INAPPROPRIATEZZA
nella Diagnosi delle
Malattie
Tromboemboliche:
Ruolo del Laboratorio
Michele Bertini
U.O.C. Patologia Clinica
A.C.O. S.F.Neri - Roma
Da un estremo…
Uomo di 35aa ricoverato per “ictus”.
RMN: Trombosi seni venosi cerebrali.
Studio per Trombofilia: Iperomocisteinemia di grado
intermedio (50 micromoli/ml) in omozigote per MTHFR.
Dimesso guarito con integrazione di Folati e Omocisteina
normalizzata.
Rientra dopo un anno per recidiva, con Iperomocisteinemia.
Aveva interrotto i Folati su consiglio del farmacista…
… all’altro
Donna di 42aa ricoverata per “ictus” insorto durante una
Terapia estroprogestinica (EP).
RMN: infarto “rosso” cerebrale in regione occipitale.
Ecocardio: pervietà del forame ovale.
Studio per Trombofilia: Doppia Eterozigosi (Fatt.V + Fatt II)
“Cardioembolismo o TVP primitiva seni venosi cerebrali?”
Dimessa guarita dopo ter.anticoagulante con proibizione di EP.
A 5 anni dalla dimissione è in buona saluta con sola terapia
Antiaggregante.
… e ancora…
Donna di 85 anni: in passato episodio di TVP
gamba dx trattato con terapia eparinica
per tre mesi.
Il curante fa eseguire periodicamente esami
di routine + D-Dimero.
Recentemente quando il D-Dimero supera il
doppio dei valori di riferimento (*) viene
iniziato nuovo ciclo di terapia eparinica
senza eseguire Ecodoppler.
(*): riferimento a quale tipologia di paziente..?
Inappropriatezza nella Diagnosi
delle Malattie Tromboemboliche
•  Uso del D-Dimero per diagnosticare TEV
e per decidere la durata di una TAO
•  Uso degli esami per lo studio della Trombofilia
Malattia Tromboembolica
Trombo-Embolismo Venoso (TEV)
•  Trombosi venosa profonda ( TVP)
•  Embolia polmonare ( EP )
( incidenza media = 1 : 1000 )
TEV causa il 12% dei decessi ospedalieri
e fino al 30% nei 3 anni successivi alla dimissione
Effetto
dell’età
sul
rischio
trombotico
Effetto dell’età sul rischio di TEV
600
Incidenza per 100,000
Uomini
500
Donne
400
300
200
100
0
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79
Anderson et al, 1991
RELAZIONE FRA TVP ED EP
(Bounameaux H et al, Thromb Haemost 1999)
Si stima che solo
il 15-25% dei casi sospetti
di Malattia Tromboembolica
abbia realmente
tale patologia
ANNU REV MED. 2002; 53: 15
JAMA. 1990; 263: 2753
Diagnosi di TEP - TEV
•  Probabilità Pre-Test: score di WELLS
GENEVA
•  D.Dimero
•  Indagine strumentale:
- CUS estesa o semplificata
- Scintigrafia polmonare, TAC spirale
CONDIZIONI ASSOCIATE AD
ELEVATI LIVELLI DI D-DIMERI
  Età avanzata
  Periodo neonatale
  Gravidanza fisiologica e patologica (incluso il puerperio)
  Pazienti ospedalizzati
  Pazienti con disabilità funzionale
  Infezioni (in particolare sepsi da Gram negativi)
  Neoplasie
  Interventi chirurgici
  Traumi
  Ustioni
  CID
  Tromboembolia venosa
  Cardiopatia ischemica
  Stroke
  Arteriopatia periferica
  Aneurismi
  Scompenso cardiaco congestizio
CONDIZIONI ASSOCIATE AD
ELEVATI LIVELLI DI D-DIMERI
  Crisi emolitiche nell’anemia falciforme
  Emorragie subaracnoidee ed ematomi sottodurali
  Altre emorragie
  ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
  Malattie epatiche
  Malattie renali
  Malattie infiammatorie intestinali
  Malattie infiammatorie croniche (es. LES, artrite reumatoide)
  Terapia trombolitica
D-DIMERO E TROMBOEMBOLIA VENOSA
  Data l’elevata sensibilità e bassa specificità, il
D-Dimero viene usato per il suo alto valore
predittivo negativo
  E’ utile per escludere la presenza di trombosi
quando il livello è al di sotto di un cut-off
determinato specificatamente
  Valori fortemente elevati non consentono di
ritenere probabile la presenza di trombosi;
semplicemente non consentono di escluderla
e indicano di proseguire gli accertamenti
IL D.DIMERO
metodo ad alta Sensibilità
e alto Valore Predittivo Negativo
può essere impiegato come
test di primo filtro
nella diagnosi di TEV-TEP
se associato alla valutazione
della Probabilità Clinica
TVP: DIAGNOSI CLINICA
La probabilità clinica pre-test
Punteggio
Neoplasia in fase attiva
1
Paralisi, paresi o gesso degli arti inferiori
1
Allettamento (≥3gg); chirurgia maggiore (≥4 sett.)
1
Dolorabilità lungo il decorso delle vene profonde
1
Aumento di circonferenza dell’intero arto inferiore
1
Aumento di circonferenza del polpaccio > 3 cm
1
Edema con impronta solo nell’arto sintomatico
1
Circolo sup. (non varicoso) dilatato nell’arto sintomatico
1
Diagnosi alternativa probabile
-2
Alta probabilità
Probabilità intermedia
Bassa probabilità
≥3
1-2
≤0
TVP >70%
TVP 15%-30%
TVP 3%-10%
Wells et al. Lancet 1997.
Table 1. Clinical Decision Rule*.
Score di Wells per la EMBOLIA POLMONARE
JAMA 2006;295:172-179
Copyright restrictions may apply.
Revised GENEVA
SCORE
(Embolia Polmonare)
•  Età superiore a 65 anni (1 punto)
•  Pregressa trombosi venosa profonda o embolia polmonare (3 punti)
•  Intervento chirurgico o Frattura nell’ultimo mese (2 punti)
•  Neoplasia attiva (2 punti)
•  Dolore ad un arto inferiore monolaterale (3 punti)
•  Emottisi (2 punti)
•  Frequenza cardiaca: tra 75 e 94 bpm (3 punti) o > 95 bpm (5 punti)
•  Dolore alla palpazione di un arto inferiore ed edema monolaterale (4 punti)
La probabilità di embolia polmonare è così calcolata:
> Da 0 a 3 punti  Bassa
> Da 4 a 10 punti  Intermedia
> Uguale o superiore a 11 punti  Alta
Annals of internal medicine. 2006;144:165-71.
Il Teorema di Bayes
“ …ma se fuori dalla finestra senti il rumore di
una mandria al galoppo, a cosa pensi:
alle zebre… o ai cavalli…”
Il Teorema di Bayes
Misura la differenza tra la Probabilità a Priori
di un evento X e la sua Probabilità a Posteriori
In funzione di un evento Y ad esso correlabile.
Nel nostro ambito di interesse:
il Contenuto di Informazione del Risultato di un Test
varia
con la Prevalenza di Malattia e quindi con le
caratteristiche cliniche del soggetto da esaminare
a) INIZIALE DETERMINAZIONE DEL D-DIMERO PER ESCLUDERE TVP/EP
Sospetta TEV
tutti= D-dimero (DD)
DD negativo
DD positivo =
CUS
CUS positiva = TEV
CUS negativa
Sospetta TVP =
probabilità clinica
Se probabilità alta =
flebografia
Sospetta EP =
scintigrafia polm.
Lepage et al. Lancet - 1999
b) DETERMINAZIONE DEL D-DIMERO DOPO UNA CUS NEGATIVA
O SCINTIGRAFIA POLMONARE NON DIAGNOSTICA
Sospetta TVP
CUS
CUS negativa
D-dimero
(DD)
DD negativo
TVP esclusa
DD positivo
ripetizione CUS
a 3/7 gg
CUS positiva
TVP
Trattamento
Linee guida SISET.Hematologica- 2003
c) DETERMINAZIONE DEL DD INTEGRATA CON LA VALUTAZIONE
DELLA PROBABILITA’ CLINICA E CONSEGUENTI ACCERTAMENTI
Sospetta TEV
D-dimero
(DD)
Lennox et al., J Vasc Surg – 1999
Dryiski et al., J Vasc Surg – 2001
Kearon et al., Ann Intern Med – 2001
Kraaijenhagen et al.,Arch Intern Med - 2002
Probabilità
clinica (PC)
DD negativo +
bassa PC
DD negativo +
media-alta PC
TEV esclusa
Ulteriori indagini
DD positivo
Ulteriori indagini
Figure. Diagnostic Flowchart *Excludes 29 patients treated with anticoagulant therapy for
reasons other than venous thromboembolism.
JAMA 2006;295:172-179
Copyright restrictions may apply.
Possibili cause di falsi negativi dei DD nella diagnosi di
TEV
Impiego di metodi scarsamente sensibili
Impiego di un cut-off non idoneo per diagnosi di TEV
Dimensioni del trombo
Terapia anticoagulante già iniziata (l’eparina dopo
1 giorno riduce il D.Dimero del 25%)
Lungo intervallo di tempo tra inizio dei sintomi
e momento dell’osservazione
Fig 1 Optimal cut-off values for D-dimer test for pulmonary embolism by age in patients with
an unlikely clinical probability of pulmonary embolism (sensitivity set at 100%).
Douma R A et al. BMJ 2010;340:bmj.c1475
©2010 by British Medical Journal Publishing Group
Studio “Morgagni” – FCSA (in corso l’arruolamento)
Diagnostica della Trombofilia
Per TROMBOFILIA si intende una
condizione CONGENITA e/o ACQUISITA
che predispone ad un aumentato rischio
di malattia tromboembolica venosa (TEV)
e, in alcune condizioni,
anche di trombosi arteriosa.
Malattia Tromboembolica
L’anatomo patologo Rudolf Virchow nel 1856
enuncia la sua famosa triade:
•  Rallentamento del flusso ematico
•  Alterazioni della parete endoteliale
•  Alterazioni dei costituenti del sangue
quest’ ultima condizione rappresenta l’oggetto dello studio
della TROMBOFILIA
Principali inibitori della coagulazione
Principali inibitori della coagulazione
Principali inibitori della coagulazione
La Proteina S
un’altra proteina vitamina K-dipendente
PS circolante è in parte
legata al C4bBP
40%
60%
La Proteina S
un’altra proteina vitamina K-dipendente
Solo la PS libera è attiva
40%
60%
Resistenza alla Proteina C attivata
X
Thrombin
ALTRE CONDIZIONI ASSOCIATE
AL TROMBOEMBOLISMO VENOSO.
Mutazione Protrombina (G20210A)
L.A.C. e/o Anticorpi antifosfolipidi.
Iperomocisteinemia.
IPEROMOCISTEINEMIA
L’omocisteina (HC) è un aminoacido sulforato presente nel
plasma dell’individuo normale in concentrazioni variabili
fra 5 e 15 µmol / L.
Nel metabolismo dell’omocisteina sono coinvolti tre enzimi:
la metilenetetraidrofolato reduttasi (MTHFR) enzima chiave
nel ciclo dell’acido folico, la metionina sintetasi
(MS) il cui
coenzima è la vitamina B12 e la cistationina-β-sintetasi (CBS)
che utilizza come cofattore enzimatico la vitamina B6
Metabolismo dell'omocisteina
Proteine della dieta
serina
Metionina
MAT
Tetraidrofolato
glicina
5,10-metilene
tetraidrofolato
S-adenosil
Metionina
Metionina
sintetasi
B12
S-adenosil
omocisteina
SAH idrolasi
MTHFR
5-metiltetraidrofolato
OMOCISTEINA
Serina
Cistationina
β- sintesasi
Rimetilazione
B6
γ-cistationasi
B6
Cistationina
Transulfurazione
α-chetobutirrato
Cisteina
-SO4
L’omocisteina sembra essere un
fattore di rischio “continuo”
Rischio relativo
100X
3X
2X
1X
5
Range
”normale"
15
10
20
500
Omocisteina plasmatica (µmol/
L)
Iperomocisteinemia
•  VISP (Vitamin Intervention for Stroke Prevention)
3680 paz. : Omocisteina – ma NO Stroke
•  HOPE-2 (Heart Outcomes Prevention Evaluation)
5522 paz. : Omocisteina - NO IMA
Lieve Strokes
•  NORVIT (Norvegian Vitamin Trial)
3749 paz. : idem
NEJM – 2006
Diagnostica clinica di laboratorio:
Rischio cardiovascolare
Sindromi coronariche
Scompenso cardiaco
Linee guida nazionali di riferimento
Omocisteina
La misura dell'omocisteina non viene consigliata nella popolazione generale essendo non
completamente provato il suo legame con il rischio cardiovascolare ed essendo carenti gli
studi di intervento(2,14) (Liv IV, Forza D).
La sua misura viene invece raccomandata nelle persone giovani (<40 anni) con storia
personale di patologia cardiovascolare, al fine di escludere una omocistinuria.
Analogamente viene misurata come fattore di rischio aggiuntivo in pazienti già ad elevato
rischio, al fine di provvedere alla diminuzione della sua concentrazione plasmatica con la
supplementazione vitaminica(2,14) (Liv II, Forza B).
Refsum H, Smith AD, Ueland PM, et al.
Facts and recommendations about total homocysteine determinations:
an expert opinion.
Clin Chem 2004; 50:3-32.
Homocysteine and Reclassification
of Cardiovascular Disease Risk
Objectives: The purpose of this study was to examine whether adding
homocysteine (Hcy) to a model based on traditional cardiovascular
disease (CVD) risk factors improves risk classification.
Conclusions: … we found that addition of Hcy level to FRS
(Framingham risk score) significantly improved risk
prediction, especially in individuals at intermediate risk
for CHD events.
Vikas Veeranna et al. - Am Coll Cardiol, 2011; 58:1025-1033
QUALI TEST ESEGUIRE
PER LO SCREENING DI
TROMBOFILIA?
La valutazione del rischio Trombofilico
Trombofilie maggiori
Trombofile minori
Influenzano la gestione clinica del paziente
Identificano circa il 65% delle condizioni a
rischio
NON influenzano la gestione del paziente
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Deficit AT
Deficit Proteina C
Deficit Proteina S
APCr (Fattore V Leiden)
Lupus Anticoagulant
Anticorpi Anticardiolipina
Omocisteina
Mutazione Fatt.II° (G20210A)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Aumento Fattore VIII°
Aumento Fattore IX°
Aumento Fattore XI°
Iper (-dis)fibrinogenemie
Aumento TAFI
Deficit TFPI
Deficit t-PA
Aumento di PAI-1
Deficit di Plasminogeno
Deficit di Trombomodulina
TROMBOFILIA
ESAMI per lo SCREENING di LABORATORIO
RACCOMANDAZIONI della S.I.S.E.T.
XVIII° Congresso, Roma 3/10/2004.
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
1) ANTITROMBINA
2) PROTEINA C
3) PROTEINA S
4) RESISTENZA PROTEINA C ATTIVATA
( se presente: ricerca del Fattore V° LEIDEN)
5) Ricerca Mutazione PROTROMBINA G20210A
6) OMOCISTEINA basale
7) LUPUS ANTICOAGULANT
8) ANTICORPI Anti-Cardiolipina e Anti-Beta2GP1
TROMBOFILIA
ESAMI per lo SCREENING di LABORATORIO
RACCOMANDAZIONI della S.I.S.E.T.
XVIII° Congresso, Roma 3/10/2004.
ATTENZIONE:
1. 
E’ SCONSIGLIATA la ricerca di MTHFR C677T
con valori di OMOCISTEINA normali.
2.
NON è INDICATA la ricerca di altri polimorfismi
dei geni del Fattore V° e II°
3. 
E’ considerata OPZIONALE la determinazione di:
Fattori VIII°, IX, XI; OMOCISTEINA dopo carico;
ricerca anticorpi anti-protrombina.
Diagnostic panel for thrombophilia in some
Private and Public Laboratories in Italy
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Factor V Leiden
Factor V H1299R
Factor II G20210A
Factor XIII V34L
Beta Fbg -455GA
Plt Ag HPA1 a/b
MTHFR C677T
MTHFR A1298C
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
ApoLp B-100 R3500Q
Beta-thromboglobulin
PAI 4G/5G
Homocysteine
AT, PC, PS
APC-resistance
LAC / ACA
A CHI SI DEVE FARE LO SCREENING DI
TROMBOFILIA?
Condizioni cliniche che
suggeriscono una Trombofilia
(American College of Physician)
• Insorgenza < 50aa.
• Assenza di fattori di rischio.
• Familiarità
• Recidiva.
• Atipia delle sedi.
Chi sottoporre allo screening:
(XVIII° Congresso S.I.S.E.T. – Roma, 3/10/2004)
Soggetti con storia di TEV o TFS o patologia gravidica (1°)
Soggetti con storia di trombosi arteriosa
(Omocisteina + LAC) (2°)
Familiari di I° grado di portatori di Trombofilia ereditaria
(1° se sintomatici)
Donne asintomatiche con anamnesi familiare positiva per
TEV o TFS ricorrenti, prima della prescrizione di terapia
estroprogestinica o prima della prima gravidanza (1°)
QUANDO SI DEVE ESEGUIRE
LO SCREENING DI
TROMBOFILIA?
Modificazioni associate a:
•  Evento acuto
Riduzione ATIII, PC, PS, Omocys
Aumento FVIII
•  Terapia eparinica Riduzione ATIII
Interferenza dosaggio PS, LAC,
APCR
•  Anticoagulanti
Riduzione PC e PS
Interferenza test APCR
orali
•  Epatopatie
Riduzione ATIII, PC, PS
Interferenza test APCR
•  Gravidanza
Riduzione PS, Omocys; Aumento
PC Alterazione test APCR
•  Estroprogestinici Riduzione PS, Omocys
Alterazione test APCR
Indagini per trombofilia:
quando
•  Lontano dalla fase acuta
•  Dopo fine TAO
•  Non durante pillola o ter. orm. sostitutiva
•  Non in gravidanza (se non indispensabile)
•  Test funzionali alterati se epatopatia
COME VALUTARE i RISULTATI
dello SCREENING per
TROMBOFILIA?
La valutazione del RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
AT III
Proteina C
Proteina S
APCr (F.V Eteroz.)
APCr (F.V Omoz.)
Fatt.II Eterozigote
Fatt.II Omozigote
L.A.C. / A.C.A.
Omocisteina
PREVALENZA
0.02
0.2
0.2 – 1
2 – 15
<1
2-6
0.1
0.2 (?)
5 - 25
RISCHIO
5 – 20
6 – 10
2 – 10
3–8
50 - 80
2.5
?
1.5 – 5 (*)
2.2 ma > 40% ogni 5 mcrmoli/L
La valutazione del risultato
INCREMENTO DI RISCHIO
NEI DIFETTI COMBINATI
RISCHIO
Doppia Eterozigosi
ca. 22
Iperomocisteina + Eterozigosi
20 - 50
Risk of
Thrombosis
Additive effect
Age
OCT
Genetic risk
factor
Age
Supra-Additive effect
Risk of
Thrombosis
Age
FV Leiden
OCT
Age
Based on the annual risk of first venous thrombosis and recurrence risk,
thrombophilic defects can be subdivided into 3 groups.
Makris M Blood 2009;113:5038-5039
©2009 by American Society of Hematology
Kaplan-Meier curves showing the thrombosis-free survival after a first episode of CSVT in patients
wit
h
no thrombophilia (dotted line), mild thrombophilia (broken line), and severe thrombophilia (solid line)‫‏‬
Martinelli, I. et al. Circulation 2010;121:2740-2746
Copyright ©2010 American Heart Association
A MULTIFACTORIAL MODEL FOR
THROMBOSIS IN YOUNG PATIENTS WITH
THROMBOPHILIA ON HORMONAL THERAPY
Risk of
thrombosis
Supra-Additive effect
Thrombosis threshold
Age
Obesity, etc
FV Leiden
OCT
Age
HRT
Appropriatezza….??
1/4/2011:
•  Ragazza di 14aa, sovrappeso, nessuna patologia,
nonna materna poliabortiva con Ictus in VII decade.
•  Omocisteina = 8,3 micromoli/ml
•  MTHFR (C677T) = Eterozigote
Clinica Pediatrica Universitaria: Acido Folico + controllo a 6 mesi.
Allo Stato dell’Arte, gli esami eseguiti NON rivelano condizione di Trombofilia:
la Eterozigosi per MTHFR, con Omocisteina normale, NON riveste significato clinico.
Vista la Anamnesi Familiare può essere consigliabile completare il pannello degli esami
per la Trombofilia prima di intraprendere condizioni di Rischio aggiuntivo:
terapia con Estroprogestinici, Gravidanza.
Appropriatezza….??
15/4/2011
•  Donna di 22aa; prolattinoma 17aa; 1 gravid. 20aa (*); An. neg. per Trombofilia.
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Antitrombina: 93%
Proteina C: non eseguita
Proteina S: 57% (in gravidanza)
Resistenza alla Proteina C attivata: 2.6 (v.n > 2.2)
L.A.C.: 43”
Anticorpi AntiCardiolipina: IgG = 3.3 / IgM = 3.8
Omocisteina: 10.5
Mutazione Fattore II: NORMALE
Mutazione Fattore V Leiden: NORMALE
Mutazione MTHFR: NORMALE (Omozigote A1298C)
(*) Ospedale romano: EBPM+Aspirinetta in terzo trimestre
In attesa del dosaggio della Proteina C, NON risultano condizioni di Trombofilia.
La Omozigosi per MTHFR (A1298C), con Omocisteina normale, NON riveste alcun significato clinico.
Il dosaggio della Proteina S eseguito in gravidanza risulta spesso fisiologicamente ridotto.
Per tanto appare inappropriata la terapia con EBPM e Aspirinetta eseguita nell’ultimo trimestre della
precedente gravidanza.
Ripetere dosaggio Proteina S + Proteina C prima di assumere Estroprogestinici
Conclusioni
•  Per indurre un uso appropriato del D.Dimero i
valori di riferimento nel referto dovrebbero
specificare le soglie di probabile esclusione
della TEV in funzione delle fasce di età.
•  Per indurre un uso appropriato degli esami per
la Trombofilia… le abbiamo provate tutte…
…. O no..???
GRAZIE per l’ATTENZIONE