Farmaci innovativi
o farmaci efficaci?
Magrini - Traversa
Milano, DOXA – 18 settembre 2013
Il mercato farmaceutico
• I farmaci in commercio non sono tutti parimenti efficaci o con
analogo rapporto beneficio/rischio
• Non c’è una soglia minima per l’efficacia per l’approvazione di
un farmaco
• Le agenzie regolatorie non danno nessuna definizione di
innovativo ai farmaci che approvano
• I prezzi sono di fatto una variabile indipendente fissata a
livello globale (con poche oscillazioni di contesto o per
negoziazioni varie)
Prezzi e benefici: non proporzionali?
• When we go out and buy a new car, if we are
buying a Ford, we don’t expect to pay for a
Ferrari. That is what we are doing at the
moment with anticancer drugs,”
• said Ian Tannock, Toronto, ASCO 2012
I Farmaci approvati FDA 2012
FDA e farmaci innovativi
FDA e approvazioni 2012
• Solo pochi farmaci mostrano benefici importanti anche se
molti sembrano nuovi (nuove classi di farmaci) o innovativi
(per meccanismi di azione o come modalità di approvazione)
• Mentre i benefici che danno sono spesso simili a quelli dei
farmaci già disponibili o non modificano sostanzialmente la
storia naturale della malattia o del disturbo
Pricing e sistemi di incentivazione della
innovazione/scoperta di nuovi farmaci
• Se gli USA sono i primi a registrare i farmaci (vedi dati 2012),
sono anche i primi a fissare il prezzo … che diventa in qualche
modo di riferimento per gli altri Paesi
• Di qui lo spazio (ristretto) di negoziazione in un intorno di quel
prezzo
Politiche farmaceutiche:
tensioni
Tra livello nazionale e regionale (SSR)
Politiche farmaceutiche:
livello nazionale vs regionale
1.
2.
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8.
9.
Registrazione, (rianalisi dei dati), licensing e ispezioni
Pricing e affordability/sustainability
Informazione indipendente e materiale info industria
Ricerca indipendente
Programmi linee-guida/raccomandazioni: Nazionali e regionali
Scelta dei farmaci e prontuari (selection of essential medicines)
Acquisto dei farmaci
Distribuzione dei farmaci
Studi di drug utilization
Nero: livello nazionale e internazionale
Rosso: livello regionale SSR
SSN tra
innovazione e sostenibilità?
• Che cosa vuol dire necessità di innovazione? Assai poco
• Ciò che conta è l’efficacia … o la minore tossicità (a parità di
efficacia) o il netto miglioramento di qualità delle vita
• Perché AIFA NON ha attribuito l’innovatività ai farmaci per
l’epatite C o ai nuovi anticoagulanti?
• Non vi è alcuna necessità di innovare per i pazienti … vi è
invece l’utilità o la necessità di avere nuovi farmaci efficaci o
più efficaci o preferibili …
SSN tra
innovazione e sostenibilità?
• I vincoli di sostenibilità che cosa sono? Sono il budget
dell’oncologia (di un silos) o il livello di finanziamento del SSN?
• Due livelli distinti di azione:
– Definire i farmaci utili ed efficaci e le condizioni di uso appropriato –
con LG valide (evidence-based) e credibili (ne vorremmo meno e
migliori)
– Definire un prezzo adeguato (proporzionale ai benefici) ed eticamente
accettabile – E’ un livello politico (e globale) più che tecnico …
Potrebbe essere utile fare una differenza tra farmaci efficaci e farmaci
scarsamente efficaci? Forse SI … ma rimane anche una agenda politica
Sostenibilità … o prezzi?
• Cosa vuol dire sostenibilità …
• Sustainable development , Brundtland, 1987 «Our common
future»: «development which meets the needs of the present without
compromising the ability of future generations to meet their own needs»
• Oggi noi parliamo di sostenibilità per indicare un prezzo per
alcuni farmaci oncologici troppo elevato rispetto al beneficio
(scarso o marginale) e all’andamento della spesa farmaceutica
• “Non possiamo pagare farmaci oncologici come una Ferrari
quando funzionano meno di una 500”
Assistenza/SSN:
sicura, efficace, appropriata, efficiente, equa
• Cure devono essere innanzitutto: efficaci e appropriate e poi
anche sicure … o con un rapporto benefici/rischi favorevole …
• Maggiore attenzione alla medicalizzazione
• Maggiore attenzione alla affidabilità e validità della ricerca: il
publication bias … (campagna Alltrials)
• Agenzie regolatorie: diventino più tecniche e più coinvolte
nella comunità scientifica (più raw data e meno pdf, in
particolare all’EMA)
Avere una visione complessiva e
sviluppare politiche coerenti
ai diversi livelli
Come sarebbe bello se potessimo dire …
Farmaci (molto e poco) efficaci
Farmaci molto efficaci
Farmaci poco efficaci
• Antibiotici nelle infezioni gravi
• Anestetici
• Insulina (diabete), tiroxina, altri f.
endocrini
• Pillola anticoncezionale
• Anticoagulanti
• Farmaci per l’ulcera (PPI e HP)
• Farmaci per i tumori ematologici e
alcuni tumori solidi (mammella)
• Vaccini (la maggior parte)
• Antidolorifici
• I farmaci della prevenzione CV in
individui a rischio elevato
• Antibiotici nella influenza e URTI
• Farmaci per la demenza
• L’uso cronico degli ansiolitici o degli
ipnotici
• Farmaci per dimagrire
• Farmaci per l’osteoporosi
• Farmaci ca polmone e colon …
• I farmaci della prevenzione CV in
individui a basso rischio
PTN: una proposta
• Introdurre una lista negativa … dal titolo “farmaci con
efficacia marginale e rilevante impatto economico”
• Da trattare in modo diverso rispetto ad ora come
prezzi e/o da rivedere periodicamente per la
rimborsabilità (ogni 2 o 3 anni)
AIFA e Regioni: tensioni su
• Farmaci innovativi – algoritmo NON applicato (dopo quasi 2
anni di promesse)
• Registri (non funzionanti e poco linkabili)
• Gare ed equivalenze/lotti: maggiore sintonia rispetto a un
obiettivo comune (?!?)
• Prontuari regionali (liste limitate ai farmaci migliori – da
mantenere/sostenere)
• Farmaci Cnn: che fare? Due esempi: Aflibercept vs
pertuzumab (non sono tutti ugualmente importanti, anzi
pochi sono importanti e senza alternative terapeutiche)
Pertuzumab (Settembre 2013)
• Collocazione in Cnn (classe C, prezzo non negoziato)
• Per la rilevante entità del beneficio dimostrata (>6 mesi
di PFS) la CRF lo ha assegnato al GREFO
• Raccomandazione positiva
• CRF 12 settembre deciderà se inserirlo in PTR vista
l’assenza di alternative terapeutiche
• Per aflibercept si è ritenuto che fossero invece disponibili alternative
terapeutiche (bevacizumab) e sarà valutato successivamente
• Anche gli altri farmaci attualmente in Cnn possono attendere la
definizione del prezzo in AIFA in quanto sono disponibili valide
alternative terapeutiche
AIFA criticità attuali
• Gravi ritardi per alcune categorie di farmaci importanti (NAO,
HCV, …)
• Note CUF contraddittorie: 13 statine, NAO per singoli farmaci,
… in assenza di un programma linee-guida nazionale
– Dubbi seri su confusione fatta dalla nuova Nota 13
– NAO e TTR: incomprensibile i due diversi cut-off di prescrivibilità per
dabigatran (<70% TTR) e rivaroxaban (<60% di TTR)
• Poco supporto nel processo di definizione degli usi appropriati,
mancanza di una visione complessiva e concentrazione solo su
accesso (registri) e prezzi/tetti di spesa
LEA e continuità assistenziale
Conclusioni
• Raccomandazioni evidence-based sono state utili in ER per definire e
regolare fortemente il ruolo di nuovi farmaci importanti
• Il sistema di indicatori d’uso è stato utile per definire il budget
dell’oncologia e fare una programmazione “abbastanza buona”
• Il sistema di pricing (di livello globale) è poco proporzionale ai
benefici reali dei farmaci e andrebbe rivisto
• Andrebbe riconsiderata la maggiore efficienza di una commissione
unica del farmaco (rispetto a CTS vs CPR)
• L’accesso ai farmaci in RER è stato regolato dai benefici attesi:
– immediato per farmaci molto efficaci o senza alternative terapeutiche
– più regolato per farmaci con alternative terapeutiche analoghe o preferibili
Rivitalizzare il concetto di
farmaci (e cure) essenziali
• La lista dei farmaci essenziali dell’OMS (WHO EML) è stata una delle
idee di maggior successo da quando l’organizzazione è stata creata
• La parola chiave è essenziale … (l’opposto di superfluo)
• Porta con sé l’idea che
– Non tutti i farmaci hanno la stessa importanza e sono analogamente
efficaci
– I sistemi sanitari hanno bisogno per la loro sostenibilità di indicazioni e
confronti evidence-based e di fare scelte per garantire un accesso
universale alle cure e agli interventi (essenziali)
• Dovrebbe esistere un ragionevole continuum tra
– approvazione-informazione-raccomandazioni-scelta e acquisto dei
farmaci assieme a valoutazioni e feedback rispetto all’uso dei farmaci
Incentivi alla innovazione/scoperta
dei farmaci
• La proposta di Joseph Stiglitz (Health Affairs, 2008)
• Nuovi schemi di value-based pricing in UK (complessi e ancora
in via di definizione)
• Proposte su come incentivare l’innovazione e la scoperta di
nuovi farmaci (Grootendorst, CMAJ, 2011)
•
•
In summary, the patent system yields high prices for drugs, with attendant
problems of access, counterfeiting, cross- border trade in pharmaceuticals
of dubious quality, high levels of marketing and promotion, insurance cost
control schemes, increased costs for research and development of drugs,
and extensive litigation.
The current system also skews priorities for research and development
toward incremental improvements to existing blockbusters, and away from
drugs for neglected diseases and the diseases of poverty.