Come misurare la proteinuria in età pediatrica
[ Referenze]
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 1-2
| gennaio-giugno 2013 10
Q
uesto documento riguarda la proteinuria nei
bambini apparentemente
sani nei quali viene spesso scoperta
casualmente nel corso di esami eseguiti per ragioni diverse dal sospetto
di patologia renale.
La prevalenza di proteinuria in
un singolo campione urine è stimata
tra 5% e 15%. È necessario ripetere
fino a tre esami in un intervallo di
alcune settimane per verificare che
una proteinuria sia persistente. Per
verificare che una proteinuria sia
persistente dovrebbero essere usate
le prime urine del mattino. Il National Kidney Foundation Consensus
Panel ha riportato che anche dopo 4
esami, il 10,7% dei bambini presenta
proteinuria in 1 campione su 4. Solo
lo 0,1% però presenta positività di
tutti e 4 i campioni, enfatizzando che
è la persistenza della proteinuria ad
essere significativa, sebbene sia molto
meno frequente del riscontro di una
proteinuria su un singolo campione.
Diagnosi di proteinuria
L’
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Ved e
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.
.
pag
4
a cura di
Michaela V.
Gonfiantini
American Academy of Pediatrics non raccomanda più
lo screening di routine dei bambini
sani per patologie renali con esame
delle urine.
Il multistix urine comunemente
usato, tra le varie proteine presenti
nelle urine rileva l’albumina a concentrazione ≥15 mg/dl per un volume
urinario di 2 l/die (escrezione di albumina ≥300 mg/die in un adulto),
mentre non è in grado di individuare
la microalbuminuria (escrezione di
albumina di 30-300 mg/die in un
adulto).
Considerando che il test più diffuso per la proteinuria è il multistix
urine si dovrebbe in realtà parlare di
albuminuria. In laboratorio vengono
invece misurate diverse proteine (anche altre proteine plasmatiche e proteine prodotte da reni e vie urinarie),
quindi la proteinuria sarà maggiore
dell’albuminuria. A livello renale l’albumina viene inoltre degradata, di
conseguenza la misura dell’albumina
come molecola intera è comunque
una sottostima dell’albumina filtrata
dal rene.
Il multistix urine è il test più conveniente per l’esame routinario, ed è
spesso il test che identifica una proteinuria in un individuo asintomatico. L’urina dovrebbe essere testata
il prima possibile dopo l’emissione e
lo stix letto dopo 60 secondi dall’immersione. Urine diluite nell’arco della giornata possono sottostimare la
proteinuria, mentre urine concentrate possono indicare una proteinuria
significativa quando questa non è
severa.
Falsi positivi possono essere dovuti a un pH >8 o a contaminazione
del campione con disinfettanti cutanei, mentre farmaci o sangue possono
rendere la lettura difficile.
Lo stix fornisce una stima semiquantitativa della proteinuria:
Tracce = 5-20 mg/dl
1+ = 30 mg/dl
2+ = 100 mg/dl
3+ = 300 mg/dl
4+ = >2000 mg/dl.
Referenze Proteinuria in età pediatrica
Significato della proteinuria
Proteinuria ortostatica
È
la principale causa di proteinuria in età pediatrica (spesso in adolescenti alti, fisicamente
attivi e di costituzione magra). Tale
reperto va confermato su un campione urine prelevato al risveglio, senza
eseguire alcuna attività prima della
minzione e dopo aver completamente svuotato la vescica prima di coricarsi la sera prima. È una condizione
benigna priva di significato clinico.
La proteinuria delle 24 ore può raggiungere 1000 mg/die su raccolta
delle 24 ore oppure essere nel range
nefrosico su una singola minzione.
Generalmente non persiste oltre la
terza decade, ma è prudente eseguire un test per proteinuria annuale.
In caso di positività ≥1+ nelle urine
del mattino sono indicati ulteriori
accertamenti.
•••
La proteinuria
indica un’alterazione
della permeabilità
e selettività della barriera
di filtrazione glomerulare.
Se non ortostatica
o transitoria la proteinuria
indica sempre
una patologia glomerulare.
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L
a proteinuria generalmente indica un’alterazione della
permeabilità e selettività della barriera di filtrazione glomerulare. Se
non ortostatica o transitoria la proteinuria indica sempre una patologia
glomerulare.
Le urine dovrebbero sempre essere esaminate per la presenza di proteinuria in tutti i bambini con ematuria, edemi, ipertensione, azotemia,
scarso accrescimento, anomalie di
reni e vie urinarie riscontrate con la
diagnostica per immagini. Nella più
comune causa di sindrome nefrosica
in età pediatrica (la sindrome nefrosica a lesioni minime idiopatica) la
prima manifestazione clinica può essere rappresentata da gradi variabili
di edema facciale o periorbitario che
vengono erroneamente attribuiti ad
allergia. L’esame delle urine dovrebbe pertanto essere eseguito in tutti i
bambini con edema anche se di entità lieve.
L’ematuria macroscopica spesso
determina una positività delle proteine, ma lo stix è relativamente insensibile all’emoglobina libera e non
reagisce con i globuli rossi intatti. La
positività delle proteine nell’ematuria
macroscopica è dovuta all’albumina
plasmatica che accompagna gli eritrociti nelle urine. La quantità di albumina plasmatica che accompagna
gli eritrociti in 1 ml di sangue intero
in 100 ml di urine determina solo una
reazione in “tracce”. Una proteinuria
di grado elevato evidenziata in uno
stix su urine con ematuria macroscopica non dovrebbe essere conside-
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In caso di stix con proteinuria
superiore a “tracce” bisogna eseguire una stima quantitativa della proteinuria. Nei bambini più grandi e
negli adolescenti si può eseguire una
raccolta delle 24 ore. La proteinuria
nei bambini più grandi è di 200 mg/
die anche se è preferibile rapportare
la proteinuria alla superficie corporea con un range di riferimento <100
mg/m2/die. Nei bambini più piccoli
è più conveniente misurare la proteinuria su un singolo campione urine
del mattino. Attualmente questo metodo è diffuso anche per i bambini
più grandi.
Con la concentrazione di proteine e creatinina è possibile calcolare il
rapporto proteine/creatinina. Valori
di riferimento sono: nei bambini >2
anni <0,2 mg di proteine per mg di
creatinina; tra 6 e 24 mesi <0,5 mg
di proteine per mg di creatinina. Un
valore fino a 2 è considerato nel range
sub-nefrosico. Valori >2-3 si riscontrano nella sindrome nefrosica (fino
a 15 nella tipica sindrome nefrosica).
Questi valori sono basati su una massa muscolare media e potrebbero non
corrispondere in bambini malnutriti,
perché va considerata la variazione
dell’escrezione di creatinina in funzione della superficie corporea. Gli
adolescenti maschi hanno una massa muscolare maggiore rispetto alle
femmine. Per un ragazzo di 14-18 anni con peso e altezza al 50° percentile
il valore limite del rapporto proteine/
creatinina è 0,13.
Una proteinuria transitoria e di
grado lieve può essere presente nel
bambino durante un episodio febbrile o dopo attività fisica intensa.
L’esame va ripetuto dopo la scomparsa della febbre o 2-3 giorni dopo
l’attività fisica.
Referenze Proteinuria in età pediatrica
rata come dovuta al sangue, perché
potrebbe essere spia di una lesione
glomerulare sottostante.
Range di proteinuria
sub-nefrosico e nefrosico
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I
n età pediatrica la proteinuria in range nefrosico è >1000
mg/m2/die. Per un bambino di 2
anni di età con una sindrome nefrosica idiopatica a lesioni minime, una
escrezione di 500-600 mg in 24 ore
rappresenta una proteinuria in range
nefrosico; in un bambino di 9-10 anni saranno 1000 mg in 24 ore.
Una proteinuria nel range subnefrosico non distingue una lesione
glomerulare relativamente benigna
da una di tipo severo. La biopsia può
essere necessaria per la ulteriore definizione.
Il riscontro accidentale di proteinuria non ortostatica nel range subnefrosico in assenza di ematuria in
un bambino sano va monitorizzato
con esami delle urine ogni 4-6 mesi.
Se compare un trend di proteinuria
in aumento che supera i 300 mg/m2/
die o un rapporto proteine/creatinina
di 0,5-1 in un campione di urine al
risveglio, o in caso di superamento
del limite del range nefrosico, è necessaria la biopsia renale.
La glomerulonefrite postinfettiva è raramente accompagnata da
proteinuria nel range nefrosico. La
proteinuria può persistere durante
le prime settimane ma poi rapidamente si risolve. Dovrebbero essere
eseguiti esami delle urine periodici
per verificare la completa risoluzione.
Se persiste proteinuria di grado lieve
per più di 12 mesi dalla diagnosi dovrebbe essere considerata la biopsia.
Una proteinuria può originare
da un rene patologico monolaterale
come nella nefropatia da reflusso o
nel rene ipoplasico o displasico. In
caso di proteinuria di grado elevato
andrebbe però valutato anche il rene
controlaterale “sano”.
Proteinuria
nel diabete mellito
L
a proteinuria può preannunciare la progressione verso
la nefropatia diabetica legata ad uno
scarso controllo glicemico evidenziato da un’elevata concentrazione
di emoglobina glicosilata. Il primo
indicatore di danno glomerulare è
la microalbuminuria, non diagnosticabile con il multistix. Attualmente sono disponibili strisce reattive
specifiche per la microalbuminuria.
Il trattamento precoce con ACEinibitori e antagonisti del recettore
dell’angiotensina è stato dimostrato
ritardare o prevenire la progressione
della nefropatia diabetica nel diabete tipo 1, pertanto tutti i bambini e adolescenti con diabete tipo 1
o 2 dovrebbero essere sottoposti a
•••
Il primo indicatore
di danno glomerulare
è la microalbuminuria,
non diagnosticabile
con il multistix.
monitoraggio annuale per microalbuminuria. Alcuni specialisti iniziano il trattamento nefroprotettivo ancora prima della comparsa di
microalbuminuria, in particolare se
l’emoglobina glicosilata è costantemente >8%.
Accertamenti
in caso di proteinuria
persistente
I
l riscontro di proteinuria
persistente (>1+ o con rapporto
proteine/creatinina >0,2) in un bambino apparentemente sano, è segno
di un potenziale severo danno renale
sottostante.
Gli accertamenti successivi comprendono: anamnesi ed esame obiettivo (con particolare attenzione alla
misurazione della pressione arteriosa e alla ricerca di edemi, rash, valutazione della crescita); valutazione
quantitativa dell’escrezione proteica
(rapporto proteine/creatinina su
campione urine del mattino); esame
del sedimento urinario per eritrociti
dismorfici e cilindri; determinazione
dei valori ematici di azoto, creatinina, elettroliti, albumina, colesterolo,
complemento, TAS, ANA e antiDNA; esami per epatite B, C e HIV.
È utile l’esame ecografico per la stima
delle dimensioni renali, la valutazione dell’ecostruttura e del rapporto
cortico-midollare
.
Tratto da: Ronald J. Kallen. Pediatric proteinuria.
Medscape. Aggiornato al 26 marzo 2013.