TAGLIO-CESAREO!………..diversamente-che-per-le-altre-chirurgiche-affrontate,-non-si-è-ritenuto-di-elaborare-unascheda-di-definizione-globale-individuale-del-rischio-cos;tuita-da-una-parte-rela;va-allecara<eris;che-del-paziente-e-una-rela;va-al-rischio-rela;vo-alla-procedura-chirurgica,rimandando-alle-raccomandazioni-che-seguono.-Inoltre-non-viene-data-indicazione-all’uso-diENF,-ma-solo-di-EBPM.Raccomandazioni! 
Taglio-cesareo-effe<uato-nel-corso-del-travaglio-di-parto:-mobilizzazione,-evitare-la-disidratazione-etromboprofilassi-con-EBPM-almeno-per-7-giorni-(prova-IV-A).-
! 
Taglio-cesareo-eleRvo:-mobilizzazione,-evitare-la-disidratazione-e-tromboprofilassi-con-EBPM-per-almeno-7giorni-se-è-presente-almeno-uno-dei-seguen;-fa<ori:-età->35-anni,-obesità-(BMI->30),-parità-3,-preeclampsia,perdita-ema;ca->1.000-ml-o-necessità-di-ricorso-a-trasfusione,-fumo,-estese-vene-varicose,-infezioni-sistemichecorren;,-immobilità-(prova--IV--A).-
! 
Taglio-cesareo-di-qualsiasi-indicazione,-eleRvo-e-non,-se-associato-a-un-precedente-episodio-ditromboembolismo-venoso-oppure-a-qualunque-altra-condizione-che-richieda-tromboprofilassi-con-EBPM(trombofilia-asintoma;ca,-BMI->40,-ospedalizzazione-prolungata,-malaRa-cardiaca-o-polmonare,-LES,-cancro,sindrome-nefrosica,-anemia-falciforme,-uso-di-droghe-endovena):-mobilizzazione,-idratazione-etromboprofilassi-con-EBPM-per-almeno-6-seRmane-(prova-IV-A).-
! 
La-somministrazione-di-EBPM-non-controindica-l’alla<amento-al-seno-(prova-III-A).-
Commi<ee-on-Prac;ce-Bulle;ns]Gynecology,-American-College-of-Obstetricians-and-Gynecologists.-ACOG-Prac;ce-Bulle;n-No.-84:-Preven;on-of-deep-vein-thrombosis-and-pulmonary-embolism.-Obstet-Gynecol2007;-110:-429]40.Geerts-WH-et-al.-American-College-of-Chest-Physicians.-Preven;on-of-Venous-Thromboembolism.-American-College-of-Chest-Physicians-Evidence]Based-Clinical-Prac;ce-Guidelines-(8th-Edi;on).-Chest-2008;-133:S381]454.Royal-College-of-Obstetricians-and-Gynecologists.-Reducing-the-risk-of-thrombosis-and-embolism-during-pregnancy-and-the-puerperium.-Green]Top-Guidelines-n°-37,-2009.-
IL-TROMBOEMBOLISMO-VENOSO-ASSOCIATO-ALLAGRAVIDANZA-
La- predisposizione- a- sviluppare- TEV- è- in- parte- la- conseguenza- di- uno- stato- di“ipercoagulabilità”-(>-dopo-i-35-aa)-dovuto-alla-gravidanza,-che-da-un-punto-di-vista-evolu;voha,-presumibilmente,-l’-obieRvo-di-proteggere-le-donne-da-even;-emorragici-in-occasione-delparto.*A<ualmente,- in- gravidanza- le- EBPM- sono- preferite- alla- UFH- per- una- maggioremaneggevolezza-e-per-la-ormai-comprovata-sicurezza-per-il-feto-e-per-la-madre^-Le- uniche- condizioni- riconosciute- come- solidamente- associate- a- trombofilia- sono- i- difeR- dian;coagulan;- naturali- (an;trombina,- proteina- C- ed- S),- la- presenza- di- fa<ore- V- Leiden- oprotrombina- G20210A- in- forma- omozigote,- l’iperomocisteinemia- e- la- presenza- di- an;corpian;fosfolipidi.-*Lindqvist-PG,-Svensson-PJ,-Marsaál-K,-Grennert-L,-Luterkort-M,-Dahlbäck-B.-Ac;vated-protein-C-resistance-(FV:Q506)-and-pregnancy-1999;81(4):532]7.Fores;er-F.-Sole-Y,-Aiach-M,-Gelas-MA,-Daffos-F.-Absence-of-transplacental-passage-of-Fragmin-during-the-second-and-third-trimester-of-pregnancy.-Thromb-Haemost-1992;-68:652]6Dahlman-TC.-Osteoporo;c-fractures-and-recurrence-of-thropmboembolism-during-pregnancy-and-the-puerperium-in-184-women-undergoing-thromboprophylaxis-with-heparin.-Am-J-ObstetGynecol-1993;168:1265]70-
IL-TROMBOEMBOLISMO-VENOSO-ASSOCIATO-ALLAGRAVIDANZADONNE SENZA PRECEDENTI EVENTI TROMBOEMBOLICI
!
!!
Il rischio è minore nelle donne senza precedente TEV , la profilassi in gravidanza non è
necessaria, ad eccezione che in quelle con trombofilia severa (deficit di antitrombina,
proteina C ed S, omozigosi per fattore V Leiden o mutazione G20210A della protrombina, o
difetti combinati )
!
La profilassi durante la gravidanza in donne portatrici di fattore V Leiden o mutazione della
protrombina G20210A in forma eterozigote non è indicata, alla luce delle attuali evidenze
della letteratura.!!
E’ consigliata una profilassi con EBPM in tutte le donne portatrici di trombofilia nota
durante il puerperio (6 settimane).!!
!
Martinelli I, de Stefano V, Taioli E, Paciaroni K, Rossi E, Mannucci PM. Inherited thrombophilia and first venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. Thromb Haemost 2002; 87: 791–5.!!
Robertson L, Wu O, Langhorne P, Twaddle S, Clark P, Lowe GD, Walker ID, Greaves M, BrenkelI, Regan L, Greer IA; The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS)
Study. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haemato 2006;132: 171-96.
De Stefano V, Finazzi G, Mannucci PM. Inherited thrombophilia: pathogenesis, clinical syndromes and management. Blood 1996; 87: 3541-44.
Middeldorp S, Libourel EJ, Hamulyak K, van der Meer J, Buller HR.The risk of pregnancy-related venous thromboembolism in women who are homozygous for factor V Leiden. Br J Haematol 2001; 113: 553–5.
IL-TROMBOEMBOLISMO-VENOSO-ASSOCIATO-ALLAGRAVIDANZADONNE CON PRECEDENTE TEV SENZA
TROMBOFILIA
DONNE CON PRECEDENTE TEV CON
TROMBOFILIA
!
!
E’- consigliata- una- profilassi- con- EBPM- durante- lagravidanza-e-il-puerperio-in-donne-con-precedenteepisodio- di- TEV- spontaneo- o- correlato- ad- uso- dit e r a p i a- e s t r o p r o g e s ; n i c a- o- g r a v i d a n z a ,indipendentemente-dai-risulta;-dello- -screening-ditrombofilia.In-caso-di-pregresso-TEV-legato-a-chirurgia-o-traumala-profilassi-farmacologica-può-essere-facolta;va,-inpar;colare-nei-casi-con-screening-di-trombofilianega;vo.*!
Può- essere- suggerita- - sia- sorveglianza- clinica- chebasse-dosi-di-EBPM-ante]partum-in-presenza-di-altrifa<ori- di- rischio- in- donne- con- pregresso- TEVsecondario- a- un- fa<ore- di- rischio- transitorio,- nonpiu’- presente,- e- presenza- di- trombofilie- associatead- un- rischio- di- TEV- non- par;colarmente- elevato(-FV-Leiden-e-FIIA20210A-in-eterozigosi).--
Il rischio di ricorrenza del TEV in pazienti con APS (Anticorpi Antifosfolipidi) è stimato fino al 70% e
potrebbe essere ancora maggiore in gravidanza. Dunque, donne con pregresso TEV e APS dovrebbero
ricevere profilassi con EBPM durante gravidanza e puerperio.
Pur in assenza di studi formali, per analogia con le altre condizioni trombofiliche a rischio elevato sopra
elencate è consigliabile nelle donne asintomatiche con titoli medio-elevati di APS profilassi con EBPM in
gravidanza e puerperio
*De!Stefano!V,!Mar/nelli!I,!Rossi!E,!Ba7aglioli!T,!Za!T,!Mannucci!PM,!Leone!G.!The!risk!of!recurrent!!!venous!!!thromboembolism!!!in!!!pregnancy!!!and!!!puerperium!!!without!!!an/thrombo/c!prophylaxis.!Br!J!Haematol!2006;!135:386V91.!
Pabinger!I,!Grafenhofer!H,Kyrle!PA,!Quehenberger!P,!Mannhalter!C,!Lechner!K,!Kaider!A.Temporary!increase!in!the!risk!for!recurrence!during!pregnancy!in!women!with!a!history!of!venous!thromboembolism.!Blood!2002;!100:!1060–2.!
Pabinger!I,!Grafenhofer!H,!Kaider!A,!Kyrle!PA,!Quehenberger!P,!Mannhalter!C,!Lechner!K.!Risk!of!pregnancyVassociated!recurrent!venous!thromboembolism!in!women!with!a!history!of!venous!thrombosis.!J!Thromb!Haemost!2005;!3:!949V54.!
Quando sospettare una trombofilia
ereditaria?
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Pazien'(con(TEV((<(45(anni(
TEV(idiopa'ca(o(dopo(s'moli(banali(
TEV(ricorrente(senza(neoplasie(
TEV(in(sedi(non(comuni(
Storia(familiare(di(TEV(
Associazione(trombosi/perdita(fetale(
Necrosi(cutanea(da(dicumarolici(
Porpora(fulminante(neonatale(
Linee%Guida%SISET%2000%
Screening(TROMBOFILIA(
! APTT(
! RESISTENZA(ALLA(PROTEINA(C(ATTIVATA( ((faJore(V(Leiden)(
! MUTAZIONE(DEL(GENE(DELLA(PROTROMBINA(
! ANTITROMBINA(III(
! PROTEINA( C ((E((PROTEINA( S (
! FIBRINOGENO(
! OMOCISTEINEMIA(
! FATTORE(VIII(
! LAC(E(ANTICORPI(ANTIFOSFOLIPIDI(