Il politraumatizzato
Il politraumatizzato è un malato grave
che presenta parecchie lesioni
di cui almeno una mette in gioco la prognosi vitale
CAUSE PIÙ FREQUENTI DI MORTALITÀ
in tutte le età
1.
Malattie cardiovascolari
2. Neoplasie
3.
Malattie cerebrovascolari
4.
Politraumatismi
I POLITRAUMATISMI AL DI SOTTO DEI 40 ANNI
CAUSA PIÙ FREQUENTE DI MORTALITÀ
SUL LUOGO DELL’INCIDENTE
Primo Bilancio della lesione
• Stato di coscienza
• Vie aeree
• Attività respiratoria
• Circolo
• Immobilizzazione
Sul luogo dell’incidente
Valutazione
stato di coscienza
1. Stimolo verbale (chiamare il soggetto)
2. Stimolo fisico (scuotere delicatamente)
Sul luogo dell’incidente
Posizione laterale di sicurezza per paz. NON traumatizzato
Scopo: prevenire l’inalazione di rigurgiti in un soggetto incosciente
La manovra non va effettuata se si sospettano traumi alla colonna v.!!!
Posizione laterale di sicurezza per paz. NON traumatizzato
La manovra non va effettuata se si sospettano traumi alla colonna v.!!!
Sul luogo dell’incidente
118
Allertamento centrale
operativa
Pervietà delle vie aeree
La lingua cade indietro
e occlude le vie aeree
Iperestensione del collo
NEL TRAUMATIZZATO
Iperestensione e trazione del collo
Sollevamento (in alto) del mento
Pervietà delle vie aeree – rimozione corpi estranei
Liquidi: lateralizzazione testa
e apertura bocca
(prevenzione del soffocamento
per inalazione)
Se si sospettano traumi della colonna ruotare tutto il corpo
mantenendo il capo in asse e trazionato
Pervietà delle vie aeree – rimozione corpi estranei solidi
Valutazione della funzione respiratoria
MANOVRA del G.A.S. (Guardo, Ascolto, Sento)
1. Osservare espansione torace
1. Ascoltare i rumori respiratori
di naso e bocca
3. Sentire sulla guancia il flusso
di aria espirata
Supporto di base alle funzioni vitali (Basic Life Support:B.L.S.)
• Procedure di Rianimazione Cardio-Polmonare
per prevenire il danno cerebrale
• Mantenere ossigenazione del sangue (respiraz. artificiale)
• Mantenere in circolo il sangue ossigenato (massaggio cardiaco)
Sostegno dell’ attività respiratoria - Ventilazione bocca a bocca
• Capo iperesteso
• Chiusura narici
• 30 insufflazioni al minuto
Sostegno dell’ attività respiratoria
Ventilazione con maschera portatile
Maschera portatile
Valutazione del circolo - Ricerca del polso carotideo
Sostegno dell’ attività cardiaca (100 compressione/min.)
Primo soccorso nel sospetto di lesioni scheletriche
Primo soccorso
Posizionamento collare cervicale
Primo soccorso
• COLPO DI FRUSTA CERVICALE
• SOSPETTO DI FR.VERTEBRALI
1. Allineamento testa – rachide cervicale
“ogni politraumatizzato è un traumatizzato del rachide fino a prova contraria”
(Laplace C. et al.)
Colpo di frusta cervicale / Fratture vertebrali
2. Immobilizzazione del rachide cervicale e dorsale
Colpo di frusta cervicale / Fratture vertebrali
3. Trasporto
Presidi e tecniche di immobilizzazione
Presidi e tecniche di immobilizzazione
IL POLITRAUMATIZZATO ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO
Necessario:
1. Bilancio completo e preciso delle lesioni
I.S.S. (Injury Severity Score)
2. Terapia urgente per un rischio vitale immediato
Bilancio completo e preciso delle lesioni
I.S.S. (Injury Severity Score)
Nel politraumatizzato I.S.S. =/> 18
1. Sistema nervoso
2. Sistema respiratorio
3. Sistema cardiovascolare
4. Addome
5. App. locomotore
6.
Cute
I.S.S.
1. Sistema nervoso
1
Trauma cranico non commotivo, senza fratture
2
Tr. cranico con perdita di coscienza (<15’), fr. cranica, fr. facciale
3
Tr. cranico con perdita di c. (>15’), fratture facciali multiple,
fr.cervicale con segni neurol. moderati
4 Tr. cranico con perdita di c. (> 60’), segni di lato,
fr. Cervicali con segni neurologici maggiori (es. paraplegia)
5 Tr. cranico e coma per più di 24 ore, fratt. cervicali con tetraplegia.
I.S.S.
2. Sistema Respiratorio
1
Dolore toracico con segni clinici
2
Fr. sterno o di una costa, contusione toracica con sindrome pleurica
3
Fr. costali multiple o della 1a costa emo- e/o pneumotorace
4
Volet toracico, pneumot. in tensione senza ipotensione,
lacerazione diaframmatica semplice
5
Insuff. respiratoria acuta (cianosi), inalazione liquido digestivo,
pneumot. in tensione con ipotensione, lacerazione diaframmatica
complessa
I.S.S.
3. Sistema Cardiovascolare
1 Perdita ematica modesta (500 cc),
senza modificazioni della circolazione cutanea
2 Perdita ematica di 500-1000 cc, ridotta perfusione cutanea,
diuresi normale ( > 30 mL/h), pressione arteriosa normale
3 Perdita ematica di 1000-1500 cc, ridotta perfusione cutanea,
diuresi ridotta (< 30 mL/h), pressione arteriosa sistolica > 80
mmHg, tamponamento
4 Perdita ematica di 1500-2000 cc, ridotta perfusione cutanea,
diuresi ridotta (< 10 mL/h), pressione arteriosa sistolica < a 80
mmHg, stato di coscienza normale, tamponamento
5 Perdita ematica di 2000-2500 cc, pressione arteriosa sistolica non
misurabile, agitazione,coma, aritmie
I.S.S.
4. Addome
1 Dolore o leggera contrattura parete addom., senza segni peritoneali
2 Dolore acuto della parete addom., fr. di una costa (dalla 7a alla 12a)
3 Fr. Costali multiple, una lesione minore di fegato,intestino tenue,
milza,rene,corpo del pancreas,mesentere, uretere o uretra
4 Due lesioni maggiori: fegato,vescica,testa del pancreas, duodeno,
colon, mesentere
5 Due lesioni severe: schiacciamento del fegato, lesioni vascolari (aorta
toracica o addominale, vene iliache o vena cava)
I.S.S.
5. Apparato Locomotore
1 Frattura di piccole ossa
2 Fr. semplici:omero, clavicola,radio,tibia,perone, lesione di un nervo
3 Fr.multiple e poco comminute: bacino,femore,distorsioni gravi,
lesioni nervose gravi
4 Due fratt. maggiori: fr. comminuta femore, schiacciamento di un
membro o amputazione, fr. bacino instabile
5 Due fratt. severe, fr. multiple gravi
I.S.S.
6. Cute
1 Ustioni e ferite l.c. < 5%
2 Ustioni 5 -15%, abrasioni cutanee 30x30 cm, ferite l.c. 7,5 x 15 cm.
3 Ustioni 15-30%, abrasioni cutanee > 30x30 cm
4 Ustioni 30 – 45%, abrasioni cutanee di una gamba, di una coscia
o di un braccio
5 Ustioni 45 – 60%, 3° grado
Alterazioni
quadro sieroproteico
PRIMA FASE
CONTROLLO DEI PARAMETRI VITALI
1. Assicurare una funzione ventilatoria efficace
2.
Stabilizzare la funzione circolatoria
3.
Monitoraggio della funzione cerebrale
Prima fase
1° medico, al capo
Funzione ventilatoria
2° medico
Vie venose
Circolo
Contestualmente
Contestualmente
1. Radiografia del torace (A.P.)
2. Ecografia addominale
3. Radiografia del rachide cervicale
4. Radiografia del bacino (A.P.)
Prima fase
Prima fase - funzione respiratoria
Esame Clinico
• Dispnea
• Tachipnea superficiale, bradipnea, pause respiratorie
• Cianosi ( N.B., può essere mascherata !! (anemizzazione, vasocostrizione))
• Asimmetria ventilatoria (emo o pneumotorace)
• Volet toracico
• Enfisema sottocutaneo (rottura tracheale, pneumotorace)
Rx torace
Prima fase
Rx torace
Parenchima polmonare
• pneumotorace
• emotorace
Pnx dx - asimmetria ventilatoria
Pnx sx
asimmetria ventilatoria
Dopo 10 gg
Rx torace
Prima fase
Frattura Clavicola e 1a - 2a costa ricercare:
• lesioni del plesso brachiale
• lesioni vasi sottoclaveari
• lesioni aortiche
• lesioni tracheale ed esofagea
Volet
toracico
Frattura Clavicola e 1a - 2a costa
• lesioni del plesso brachiale
• lesioni vasi sottoclaveari
Prima fase
Prima fase – Rx torace
Frattura ultime coste ricercare:
• lesione splenica - lesione epatica
Ematoma intrasplenico
Clinica : asintomatico (piccolo, singolo, intraparenchimale)
rottura in due tempi (sottocapsulare) con sintomi a distanza
dal trauma
Rottura di milza
Traumi epatici
Clinica : shock ipovolemico (pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione,
oliguria)
diagnosi : ECO, TC, esami bioumorali
Omentopessi
Enfisema sottocutaneo (pneumotorace, rottura tracheale)
Dopo 15 giorni
Prima fase
Prima fase
VALUTAZIONE FUNZIONE NEUROLOGICA
• esame neurologico rapido e completo
• prima che il traumatizzato sia intubato
Valutazione funzione neurologica
1. STATO DI COSCIENZA
• perdita di coscienza iniziale, riferita
• aggravamento progressivo dello stato di coscienza
• coma
• epistassi, otorrea, ematoma periorbitario
• Ricerca reattività pupillare
• Palpazione ossa facciali, ispezione della bocca
• Rx , ev. T.A.C. cranio
Valutazione funzione neurologica
2. RICERCA DI UNA LESIONE MIDOLLARE
• dolore al rachide
• dolori radicolari
• parestesie
• deficit motori
• riflessi
Prima fase
ESAME RADIOGRAFICO del RACHIDE
Rx parti dolenti
Rx transorale (cerniera occipito-cervicale)
Rx passaggio cervico-dorsale
Prima fase
ESAME RADIOGRAFICO del RACHIDE CERVICALE
Spec. in proiezione laterale, da C2 a T1
Cerniera
Cervico - dorsale
C6
?
Esame radiografico rachide cervicale
ESAME RADIOGRAFICO
?
C7
Esame radiografico rachide cervicale
PROIEZIONE DEL NUOTATORE
Esame radiografico rachide cervicale
PROIEZIONI OBLIQUE
RADIOGRAFIE DINAMICHE: dopo rx standard negative
N.B.
rimuovere il collare
Solamente a paziente cosciente
e dopo proiezioni dinamiche
1,5-3% politraumatismi
lesioni del rachide cervicale
Prima fase
INTUBAZIONE TRACHEALE
• Insufficienza respiratoria
• Insufficienza circolatoria
• Disturbi dello stato di coscienza
Prima fase - Intubazione Tracheale
SCORE D’INTUBAZIONE NEI POLITRAUMATIZZATI
Fratture del bacino o del femore
5 punti
Lesione splenica
3 “
Lesione epatica
4 “
Pressione sistolica < 80 mmHg
4 “
Pressione sistolica < 60 mmHg
5 “
Volet costale
10 “
L’intubazione va sempre realizzata
•
con score sup. a 10
•
con paziente chirurgico
Prima fase
pneumotorace
emotorace
Pnx sx
asimmetria ventilatoria
Drenaggio pleurico
• A livello del 4° spazio intercostale (anestesia locale)
• Drenaggio posteriore nella parte declive del torace
• In caso di emotorace recupero e ritrasfusione
Prima fase
Funzione circolatoria e shock emorragico
Bisogna ricercare:
• sedi di emorragia esterna (ferite, fratture esposte, amputazioni traumatiche)
• Fratture di bacino
rx
• Fratture di femore
rx
• Emopneumotorace
rx torace
• Emoperitoneo
ecografia addominale
• compromissione cardiaca
ECG
Funzione circolatoria e shock emorragico
Trattamento
Bisogna
1. Cercare vie venose
• ev. cateterismo venoso femorale (arto non fratturato)
• ev. cateterismo vena giugulare (spec. nei traumi di bacino e/o addominali)
2. Recupero delle perdite ematiche (Hb < 7 g/100 mL)
Trattamento
3. Emostasi chirurgica
• Sutura delle ferite
• Toracotomia per emostasi ( sangue drenato > 1500 mL)
• Esplorazione addominale ( se l’ecografia mostra emoperitoneo
abbondante con o senza lesioni parenchimale e con instabilità emodinamica)
• non si drenano gli ematomi retroperitoneali (perdita effetto contropressione)
• arteriografia associata ad embolizzazione (aa. glutee, aa. pre e laterosacrali)
• stabilizzazione delle fratture di bacino
Funzione circolatoria e shock emorragico
Stabilizzazione
fratture instabili
di bacino
Efficace nel 50%
degli shock emorragici
(Laplace C. et al)
Sanguinamento prevalentemente
venoso (osso spongioso di bacino
o plesso venoso retroperitoneale)
shock emorragico
MORSETTO PELVICO
Compressione diretta del cingolo pelvico posteriore
Punto di introduzione dei chiodi
Stabilizzatore pelvico
( Pelvic Stabilizer )
LESIONI UROLOGICHE E FRATTURE DI BACINO
• Associazione nel 5 – 25 % dei casi, spec. negli uomini
• Tra le lesioni urogenitali, spec. rottura uretrale (51% dei casi)
(impossibilità minzionale, globo vescicale, paziente cosciente)
• Rotture vescicali (35% lesioni urologiche)
• Lesioni renali (ematuria)
Prima fase
ALTRE MISURE TERAPEUTICHE
• Ev. antibioticoprofilassi
• Ev.Antitetanica
• Corticoterapia nei traumatismi midollari
SECONDA FASE
BILANCIO COMPLETO DELLE LESIONI
1. T.A.C. cerebrale
2. T.A.C. toracica
3. T.A.C. addominale
Il politraumatizzato
Emergenze ortopediche
Primarie
• Fratture lussazioni di bacino
•
•
•
•
Fratture (o instabilità) vertebrali mieliche
Instabilità vertebrali amieliche
Rotture arteriose con fratture di segmenti scheletrici
Fratture esposte
Differite
• Tutte le altre fratture nel politramatizzato prima possibile,
sempre entro 24-48 ore
Le fratture nel politraumatizzato
• possono essere causa di gravi complicanze sistemiche: emorragia
shock, perforazione di arterie e tronchi nervosi
• l’instabilità scheletrica è un problema per la gestione
infermieristica del paziente
Intervento entro 24-48 ore