Anestesia bilanciata
Focus 2009
IL PAZIENTE OBESO
Cristina Popa
Università degli Studi di Napoli Federico II
Scuola di specializzazione
In Anestesia e Rianimazione
Direttore Prof. R. Tufano
CASO CLINICO
M.G., 48 anni, 210 Kg
•
Interventi precedenti:
- 2001 Bioenteric intragastric balloon (BIB)
- 2008 Addominoplastica
Malattia cronico-degenerativa caratterizzata
da un eccesso di massa grassa nell’organismo
Mortalità
perioperatoria
aumentata
OBESITA’
Modificazioni anatomiche e fisiopatologiche:
• cardiovascolari
• respiratorie
• gastrointestinali e metaboliche
Mortalità
globale
aumentata
Anamnesi patologica:
–
–
–
–
–
–
–
obesità grave dall’età giovanile,
insufficienza respiratoria restrittiva
epatopatia steatosica cronica,
tromboflebite,
sindrome depressiva,
D.M.I.D.
OSAS
Charles Dickens (1812-1870)
Sindrome OSAS =
OSA + sintomi diurni
• Russamento rumoroso
• Senso di soffocamento/respiro ansimante
durante il sonno
• Risvegli notturni ricorrenti
• Sonno non ristoratore/stanchezza diurna
• Ridotta capacità di concentrazione
• Frequenza oraria delle apnee > 5
• Microrisvegli (arousal) correlati allo sforzo
respiratorio
MODIFICAZIONI
FISIOPATOLOGICHE
EVENTO
Addormentamento
Apnea
O2; CO2;
pH
Bradicardia vagale
Extrasistoli
Ipertensione polmonare
Vasocostrizione sistemica
Ipertensione arteriosa
Stimolazione dell’eritropoiesi
Risveglio
Perdita del sonno profondo
Frammentazione del sonno
Addormentamento
Morti improvvise notturne
Vasocostrizione polmonare
Alterazioni del funzionamento
cerebrale
Ripresa
della ventilazione
MODIFICAZIONI
CLINICHE
Attività motoria esagerata
Policitemia
Sonnolenza diurna
Riduzione capacità intellettive
Irritabilità
Modificazioni personalità
Sonno agitato
RESPIRATORIO
• Aumento del consumo di O2 e della
produzione di CO2
• Diminuzione della compliance polmonare
• Aumento del lavoro dei muscoli respiratori
• Riduzione della CFR e alterazione dello
scambio dei gas
Meccanica
polmonare
Gestione vie aeree
Scambi
sangue/gas
FISIOPATOLOGIA DELL’OBESITÀ
DI INTERESSE ANESTESIOLOGICO
OSA
Ventilazione
alveolare
Fisiopatologia
cardio-vascolare
CARDIO-VASCOLARE
• Aumento del volume ematico
• Alterazioni del ventricolo sinistro
• Alterazioni del ventricolo dx e del circolo
polmonare
• Aritmie cardiache
• Patologia coronarica
• Ipertensione Arteriosa
• Trombosi Venosa profonda ed Embolia
Polmonare
Il risveglio è caratterizzato
dall’aumento del consumo di O2
•
•
•
•
•
•
•
Normotermia
Buona analgesia
Decurarizzazione completa
Posizione ortopnoica
Ossigeno-terapia
NIV
Monitoraggio completo
RECOVERY ROOM
• smaltimento dell’effetto farmacologico degli
anestetici generali
• stabilizzazione della temperatura corporea
• controllo del bilancio idro-elettrolitico
• stabilizzazione dei parametri vitali (ventilazione e
circolazione )
• impostazione di una adeguata analgesia
postoperatoria
• Le complicanze più importanti in RR sono
respiratorie, cardiocircolatorie, tromboemboliche o
legate a squilibri endocrini, vomito e nausea
30/08/08 – h 15:10
ICU:
• Pz sedato (Ramsey 3), intubato per via
orotracheale, collegato al VAM in PSV (14+5,
FiO2 40%), PV (PA 169/80 mmHg, FC 81,SatO2
94.7%)
• Rx torace negativo,
• esami ematochimici (glicemia 220 mg/dl)
• EGA: pH 7.29, paO2 79, paCO2 70, BE 6.7, BB
4.4, SB 28.4, AB 33.3
h 15:40
• Il paziente viene estubato
• MdV FiO2 50%
• EGA: pH 7.19, paO2 137, paCO2 84,
Sat O2 98%
• NIV in maschera facciale FiO2 35%:
• EGA: pH 7.29, paO2 139, paCO2
65, Sat O2 99%
02/09/08
• Paziente sveglio, cosciente e collaborante,
emodinamica stabile, apiretico, diuresi
valida
• EGA: ph7.30, paO2 79, paCO2 64, Sat O2
94%
• Si trasferisce al reparto di provenienza.
“An ounce of prevention is worth more
than a pound of treatment”
Acta Anaesthesiologica Scandinavica
Jan 2008
Grazie