L’emostasi in gravidanza
ed il rischio trombotico
Marco Liberati
Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università “ G. D’Annunzio” - Chieti
Sistema emostatico in gravidanza
Aumento attività sistema procoagulante
Riduzione attività sistema anticoagulante
Riduzione attività sistema fibrinolitico
Emostasi del post-partum
Proteina S
Proteina sintetizzata dal fegato e dalle cellule endoteliali
Per il 40% è in forma libera (attiva)
Ha funzione di cofattore della proteina C e ne potenzia l’attività.
La proteina S si riduce di circa il 40% in gravidanza
Livelli di Proteina S libera durante la gravidanza ed il puerperio
Weeks of gestation
Weeks post-partum
(Kjellberg et al, 1999)
APC resistance during pregnancy and puerperium
Weeks of gestation
Weeks post-partum
(Kjellberg et al, 1999)
Fattore di von Willebrand
Valori medi del D-dimero in gravidanza e dopo il parto
ng/ml
weeks
(Kjellberg et al, 1999)
Livelli del D-dimero durante il parto ed il post-partum
(Epiney et al . JTH, 2005)
Modifiche dell’attività fibrinolitica in gravidanza
Plasminogeno
Immodificato
Attivatore tissutale del
plasminogeno
Immodificato
Inibitore dell’attivatore del
plasminogeno (PAI-1)
In gravidanza i livelli aumentano di 3 volte
Un’ora dopo il parto si dimezzano
Tornano alla norma dopo 3-5 giorni
Inibitore dell’attivatore del
plasminogeno di origine
placentare (PAI-2)
Concentrazioni elevate fino al 3° giorno dopo
il parto
Cambiamenti coagulativi in
concomitanza con il parto
Segni di consumo per garantire l’emostasi:
• Calo delle piastrine (successiva risalita dopo 2-3 gg)
• Calo dell’antitrombina
• Aumento dei PDF
Queste alterazioni sono più accentuate in caso di taglio cesareo
Sono alterazioni transitorie, con normalizzazione dopo 3-4 settimane
Circolazione placentare
Flusso lento, rappresenta un ulteriore fattore favorente la trombosi.
Le cellule endoteliali, danneggiate al parto o in alcune patologie ostetriche:
• rilasciano il fattore von Willebrand (azione aggregante sulle piastrine)
• rendono disponibile materiale tromboplastino–simile
Questo rende la placenta una possibile sede iniziale di attivazione della
coagulazione.
Prostaciclina
Prodotta dall’endotelio vascolare
Previene l’aggregazione delle piastrine
Disaggrega le piastrine già agglutinatesi
Il disturbo della normale produzione e funzione della prostaciclina
all’interno dei vasi in malattie quali la preeclampsia renderà
l’ambiente vascolare tendente alla formazione del trombo.
Ipercoagulabilità
Aumento del fattore di von Willebrand, del fattore V, del fattore VII e del fibrinogeno
Riduzione della proteina S e aumento del PAI
Aumento dell’aPC resistance
Triade di
Virchow
Stasi venosa
Aumentata distensibilità
venosa e ridotto tono venoso
Riduzione del 50% del flusso
venoso nelle estremità inferiori
nel 3° trimestre
Ostacolato ritorno venoso a
causa dell’utero in crescita
Danno endoteliale
Danno vascolare al
parto (sia parto vaginale
che taglio cesareo)
Incidenza del TEV (Europa e USA)
in gravidanza
in puerperio
>35 anni
1,2/1000
0,7/1000
< 35 anni
0,6/1000
0,3/1000
(Macklon NS Scott Med J 1996; 41: 83–86)
Dimensioni del fenomeno
120.000 nascite
100 Tromboembolie
33 casi in
puerperio
(56 giorni)
66 casi in gravidanza (290 giorni)
33 casi nel I°-II° trimestre
33 nel III°
trim
20
13
prime 2 settimane
(Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal
and fetal issues. Lancet 1999; 353: 1258–265)
dalla 3a all’8a settimana
Localizzazioni della
TVP in gravidanza
95% arti inferiori
95% arto inferiore sinistro
72% iliaco femorale
9% poplitea
Ginsberg JS et al. Thromb Haemost 1992; 67: 519–20
Greer IA. Lancet 1999; 353: 1258–265.
Ray JG, Chan WS. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 265–71.
Trombofilia acquisita in gravidanza
TC (elettivo e d’urgenza)
Chirurgia per trauma pelvico
Preeclampsia
Allettamento prolungato
Multiparità
Diabete (pregestaz. e gestazionale)
OHSS
Disidratazione (iperemesi –emorragia)
Trombofilia acquisita prima della gravidanza
Precedente TVP
Storia familiare di TVP
Età > 35 anni
Anticorpi antifosfolipidi
Obesità (BMI>30)
Fumo
Razza nera
Condizioni mediche varie (anemia falciforme,
rettocolite, paraplegia, cancro, diabete)
Fattori di rischio per
TEV in gravidanza
Trombofilia ereditaria
Fattore V Leiden
Mutazione gene
protrombina
Deficit di antitrombina
Deficit di proteina C
Deficit di proteina S
Iperomocisteinemia
Mc Leod A., Ellis C. Prevention and
treatment of venous thromboembolism in
high risk situations in pregnancy Fetal and
Maternal Medicine Review 2005; 16:1 51–70
Taglio cesareo e TEV
Aumento di rischio di 5 volte
di trombosi a seguito di TC.
La prevalenza di TEV
clinicamente significativa
dopo TC è stata dello 0,9%.
Rischio maggiore per il TC
d’urgenza.
Lindqvist P, 1999
Preeclampsia e rischio di TEV
Preeclampsia associata ad un
aumento di 3 volte di TEV
Preeclampsia lieve
RR=1,4
Preeclampsia severa
RR=4,8
(Ros HS, 2002)
(Lindqvist P, 1999)
Precedente episodio di TEV o EP
Studio prospettico in 125 donne con
un precedente singolo episodio di TEV
Studio retrospettivo su 109 donne con
un precedente singolo episodio di TEV
Tasso di ricorrenza: 2,4%
Tasso di ricorrenza: 10,9%
No ricorrenza nelle 44 donne che:
• non avevano trombofilia
• avevano avuto TEV correlata ad un
fattore di rischio temporaneo
La presenza di:
• trombofilia
• fattore di rischio temporaneo
non ha differenziato tra donne ad alto o
basso rischio per recidiva in gravidanza.
Brill-Edwards P, 2000
Pabinger I, 2002
Anticorpi antifosfolipidi e rischio di TEV in gravidanza
Diversi studi hanno osservato un aumentato tasso di trombosi in
pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi
(Lima F, 1996; Ogunyemi D, 2003; Erkan D, 2002)
Le donne gravide con APLA devono essere considerate a rischio
sia per TEV che per complicanze ostetriche.
Difetto
Fattore V
Leiden
Fattore II
Protrombina
Prot. C, S
AT III
Incidenza
Rischio
assoluto
Rischio
relativo
20%-46%
1:400
5-16
20%
1:400
3-10
8%-25%
8