Gestione del Trauma del Rachide Cervicale
Rx del Rachide Cervicale:
ottimizzare i criteri per
diminuire gli esami superflui
Riunione reparto 27 novembre 2007
Un elevato numero di persone si presenta
in PS per trauma cervicale…
… dal paziente tetraplegico …
…alla pura e semplice richiesta di risarcimento!
Su 100 sinistri in Europa:
Traumi del rachide
11
Italia
10
Germania Spagna
8,7
Francia
8
Regno
N
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0
66
70
60
50
40
30
20
10
0
4,8
“Natural evolution of late whiplash syndrome
outside the medicolegal context”
Schrader H. et al.; Lancet, 1996;347:1207
 Gruppo sperimentale: 202 vittime di incidenti stradali,
seguite per 3 anni
 Gruppo di controllo: 202 soggetti controllati per età,
sesso e sintomi cronici (cervicalgia e cefalea)
 Risultati: L’aspettativa di risarcimento, la storia familiare
di cervicalgia e l’attribuzione di sintomi pre-esistenti al
recente trauma sono il principale fattore di rischio per la
ricorrenza o cronicità del sintomo
“Effect of eliminating compensation for pain and suffering on
the outcome of insurance claims for whiplash injury”
Cassidy JD et al.; NEJM 2000; 342:1179
 1 Gennaio 1995: cambia la legislazione canadese sui
risarcimenti per colpo di frusta: nessun risarcimento
previsto, con l’eccezione delle lesioni documentate
 Valutati per 6 mesi 9006 soggetti colpiti da tale tipo di
trauma
“L’eliminazione del risarcimento per il dolore cervicale è
associato ad una ridotta denuncia di sinistri e ad una
migliore prognosi di quelli denunciati”
Dal
2006
di Reggio)
sonoeseguite
state eseguite
Nel2003
2006al(P.S.
di(P.S.
Reggio)
sono state
circa
più di
21.000
Rxcervicale
Rachide
3900
Rx
rachide
Tutte
giustificate?
Nel 2006, 4343 Rx del Rachide Cervicale, così suddivise
secondo il codice triage:
Rosso 79
Giallo 370
Verde 3277
Bianco 617
Escludendo i codici rossi e gialli, e considerando la somma
dei verdi e bianchi, sono 3894 le richieste di Rx Rachide
Cervicale (l’89% del totale)
Perché la somma dei codici bianco e verde?
Si tratta di pazienti vigili, con un GCS 15, parametri stabili e
dinamica di trauma minore.
Un codice colore bianco o verde sembra un determinante
importante della improbabilità di lesione.
Quando Rx? Per sospette lesioni del rachide cervicale
• una lesione clinicamente importante (frattura, dislocazione,
instabilità ligamentosa)
• lesioni clinicamente non importanti che non richiedono
trattamento o follow up specialistico:
1. Frattura/avulsione isolata di un osteofita
2. Frattura isolata di un processo traverso che non coinvolge una faccetta
articolare
3. Frattura isolata di un processo spinoso che non coinvolge
una lamina
4. Frattura da compressione semplice che coinvolge meno del 25% dello
spessore del corpo vertebrale
Stiell IG & al. “Obtaining consensus for a definition of Clinically important Cervical Spine Injury” in
the CCC study. Acad Emerg Med. 1999;6:435
PS Reggio 2006
Rx totali:
3894
Lesione importante:
2
Lesione non importante:
13
Totale lesioni:
15
Singoli casi
I rischi di una tale situazione
 Ipermedicalizzazione di problemi “minori”
 Sovraccarico della radiologia (e del radiologo !)
 Sottostima delle lesioni reali
 Incremento dei tempi di processo
 Lievitazione dei costi
Cosa offre la letteratura?
 Studio NEXUS
National
Emergency
X-Radiography
Utilization
Study Group
 The Canadian C-Spine
Rule for Radiography in
Alert and Stable Patients
N Engl J Med (2000) 343: 94-99
JAMA (2001) 286: 1841-1848
NEXUS (1)
 Studio prospettico osservazionale ( 21 EDs in USA )
 34069 pazienti sottoposti a Rx
 Con i criteri NEXUS identificati 810/818 pazienti con
lesione radiologica
 Sensibilità 99%
 Specificità 12.9%
NEXUS (2)
5 criteri di bassa probabilità di lesione:
1.
2.
3.
4.
5.
No dolorabilità alla linea mediana posteriore
No deficit neurologici focali
Normale livello di coscienza
No intossicazione
No lesione distraente (“painful distracting injury”)
Canadian Rule (1)
 Studio prospettico (10 EDs in Canada)
 8924 pazienti con GCS = 15, emodinamicamente
stabili
 Rilevate 151 (1.7 %) lesioni cervicali importanti e 28
(0.3 %) lesioni cervicali minori
 Sensibilità 100% ( identificati tutti i 151 paz. con
lesione importante )
 Specificità 42.5% ( potenziale richiesta di Rx nel 58.2
%)
 Identificate 27 su 28 lesioni minori
Canadian Rule (2)
Fattori di alto rischio:
•Età > 65 anni
•Dinamica ad alto rischio
•Parestesie estremità
SI
NO
Fattori di basso rischio:
•Tamponamento semplice
•Posizione seduta nel DEA
•Paziente deambulante
•Insorgenza ritardata del dolore
•Assenza di dolorabilità linea mediana
NO
Sì Rx
SI
In grado di ruotare il collo
45° a destra e a sinistra ?
SI
NO
No Rx
NEXUS
The Canadian
C-Spine Rule
sensibilità 90,7% (IC 85-94)
specificità 36,8%
sensibilità 99,4% (IC 98-100)
specificità 45,1%
Stiell IG et al. “The Canadian C-spine Rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma”.
N Engl J Med (2003) 349:2510-2518.
Canadian C-Spine Rule
e NICE
Canadian C-Spine Rule
e NICE
I vantaggi di selezionare gli esami
indispensabili ed eliminare quelli superflui










Standardizzare il trattamento: ridurre l’ampia variabilità della pratica
professionale (e l’elevato livello di inappropriatezza in eccesso) ed
uniformare, per quanto possibile, il diverso comportamento dei medici
Non ipermedicalizzare problemi “minori” e/o medicalizzare aspettative
esclusivamente risarcitorie
Ridurre i tempi di processo (ridurre il tempo di immobilizzazione non
necessaria, aspettando di eseguire l’esame radiologico e quindi diminuire il
disagio per il paziente)
Contribuire a ridurre l’affollamento del PS (mentre i pazienti attendono per
eseguire la radiografia ed il referto dell’esame)
Vantaggi economici per il sistema sanitario: l’esecuzione di un Rx rachide
cervicale è una procedura a basso costo, che però a causa del suo volume
di utilizzo, aumenta significativamente il costo della salute
Ridurre l’esposizione di alcuni pazienti a radiazioni non necessarie
Non sovraccaricare il servizio di Radiologia (ed il radiologo, con
conseguente potenziale sottostima delle lesioni più severe)
Triage più rapido (idealmente una possibile valutazione sul territorio)
… Sorian?
EBM (e common sense)
Il gioco di squadra può aiutarci ad uscirne vivi!
Lang ES et al. “Knowledge Translation: Closing the Evidence-to-Practice Gap“
Ann Emerg Med (2007) 49: 355-363