Angiotensina - Aldosterone
•  Vasocostrizione
•  Crescita cellulare
•  Ritenzione Na/H2O
•  Attivazione simpatica
Passaggi Non-ACE
(e.g., chymase)
Angiotensinogeno
renina
AT1
Angiotensina I
Angiotensina II
ACE
Tosse,
Angioedema
Benefici?
Bradykinina
Aldosterone
Frammenti
inattivi
AT2
•  Vasodilatazione
•  Antiproliferatione
(kinine)
Effetti avversi e controindicazioni
Effetti avversi e controindicazioni
Raccomandazioni di inizio terapia con un ACE inibitore
•  Evitare eccessiva diuresi prima dell’inizio del
trattamento ed evitare i diuretici risparmiatori di potassio
durante l’inizio della terapia
•  Può essere consigliabile iniziare il trattamento alla sera,
supini, per minimizzare i potenziali effetti negativi sulla
pressione arteriosa
•  Incrementare il dosaggio dopo 2-4 settimane
•  Verificare pressione arteriosa, funzione renale e
elettroliti 1-2 settimane dopo ciascun incremento di
dose; 1, 3 e 6 mesi dopo il raggiungimento della dose di
mantenimento e ogni 6 mesi successivamente
Scompenso cardiaco cronico
Antagonisti recettoriali
dell’angiotensina
Scompenso cardiaco
ARBS
Renina
Angiotensina I
Non ACE
(chimasi, catepsina G)
ACE
Angiotensina II
ARBS
ACE-inibitori
Aldosterone
•  ARBS in pazienti affeti da SC
con FE ≤ 40% e persistente
sintomatologia
nonostante
terapia ottimale con ACEinibitori e betabloccanti, a
condizione che non ricevano
anche antialdosteronici
•  Miglioramento della funzione
ventricolare e del senso di
benessere, riduzione delle
ospedalizzazioni
Classe I, A
•  ARBS in pazienti con
sintomatologia da lieve a
severa
(NYHA
II-IV)
intolleranti agli ACE-inibitori
•  Riduzione del rischio di morte
per cause cardiovascolari e
della
necessità
di
ospedalizzazione
Classe I, B
ARBs e SCC: linee guida
AHA/ACC guidelines 2005
Effetti avversi e controindicazioni
Scompenso cardiaco cronico
Betabloccanti
Classe I, livello di evidenza A
Betabloccanti
•  Raccomandati in tutti i pazienti con insufficienza
cardiaca sintomatica e FE ≤ 40%
•  Il trattamento con betabloccante migliora la
funzione ventricolare sinistra, lo stato soggettivo,
riduce le ospedalizzazioni per peggioramento
dello scompenso e aumenta la sopravvivenza
•  In pazienti ospedalizzati il trattamento dovrebbe
essere iniziato prima della dimissione
Scompenso cardiaco cronico
Beta-bloccanti
RAZIONALE
Scompenso cardiaco cronico
Effetti dell’attivazione adrenergica
Attivazione adrenergica
Mantenimento della portata cardiaca (breve
termine)
Progressione della malattia e mortalità (lungo
termine)
Scompenso cardiaco cronico
Effetti dell’attivazione adrenergica
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Vasocostrizione
Rimodellamento ventricolare
Aumento della pressione di riempimento
Ipertrofia ventricolare
Ischemia miocardica
Tachicardia
Aritmie ventricolari
Attivazione neuro-endocrina
Stress ossidativo, morte cellulare
Scompenso cardiaco cronico
Beta-bloccanti
I RISULTATI
DEI GRANDI TRIALS
Scompenso cardiaco cronico
Beta-bloccanti
Quale beta-bloccante?
•  Metoprololo
•  Carvedilolo
•  Bisoprololo
ACC/ESC guidelines 2001
DOCUMENTATA
EFFICACIA
Differenze farmacologiche dei beta-bloccanti
approvati per lo scompenso cardiaco
Attivazione simpatica
recettori
β1
recettori
β2
Bisoprololo
Metoprololo
Carvedilolo
Cardiotossicità
recettori
α1
Differenze farmacologiche dei beta-bloccanti
approvati per lo scompenso cardiaco
Azione anti-ossidante, anti-endotelina,
anti-proliferativa
Range delle dosi di mantenimento raccomandate per i BB
Drug
Initiating dose
Target dose
Bisoprololo
1.25 die
10 die
Carvedilolo
3.125 bid
25-50 bid
Metoprololo
12.5/25 die
200 die
Scompenso cardiaco cronico
Beta bloccanti: quale dosaggio?
Rischio di morte (%)
p=0.0015
15
10
5
8.8
5.5
0
Placebo
Carvedilolo
6.25x2
Bristow, Circulation 1996 (Abst)
3.3
1.7
Carvedilolo Carvedilolo
12.5x2
25x2
A CHI DARE I BETA BLOCCANTI?
-Disfunzione sistolica del ventricolo sinistro di qualsiasi
grado
-Classe NYHA II-III-IV già in terapia con ACE-I,
diuretici,
digitale
e
quando
indicato
antialdosteronico
-Scompenso cardiaco di qualsiasi eziologia (ischemica o
idiopatica) che comporti implicazioni di tipo
dilatativo-ipocinetico
-Condizioni di “stabilità clinica”
Scompenso cardiaco cronico
Stabilità clinica
•  Non recente variazione della posologia del
diuretico
•  Non devono essere pazienti in terapia intensiva
•  Non devono avere ritenzione idrica o
ipovolemia
•  Non devono essere stati trattati con inotropi
positivi
nel
periodo
immediatamente
precedente
ACC/ESC guidelines 2001
Scompenso cardiaco cronico
Betabloccanti ed eventi avversi
1.  Ritenzione idrica
• 
solitamente asintomatica
• 
controllare regolarmente il peso del pz
• 
aggiustare la dose di diuretico
• 
non sospendere il trattamento con BB
ACC/ESC guidelines 2001
Scompenso cardiaco cronico
Betabloccanti ed eventi avversi
2. Astenia
•  solitamente regredisce dopo alcune settimane
•  raramente richiede la sospensione del BB
•  di solito è sufficiente un aggiustamento della dose del
BB e/o del diuretico
•  il BB deve essere sospeso se compaiono segni di
ipoperfusione
ACC/ESC guidelines 2001
Scompenso cardiaco cronico
Betabloccanti ed eventi avversi
3. Bradicardia o blocchi AV
•  solitamente la riduzione di FC non è accompagnata
da sintomi
•  se accompagnata da vertigini o lipotimie, o BAV II/
III, ridurre il dosaggio o sospendere
•  considerare la possibilità di interazione con altri
farmaci, ed eventualmente sospenderli
ACC/ESC guidelines 2001
Scompenso cardiaco cronico
Betabloccanti ed eventi avversi
4. Ipotensione
•  solitamente asintomatica
•  può essere accompagnata da vertigini,
annebbiamento del visus
•  somministrare BB ed ACE-i ad orari diversi
•  considerare anche la possibilità di ipovolemia, ed
ev. aggiustare la dose di diuretico
ACC/ESC guidelines 2001
Scompenso cardiaco cronico
Controindicazioni all’uso dei Betabloccanti
1.  Asma bronchiale (BPCO severa)
2.  BAV II o III grado
3.  Malattia del nodo del seno (in assenza di
PMK)
4.  Bradicardia sinusale (FC < 50 bpm) o
ipotensione sintomatica
ACC/ESC guidelines 2001
Beta bloccanti nel 21° secolo
Utilizzati in <<50% dei pz con SC (<<<
negli anziani)
I molteplici effetti favorevoli del beta
blocco nello scompenso cardiaco
diventano chiaramente evidenti solo
OLTRE i 3 mesi di trattamento
Scompenso cardiaco cronico
Antialdosteronici
Classe I, livello di evidenza B
Antialdosteronici
Raccomandati in pazienti con:
•  FE ≤ 35%
•  Sintomatologia moderata-severa (NYHA III-IV)
•  Dosaggio ottimale di betabloccante, Ace-inibitore
o ARB (ma non di Ace-inibitore + ARB)
Aldosterone e scompenso
cardiaco
Aumento della
TA
Perdita
di K+
Ritenzione
di Na+
Disfunzione
barocettoriale
Potenziamento
delle catecolamine
Perdita di
Mg++
Aritmie
Fibrosi
ventricolari miocardica
Produzione
collagene
Perché l’associazione con un
antialdosteronico
•  Nell’insufficienza cardiaca le concentrazioni
dell’aldosterone possono essere 20-30 volte
superiori al normale
•  Possibilità di alti livelli di aldosterone anche in
corso di terapia con ACE (“fuga
dell’aldosterone”) per:
- insufficiente blocco di sintesi da parte della
terapia con ACE
- attivazione di meccnismi indipendenti: ormone
corticotropo, catecolamine, vasopressina, fattore
natriuretico, ipeK (favorita da ACE i)
Spironolattone e mortalità nello
SCC: lo studio RALES
N=1663
LVEF <35%
NYHA III-IV
end-point:
mortalità totale
f-up: 24 mesi
RR 0.70(95%CI 0.60-0.82)
p<0.001
Pitt B et al, N Engl J Med 1999
Antialdosteronici e SCC
•  Generalmente ben tollerati
•  Riduzione della mortalità e morbilità correlate
all’insufficienza cardiaca
•  Effetti collaterali: iperkaliemia and ginecomastia
•  Attento controllo di potassio e creatinina
Antialdosteronici e SCC:
linee guida
AHA/ACC guidelines 2005
Antialdosteronici e SCC:
linee guida
AHA/ACC guidelines 2005
Antialdosteronici e SCC:
linee guida
AHA/ACC guidelines 2005
Antialdosteronici e SCC:
linee guida
AHA/ACC guidelines 2005
Antialdosteronici e SCC:
linee guida
AHA/ACC guidelines 2005
Antialdosteronici e SCC:
linee guida
AHA/ACC guidelines 2005
Scompenso cardiaco cronico
Diuretici
Classe I, livello di evidenza B
Diuretics
Reduce the number of sacks on
the wagon
Diuretici
•  Impiegati per ridurre la ritenzione di liquidi
•  Migliorano la capacità d’esercizio
•  Facilitano l’impiego di altri farmaci indicati nello SC
•  Modulazione della posologia in base alla necessità del
paziente e a modifiche ponderali
•  La disionia è un problema frequente che inducono
•  Non dovrebbero mai essere l’unico trattamento dello
SC
ALCUNE PUNTUALIZZAZIONI
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
L’efficacia aumenta se dopo l’assunzione il paziente rimane
supino per circa 1 ora
Evitare se possibile l’assunzione contemporanea all’ACE
(soprattutto in pazienti ipotesi )
Fino a 75 mg/die la furosemide va assunta in
monosomministrazione, oltre frazionare le dosi
Si può sfruttare l’effetto additivo di tiazidici e diuretici
dell’ansa
L’ipoK da diuretico non è correggibile facilmente con
supplementazione orale mentre l’ipoMg si
Se si impiegano dosi elevate di diuretici anche senza che si
sia realizzata un’iperuricemia è meglio somministrare
allopurinolo
E ANCORA
•  Meglio mantenere una potassiemia tra 4,5 e 5 al fine
di migliorare la stabilità elettrica del cuore
•  Il metolazone già a 2,5 mg/die è in grado di
potenziare nettamente la diuresi da furosemide ma
attenti alle gravi ipoK , mentre l’uso di risparmiatori
di K e ACEi se associati a FANS anche per brevi
periodi può portare a gravi iperK
Scompenso cardiaco cronico
Digitale
Digitale
Like the carrot placed in front of the donkey
Digitale
•  Nei pazienti con SC sintomatico e FA può essere usata
per normalizzare la frequenza ventricolare
Classe I, livello di evidenza C
•  Nei pazienti con FA e FE ≤40% deve essere impiegata
per il controllo della FC in associazione ai beta-bloccanti
o prima della loro somministrazione
Classe I, livello di evidenza C
•  Nei pazienti in RS con SC sintomatico e FE ≤ 40%, in
aggiunta ad Ace-i, migliora la funzione ventricolare ed il
senso di benessere, riduce le ospedalizzazioni, ma non
ha alcun effetto sulla sopravvivenza
Classe IIa, livello di evidenza B
Trattamento dello scompenso cardiaco
• Provvedimenti non farmacologici
•  misure generali di stile di vita
•  esercizio e allenamento
• Terapia farmacologica
• Devices e chirurgia
• Trapianto cardiaco
• In futuro
•  supporto meccanico ventricolare
•  cuore artificiale
•  cellule staminali
Scompenso cardiaco cronico
Resincronizzazione cardiaca
Resincronizzazione cardiaca
Increase the donkey’s (heart) efficiency
Resincronizzazione Ventricolare
•  L’obiettivo terapeutico della
stimolazione biventricolare è quello di
ripristinare la perduta sincronia
ventricolare
•  Complemento alla terapia farmacologica
Razionale della Resincronizzazione
Cardiaca
Atrial-synchronized bi-ventricular pacing
•  Transvenous Approach
–  Standard pacing lead in RA
–  Standard pacing or defibrillation lead in RV
–  Specially designed left heart lead placed in a left
ventricular cardiac vein via the coronary sinus
Evidenze
Numerosi studi randomizzati* hanno dimostrato che, nei pz con
scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica
ottimizzata, CMD, FE≤35% e dissincronia ventricolare,
la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT):
•  Migliora QoL, classe NYHA, capacità di esercizio
(6MWT, picco VO2, tempo di esercizio al treadmill)
•  Determina rimodellamento inverso del ventricolo sinistro
( ↑ FE, ↓ DTD, ↓ VTD, ↓ IM)
*MUSTIC
(NEJM ‘01)
MIRACLE
(NEJM ‘02)
MIRACLE ICD (JAMA ‘03)
CONTAK CD (JACC ‘03)
COMPANION (NEJM ‘04)
Evidenze
Lo studio Care HF ha dimostrato che, nei pz con scompenso
cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica ottimizzata,
CMD, FE≤35% e dissincronia ventricolare,
la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT):
•  Riduce la mortalità
- 40%
- 36%
Mean Follow-up 29.4 months (range 18
to 42)
CRT Deaths = 82 (20%)
Medical Therapy Deaths = 120 (29.7%)
(CARE-HF - NEJM 2005)
(CARE-HF - ESC 2005)
Indicazioni alla CRT
Pazienti con:
•  ridotta FE
• dissincronia ventricolare (QRS >
120msec)
• Sintomatici nonostante terapia
ottimale
Allo scopo di:
•  ridurre i sintomi (I, A)
• ridurre le ospedalizzazioni (I, A)
• Ridurre la mortalità (I, B)
Grazie per l’attenzione