Simposio: NUTRIZIONE, MALNUTRIZIONE, DISFAGIA
Torino, 28 Novembre 2013
Valutazione dello stato nutrizionale e del rischio
di malnutrizione
Dott. Giuseppe Sergi
Clinica Geriatrica - Università di Padova
Bilancio calorico
INTROITO
CALORICO
SPESA
ENERGETICA
PESO CORPOREO
Bilancio calorico negativo
INTROITO
CALORICO
SPESA
ENERGETICA
PESO CORPOREO
Bilancio calorico positivo
INTROITO
CALORICO
SPESA
ENERGETICA
PESO CORPOREO
Assessment dello stato nutrizionale
• Valutazione clinica
•
Indici bioumorali
•
Valutazione della massa e della composizione corporea
•
•
Valutazione del bilancio calorico
Informazioni anamnestiche utili
•Abitudini di vita:
grado di autosufficienza
•Situazione socio-economica ed abitativa
•Variazioni ponderali
•Ingestione di alcool
•Sintomi gastrointestinali
•Assunzione di farmaci
•Diagnosi di malattie croniche
•Recenti interventi chirurgici
Segni clinici di malnutrizione
LABBRA, BOCCA: Stomatite angolare, cheilite, atrofia papillare,
fissurazioni linguali, glossite.
OCCHIO: vascolarizzazione corneale, secchezza, ispessimento,
opacità della congiuntiva.
CUTE: Dermatite seborroica, petecchie, ecchimosi, alterazioni della
pigmentazione.
CAPELLI: Anomalie della pigmentazione e fragilità.
ESTREMITA’: Edema.
CUORE: Cardiomegalia, segni di cardiopatia congestizia.
ADDOME: Epatomegalia.
Parametri bioumorali
•
Emocromo
Sideremia
•
Linfociti
•
Vitamine (folati B12, 25-D3)
•
Minerali (Na, K, Mg, Fe, Ca)
Proteine sieriche (albumina, transferrina, prealbumina,
RBP)
•
PROTEINE SIERICHE
emivita
18-20 gg
Albumina
8 gg
Transferrina
2 gg
Prealbumina
10-12 ore
RBP
Albumina e mortalità a 5 anni
nell’anziano
4
3,5
3
2,5
Maschi
Femmine
2
1,5
1
0,5
0
<43
41-43
38-41
35-38
Albuminemia (g/L)
<35
Corti et al, JAMA, 1994, 13:1036
Ipoproteinemia e sottopeso
55%
60%
54%
36%
50%
41%
40%
25%
30%
19%
17%
20%
9%
10%
0%
albumina <35 g/l
prealbumina <140
mg/l
BMI>=20
RBP <30 mg/l
transferrina <200
mg/dl
BMI<20
Sergi G et al. Eur J Clin Nutr, 2006
Albumina, Prealbumina, RBP e massa magra
100
600
60
500
80
50
400
60
300
30
20
10
12
FFMI
14
16
18
20
22
24
26
40
200
BMI >= 20
RBP mg/L
PREALBUMIN mg/L
40
BMI >= 20
100
BMI < 20
20
BMI >= 20
BMI < 20
BMI < 20
0
10
12
FFMI
14
16
18
20
22
24
26
0
10
12
14
16
18
20
22
24
26
FFMI
Sergi G et al. Eur J Clin Nutr, 2006
Transferrina e massa magra
400
300
TRANSFERRIN mg/dl
200
100
BMI >= 20
r: 0.11
p: n.s.
BMI < 20
0
10
12
14
16
18
20
22
24
26
FFMI
G. Sergi et al. Eur J Clin Nutr, 2006
Valutazione della massa corporea
• Antropometria (peso, altezza, circonferenze etc.)
• Composizione corporea
Peso corporeo
Peso Corporeo
• Difficoltà nel rilevare il peso negli
anziani disabili
• problemi di accuratezza
Rischio di malnutrizione
PESO CORPOREO
> 10% negli ultimi 6 mesi
Statura
- Importante per calcolare il BMI
- Difficoltà nella rilevazione nel paziente
disabile.
-
Riduzione dell’accuratezza
(cifoscoliosi, fratture
vertebrali)
Altezza al ginocchio
Distanza dal margine superiore
del condilo laterale del femore alla
pianta del piede.
Posizionare
la
gamba sinistra
in flessione a
90° gradi sulla
coscia.
Indice di massa corporea (BMI)
BMI = peso (kg)/ statura2 (m)
Classi di BMI nell’adulto
- SOTTOPESO
< 18.5
- NORMALE
18.5 - 24.9
-
SOVRAPPESO
25.0 - 29.9
-OBESITA’
Moderata
30.0 – 34.9
Severa
 35
WHO, Ginevra, 1997
BMI e mortalità nell’anziano (studio ILSA)
BMI < 20 soglia di malnutrizione per l’anziano
Sergi G et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005
Circonferenze
Circonferenze
braccio e
polpaccio
Circonferenze
vita e fianchi
MASSA
MUSCOLARE
MASSA GRASSA
Circonferenza del braccio (MAC)
Segnare il punto medio della distanza
dalla sommità della spalla (acromion) al
processo olecranico del gomito.
Con il braccio disteso lungo il
corpo misurare la circonferenza a
livello del segno.
Circonferenza del polpaccio (CC)
Con
il
soggetto
supino far piegare il
ginocchio ad angolo
retto; misurare la
circonferenza
nel
punto di maggior
diametro
del
polpaccio.
Composizione corporea
Sottocutanea
Bilancia
Massa
grassa
Viscerale
Muscolo
BIA
Massa
magra
pQCT
DEXA
osso
Densitometria a doppio raggio X (DEXA)
VANTAGGI
LIMITI
- Metodica diretta
- Collab. del paziente
- Compos. segmentale
- Grande obesità
-
Elevata accuratezza
- Poco invasiva
DEXA:
Massa muscolare appendicolare scheletrica
(ASMM)
ASMM: Somma di ASMM dei 4 arti
ASMM index: ASMM/altezza2
Analisi di impedenza bioelettrica (BIA)
BIA
800 mA
50 kHz
c. adipose
A
c. magre
L
Volume = c * L2/ R
R
R = Resistenza
Stima della ASSM con BIA
ASMM = -4.211 + (0.267 * height2/ R) + (0.095 * peso) +(1.909 * sesso (m =
1, f = 0) + (-0.012 * età) + (0.058 * Xc)
Kyle UG et al, Clin Nutr 2003
Valutazione del bilancio Calorico
•
Inchiesta dietetica
•
Spesa energetica
Inchiesta dietetica
- 24-HOUR RECALL
- DIET HISTORY
- 3 DAY RECORD
Inchiesta dietetica
VALUTARE:
•L’assunzione
•La
•Il
di liquidi
frequenza dei pasti
tipo di alimenti
•La
quantità assunta
Componenti della spesa energetica
15-30%
Attività fisica
5-15%
Termogenesi indotta dalla dieta (TID):
digestione e l’assorbimento dei nutrienti
60-70%
RMR: mantenimento delle funzioni vitali a
riposo, a digiuno a paziente sveglio
(in condizioni di termoneutralità)
Fattori da cui dipende il REE







Composizione corporea
Fattori neuro-ormonali
Temperatura corporea
Digiuno
Temperatura ambientale (TEE < 10-20% nelle regioni tropicali)
Sonno (<10-15% per diminuzione del tono muscolare e dell’attività del SNS)
Patologie varie: feocromocitoma, Cushing, ustioni, ecc.
REE e Massa Magra
2600
2200
1800
1400
REE (kcal/die)
1000
600
200
0
10
20
30
40
50
60
70
80
FFM (kg)
Spesa energetica dei differenti organi
Formule Predittive REE
Esistono circa 200 formule predittive per il
calcolo della spesa energetica basale
.Prendono in esame variabili come età, peso,
altezza, sesso.
Non tengono conto di parametri individuali come introito
calorico e composizione corporea
Formule Predittive REE
Harris - Benedict (1919)
(136 , 103 - NW)
(60
Owen (1986-87)
, 44 - NW, OW, OB)
M = 655 + 9.6 (peso) + 1.85 (altezza) - 4.68 (età)
F = 66 + 13.8 (peso) + 5 (altezza) - 6.8 (età)
M= 795 + 7.2 (peso) F= 879 + 10.2 (peso)
Robertson and Reid (1952)
(2310 e - peso non specificato)
M/F= BSA (m2) x 24 x valore età-specifico
Bernstein (1983)
(202 - OW, OB)
7,48 x peso – 0,42 x altezza – 3 x età + 844
WHO (1985)
(11,000 e - NW, OW, OB )
Mifflin (1990)
(251 , 247 - NW, OB)
(1027
Muller (2004)
, 1501 - NW, OW, OB)
Livingstone Equation (2005)
(299 , 356 - NW, OB)
18-30 anni: 55,6 x peso + 1379,4 x altezza + 146
30-60 anni: 36,4 x peso – 104,6 x altezza+ 3619
F = – 161 + 10 [peso (kg)] + 6,25 [h (cm)] – 5 [età (anni)]
M = 5 + 10 [peso (kg)] + 6,25 [h (cm)] – 5 [età (anni)]
M: Peso 11- età 3.6 + 1004 F: Peso 11- età 3.6 + 764
M: 293 x Peso 0.4330 -età(5,92) F: 248 x Peso 0.43356-età (5,09)
Errore % delle equazioni per la stima dell’REE
Non obesi
Obesi
Frankenfield DC et al. Clin Nutr 2013
Calorimetria indiretta a circuito aperto
E’ costituita da:





un analizzatore per l’O2
un analizzatore per l’CO2
un flussimetro di precisione
un computer
una camera di rimescolamento dei gas
850
750
650
550
450
350
250
150
50
-50
-150 0
-250
BPCO
r = 0.58
p < 0.01
Kcal / FFM
∆ REE (kcal/day)
Ipermetabolismo e malattie croniche
controlli
*
36
AEE: Attività fisica:
31

20
40
60
80
100
Volume (ml)
Sergi G et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007
26
21
16
11
6
1
Sergi G et al, Respir Med 2006
Simposio: NUTRIZIONE, MALNUTRIZIONE, DISFAGIA
Torino, 28 Novembre 2013
Grazie per l’attenzione