Stefano Guandalini, MD University of Chicago Comer Children’s Hospital Alto rischio di celiachia in bambini HLA-DQ2 omozigoti Liu E et al., New Engl J Med 2014 Alto rischio di celiachia in bambini HLA-DQ2 omozigoti Lionetti E et al., N Engl J Med 2014 Incidenza cumulativa di celiachia nello studio “PreventCD” Vriezinga S.L. et al., New Engl J Med 2014 No parents of DQ children had regrets about HLA-typing and all of them would perform HLA-typing in their child if they would have one later on. Likewise, almost all parents of DQþ children (99%) did not regret HLA-typing in their children, and 97% of them wanted HLA-typing in their child if they would have one in the future. The information about the HLA-typing was similarly appreciated by the parents of DQ and DQþ children with scores of 8.1 and 8.0, respectively, on a 1–10 scale. The majority of parents found the information on HLA-typing to be ‘sufficient, clear and complete’ Wessles, MMS et al., Eur J Human Genetics 2014 Aumentano gli altri geni Kumar V et al., Semin Immunopathol 2012 Celiachia: Rapido aumento di incidenza globale 19.1 5.2 West J et al., Am J Gastroenterol 2014 Cosa causa l’aumento di prevalenza? Uso di Antibiotici Celiachia Autoimmunità Allergie alimentari Dieta occidentale Eliminazione di enteropatogeni (H. pylori, Elminti) Vaccinazioni/ridotta esposizione a infezioni Parto Cesareo /alimentazione infantile (?) Alterazioni di microbi commensali “Disbiosi” Individuo geneticamente suscettibile Feehley et al Seminars in Immunopathology 2012 Epoca di introduzione del glutine e celiachia Lionetti E et al., N Engl J Med 2014 Principali Manifestazioni GI ed Extra-GI Anemia Ferropriva Osteopenia/Osteoporosi Artrite Atipica Emicrania Difetti dello smalto dentale Bassa statura Perdita di peso Tipica Dolore addominale Anoressia Invaginazione Diarrea “Failure to thrive” Vomito 6mo 5y 10y 15y 20y >20 Il declino della celiachia “tipica” Diarrea Gasbarrini GB et al., Intern Emerg Med 2014 Perdita di peso Presentazioni della Celiachia Tipo Sierologia (tTG e/o EMA) Sintomi Istologia Tipica Positiva Diarrea Dolore e/o distensione addominale Vomito Anoressia Stipsi Marsh 2-3 Atipica Positiva Prevalentemente extraintestinali Marsh 1-3 Silente Positiva Nessuno Marsh 1-3 Potenziale Positiva Nessuno Gastrointestinali Extra-intestinali Marsh 0-1 Celiachia Silente: trattare o no Kurppa K et al., Gastroenterology 2014 Celiachia Silente: trattare o no Autoanticorpi Kurppa K et al., Gastroenterology 2014 Percezione di salute Biopsia Presentazioni della Celiachia Tipo Sierologia (tTG e/o EMA) Sintomi Istologia Tipica Positiva Diarrea Dolore e/o distensione addominale Vomito Anoressia Stipsi Marsh 2-3 Atipica Positiva Prevalentemente extraintestinali Marsh 1-3 Silente Positiva Nessuno Marsh 1-3 Potenziale Positiva Nessuno Gastrointestinali Extra-intestinali Marsh 0-1 Evoluzione di bambini con celiachia potenziale Ancora potenziale a • 3 anni 86% • 6 anni 73% • 9 anni 67% Auricchio R et al., Am J Gastro 2014 Dopo 9 anni: 54% dei maschi hanno sviluppato atrofia dei villi vs solo 22% delle femmine Bambino sospetto di Celiachia Schema diagnostico ESPGHAN TTG-IgA >10x normale EMA positivi CELIACHIA EMA negativi EGD FALSO POSITIVO TTG-IgA and total IgA normali TTG-IgA elevati ma <10x normale NON Non Celiachia CELIACHIA EGD Marsh 0-1 Marsh 1-3 CELIACHIA POTENZIALE CELIACHIA Linee-guida dell’ACG Rubio-Tapia A et al., Am J Gastroenterol 2013 Rischi della semplificazione CD + altre diagnosi 12% •Esofagite Peptica •Esofagite Eosinofila •Gastrite da H. pylori Solo CD Newland C, Guandalini S – JPGN 2013 La diagnosi in pazienti già a dieta priva di glutine Glutine per 2 settimane consente diagnosi Leffler D et al., Gut 2013 Remissione istologica in bambini Prima biopsia Seconda Biopsia 23% 63% Normale Marsh I Marsh 3b Marsh 3c Ghazzawi Y at al., JPGN 2014 Remissione istologica in adulti (57%) 5000 4000 (43%) 3000 2000 1000 0 Lanzini A et al., Alim Pharmacol Ther 2009 Solo adulti Lebwohl B. et al., Aliment Pharmacol Ther 2014 In maggioranza adulti Pane trattato con Lactobacilli grano Enzimi batterici o da miceti (ALV003 o AN-PEP) grano Effetto di ALV-003 ALV-003Gluten previene gli effetti glutinethe VH:CrD challenge for 6tossici weeks del decreases Lähdeaho ML et al., Gastroenterology 2014 Degradazione di peptidi del Glutine da AN-PEP e da prodotti sul mercato in USA Tossico Non tossico controllo Gluten Guard Gluten Ease Gluten Defence Gluten Digest Gluten Freeze AN-PEP Riduzione della penetrazione dei peptidi della gliadina grano eLarazotide deprime lamigliora rispostai sintomi immune Kelly C.P. et al., Aliment Pharmacol Ther 2013 wheat Restoring gluten tolerance Vaccini: Nexvax2 Intervento Terapeutico Meccanismo di azione Status % di pazienti che lo considerano di 1a scelta Grani modificati Eliminazione degli epitopi tossici Possibile 0% PEP per via orale Detossificazione nello stomaco degli epitopi tossici ALV003 AN-PEP Trials in fase II-III 23% Binding polymers Block gluten digestion in Animal data only small intestine ? Larazotide Anti-Zonulina: inibisce la penetrazione di peptidi tossici 35% Anti-TG2 Blocking TG2 deamidation of gliadin peptides Vaccino Ripristina la tolleranza al Nexvax2 glutine (*) Aziz I et al., J Gastrointestin Liver Dis 2011 Trials in fase II-III Proof of concept Trial in fase II ? 42% • La prevalenza della Celiacha continua a crescere • • • Ruolo del microbiota sempre piú implicato DQ2 omozigoti ad alto rischio Presentazioni cliniche stanno cambiando • Piú “Atipiche”, meno “Tipiche” • GFD per celiachia silente e potenziale? • La diagnosi può essere semplificata • • • • Carico di glutine per 2 settimane sufficiente Attenzione se si evita la biopsia GFD spesso poco efficace Terapie alternative attivamente ricercate Organoidi intestinali: verso la medicina personalizzata Institute of Molecular Engineering, University of Chicago Il futuro (medicina personalizzata) Obiettivi Valutazione del rischio Prevenzione Diagnosi Prognosi Gestione Terapie specifiche Cura Cureceliacdisease.org