GABBIA TORACICA
• 12 vertebre dorsali + 12 coppie di coste, sterno, legamenti
e muscoli connessi.
• All’interno ospita i visceri toracici
• Diaframma toracico (pressione intratoracica, pompaggio
venoso e linfatico)
• STS (D1-K1-sterno-clavicola) (esofago,trachea, vasi collo
e aa sup) (drenaggio linfatico= il sistema linfatico relativo
all’intero organismo si riversa nel sistema venoso
immediatamente dietro all’estremità mediale della
clavicola e della prima costa)
(mediante tronchi linfatici la linfa proveniente dalla cavità
addominale si raccoglie nella cisterna chyli situata tra
l’aorta e la colonna vertebrale all’altezza dell’orifizio
aortico del diaframma. Da qs origina il dotto toracico che
decorre verso l’alto al davanti della colonna vertebrale
incrocia l’aorta posteriormente dirigendosi verso sinistra e
in avanti per sboccare in corrispondenza dell’angolo
venoso sinistro + arto sup sx + metà sx testa e collo. La
linfa proveniente dalla metà dx della testa e del collo, dal
cavo ascellare dx, dell’arto sup dx e della metà dx del
mediastino e dal polmone dx giunge all’angolo venoso dx
attraverso il dotto linfatico dx)
• Tronco del simpatico (i gangli toracici presenti nella
catena laterale della divisione ortosimpatica del snv sono
situati anteriormente rispetto alla capsula delle artic
costosomatiche e sono strettamente collegati alla parete
toracica posteriore da tessuti fasciali spessi e
Osservazione
•
•
•
•
•
•
•
•
Piano frontale
Piano sagittale
Triangolo taglia
H scapole spalle
Anomalie respiratorie
Cicatrici
Ipotonie
Non omogeneità curve (statico-dinamico)
PALPAZIONE POSTERIORE
PZ SEDUTO
• Convessità posteriore
• Angolo posteriore (+ o - prominente)
• Ipertono + dolorabilità musc ileo costale
su angolo costale
• Ampiezza spazio intercostale
PALPAZIONE ANTERIORE
PZ SEDUTO
• Convessità anteriore
• Cartilagine K di K1 (estremità mediale
clavicola)
• Spazi intercostali
• Tensione + dolorabilità muscoli
• Palpazione artic K-condrale:
prominenza, depressione, reazione
tessuti, dolorabilità
PALPAZIONE K1
• Pz seduto
• Pollici di fianco a D1
• Anulare davanti trapezio fino a trovare
arco post di K1
• Medio vicino confluenza clavicola su
sterno
• Indici zona intermedia
VALUTAZIONE K1
• Valutazione movimento K1 su
respirazione corrente + forzata
• Valutare differenza di livello (disf se
>5mm)
• Valutare dolorabilità
• Restrizione in espirazione
• Valutare ipertono scaleni omolaterali
VALUTAZIONE K2
• Pz seduto o supino
• Repere di K2 sotto l’ascella in alto
(compressione su K2 e risposta ant)
• Valutazione spazio K2-K3 (aumentato o
diminuito)
• Valutazione tessuti intercostali +
dolorabilità
TEST DI SGROSSAMENTO
COSTALE
• Valutazione dell’angolo costale nella
rotazione. Se la K segue la vertebra
significa che è libera nel suo
scivolamento, mentre se si trova un
impedimento nell’anteriorizzare la K
durante la rotazione, vuol dire che c’è
una disfunzione costale.
TEST DI RESTRIZIONE DEL MOVIMENTO
RESPIRATORIO
• Paziente supino, mani operatore sulla griglia
costale con le dita negli spazi interc nella
parte infer, centrale e superiore della griglia
costale. Seguire il movimento di inspirazione
ed espirazione osservando la simmetria
dell’escursione in completa inspirazione ed
espirazione. Valutare il movimento a manico
di secchio e braccio di pompa dei rispettivi
settori.
• Estremità ant k basse - MdS
• K centrali BdP/MdS
• K alte BdP
TEST PRIMARIETA’ K o V
• Palpazione k meno mobile del gruppo o
k in disfunzione e chiedo una
respirazione di grande ampiezza.
• 1. Se il parametro disf migliora =
problema a partenza costo-vertebrale
• 2. Se il parametro disf non migliora o
aumenta = probl vertebro-costale
• Questo test si spiega con il fatto che i
muscoli respiratori accessori, quelli cioè
che potenziano la respirazione di
grande ampiezza si inseriscono sulla
costa e sono in grado di mobilizzare
delle coste in fissazione e non una
fissazione nello spazio di una vertebra
che inevitabilmente interessa tutto l’arco
costale.
•
•
•
•
•
Muscoli inspiratori principali: intercostali esterni, sovracostali e soprattutto il
diaframma
Muscoli inspiratori accessori: sternocleidomastoidei, scaleni anteriori medi e
posteriori (questi muscoli non sono inspiratori se non quando fanno forza sul
rachide cerv irrigidito dal’azione di altri muscoli); grande e piccolo pettorale
quando fanno forza sul cingolo scapolare e sugli arti superiori in abduzione;
fasci inferiori del gran dentato e del gran dorsale quando fanno forza sugli arti
superiori portati precedentemente in abduzione; il piccolo dentato superiore e
posteriore; le fibre superiori del sacro lombareche fanno forza in alto sulle
apofisi trasverse delle ultime cinque vertebre cervicali e si inseriscono
inferiormente sui primi sei archi costali. Queste fibre muscolari assumono così
una disposizione che può rassomigliare a quelle di muscoli sovracostali di
grande lunghezza.
Muscoli espiratori principali: Intercostali interni
Muscoli espiratori accessori: condizionano l’espirazione forzata e la
compressione addominale; essi sono il retto dell’addome, il grande obliquo, il
piccolo obliquo, abbassano potentemente la parete inferiore del torace.
(da Kapandji, fisiologia articolare, tronco e rachide).
TEST RESPIRAZIONE PER K11-K12
• Paziente in dec prono
• Repere della punta di K11 (linea
medioascellare appena sopra cresta iliaca).
Da qui seguire il contorno di k11 e
posizionare i pollici e le eminenze tenar sul
collo di K11 e K12.
• Seguire il movimento di insp-esp
• K11-12 che non si muovono posteriormente e
caudalmente (relativa) durante l’insp
presentano una restrizione in insp e
viceversa.
• Quindi K11 e K12
• In inspirazione si muovono
posteriormente e verso il basso
(relativamente alle altre K che salgono)
• In espirazione si muovono
• Anteriormente e verso l’alto
TEST ARTICOLAZIONI POSTERIORI
VERT-K , K-TRASVERSARIA
• Paziente seduto, operatore di lato lo
abbraccia per creare delle estensioni del
tratto dorsale.
• Valutare la libertà del movimento articolare
delle due artic in seguito all’estensione.
• Il test si fa con il pollice nello spazio fra
apofisi spinosa e apofisi trasversa per l’artic
K-vertebrale, più in alto e di lato per l’artic Ktrasversaria.
TEST ARTICOLAZIONI ANTERIORI
• Come il test di sgrossamento posteriore
con una mano su moncone spalla e
l’altra con le dita a livello
dell’articolazione condro - sternale
TEST DI DENSITA’ O
REBOUND
• Sia con paziente prono che supino.
• Vale per tutte le articolazioni viste fino
ad ora.
• In particolare valutare la densità delle
zone anteriori cartilaginee, artic sternocondrale e condro-costale.
TEST ARTICOLAZIONI
STERNO-CONDRO-COSTALI
• Pz supino con l’operatore di lato dal lato
da trattare. Prende il braccio dal lato
della sterno condrale da testare ante o
retro pone al fine di portare il margine
costale mediale in ant o post.
• Se è prominente è anter
• Se è sprofondata è poster
MOVIMENTI COSTALI
•
•
•
•
•
•
•
Nella respirazione corrente e quindi in inspirazione ed
espirazione abbiamo che:
MOVIMENTO BdP MdS
K1 nella respirazione corrente BdP; solo nella respirazione
forzata, con l’azione degli scaleni c’è un movimento laterale che
serve per espandere la zona dell’apice polmonare.
K2 - K3 movimento a BdP
K4-5-6 movimento misto BdP/MdS
K7-8-9-10 movimento a MdS
K11-12 in inspirazione tendono ad abbassarsi e extra-ruotare
per le resistenze della fascia lombare che le trattiene verso il
basso relativamente rispetto alle altre che risalgono.
MOVIMENTO DI ROTAZIONE A COMPASSO
•
•
È presente su tutte le coste ed è crescente da K1 a K5 per poi
decrescere fino a K10 come quantità di movimento. Questo
movimento è permesso dal gioco elastico delle cartilagini e
dall’articolazione a ruota dentata presente a livello della costo
somatica e della costo trasversaria. Questo movimento è per
ciascun emitorace attorno ad un asse verticale passante per
l’apice del polmone e corrisponde per ciascun polmone all’asse
bronchiale.
A livello pratico è importante nel caso di pz che riferiscono di
essersi voltati all’improvviso e da quel momento avere un forte
dolore dorsale e costale. Il problema è da ricercare sulle coste
perché il movimento è partito dalle coste.
• In un gruppo di coste in disfunzione
devo trovare quale è la costa che mette
in disf le altre e normalmente se ho un
gruppo in inspirazione> K + bassa (che
impedisce al gruppo di scendere)
• Gruppo in espirazione > K + alta
(impedisce al gruppo di salire durante
l’inspirazione)
•
•
La costa è primaria, cioè veramente importante da trattare
quando non è fisiologica e soprattutto quando ha delle
caratteristiche di traumaticità, nel senso che se non è un trauma
si tratta di un compenso, strutturato ma un compenso.
Quindi non si tratta la K come primo intervento, anche se c’è
una disfunzione importante della costa, se non in una situazione
traumatica.
TEM PER DISFUNZIONI
COSTALI FISIOLOGICHE O
RESTRIZIONI COSTALI
RESPIRATORIE
Criteri diagnostici per le
disfunzioni costali respiratorie:
• Restrizione in espirazione
• Una K o un gruppo di K che arresta il
movimento per prima durante la fase
espiratoria
• La K chiave corrisponde a quella più caudale
del gruppo
• La valutazione viene effettuata considerando
quale delle componenti del movimento a BdP
o MdS risulta maggiormente limitata
•
•
•
•
•
Restrizione in inspirazione:
Una K o gruppo di K che arresta il movimento per prima durante
la fase inspiratoria
La K chiave corisèonde a quella più craniale del gruppo
La valutazione viene effettuata considerando quale tra i
movimenti a BdP o MdS risulta maggiormente limitato.
Nelle restrizioni costali respiratorie di gruppo ci può essere più
di una costa chiave. Per questo ogni costa va valutata
verificando se si comporta in modo conforme rispetto al
comportamento complessivo del gruppo in questione durante la
fase insp ed esp.
TEM K ALTA INSPIRATORIA
A BdP
• Pz supino mano omolaterale alla disfunzione
dietro alla testa.
• op dalla parte opposta, mano cefalica in
contrappoggio sul gomito del pz, mano
caudale sul margine superiore della K su un
repere interno.
• Focalizza il livello con la messa in tensione
tra gomito e K e chiede al pz di spingere il
gomito verso l’int.
• Azione del pettorale, allungamento dei mm
intracostali. È una tecnica isometrica indiretta.
TEM K ALTA ESPIRATORIA
A BdP
• Vedi sopra…
• Repere con le punte delle dita sulla K
sottostante alla K in lesione.
• L’azione la fanno i pettorali, diventa una
tecnica isometrica diretta, cioè si
allungano i mm infracostali e si trascina
la K in alto verso l’inspirazione.
TEM K BASSA
INSPIRATORIA A MdS
• Stessa posizione delle tecniche
precedenti. Mano caudale con dita
sopra alla K in lesione repere linea
medioascellare.
• Spinta del gomito verso l’anca
• Azione del dentato, punto fisso sull’arto
sup e allungamento dei mm infracostali.
TEM K ALTA ESPIRATORIA
A MdS
• Come sopra ma contrappoggio mano
caudale con dita su K sottostante su di
un repere linea medioascellare.
• Spinta verso anca in latero-flessione.
• Azione del dentato ma diventa una
tecnica isometrica diretta, allungamento
dei mm infracostali per trascinare la K in
inspirazione.
TEM DI K1 IN ESPIRAZIONE
• Pz supino con la mano del lato in disf sopra
alla fronte. Op in piedi dal lato opposto con la
mano cefalica in appoggio sopra al braccio
del pz e con la mano caudale sotto e dietro la
spalla fino a porre il dito medio di fianco
all’apofisi spinosa di D1; leggera trazione
verso l’esterno per decoatt K1 da D1.
• Si chiede al pz di sollevare la testa spingendo
con la fronte
• Azione degli scaleni che trazionano K1 verso
l’insp facendo punto fisso post.
TEM DI K1 IN INSPIRAZIONE
• Pz supino, op alla sua testa. Una mano in
controllo su K1 con 3 dita
• Portare la testa in SB + R dal lato della
lesione fino a detensione dei tessuti.
Chiedere insp-esp fino a completo
rilasciamento. A qs punto chiedo un ulteriore
ciclo e sulla esp SB + R opposta
• È una tecn funzionale ma anche di en musc
in quanto si utilizzano gli scaleni e la musc
accessoria respiratoria
TEM PER DISFUNZIONI
COSTALI DI TIPO
STRUTTURALE O
AFISIOLOGICHE
Rotazione anteriore e
posteriore
•
•
•
•
•
•
Durante una rotazione del busto il movimento è a carico delle
coste che lo trasmettono alle vertebre. Ad esempio in una
rotazione dx nel micromovimento ho un movimento a compasso
in cui la testa costale va verso l’anteriorità e il tubercolo omolaterale si sposta medialmente (mov antero-mediale); questo
induce un adattamento inverso della vertebra quindi a sx ed un
adattamento in postero-laterale della K contro-laterale.
Parametri disfunzionali:
Angolo costale meno o più prominente nel contorno posteriore
della gabbia toracica.
Estremità costale anteriore meno o più prominente
Limitazione nei test diagnostici
Eventuale dolorabilità dell’angolo costale
TEM PER K IN ROTAZIONE
ANTERIORE
• Pz seduto, pollice operatore sulla parte
mediale del tubercolo costale, dove applica e
mantiene una forza di trazione posterolaterale sul collo costale.
• Flex + rot opposta + spinta gomito verso
disfunzione
• Il paziente può posizionare la mano libera
sull’estremità anteriore della k in disf,
cosicchè quando viene eseguito il movimento
di trazione, si effettua una forza anteroposteriore sulla K in disf.
TEM PER K IN ROTAZIONE
POSTERIORE
• Pz seduto con mano appoggiata su spalla
opposta. Op primo dito posizionato sul corpo
della K lateralmente rispetto all’angolo, con
l’altra mano tiene il gomito del pz.
• L’op mantiene una forza anteromediale sulla
K.
• Ext + rot verso + spinta gomito
Torsione esterna ed interna
•
•
•
Questa disf è di solito accompagnata da una disf non neutra del
rachide dorsale soprattutto in ERS. Queste disf spesso si
risolvono una volta trattata con successo la vertebra.
Si definisce tale la fissazione di una costa respiratoria, dove la
torsione esterna è il blocco di una costa in inspirazione e la
torsione interna è il blocco in espirazione (i parametri
disfunzionali dipenderanno da MdS/BdP).
(per quanto riguarda il mov a MdS le estremità ant e post delle
coste dovrebbero essere fisse ma qs non avviene in una
normale parete toracica poiché l’estremità anteriore della costa
si muove lateralmente ed in una certa misura anche verso l’alto
durante la fase inspiratoria, e medialmente verso il basso in
esp).
Parametri disfunzionali
• Torsione costale verso l’esterno (disf di
insp):
• Margine superiore K più prominente
• Spazio intercostale ampliato al di sopra
e ristretto al di sotto dela K
• Restrizione del movimento in esp
• Parametri invertiti per torsione verso
l’interno (disf di esp)
TEM PER K IN TORSIONE
ESTERNA
• Vedi posiz pz tecn precedente
• Pollice op posto verticalmente sotto angolo K
in lesione. Ricerca barriera tramite
movimento del gomito alto-basso.
• Spinta del gomito verso l’alto e al
rilasciamento guadagno (con una spinta?)
verso la torsione int (cioè verso l’esp, verso
l’alto per aprire lo spazio inferiore)
• Parametro di latero-flessione controlaterale
per aumentare il parametro inspiratorio.
TEM PER K IN TORSIONE
INTERNA
• Invertire i parametri rispetto alla tecnica
precedente
TEM PER K1 IN
SUPERIORITA’
• Op in piedi dietro al pz, mano omo-laterale
come per test, altra presa a becco d’oca.
• Az: leggera SB omolaterale per detendere gli
scaleni, R inversa per svincolare la K, leggera
compressione per livello.
• Chiedere un SB opposto, ascoltare
cedimento degli scaleni (meccanismo
indiretto innervazione reciproca).
Disfunzione in latero-flessione
(K 2)
•
•
In questa disf K2 si comporta come se le estremità anteriore e
posteriore fossero fissate, dando origine ad un vero e proprio
movimento a MdS, e l’evento traumatico determina una sorta di
effettiva flessione laterale della costa. Ciò di solito si verifica
verso l’alto. Alcuni autori descrivono questa situazione come
una grave restrizione in espirazione del movimento a MdS, ma
qs tipo di restr solitamente non risponde alle normali tecniche
costali per la respirazione.
Generalmente esse sono originate da traumi acuti in lateroflessione a carico del passaggio cervico-dorsale.
•
•
•
•
•
•
Parametri disfunzionali:
Marcata restrizione costale respiratoria, di solito in espirazione
Asimmetria dello spazio intercostale al di sopra e al di sotto
della costa in disfunzione; quello superiore solitamente è stretto
mentre quello inferiore è più ampio.
Marcata dolorabilità dello spazio intercostale
Nella maggior parte dei casi si rileva in K2 la quale è in
disfunzione di superiorità (flessa lateralmente verso l’alto)
Spesso associata a sintomi di brachialgia
TEM PER K IN LATERO FLESSIONE (K2 in
superiorità)
• Pz supino op dal lato opposto alla disf.
• Primo tempo: mano cefalica in appoggio su
C0 mano caudale sul bordo infer di K2 (tra K2
e K3)
• Az trovare la barriera con SB omolater con
cicli di insp-esp. È un tempo di esagerazione
dove si attende il rilasciamento dei tessuti.
• Secondo tempo: la mano caudale va in
appoggio sul bordo superiore della K, si
chiede una insp-esp, e durante l’esp trattengo
la risalita di K2 e porto in SB opposto il capo.
Compressione costale anteroposteriore o laterale
•
Queste disfunzioni sono caratterizzate da una compressione costale
che può insorgere in direzione antero-posteriore o laterale in seguito ad
un trauma diretto sia sulla parte laterale, che sulla zona sternale vicino
alla sterno condrale. Sono entrambe molto dolorose ma alquanto rare.
•
•
•
Indagine palpatoria:
Conoscere dinamica traumatica
Nelle laterali: sulla griglia costale in corrispondenza con la costa
primaria una piccola depressione come uno scalino, la K è infossata e
una maggiore prominenza sull’inserzione sternale e vertebrale.
Nelle A-P: i parametri saranno opposti, con le inserzioni sternali e
vertebrali leggermente infossate a vantaggio di una maggior
prominenza laterale.
Dolorabilità, restrizione di movimento, dolore irradiato.
•
•
TEM PER K IN
COMPRESSIONE LATERALE
• Pz seduto, operatore seduto dallo stesso lato.
Braccio pz su spalla operatore. Op prende
contatto con art condrale e art vert della K in
lesione e porta il pz in SB verso la correzione,
cioè SB opposto alla disf.
• Mettere una leggera compressione ant-post +
chiedere un SB dal lato disf tramite spinta del
braccio come ADD. Questo farebbe infossare
tutto il fianco e la K, ma l’op la trattiene.
TEM PER K IN
COMPRESSIONE ANTEROPOSTERIORE
• Pz seduto, con op seduto di fianco opposto
rispetto alla K in disf.
• Braccio pz su spalla op che prende contatto
con la K. Leggera trazione verso la
correzione tramite SB + compressione LL
• Chiedere al pz di fare SB opposto alla
lesione, mentre l’op mantiene forza di
compressione in direzione mediale.
ARTICOLAZIONI STERNO
CONDRO COSTALI
TEST DELLE ARTICOLAZIONI STERNOCONDRO COSTALI IN ANTERIORITA
POSTERIORITA
• Pz supino op di lato dal lato da trattare
• Presa dell arto con ante retro posizione
per testare l’artic ipomobile
• Artic prominente-anteriore
• Artic sprofondata - posteriore
TEM DISF ANTERIORITA’
COSTO-CONDRALE
• Pz supino op di lato mano interna in
appoggio con il pisiforme sulla
anteriorità, la mano esterna sostiene il
braccio
• Azione: spinta dell’arto verso il lettino …
TEM DISF POSTERIORITA’
COSTO-CONDRALE
• Vedi precedente… ma appoggio
pisiforme su parte sternale medialmente
alla posteriorità.
• Chiedere spinta verso l’alto del braccio
TEST ARTIC STERNO CONDRO
COSTALI IN ROTAZIONE ANTERIORE POSTERIORE
• Pz supino op di lato arto abdotto e
flesso a 90° rotaz ant e post con mano
interna che controlla l’articolazione
TEM COSTO CONDRALE IN
ROTAZIONE ANTERIORE O
POSTERIORE
• tecnica simile alla clavicola
• Rotazione dell arto nel senso della
correzione fino a barriera contrazione
opposta cedimento e guadagno.
TEST RESPIRAZIONE PER K11-K12
• Paziente in dec prono
• Repere della punta di K11 (linea
medioascellare appena sopra cresta iliaca).
Da qui seguire il contorno di k11 e
posizionare i pollici e le eminenze tenar sul
collo di K11 e K12.
• Seguire il movimento di insp-esp
• K11-12 che non si muovono posteriormente e
caudalmente (relativa) durante l’insp
presentano una restrizione in insp e
viceversa.
• Quindi K11 e K12
• In inspirazione si muovono
posteriormente e verso il basso
(relativamente alle altre K che salgono)
• In espirazione si muovono
• Anteriormente e verso l’alto
TEM CORREZIONE K11-K12 IN
INSPIRAZIONE O ESPIRAZIONE
• Pz prono operatore di lato, dal lato opposto alla
disfunzione.
• Mano cefalica con due dita in appoggio:
• Nel caso di una K in inspiraz (è abbassata) = sotto
• Nel caso di una K in espiraz (è innalzata) = sopra
• La mano caudale afferra la SIAS per mettere in
tensione il quadrato dei lombi.
• Si chiede una spinta del bacino verso il lettino contro
la nostra mano.