AZIENDA OSPEDALIERA “S.ELIA”
CALTANISSETTA
---------U.O. MALATTIE APPARATO RESPIRATORIO
E. VIRONE
EMERGENZA MEDICA
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
RISCHIO DI VITA
RICOVERO IN U
U.T.I.R.
TI R
VENTILAZIONE MECCANICA
LIMITAZIONE AL FLUSSO ESPIRATORIO
.
V = P1 - P 2 / R
•
PERDITA RITORNO ELASTICO
•
AUMENTO RESISTENZE BRONCHIALI
IPERINFLAZIONE POLMONARE DINAMICA
P Mus = Ppl + Pres + Peepi
BILANCIO CARICO - FORZA
IPERINFLAZIONE POLMONARE
APPIATTIMENTO FIBRE MUSCOLARI
SVOVOREVOLE “TENSIONE - LUNGHEZZA”
RIDOTTA FORZA DIAFRAMMATICA
RAPID SHALLOW BREATING
Ti Ridotto
Vt Diminuito
Vd Aumentato
Limitazione Espiratoria
Peep i
Riduzione Compliance
INCREMENTO PaCO2
IPERINFLAZIONE DINAMICA
CURVA VOLUME - PRESSIONE
A RAPIDA
INSORGENZA
A LENTA
INSORGENZA
Picado C. Classification of severe asthma exacerbations: a proposal. Eur Respir J, 1996 Sep, 9:9, 1775-8
CRISI ASMATICHE GRAVI A LENTA INSORGENZA
PROGRESSIVO DETERIORAMENTO RESPIRATORIO
INCREMENTO USO BRONCODILATATORI
PRESENZA DI TENACI TAPPI DI MUCO
INFILTRATO DI TIPO EOSINOFILO
INADEGUATO MONITORAGGIO SINTOMI
FATTORI SCATENANTI
SOTTOVALUTAZIONE DELLE CRISI
CRISI ASMATICHE GRAVI A RAPIDA INSORGENZA
MANIFESTAZIONE IMPROVVISA
BRONCOSPASMO SERRATO
RELATIVA SENSIBILITA
SENSIBILITA’ ALLA TERAPIA
ASSENZA TAPPI DI MUCO NELLE VIE AEREE
INFILTRATI NEUTROFILI
FATTORI SCATENANTI
ESPOSIZIONE ALLERGENI
FARMACI
MANCATA ADESIONE ALLA TERAPIA
PRECOCE SOSPENSIONE DEGLI STEROIDI
RESISTENZA AGLI STEROIDI
VISITE
S
D’ URGENZA
U G
AL PRONTO
O O SOCCORSO
SOCCO SO
( > 3 nell’anno precedente )
RICOVERI PRECEDENTI IN OSPEDALE
( > 2 nell’anno precedente )
ATTACCHI PRECEDENTI QUASI FATALI
RECENTI DIMISSIONI OSPEDALIERE
TRASFERITI DALL’ UTIR IN DIVISIONE
ALTERAZIONE PERCEZIONE IPOSSICA
ALTERAZIONE PERCEZIONE DISPNEA
1
ALTERAZIONE RAPPORTO V / Q
AUMENTO VENTILAZIONE MINUTO
IPOSSIEMIA - IPOCAPNIA
2
RIDUZIONE EFFICACIA POMPA VENTILATORIA
PaCO2= VCO2 / VE ( 1 - Vd / Vt)
IPOSSIEMIA – NORMOCAPNIA
IPERCAPNIA
Evoluzione EGA nell’ Asma Grave
pH
p
7,57
7, 42
7, 33
7, 20
PaCO2
30
45
65
70
PaO2
45
60
40
35
22
18
22
15
HCO3
-
PRESSIONE INTRATORACICA NEGATIVA
Aumento Pressione
V
Venosa
Transmurale
T
l
Aumento Pressione
Transmurale V.S.
Aumento Ritorno Venoso
e della Gettata Destra
Aumento Post Carico V.S.
Spostamento a sinistra del
Setto interventricolare
Ridotto
Rid
tt Ri
Riempimento
i
t
Diastolico sn.
Ridotta
Rid
tt G
Gettata
tt t V.S.
VS
Polso Paradosso
FUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA
Ppl = - 3
P Vss = 110
0
Ptm Vs = 110 - ( - 5 ) = 113
Ppl = - 20
P Vs = 110
Ptm Vs = 110 - ( -20 ) = 130
IPERINFLAZIONE POLMONARE DINAMICA
COMPRESSIONE VENOSA
AUMENTO POST CARICO V.D.
RIDUZIONE DEL RITORNO
VENOSO
ALTO CARICO MECCANICO
RIDOTTA FORZA MUSCOLARE
RAPID SHALLOW BREATING
Ti RIDOTTO - Vd AUMENTATO
" FOSSA CARDIACA "
PRESSIONE PLEURICA
SETTO
VOLUME
POLMONARE
PRESSIONE
TRANSMURALE
POLMONE
IPERINFLAZIONE
DEPRESSIONE PLEURICA
IPOSSIEMIA - IPERCAPNIA
CUORE
INCREMENTO R.V.P.
AUMENTO POSTCARICO DX
RIDUZIONE RITORNO VENOSO
AUMENTO P.TM. V.S.
VASOCOSTRIZIONE POLMONARE
AUMENTO POST CARICO V.D.
IN AMBITO DOMICILIARE
INTERPRETAZIONE DEL PEGGIORAMENTO
IMPIEGO FARMACOLOGICO CORRETTO
INVIO AL D.E.A.
IN AMBITO OSPEDALIERO
CORRETTA VALUTAZIONE E TRATTAMENTO
POSSIBILITA’ DI RICOVERO IN UTIR
VALUTAZIONE DELLE DIMISSIONI
TRATTAMENTO DOMICILIARE
Valutazione Gravità.
PEF < 40 % Teorico
Dispnea Sibili Tosse Costrizione Toracica
Beta Agonisti Short Acting per Via Inalatoria
Risposta Buona
PEF > 70 %
Continuare per
3 - 4 ore
ore.
Terapia di Fondo
Risposta Incompleta
PEF > 50 % < 70 %
Aggiungere Steroide
per via
i orale
l .
Risposta Scarsa
PEF < 30 %
Ripetere β Agonisti
e Steroidi . Invio in
D.E.A.
SEVERA DISPNEA - MM. ACCESSORI
ORTOPNEA - TORACE SILENTE
TOSSE SECCA ED INTENSA
DIFFICOLTA’ A PARLARE
DIFFICOLTA
SCARSA RISPOSTA AL BRONCODILATATORE
POLSO PARADOSSO
POSSIBILE STATO COLLASSIALE
ALTERAZIONE
O
STATO
S
O NEUROLOGICO
O OG CO
TACHIPNEA
> 30 atti /min
TACHICARDIA SINUSALE > 130/ min,
RITMO ATRIALE CAOTICO
SEVERA CADUTA DEL VEMS O DEL PEF
ALTERAZIONI SCAMBI GASSOSI
PaO2
< 60 mmHg
Sat O2
< 90 %
PaCO2
< 40 mmHg
PaCO2
> 45 mmHg
PNEUMOTORACE
PNEUMOMEDIASTINO
INFARTO MIOCARDICO
EDEMA POLMONARE - ATELETTASIE
MIOPATIA - TURBE ELETTROLITICHE
ACIDOSI METABOLICA - IPOSSIA CEREBRALE
ADEGUATA OSSIGENAZIONE
BILANCIO IDRO - ELETTROLITICO
BRONCODILATATORI
• Beta2 Stimolanti
• Anticolinergici
• Metilxantine ! ?
STEROIDI PER VIA PARENTERALE
SALBUTAMOLO in NIMV - MDI
Efficace Broncodilatazione
Nava S, Karakurt S, Rampulla C, Braschi A, Fanfulla F
Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation
in patients with chronic obstructive pulmonary disease:
a randomized, controlled study. Intensive Care Med 2001 Oct;27(10):1627-35
Navalesi P, Maltais F, Gursahaney A, Hernandez P, Sovilj M, Gottfried SB.
Cumulative dose-response relationship far salbutamol
delivered by metered dose inhaler in mechanically ventilated patients
with severe air. flow obstruction. Intensive Care Med 1992; 18: S169.
Manthous CA, Jesse BH, Schmidt GA, Wood LDH.
Metered-dose inhaler versus nebulized albuterol
in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1567-1570.
Bernasconi M,, Brandolese R,, Poggi
gg R,, Manzin E,, Rossi A.
Dose-response and time course effeets of inhaled fenoterol
on respiratory mechanics and arterial oxygen tension
in mechanically ventilated patients with ehro-nic airflow obstruction.
Intensive Care Med 1990; 16: 108-114.
IPATROPIO + SALBUTAMOLO
NESSUN MIGLIORAMENTO AGGIUNTO
Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003900 Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
McCrory DC,
DC Brown CD
OSSITROPIO
RIDUZIONE EFFETTI COLLATERALI IN CARDIOPATICI
Centanni S, Santus P, Casanova F, Carlucci P, Boveri B, Castagna F, Di MF, Cazzola M
Bronchodilating effect of oxitropium bromide in heart disease patients with exacerbations of COPD: double-blind, randomized, controlled study.
Respir Med 2002 Mar;96(3):137-41
MASSIMO EFFETTO ENTRO 2 ORE. ESAURIMENTO IN 6 ORE
6-8 puff MDI ( 140 mcg ) - 0,6 mg in Nebulizzazione
1 Entrambi sono farmaci di Prima Scelta
1.
2. Hanno pari efficacia nella riacutizzazione
3. Sono entrambi superiori a metilxantine e simpaticomimentici e.v.
4 Eventuale aggiunta del 2
4.
2° farmaco dopo dosaggio massimo del primo
Documentato miglioramenti
g
nel FEV1
Possibile peggioramento PaO2 con Beta Agonisti
¾ Esiste una correlazione tra dose ed entità
della per
broncodilatazione
Ipotensione
vasodilatazione
Turbe del ritmo (Extrasistolia)
¾ Plateau di Azione dopo 800 mcg Ipopotassiemia
Tremori – Agitazione
¾ Attenzione agli effetti Avversi !
La teofillina non aggiunge nessun beneficio alla terapia plurifarmacologica
Non è utile e potrebbe essere dannosa
Può essere considerata nei casi più critici:

Scarsa risposta ai Beta Stimolanti e Anticolinergici

Impossibilità
b l à a praticare terapia con MDI
MD o Nebulizzazione
N b l
Cochrane
C
h
Database
D t b
Syst
S t Rev
R 2001;(1):CD002168
2001 (1) CD002168
Methyl-xanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Barr RG, Rowe BH, Camargo CA Jr
NESSUNA EVIDENZA SUPPORTA L’USO ROUTINARIO DEL FARMACO
NON MIGLIORAMENTI NELLA BRONCODILATAZIONE
NON AUMENTANO IL FEV 1
EFFETTI INDESIDERATI
STRETTO RANGE TERAPEUTICO
INTERFERENZE METABOLICHE CON CITOCROMO
EFFETTI EXTRA POLMONARI
Riduzione resistenze e pressione polmonare
Migliore eiezione VD
Incremento contrattilità diaframmatica
St
Stimolazione
molaz one dr
drive
ve centrale
Incremento
ncr m nto diuresi
ur s di Na+ e H20
SALBUTAMOLO
a) per aerosol 2
2,5
5 mg ogni 20 min
min.
b) per aerosol 5,0 mg ogni 20 min.
OSSITROPIO
per aerosol 0,5 mg ogni 30 min.
TEOFILLINA
e.v.
EFFICACIA
DELLA
NEBULIZZAZIONE
6 mg/ kg / in 20 min. (carico)
VOLUME CORRENTE
FREQUENZA RESPIRATORIA
DISPERSIONE PARTICELLE
SENSIBILITA’ DEL PAZIENTE
DISTANZIATORI PER CIRCUITO PAZIENTI
A) Adattatore in linea. - B) Adattatore a gomito. - C) Distanziatore Clindrico
D) Distanziatore non pieghevole. - E) Distanziatore con potenziamento
ADRENALINA
SALBUTAMOLO
s.c.
e.v.
ev
e.v.
0,5 mg ogni 20 min. per tre volte
1 mg in 500 ml. 25 ml / h
10 ff
ff. in 500 ml
ml. 30 ml / h
1. SE LA NEBULIZZAZIONE E’ INEFFICACE
2. IN CASO DI ANGIOEDEMA E ANAFILASSI
3. NEL PAZIENTE IN PERICOLO IMMINENTE
TERAPIA STEROIDEA
METILPREDNISOLONE 120 mg ogni 4 – 6 ore
• RAPIDITA’ DI AZIONE
•
EMIVITA BREVE
•
MINORE EFFETTO SODIO RITENTIVO
• ASSENZA DI METABISOLFITO
IDROCORTISONE
EMIVITA PIU’ BREVE
IPERSENSIBILITA’
200 mg
g ogni
g 4 – 6 ore
INIZIARE ASSISTENZA VENTILATORIA
SE PRESENTI UNO O PIU’ SINTOMI
DETERIORAMENTO STATO DI COSCIENZA
RESPIRO PARADOSSO - BRADIPNEA
GRAVE IPOSSIEMIA: PaO2 / FiO2 < 150
IPERCAPNIA ED ACIDOSI RESPIRATORIA
E’ POSSIBILE IN CASI SELEZIONATI RICORRERE
ANCHE ALLA NON INVASIVA, A CONDIZIONE
CHE IL TEAM SIA ESPERTO E CHE VI SIANO LE
CONDIZIONI PER UNA ASSISTENZA INVASIVA.
INVASIVA
LA PROBLEMATICA E LE TECNICHE DI VENTILAZIONE
MERITANO UNA TRATTAZIONE A PARTE
1. IPOTENSIONE ARTERIOSA
2. NON RESPONDERS
3 TERAPIA NON CONVENZIONALE
3.
PRIMA DELLA VENTILAZIONE MECCANICA
PNEUMOTORACE SPONTANEO
ARITMIE ** IPERCAPNIA ** ACIDOSI
IPERINFLAZIONE E VARIAZIONI EMODINAMICHE
DOPO INTUBAZIONE
PRESSIONE POSITIVA INTRATORICA
ERRATO Setting Ventilatore : ( F.R. * Ti )
DIMINUZIONE PRECARICO
• POSITIVIZZAZIONE PRESSIONE PLEURICA
• COMPRESSIONE DEL MEDIASTINO
• RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO
RIDUZIONE CONTRATTILITA’
CONTRATTILITA
DEFORMAZIONE DEL SETTO
COMPRESSIONE SULLE CAVITA’ CARDIACHE
PaO2
< 60 mmHg
g in IPPV
PaCO2
> 50 mmHg in IPPV
Paw
> 50 cm H20
INSTABILITA’ EMODINAMICA
INALAZIONE DI ANESTETICI VOLATILI
MISCELA DI He + O2
KETAMINA E.V. 1- 2 mg / Kg /ora
1
ASSENZA DEI SINTOMI DI INGRESSO
PEF > 75 % TEORICO
SATURAZIONE OSSIGENO > 92 %
CONOSCENZA TERAPIA PRESCRITTA
ADEGUATO SUPPORTO A DOMICILIO
2
RIDUZIONE GRADUALE DOSE STEROIDE
TERAPIA BRONCODILATATRICE
AUMENTO DOSE STEROIDI INALATORI
3
ISTRUZIONI DEI FAMILIARI
VISITE DI CONTROLLO
PIANO DI AUTOGESTIONE
PREVENZIONE FATTORI SCATENANTI
“ THE BEST TREATMENT
OF STATUS ASTHATICUS IS
TO TREAT IT THREE DAYS BEFORE IT OCCURS”
THOMAS PETTY
GLOBAL ASTHMA CONTROL
1. ASSENZA SINTOMI DIURNI E NOTTURNI
2. ASSENZA DI ESACERBAZIONI
3. RIDUZIONE FARMACI AL BISOGNO
4. ASSENZA VISITE DI EMERGENZA
5. VARIAZIONE PEF < 20 %
6 ASSENZA EVENTI AVVERSI DEI FARMACI
6.