ISTRUZIONE OPERATIVA
GESTIONE DELL’INFEZIONE
ASSOCIATA A CLOSTRIDIUM
DIFFICILE
I DMP-D17
Rev. 1 del 16.06.2014
Data applicazione
16.06.2014
Redazione
Gruppo di lavoro Clostridium
Verifica
Dott.ssa Lucia Dolcetti
Approvazione
Dott.ssa Lucia Dolcetti
1
Rev n°
00
01
Descrizione
modifica
Redazione
Verifica
Approvazione
28.07.2011
Prima
emissione
Gruppo di lavoro Clostridium
Dott. Sandro Ardizzone
Dott. Massimo Coen
Dott. Giorgio Costantino
Dott. Dario Dilillo
Dott. Marco Fasan
Dott. Fabio Franzetti
Sig.ra Donatella Furlan
Dott.ssa Marina Magenta
Dott. Stefano Pallotta
Dott. Paolo Previde
Dott. Agostino Riva
Sig. Matteo Rimoldi
Dott.ssa Luciana Scandiani
Dott.ssa Ludovica Tagliabue
Dott.ssa Loredana Tocalli
Dott.ssa Lucia
Dolcetti
Dott.ssa Lucia
Dolcetti
16.06.2014
Revisione
paragrafo
“Accertamenti
diagnostici
microbiologici”
Dott.ssa Sara Rimoldi
Dott.ssa Lucia
Dolcetti
Dott.ssa Lucia
Dolcetti
Data
2
LINEA GUIDA PER LA GESTIONE DELL’INFEZIONE ASSOCIATA A C. DIFFICILE _________________ 4
Scopo_______________________________________________________________________________ 4
Campo di applicazione _________________________________________________________________ 4
CARATTERISTICHE DEL MICRORGANISMO C. DIFFICILE E DELL’INFEZIONE CORRELATA_________ 5
Caratteristiche del microrganismo________________________________________________________ 5
Rilevanza delle infezioni da C. difficile_____________________________________________________ 5
Fattori di rischio per l’infezione __________________________________________________________ 8
Modalità di contagio __________________________________________________________________ 8
Periodo di incubazione _________________________________________________________________ 9
Recidive_____________________________________________________________________________ 9
DIAGNOSI DELL’INFEZIONE DA C. DIFFICILE __________________________________________ 10
Definizione di caso di infezione da C. difficile per la diagnosi e la sorveglianza ___________________ 10
Accertamenti diagnostici microbiologici __________________________________________________ 11
SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE INFEZIONI DA C. DIFFICILE IN AMBITO NOSOCOMIALE __ 15
Notifica dell’infezione da C. difficile _____________________________________________________ 15
Isolamento del paziente con DACD (applicazione delle misure per l’isolamento da contatto) _______ 15
Gestione del materiale per l’assistenza del paziente con DACD _______________________________ 16
Trasporti/trasferimenti del paziente con DACD ____________________________________________ 17
Igiene delle mani: lavaggio delle mani ed utilizzo dei guanti __________________________________ 17
Interruzione dell’isolamento ___________________________________________________________ 19
Igiene ambientale____________________________________________________________________ 19
TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON INFEZIONE DA C. DIFFICILE___________________________ 21
Stadiazione clinica ___________________________________________________________________ 21
Trattamento del primo episodio di C. difficile______________________________________________ 21
Monitoraggio dei pazienti _____________________________________________________________ 23
Gestione della sindrome da intestino irritabile post-infettiva _________________________________ 24
Trattamento delle recidive_____________________________________________________________ 24
Trattamento chirurgico _______________________________________________________________ 27
RIVALUTAZIONE PERIODICA DEGLI ANTIBIOTICI UTILIZZATI NELLE UU.OO. _________________ 28
BIBLIOGRAFIA___________________________________________________________________29
3
LINEA GUIDA PER LA GESTIONE DELL’INFEZIONE ASSOCIATA A C. DIFFICILE
Scopo
Scopo della seguente procedura operativa è descrivere le modalità con cui svolgere presso le
singole Unità Operative (UU.OO.) le attività collegate all’infezione da Clostridium difficile (C.
difficile) ed, in particolare:
− l’accertamento diagnostico (microbiologico o endoscopico) dei casi sospetti di infezione da
C. difficile;
− il trattamento delle infezioni conclamate;
− la prevenzione dell’epidemia intraospedaliera e la sorveglianza epidemiologica.
Campo di applicazione
La seguente procedura deve essere applicata ogniqualvolta all’interno dell’Azienda Ospedaliera
(AO) si verifichi un’infezione, sospetta o accertata, attribuibile a C. difficile. La tabella 1 riporta le
responsabilità nella procedura.
Tabella 1 - Responsabilità
FUNZIONE
Dirigente Medico
RESPONSABILITA’
−
−
−
−
Coordinatore
Infermieristico e/o
Personale
infermieristico
−
Individuare la sospetta infezione da C. difficile
Impostare l’iter diagnostico e terapeutico
Trasmettere alla Direzione Medica di Presidio la scheda di notifica
di malattia infettiva.
Applicare le precauzioni standard, le procedure di isolamento da
contatto e le norme igienico sanitarie per la gestione delle infezioni
da C. difficile
Sorvegliare affinché tutto il personale sanitario (medico,
infermieristico e di supporto) ed i visitatori applichino le procedure
e le norme di cui sopra.
Microbiologo
−
Segnalare tempestivamente alle UU.OO. la positività riscontrata
negli accertamenti dei casi con sospetta infezione da C. difficile
Infermiere addetto al
controllo delle infezioni
correlate all’assistenza
(Ufficio epidemiologico
c/o DMP)
−
Attivare le procedure di sorveglianza, impostare l’indagine
epidemiologica in caso di epidemia nosocomiale.
4
CARATTERISTICHE DEL MICRORGANISMO C. DIFFICILE E DELL’INFEZIONE CORRELATA
Caratteristiche del microrganismo
Il C. difficile è un bacillo sporigeno anaerobio obbligato gram-positivo, appartenente alla famiglia
Bacillaceae. I ceppi di C. difficile che producono le due esotossine (tossina A e tossina B), sono
responsabili di quadri infettivi di gravità variabile.
L’infezione si verifica in seguito all’ingestione di spore del batterio, che, a livello dell’intestino
umano, si trasformano nelle forme vegetative.
Il microrganismo colonizza le feci di circa il 3% degli adulti sani, ma solo nello 0.6% dei casi si tratta
di ceppi produttori di tossina. Nei pazienti ospedalizzati si stima che il batterio sia più frequente
(7-25% delle feci), e che i ceppi produttori di tossina siano il 2-8%.
Il ceppo di C. difficile BI/NAP1/027 (diagnosi con PCR) è dotato di particolare virulenza.
Rilevanza delle infezioni da C. difficile
La diarrea associata a C. difficile (DACD) è la causa più comune di diarrea infettiva nosocomiale e
rappresenta il 15-25% di tutti gli episodi di diarrea associata ad antibiotici.
La DACD causata da C. difficile BI/NAP1/027 è spesso conseguente ad una terapia antibiotica con
chinolonici e può avere una mortalità del 25-30%.
Negli Stati Uniti si è assistito al raddoppio dell’incidenza di DACD negli anni 2000-2003 con circa 160
casi di DACD comunitaria/100.000 abitanti nel 2003. Tra il 2004 ed il 2005 c’è stata una crescita
continua dell’incidenza dell’infezione, con incrementi maggiori della media nella popolazione
anziana. Nel 2004 l’incidenza della malattia nei pazienti ospedalizzati è stata di 43/1000 ricoveri. In
letteratura viene documentato un aumento della gravità dell’infezione nel tempo.
Per quanto riguarda la realtà italiana al momento non sono disponibili stime esaustive della
prevalenza e dell’incidenza dell’infezione. Uno dei pochi dati reperibili in letteratura si basa su una
rilevazione effettuata in un ospedale con 800 posti letto di Bolzano, realizzata ricercando la tossina
A del C. difficile in tutti i campioni di feci di pazienti con diarrea pervenuti al laboratorio
ospedaliero, e quindi effettuando la conferma dei casi di DACD nosocomiale attraverso i dati clinici.
Tra il gennaio 2007 ed il gennaio 2008 gli autori riportano una stima di 5 casi di DACD nosocomiale
ogni 1000 ricoveri e 62.3 casi/100.000 giorni-paziente.
5
All’interno dell’Azienda Ospedaliera Luigi Sacco tra il 1°gennaio 2009 e il 30 aprile 2011 attraverso
il sistema delle notifiche obbligatorie per le malattie infettive sono stati segnalati 73 casi di DACD
(31 nel 2009, 21 nel 2010 e 22 tra il 1° gennaio ed il 30 aprile 2011); si rilevano inoltre 175 casi tra
le diagnosi delle SDO dello stesso periodo (63 nel 2009, 74 nel 2010, 38 nei primi quattro mesi del
2011).
Tenendo presente come i dati provenienti dai due flussi informativi spesso non coincidano, ed
utilizzando come numeratore il numero di casi più alto tra quello nelle SDO e quello
corrispondente alle notifiche, sono risultati 4,1 casi ogni 1000 ricoveri e 44,17 casi/100000 giornipaziente nel 2009, 4,49 casi ogni 1000 ricoveri e 48 casi/100000 giorni-paziente nel 2010 e 6,62
casi ogni 1000 ricoveri e 68,61 casi/100000 giorni-paziente tra gennaio ed aprile 2011.
La distribuzione dei casi tra le diverse Unità Operative è riportata nella tabella 2.
6
1
1
0
1
0
0
0
63
NEUROLOGIA
ONCOLOGIA
ORTOPEDIA
PNEUMOLOGIA
RIANIMAZIONE
TIPO
UROLOGIA
TOTALE
31
0
2
0
2
1
0
0
4
0
5
0
6
0
0
4
7
0
0
notifiche
70
1
2
0
2
1
0
0
4
0
11
0
10
11
5
4
14
4
1
casi totali*
4,10
2,04
6,73
0,00
3,98
14,29
0,00
0,00
3,48
0,00
24,94
0,00
16,98
19,82
9,12
7,08
15,59
4,38
5,59
casi tot/
1000 ric
44,17
20,60
50,52
0,00
35,54
46,90
0,00
0,00
37,97
0,00
262,97
0,00
127,62
135,43
63,32
89,41
141,29
38,35
20,97
casi tot/ 100000
gg-paz
74
0
0
0
2
0
0
1
1
1
3
2
15
8
18
1
15
6
1
SDO
21
0
0
0
2
0
1
0
0
2
0
0
4
0
3
0
8
1
0
notifiche
76
0
0
0
2
0
1
1
1
2
3
2
15
8
18
1
15
6
1
casi totali*
2010
4,49
0,00
0,00
0,00
3,75
0,00
40,00
1,06
0,95
2,50
9,49
12,90
24,31
14,36
33,58
1,72
16,84
6,90
6,21
casi tot/
1000 ric
48,0
0,0
0,0
0,0
31,4
0,0
44,0
22,6
10,1
28,2
94,2
65,9
175,1
98,5
224,6
21,5
138,0
56,3
23,3
casi tot/
100000 gg-paz
*casi totali ottenuti scegliendo il valore piu' alto in caso di discrepanza tra i casi segnalati nelle SDO e il numero delle notifiche
0
0
11
0
10
11
5
4
14
4
1
SDO
CARDIOLOGIA
CHIRURGIA 2
GASTROENTEROLOGIA
HOSPICE MAL. INF.
MALATTIE INFETIIVE 3
MALATTIE INFETTIVE 1
MALATTIE INFETTIVE 2
MEDICINA 1
MEDICINA 2
MEDICINA 3
MED. RIABILITATIVA
U.O.
2009
38
0
0
2
5
0
0
0
0
0
1
1
4
1
5
0
4
14
1
SDO
22
0
0
2
3
0
0
0
0
0
1
0
2
1
0
0
1
12
0
notifiche
38
0
0
2
5
0
0
0
0
0
1
1
4
1
5
0
4
14
1
casi totali*
6,62
0,00
0,00
7,97
22,42
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
10,75
16,67
22,86
5,43
30,49
0,00
12,01
46,98
20,83
casi tot/
1000 ric
1 gennaio-30 aprile 2011
Tabella 2 - Casi di infezione da C. difficile nell’AO Luigi Sacco nel periodo gennaio 2009 - aprile 2011 rilevati attraverso diversi flussi informativi.
7
68,61
0,00
0,00
92,17
195,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
107,99
92,34
136,61
36,95
178,38
0,00
98,21
357,05
72,94
casi tot/
100000 gg-paz
Fattori di rischio per l’infezione
Legati al paziente (suscettibilità dell’ospite)
1. Età: con eccezione dei bambini piccoli (età < 1 anno) che non presentano manifestazioni
cliniche per immaturità recettoriale, qualsiasi età è potenzialmente a rischio per l’infezione
da C. Difficile. L’età superiore a 60 anni e soprattutto maggiore di 80 anni, è di per sé un
fattore di rischio.
2. Riduzione delle difese immunitarie anche per terapie farmacologiche.
3. Presenza di comorbidità severe: insufficienza renale cronica, fibrosi cistica, chirurgia del
tratto intestinale e biliare, neoplasie ematologiche, morbo di Crohn, colite ulcerativa,
condizioni che determinano alimentazione mediante sondino naso-gastrico o gastrostomia.
Legati all’assistenza
1. Ospedalizzazione e/o dimora in strutture assistenziali (aumentata esposizione a C.
difficile).
2. Terapia antibiotica, soprattutto se combinata, protratta o effettuata con molecole ad
ampio spettro d’azione. Ogni antibiotico può essere teoricamente associato all’infezione
ma nella pratica clinica, alcune classi (es. cotrimoxazolo) sono raramente all’origine del
problema mentre ampicillina, clindamicina e cefalosporine sono considerati antibiotici
predisponenti. Alcuni studi indicano i fluorochinoloni come il fattore di rischio
predominante per la diarrea associata a C. difficile e per epidemie da ceppo 027 (vedi
sopra).
3. Terapia con inibitori di pompa protonica, farmaci che, sopprimendo la secrezione acida
gastrica, consentirebbero ai batteri di raggiungere l’intestino e di elaborare tossine.
Modalità di contagio
I pazienti colonizzati/infetti costituiscono la fonte primaria di C. difficile. Per via diretta o indiretta
C. difficile contamina l’ambiente: l’ambiente, pertanto, diviene la fonte secondaria dell’infezione.
Le spore del batterio, infatti, possono sopravvivere nell’ambiente per più di 70 giorni.
Il C. difficile può essere trasmesso da paziente a paziente attraverso il contatto diretto o tramite IL
contatto con superfici contaminate, attraverso le mani del personale sanitario che ha avuto
contatto con persone infette o colonizzate o con superfici ambientali contaminate, oppure
attraverso strumentazione contaminata (ad es. endoscopi).
8
Le fonti di contagio documentate sono, in ordine di frequenza: il personale sanitario (nel 30% dei
casi), l’ambiente contaminato (19%) od altri pazienti affetti (16%); nel 35% dei casi la fonte resta
ignota.
Periodo di incubazione
Il periodo di incubazione della DACD è variabile, anche se in genere la diarrea si manifesta entro
una settimana dal contatto con la fonte di infezione. Talvolta, invece, le manifestazioni cliniche
compaiono nel momento in cui il paziente assume una terapia antibiotica, o alcune settimane
dopo la sospensione della stessa.
Recidive
L’infezione da C. difficile tende a recidivare. Per recidiva si intende un nuovo episodio che si
verifica entro otto settimane dalla completa risoluzione di un evento precedente. Dopo una prima
infezione, le recidive si verificano nel 20% dei casi; dopo un secondo episodio e dopo più di due
episodi si verificano rispettivamente nel 40 e nel 60% dei casi.
9
DIAGNOSI DELL’INFEZIONE DA C. DIFFICILE
Definizione di caso di infezione da C. difficile per la diagnosi e la sorveglianza
La DACD è descritta come:
− diarrea di nuova insorgenza, comprendente 3 o più scariche di feci liquide al dì, di durata
di due o più giorni;
− associata
a
crampi
addominali,
febbre,
disidratazione,
leucocitosi
o
colite
pseudomembranosa/megacolon tossico;
− senza altra eziologia riconosciuta;
− associata a:
o test di laboratorio su feci diarroiche positivo per tossina A e/o tossina B,
oppure
o coprocoltura su feci diarroiche positiva per C. difficile tossino-produttore,
oppure
o riscontro di colite pseudomebranosa con endoscopia, intervento chirurgico o esame
istopatologico.
NELLA PRATICA:
In un paziente con diarrea e in un contesto di aumentato rischio per l’infezione da C. difficile
(paziente in terapia antibiotica e/o con antiacidi-antisecretivi, o con multiple patologie associate o
con pregressa e recente DACD o ricoverato in una UO in cui ci siano altri casi di infezione da C.
difficile) è necessario:
•
ricercare subito la presenza di tossine nelle feci, senza attendere due o piu’ giorni
consecutivi di diarrea;
•
mettere in atto subito le principali norme per limitare la diffusione dell’infezione (accurato
lavaggio delle mani ed utilizzo di materiale monouso; l’isolamento da contatto del
paziente va intrapreso soltanto dopo la conferma diagnostica;
•
in condizioni particolari (paziente molto grave, mancata risposta tempestiva da parte del
laboratorio, etc.) iniziare una terapia antibiotica mirata per il C. difficile e/o sospendere
una terapia antibiotica in corso se non strettamente necessaria.
10
Accertamenti diagnostici microbiologici
Quali test microbiologici sono disponibili?
Per porre diagnosi di infezione da C. difficile nel nostro ospedale è in uso un algoritmo a due step
basato sullo screening iniziale del campione mediante ricerca nelle feci diarroiche dell’antigene
comune di C. difficile glutammato deidrogenasi (GDH) e conferma della positività con test di
biologia molecolare per la ricerca del DNA di C. difficile tossigenico. Parallelamente viene eseguita
la coltura del materiale fecale per l’isolamento batterico.
La ricerca nelle feci del GDH avviene con metodo immunocromatografico (ImmunoCard® C.
difficile GDH, Meridian) e il risultato della ricerca dell’antigene è disponibile entro poche ore
dall’invio del campione (normalmente in giornata).
Il saggio di conferma della presenza di C. difficile tossigenico viene inserito dal Laboratorio solo in
seguito al risultato positivo del GDH. L’analisi molecolare (illumigene® C. difficile, Meridian) è
basata sulla tecnica di amplificazione isotermica di DNA loop mediata (LAMP) per rilevare il locus
di patogenicità PaLoc di C. difficile tossigenico e viene eseguita dal lunedì al venerdì sullo stesso
campione diarroico positivo per GDH conservato a 4°C dal giorno precedente. Nel fine settimana e
nei giorni festivi il test è rimandato al primo giorno disponibile.
La coltura impiega invece 72-96 ore per fornire un risultato di positività e presenta il vantaggio di
fornire i dati sull’antibioticoresistenza dei ceppi isolati.
Quali sono le caratteristiche dei test (VPN e VPP)?
Le più recenti linee guida
riportano che
non esiste un singolo test (o una serie test)
raccomandabile in assoluto per la diagnosi microbiologica di infezione da C. difficile. Vi è tuttavia
un consenso quasi unanime su alcune premesse e raccomandazioni:
−
non ci sono differenze sostanziali nelle performance complessive dei differenti kit in
commercio, anche se alcuni sono più sensibili e altri più specifici, presumibilmente in
ragione delle differenti soglie di cut-off selezionate;
−
nessuno di essi è idoneo come unico test per la diagnosi di laboratorio di infezioni da C.
difficile
Considerando tuttavia il valore predittivo dei risultati del test, che, a differenza di sensibilità e
specificità, è correlato alla prevalenza dell’infezione, si suggeriscono alcune indicazioni pratiche:
11
− in un contesto di prevalenza di infezione relativamente bassa (5-10%, che potrebbe
ulteriormente ridursi se venissero screenati anche pazienti diarroici senza i tradizionali
fattori di rischio per infezione da C. difficile) il valore predittivo negativo (VPN) dei test del
commercio, data una sensibilità rilevata comunque non inferiore al 75%, risulta molto
elevato (>98%). Un eventuale risultato negativo permette quindi con elevata probabilità di
certezza di escludere l’infezione;
− per contro, il valore predittivo positivo (VPP) del risultato di un test immunoenzimatico
positivo, sempre a motivo della bassa prevalenza di infezione da C. difficile, in molti casi
può non superare il 50%.
Si raccomandano pertanto l’impiego in routine di un test di screening a elevata sensibilità quale la
ricerca del GDH con metodo immunoenzimatico: un eventuale risultato positivo dovrebbe però
essere avvalorato da un test di conferma.
Come si effettua il test?
1. Indicare nell’apposito modulo/scheda (on line, su Galileo): i dati del paziente, il tipo di
materiale inviato (feci), la ricerca microbiologica richiesta (ricerca C. difficile Ag GDH o C.
difficile coprocoltura) e le informazioni cliniche salienti del paziente.
N.B. Il test per la ricerca del DNA di C. difficile tossigenico viene inserito dal Laboratorio solo in
seguito al risultato positivo del test per la ricerca del GDH.
2. Raccogliere nell’apposito contenitore un campione di feci diarroiche fresche (Bristol Stool
Scale 5-7). Campioni di feci formate non verranno processati dal Laboratorio.
3. Inviare un solo campione diarroico per paziente, altri campioni dello stesso paziente inviati
nella stessa giornata non verranno processati.
4. Per esigenze di riammissione in RSA, ma non per togliere l’isolamento, il cui scioglimento è
legato al miglioramento delle condizioni cliniche del paziente in terapia, è possibile eseguire un
campione di controllo per la ricerca del GDH e coprocoltura. Tale campione deve essere di feci
formate e non deve essere inviato al Laboratorio prima di 7 giorni dalla diagnosi di infezione da
C. difficile. Per campioni di feci diarroiche inviati prima dei 7 giorni il Laboratorio non eseguirà
né il test per la ricerca del GDH né l’esame colturale.
5. Inviare il campione in laboratorio il più presto possibile.
6. La ricezione dei campioni dal lunedì al venerdì avviene fino alle ore 19.00. Sabato, domenica
e festivi la consegna dei campioni è prevista entro le ore 15.00.
12
7. A fronte di una positività per la ricerca del GDH e del DNA di C. difficile tossigenico, viene
inviata al reparto (fax e referenti per le infezioni nosocomiali) una segnalazione del germe
sentinella.
Quali azioni intraprendere in base ai risultati del test?
I risultati dei tre metodi microbiologici (ricerca del GDH, ricerca del DNA di C. difficile tossigenico e
coprocoltura) possono combinarsi in modi diversi ed implicare interpretazioni diagnostiche ed
azioni differenti. La tabella 3 riassume queste situazioni.
Tabella 3 - Interpretazione dei risultati dei test di laboratorio ai fini operativi.
RISULTATO GDH
RISULTATO DNA
C. DIFFICILE
TOSSIGENICO
RISULTATO
COPROCOLTURA
INTERPRETAZIONE
NOTE OPERATIVE
+
+
+
Il paziente ha
l’infezione
Isolamento e
trattamento del
paziente
-
Il paziente ha
l’infezione
Isolamento e
trattamento del
paziente
+
Il paziente non ha
l’infezione o
potrebbe essere
colonizzato da un
ceppo non
produttore di
tossina
Considerare se
effettuare o no
il trattamento in
base alle
condizioni del
soggetto
-
Il paziente potrebbe
avere l’infezione o
essere colonizzato
da un ceppo non
produttore di
tossina
Considerare se
effettuare o no
il trattamento in
base alle
condizioni del
soggetto
È improbabile che il
paziente abbia
l’infezione
Richiedere un
secondo
accertamento
diagnostico se
persistono le
condizioni di
sospetta DACD
+
+
+
-
+
-
-
-
-
13
Le conclusioni dal punto di vista operativo sono:
1. per un test di ricerca del GDH positivo: isolamento da confermare con test per la ricerca del
DNA di C. difficile tossigenico positivo (se negativo togliere l’isolamento). Procedere alla
notifica del caso di DACD, all’isolamento ed al trattamento del paziente (vedi relativi
capitoli).
2. Per un test di ricerca del GDH negativo non operare l’isolamento del paziente. In presenza
di sintomi suggestivi persistenti e di fattori di rischio per l’infezione da C. difficile,
vista la facilità di contagio ed il rischio di infezioni severe, si consiglia ripetere la
ricerca del GDH.
N.B. Togliere l’isolamento a risoluzione clinica dell’infezione. Una volta effettuata la diagnosi di
infezione da C. difficile (test per la ricerca del GDH e del DNA di C. difficile tossigenico positivi) non
inviare al Laboratorio altri campioni.
Quando i test microbiologici NON SONO UTILI e NON VANNO RICHIESTI?
-
Quando vi è già un risultato positivo di diagnosi di infezione da C. difficile (test per la ricerca
del GDH e del DNA di C. difficile tossigenico positivi)
-
Allo scopo di decidere se sospendere l’isolamento del paziente con pregressa diagnosi di
DACD
-
Per diagnosticare la risoluzione dell’infezione da C. difficile
-
Quando il paziente non ha diarrea, per decidere se si tratta di un portatore asintomatico di
C. difficile.
14
SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE INFEZIONI DA C. DIFFICILE IN AMBITO
NOSOCOMIALE
NELLA PRATICA:
- Notificare e/o segnalare l’infezione da C. difficile
- Isolare il paziente (misure per l’isolamento da contatto)
- Mettere in atto le appropriate misure in caso di trasporto del paziente
- Porre attenzione all’igiene delle mani
- Effettuare un’accurata igiene ambientale
Notifica dell’infezione da C. difficile
La notifica dell’infezione È OBBLIGATORIA PER LEGGE (decreto del Ministero della Sanità 15/12/90
e successiva Circolare Regionale n° 15 del 01/07/96) e deve essere effettuata entro 48 ore dal
sospetto diagnostico. Deve essere utilizzata la scheda di segnalazione per le malattie infettive in
uso, che può essere portata a mano o trasmessa via fax (fax int. 3533) alla Direzione Medica di
Presidio. In caso di focolai epidemici, anche sospetti, va effettuata anche la segnalazione rapida
alla Direzione Medica di Presidio per telefono (tel. int. 3029/3136/3535) o fax (fax int. 3533).
Isolamento del paziente con DACD (applicazione delle misure per l’isolamento da
contatto)
Per il paziente con DACD devono essere instaurate misure per l’isolamento da contatto all’interno
dell’U.O. di ricovero o, qualora necessario e compatibile con le altre patologie concomitanti e con
l’organizzazione dell’assistenza sanitaria specifica, nelle UU.OO. di Malattie infettive
strutturalmente meglio predisposte per l’isolamento.
Misure per l’isolamento:
-
porre il paziente con DACD in camera singola con servizio igienico riservato; più pazienti
con DACD possono essere collocati nella stessa stanza (isolamento di coorte);
-
fare utilizzare al paziente allettato padella monouso o munita di copripadella, da trattare
appositamente nella lava padelle, e presidi assorbenti da smaltire come rifiuti infetti (vedi
sotto);
-
porre sulla porta della stanza una segnaletica che indichi l’isolamento da contatto e ricordi
quali precauzioni adottare;
15
-
il personale, i parenti ed i visitatori devono utilizzare dispositivi di protezione/mezzi di
barriera monouso (guanti e sovracamice con maniche lunghe) da indossare ad ogni
contatto con il paziente e/o con l’ambiente (in particolare superfici di facile
contaminazione come quelle del servizio igienico), da eliminare subito dopo l’impiego in
appositi contenitori, posti all’interno della stanza o della zona filtro;
-
dopo la rimozione dei guanti, lavare le mani con cura (vedi sotto).
Gestione del materiale per l’assistenza del paziente con DACD
In presenza di infezione da C. difficile i dispositivi medici/attrezzature di difficile disinfezione
dovrebbero essere, ove possibile, prodotti monouso.
Dispositivi medici in genere
-
Qualora non sia disponibile il materiale monouso, disporre di un corredo di dispositivi
medici/attrezzature dedicati per ogni singolo paziente con DACD (sfigmomanometro con
copribracciale monouso, termometro, misuratore glicemia, sedia a rotelle, padella,
pappagallo, brocca ecc.)
-
Non rilevare la temperatura per via rettale se non in caso di necessità
-
Dopo l’uso pulire e disinfettare accuratamente il materiale utilizzando cloroderivati a
concentrazione > 1000 ppm, a contatto per almeno 10 minuti; anche per quanto riguarda i
termometri, sottoporli a decontaminazione e disinfezione per immersione in cloroderivati
a concentrazione > 1000 ppm per almeno 10 minuti
Padelle
-
Adottare la padella personale ed usare il copripadella monouso;
-
Se possibile (secondo le caratteristiche della macchina e la resistenza delle padelle) per il
lavaggio usare la lavapadelle alla temperatura di 90 - 92 °C per un tempo che va da 1’45” a
2’, anche se questo lavaggio effettua una disinfezione di alto livello ma non ha effetto
sporicida
-
Alla dimissione/guarigione dei pazienti con infezione da C. difficile lavare la padella,
disinfettarla immergendola completamente in cloroderivato 5000 ppm per 30 minuti,
risciacquarla e fare asciugare
16
Endoscopi gastrointestinali
-
La corretta applicazione delle procedure di detersione e disinfezione di alto livello (pulizia
meccanica accurata seguita da re-processing con glutaraldeide al 2% o acido peracetico
rispettivamente per 5-10 o 15-20 minuti), garantisce da possibili trasmissioni dell’infezione
da C. difficile.
Trasporti/trasferimenti del paziente con DACD
-
Effettuare esclusivamente i trasferimenti indispensabili alle esigenze diagnosticoterapeutiche;
-
In caso di spostamento del paziente è necessario:
o avvisare il personale del servizio/U.O. presso il quale il paziente viene trasportato,
onde evitare stazionamenti prolungati non opportuni;
o dotare il paziente trasportato incontinente di dispositivi (per es. presidi assorbenti)
atti ad impedire la contaminazione ambientale;
o segnalare le condizioni del paziente al personale addetto al trasporto in modo da
mettere in atto gli interventi di pulizia e disinfezione sui mezzi utilizzati per il
trasporto;
-
In caso di trasferimento ad altra struttura di ricovero, al fine di effettuare un’attenta
sorveglianza clinica (si ricorda l’elevata frequenza di recidive della DACD), segnalare per
iscritto alla struttura che riceve il paziente l’infezione da C. difficile presente o pregressa;
N. B. Le limitazioni al trasporto possono essere sospese dopo 48 ore dalla cessazione dei sintomi
diarroici.
Igiene delle mani: lavaggio delle mani ed utilizzo dei guanti
(Fare riferimento all’istruzione operativa I DMP-D08 per il lavaggio delle mani)
come regola: non avere contatti con nessun paziente prima di aver lavato le mani
La contaminazione delle mani degli operatori sanitari, dei parenti e dei pazienti con C. difficile è
un’importante via di trasmissione dell’infezione e di contaminazione dell’ambiente. L’igiene delle
mani viene ottenuta e mantenuta tramite il lavaggio delle stesse e l’utilizzo dei guanti.
17
Chi deve lavarsi le mani?
Tutti coloro che entrano in contatto con il paziente (operatori sanitari, parenti, visitatori) ed il
paziente stesso, specialmente dopo l’uso del bagno e prima di assumere alimenti
Quando bisogna lavarsi le mani?
-
Prima e dopo ogni contatto con il paziente e con l’ambiente di assistenza del paziente
(letto, comodino, testaletto, pulsante di chiamata ecc.) e con tutte le superfici dei servizi
igienici
-
Dopo ogni contatto con materiali potenzialmente contaminati
-
Dopo la rimozione dei guanti
-
Se possibile, prima di lasciare la stanza del paziente
-
Il paziente deve lavarsi le mani specialmente dopo l’uso del bagno e prima di assumere
alimenti
Come effettuare il lavaggio delle mani?
-
Il lavaggio va protratto per almeno 15 secondi
-
Per non reinfettarsi, utilizzare correttamente i lavandini (dopo essersi lavati chiudere il
rubinetto utilizzando la carta)
-
Il paziente deve lavarsi le mani utilizzando il bagno a lui riservato
Quali prodotti usare per lavare le mani?
-
Prima dell’assistenza al paziente lavare le mani con acqua e sapone/detergente liquido;
-
Dopo il contatto con il paziente con DACD sospetta o accertata utilizzare acqua e
detergente antisettico, efficaci per la rimozione meccanica e l’inattivazione delle spore
-
Frizione con soluzione a base alcolica: NON HA INDICAZIONE PRIORITARIA IN PRESENZA
DI DIARREA DI ORIGINE INFETTIVA, poiché le soluzioni a base alcolica sono efficaci per
ridurre la carica batterica ma non inattivano le spore (tale metodica è invece in genere utile
per prevenire la trasmissione di germi multiresistenti).
18
Uso dei guanti
I guanti non forniscono una protezione completa dall’infezione da C. difficile ma riducono il rischio
di trasmissione dell’infezione.
-
Come in tutti gli isolamenti da contatto è necessario utilizzare i guanti monouso;
-
I guanti utilizzati, potenzialmente contaminati, devono essere rimossi prima di toccare
superfici non contaminate ed eliminati prontamente come materiale infetto;
-
Dopo la rimozione dei guanti lavare immediatamente le mani con acqua e sapone o con
detergente-antisettico.
Interruzione dell’isolamento
Le misure dell’isolamento da contatto devono essere mantenute sino a 48 ore dopo l’ultima
scarica diarroica. Per la sospensione dell’isolamento non è necessario attendere la
negativizzazione degli esami microbiologici.
In caso di aggravamento del paziente (per esempio in caso di insorgenza di megacolon), l’assenza
di scariche diarroiche non può più essere considerato un segno specifico di guarigione dalla DACD.
La decisione di interrompere o no l’isolamento, pertanto, deve essere presa sulla base di
considerazioni da effettuare caso per caso.
Igiene ambientale
In assenza di un adeguato trattamento, le spore di C. difficile possono sopravvivere nell’ambiente
per periodi di tempo anche molto lunghi (mesi); la contaminazione ambientale è spesso all’origine
della trasmissione dell’infezione ad altri pazienti, che si può verificare anche a distanza di tempo
dalla risoluzione di un caso di DACD. Possono venire contaminati i mobili (sponde del letto,
comodino, sedia ecc.) o gli oggetti (campanello di chiamata, telefono ecc.), i dispositivi
medici/materiali d’uso sanitario (vedi sopra), l’ambiente (maniglie, pavimenti ecc.) e, in
particolare, i servizi igienici (superficie del WC, bidet, lavandino e rubinetti, padella, pappagallo
ecc.). Qualora in una U.O. siano presenti o si siano verificati casi di infezione da C. difficile per
l’igiene ambientale è necessario aderire alle procedure per la pulizia dell’ambiente ad alto rischio:
Superfici
-
Pulire almeno due volte al giorno le superfici che vengono più frequentemente a contatto
con il paziente (maniglie, campanelli, sedie, sponde, etc)
19
-
Per la pulizia utilizzare un disinfettante cloroderivato a concentrazione > 1.000 ppm,
inumidire le superfici da trattare con il prodotto scelto e lasciarlo a contatto per almeno 10
minuti;
-
Per evitare problemi di corrosività sui metalli, rimuovere con acqua il disinfettante dalle
superfici metalliche al termine del tempo di contatto consigliato.
Informazione al personale addetto alla pulizia
In caso di contaminazione ambientale con feci è necessario avvisare immediatamente il personale
addetto, affinché prontamente provveda alla pulizia.
Dopo la dimissione del paziente
Letto
Oltre alle misure di pulizia utilizzate per la pulizia delle superfici durante il ricovero, alla
dimissione/trasferimento del paziente con DACD è necessario sostituire il copri-materasso e i
cuscini, ed inviarli al lavaggio nell’apposito sacco per la biancheria infetta.
Ambiente
Effettuare la sanificazione dell’ambiente e del letto come durante il ricovero (utilizzare un
disinfettante cloroderivato a concentrazione > 1.000 ppm, inumidire le superfici da trattare con il
prodotto scelto e lasciarlo a contatto per almeno 10 minuti).
20
TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON INFEZIONE DA C. DIFFICILE
(Vedi figura 1)
Stadiazione clinica
Tabella 4 - Stadiazione delle infezioni da C. difficile.
Forme lievi
Meno di 3 scariche diarroiche/die
Forme moderate
Almeno 3 scariche diarroiche e < 15.000 leucociti/mL
Forme gravi
Uno qualsiasi dei seguenti parametri:
- Leucociti > 15.000/mm3
- creatininemia aumentata di> 50% rispetto al baseline
- TA > 38.5°C
- Segni di colite grave
Trattamento del primo episodio di C. difficile
Indicazioni generali di trattamento
-
Evitare farmaci oppiacei e antiperistaltici (loperamide), per il rischio di trattenere la tossina
e di sviluppare megacolon tossico;
-
Sospendere l’antibiotico che ha verosimilmente causato l’inizio dei sintomi. Nel caso fosse
indispensabile
proseguire
la
terapia,
scegliere
un
antibiotico
tra
macrolidi,
sulfametossazolo, aminoglicosidi, glicopeptidi e.v.;
-
Sospendere l’eventuale terapia con farmaci antisecretivi;
-
Instaurare una terapia reidratante in base al numero e qualità delle scariche, considerando
anche il calo ponderale;
-
Monitorare gli elettroliti, compreso il magnesio.
21
Terapia farmacologica
Tabella 5 - Terapia farmacologia del primo episodio di DACD, in base alla gravità dell’infezione
1° scelta
2° scelta
Casi asintomatici
(positività per ricerca
della tossina, nessun
sintomo)
Forme lievi
Forme moderate
Forme gravi
Note
Nessuna terapia necessaria
Sospensione antibiotico + terapia di supporto
Metronidazolo per os
Vancomicina per os (125
(500 mg ogni 8 h o 250 mg ogni
mg ogni 6 h o 10 mg/kg
6 h o 7,5-15 mg/kg ogni 6 h nel
ogni 6 h nel bambino) per
bambino) per 10 – 14 gg
10 – 14 gg
Vancomicina per os (125 mg
ogni 6 h o 10 mg/kg ogni 6 h
nel bambino) per 10 – 14 gg
Metronidazolo per os
(500 mg ogni 8 h o 250 mg
ogni 6 h o 7,5-15 mg/kg
ogni 6 h nel bambino) per
10 – 14 gg
Metronidazolo meno
costoso; possibile effetto
protettivo su emergenza di
ceppi resistenti alla
vancomicina.
Vancomicina più
rapidamente efficace su
forme gravi e previene le
recidive.
Vancomicina NON efficace
per via venosa perché non
escreta nell’intestino.
Valutazione chirurgica (vedi
sotto)
Metronidazolo EV
(500 mg ogni 8 h o 7,5 mg/kg
ogni 6 h nel bambino)
+ Vancomicina per os
(500 mg ogni 8 h o 6 mg/kg
ogni 6 h nel bambino)
oppure
Vancomicina clisteri
(500 mg in 100-500 ml di
soluzione fisiologica ogni 4 – 12
h)
Immunoglobuline
(0,4 g/kg/die – max 6 dosi)
fino a risoluzione dei
sintomi +/- rifaximina 200
mg per os 2 cp ogni 8 ore
(oppure 4 cp ogni 12 ore)
Pazienti incapaci di
assumere la terapia
orale
Metronidazolo EV
(500 mg ogni 8 h o 7,5 mg/kg
ogni 6 h nel bambino)
per 10-14 giorni
Vancomicina per via SNG
(125 mg ogni 6 h)
chiudendolo per 1 ora
oppure
Per effettuare il clistere con
Vancomicina clisteri
vancomicina vedi sopra.
(500 mg in 100-500 ml di
soluzione fisiologica ogni 4
– 12 h)
per 10-14 giorni
Gravide nel primo
trimestre e bambini <
10 anni
Vancomicina per os
(500 mg ogni 8 h o 7,5 mg/kg
ogni 6 h nel bambino)
per 10-14 giorni
Vancomicina clisteri
(500 mg in 100-500 ml di
Per effettuare il clistere con
soluzione fisiologica ogni 4
vancomicina vedi sopra.
– 12 h)
per 10-14 giorni
Forme fulminanti
Per effettuare il clistere con
vancomicina inserire nel
retto un catetere Foley con
calibro 18 pollici, gonfiare il
palloncino di ancoraggio con
30 ml di acqua, instillare il
farmaco e chiudere il
catetere per un’ora; quindi
sgonfiare il palloncino e
rimuovere il Foley.
22
Trattamenti farmacologici alternativi
In caso di intolleranza o inefficacia a vancomicina e metronidazolo possono essere utilizzati i
seguenti schemi terapeutici alternativi, che sono però
scarsamente supportati da evidenze
scientifiche e che devono di solito essere instaurati monitorati dietro consulenza dello specialista
infettivologo.
Tabella 6 - Trattamenti farmacologici alternativi.
Antibiotici
Consigliata in associazione con metronidazolo
Rifaximina 200 mg 2 cp ogni 8 ore (oppure 4 cp
o vancomicina. Non usare in pazienti già
ogni 12 ore) per os
trattati con rifamicina.
Efficacia analoga a vancomicina ma più
Teicoplanina 400 mg ogni 12 ore per os
costosa.
Tigeciclina 50 mg ogni 12 ore ev dopo dose
Impiegata in un solo studio e molto costosa.
carico di 100 mg
Nitazoxanide 500 mg ogni 12 ore per os
Non in commercio in Italia.
Meno efficace di vancomicina. Non in
Acido fusidico 250 mg ogni 8 ore per os
commercio in Italia.
Bacitracina 25.000 U.I. ogni 6 ore per os
Non in commercio in Italia.
Resine leganti la
Colestiramina 4 g ogni 6-8 ore
tossina
Altro
Batterioterapia fecale con 30-50 g di feci di
donatore sano (clistere, SNG o colonscopia)
Immunoglobuline 0,4 g/kg/die fino a
risoluzione dei sintomi (max 6 dosi)
Scarsa efficacia. Somministrare ad almeno 2
ore di distanza dalla vancomicina.
Efficacia nelle forme recidivanti riportata in
alcuni case reports.
Consigliata in pazienti in peggioramento, non
candidabili all’intervento chirurgico
Monitoraggio dei pazienti
Rivalutare tutti i giorni:
-
le condizioni generali del paziente;
-
l’obiettività addominale;
-
il numero e la qualità delle scariche;
-
la temperatura corporea;
-
(eventualmente) gli esami ematochimici e la formula leucocitaria.
La risposta clinica alla terapia antibiotica è attesa in media dopo 3-6 giorni. In genere, la diarrea si
risolve entro la 10a giornata di trattamento.
Il paziente può risultare positivo alla ricerca del C. difficile o della sua tossina per parecchie
settimane dopo la fine del trattamento, senza che ciò causi la ricomparsa dei sintomi.
L’episodio infettivo può considerarsi comunque risolto dopo 48 ore dalla scomparsa dei sintomi.
23
Gestione della sindrome da intestino irritabile post-infettiva
Se dopo 20 giorni di trattamento la diarrea persiste ma il paziente è stabile, non vi sono piu’ di 7
scariche al giorno, i leucociti sono normali e non c’è dolore o distensione addominale, la diarrea
può essere dovuta a una sindrome da intestino irritabile post-infettiva, che può esser affrontata
come segue:
-
utilizzare farmaci sintomatici (loperamide)
-
sospendere la terapia antibiotica (vancomicina e/o metronidazolo)
-
monitorare il paziente per escludere l’insorgenza di dilatazione del colon.
Trattamento delle recidive
La maggior parte delle ricadute avvengono dopo 7 – 14 giorni dall’episodio acuto (nel 15 – 35% dei
soggetti al primo episodio di DACD, e nel 33 – 65 % dei pazienti con più di due episodi).
Gli schemi terapeutici utilizzabili sono riportati nelle tabelle sottostanti.
Prima recidiva
Tabella 7 - Trattamento farmacologico della prima recidiva di DACD
Terapia
Gravità analoga al primo episodio
Ripetere il medesimo schema terapeutico del
primo episodio
Gravità superiore al primo episodio
Vancomicina 125 mg ogni 6h per 10- 14 giorni,
eventualmente aumentata fino a 500 mg/6h, e
quindi progressivamente dimezzata ogni
settimana;
si conclude il ciclo con una singola dose di 125
mg/die a giorni alterni dalla 4^ alla 6^
settimana.
Recidive ripetute
Nel caso di recidive superiori alla seconda non vi sono terapie o schemi posologici che si siano
dimostrati più efficaci di altri. In particolare non è mai stata con certezza dimostrata l’utilità di
farmaci probiotici, né quella delle resine a scambio ionico (colestiramina)
Viene comunque consigliata la terapia con vancomicina a scalare secondo il seguente schema
terapeutico:
-
1a settimana: 125 mg per os ogni 6 ore
24
-
2 a settimana: 125 mg per os ogni 12 ore
-
3 a settimana: 125 mg per os ogni 24 ore
-
4 a settimana: 125 mg per os a giorni alterni
-
5 a e 6 a settimana: 125 mg per os ogni 3 giorni
La vancomicina può anche essere associata ad altri trattamenti farmacologici (la cui efficacia ha
scarse prove di evidenza nella letteratura scientifica):
− 1 mese di probiotici e/o colestiramina, iniziando nelle ultime due settimane di terapia
antibiotica;
− rifaximina (alla posologia già indicata) per 14 giorni, iniziando nelle ultime due settimane di
terapia antibiotica;
− immunoglobuline e/o batterioterapia fecale e/o terapia soppressiva cronica con
vancomicina.
25
26
Figura 1 Algoritmo terapeutico semplificato per la terapia delle infezioni da C. difficile
Trattamento chirurgico
Quando è necessaria una consulenza chirurgica?
In caso di riscontro di segni clinici o di parametri di laboratorio che indichino uno dei seguenti
quadri clinici:
-
aggravamento dell’infezione o subentrare della sepsi, anche in seguito a fallimento della
terapia antibiotica;
-
progressione verso la malattia fulminante;
-
emorragia colica;
-
perforazione intestinale;
-
megacolon tossico (= distensione colon > 6 cm in colite, leucocitosi, febbre, tachipnea,
tachicardia);
-
ileo grave;
-
peritonite.
In particolare il peggioramento dei sintomi, l’aumento progressivo dei leucociti e la comparsa di
ipotensione devono richiamare l’attenzione sulla necessità di una consulenza chirurgica urgente.
Pazienti a rischio sono quelli con:
-
età avanzata;
-
leucocitosi (> 50.000/mL);
-
iperlattacidemia (> 5 mmol/L);
-
instabilità emodinamica;
-
gravi comorbosità.
Lo specialista chirurgo solleciterà la valutazione anestesiologica in caso di riscontro di un
deterioramento delle condizioni emodinamiche, respiratorie e renali o in presenza di eventuali
segni di patologia che richieda il trattamento chirurgico urgente (perforazione o emorragia).
Al fine di valutare il rapporto rischio/beneficio dell’eventuale trattamento chirurgico verrà
calcolato lo score Apache II (Acute Physiology And Chronich Health Evaluation). I pazienti con
score inferiore a 25 saranno presi in considerazione per il trattamento rianimatorio e chirurgico.
27
Quale trattamento chirurgico è efficace?
La revisione della letteratura disponibile considera la colectomia totale con ileostomia il
trattamento migliore proponibile per le forme chirurgiche di infezione da C. difficile.
RIVALUTAZIONE PERIODICA DEGLI ANTIBIOTICI UTILIZZATI NELLE UU.OO.
E’ auspicabile, con la consulenza dello specialista infettivologo e del Comitato Infezioni
Ospedaliere (CIO), in caso di frequenti casi di DACD, la rivalutazione perlomeno temporanea
dell’utilizzo degli antibiotici all’interno delle UU.OO., sostituendo per un periodo di almeno 6 mesi
alcuni antibiotici ad alto rischio di favorire l’infezione da C. difficile con antibiotici a basso rischio.
Si allega una classificazione degli antibiotici in base alla loro capacità di favorire o meno
l’insorgenza di infezione da C. difficile.
Tabella 8 - Classificazione degli antibiotici in base al rischio di insorgenza di infezione da C. difficile
Antibiotici “protettivi”
Antibiotici “neutri”
Antibiotici ad alto rischio (da sostituire
in caso di epidemia)
Metronidazolo
Tetracicline
Piperacillina-tazobactam
Cotrimoxazolo
Aminoglicosidi
Clindamicina
Cefalosporine
Fluorochinoloni
Macrolidi
28
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