Dr. Cosimo Sibilla
Anestesista
[email protected]
Modalità del controllo delle infezioni nei blocchi centrali
Parole chiave: infezioni, blocco centrale, meningite, ascesso
epidurale spinale, profilassi.
Epidemiologia delle infezioni epidurale e spinali.
La meningite acuta e l’ascesso spinale epidurale sono due complicanze rare ma
gravi dei blocchi centrali, spinale ed epidurale, che hanno carattere di emergenza
medica; la mortalità è alta e i soggetti che sopravvivono possono andare incontro
ad un gran numero di sequele neurologiche permanenti 1.
Con la puntura spinale si superano le barriere naturali di difesa del sistema nervoso centrale, esponendolo al rischio di penetrazione di germi.
Sebbene l’incidenza della meningite dopo blocco centrale si sia notevolmente ridotta con il miglioramento dell’asepsi e con l’uso di presidi d’anestesia monouso, è
difficile stabilire la reale frequenza. La letteratura offre dati molto diversi tra
loro: in uno studio è stato descritto un caso di meningite dopo 13.636 blocchi2
mentre un altro non ha rilevato nessun caso in 40.640 anestesie spinali3. Negli ultimi 20 anni sono stati pubblicati almeno 48 casi di meningite dopo blocco centrale: 30 dopo anestesia spinale, 10 dopo epidurale e 8 dopo blocco combinata spinale-epidurale. Uno studio recente ha calcolato che una stima realistica
dell’incidenza di meningite dopo blocco centrale potrebbe essere di 1 caso ogni
20.000 blocchi centrali4. Non è sempre presente una relazione causale tra puntura durale e meningite, poiché sono stati descritti casi di meningite in concomitanza con un’anestesia generale5.
Analogamente è difficilmente quantificabile l’incidenza dell’ascesso spinale epidurale dopo blocco centrale: in uno studio svedese non è stato rilevato alcun caso di
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diversi per cui si raccomanda un uso contestualizzato alle condizioni cliniche.
ascesso dopo 9232 blocchi epidurali6; un altro studio riporta 2 casi su 13.000
blocchi epidurali7; una frequenza decisamente maggiore (3%) è stata rilevata in
uno studio nord-americano con l’uso di catetere epidurale per la terapia antalgica
di lunga durata8. Uno studio danese recente ha evidenziato un’incidenza di 1
ascesso epidurale ogni 1930 blocchi; l’incidenza aumenta con l’aumentare della durata della cateterizzazione e con l’immunocompromissione9. Con la cateterizzazione epidurale di lunga durata l’incidenza rilevata dell’ascesso epidurale è stata di
0,6-0,77 ogni 1000 giorni di cateterismo.10 Si ritiene comunque che le frequenze
riportate sottostimino la reale incidenza poiché solo una parte degli eventi infettivi dopo blocco centrale è oggetto di comunicazione; inoltre il forte aumento del
numero dei blocchi centrali degli ultimi anni comporta un proporzionale aumento
del numero di complicanze infettive.
Eziopatogenesi
L’eziologia della meningite e dell’ascesso spinale epidurale è variabile in relazione
alla sede di origine dei germi causa dell’infezione. I batteri saprofiti presenti a
livello della regione cutanea lombare sono essenzialmente stafilococchi: epidermidis (69,2%), hyicus (15,4%) e capitis (15,4%) mentre i batteri più frequentemente
interessati nell’eziologia della meningite batterica dopo blocco centrale sono in
ordine di frequenza lo streptococco, lo stafilococco, lo pseudomonas e gli enterococchi 11.
La patogenesi dell’infezione dopo blocco centrale è molto dibattuta. Esistono 2
possibili vie per la penetrazione dei germi nel liquor. La più importante è la via
esogena: penetrazione di germi a livello spinale dall’esterno per inadeguata sterilizzazione dei presidi, contaminazione dei presidi con goccioline di saliva delle secrezioni orofaringee diffuse dal personale presente durante la puntura o con
batteri presenti sulla regione cutanea sede della puntura. La seconda modalità di
infezione spinale è la via endogena; si realizzerebbe in condizioni di batteriemia
per penetrazione dei germi dal sangue nel liquor, in conseguenza del microscopico
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diversi per cui si raccomanda un uso contestualizzato alle condizioni cliniche.
sanguinamento provocato dall’inserzione dell’ago. Questa seconda modalità
d’infezione si ritiene poco verosimile in quanto l’incidenza della meningite dopo
puntura lombare diagnostica in corso di batteriemia non è significativamente diversa da quella spontanea12. Inoltre, di frequente, interventi urologici e ginecologici-ostetrici sono realizzati in condizioni di batteriemia transitoria in anestesia
spinale senza un aumento dell’incidenza di meningite. E’ opinione diffusa che la via
ematogena, pur possibile, non sia la modalità più frequente di diffusione
dell’infezione a livello spinale dopo anestesia spinale o epidurale. Per lungo tempo
la batteriemia e la setticemia sono state considerate come controindicazioni
all’esecuzione di blocchi centrali; alla luce dei dati disponibili sembra che tale
convinzione sia più frutto di racconti aneddotici che di supporti scientifici 12. Attualmente si ritiene che la batteriemia non possa essere considerata una controindicazione assoluta al blocco centrale e che si possa eseguire un blocco centrale se è in atto un’adeguata terapia antibiotica.
Meningite acuta batterica
Per meningite dopo blocco centrale s’intende una meningite diagnosticata entro
una settimana dall’esecuzione del blocco13.
Diagnosi
La meningite acuta batterica ha in genere un esordio precoce, entro 12-72 ore
dopo la puntura spinale e si manifesta con nausea, vomito, cefalea, malessere, rigidità nucale, fotofobia, sonnolenza alternata ad agitazione, febbre. Nei soggetti
anziani, defedati e immunodepressi la sintomatologia può essere più sfumata14. Di
fronte al sospetto di una meningite acuta batterica occorre prelevare un campione di sangue per l’emocoltura, la formula leucocitaria e la determinazione della
Proteina C Reattiva (PCR), eseguire una puntura lombare per l’analisi del liquor, ed
eventualmente una TAC o una risonanza magnetica spinale.
Il liquor si presenta torbido per un aumento dei globuli bianchi (> 1000 / neutrofili mm3 vs 2-3 linfociti T); le proteine liquorali sono aumentate (>150 mg/dl vs
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diversi per cui si raccomanda un uso contestualizzato alle condizioni cliniche.
40-60 mg/dl); la concentrazione del glucosio liquorale è ridotta (< 50% del valore
della glicemia). La PCR liquorale è aumentata e permane alta per almeno 10-12
giorni dall’inizio della terapia antibiotica; analogo aumento si ha della PCR plasmatica; questo parametro è un utile strumento di diagnosi differenziale tra la meningite batterica e quella asettica, in quanto un valore normale della PCR ha un alto valore predittivo per una forma asettica.
Completa l’iter diagnostico un esame colturale del liquor, del sangue, delle urine e
delle secrezioni naso-faringee e vaginali. La colorazione di Gram sul liquor è importante poiché permette un primo orientamento diagnostico e terapeutico in attesa dell’esito dell’esame colturale e dell’antibiogramma.
La meningite asettica si manifesta con un quadro clinico sovrapponibile alla forma
batterica. La meningite asettica dopo anestesia spinale, è a liquor torbido, diversamente dalla meningite asettica comunitaria a eziologia virale che è a liquor limpido; si distingue dalla forma batterica per la scarsa variazione della glicorrachia
e un valore normale della Proteina C Reattiva liquorale; se una normale PCR liquorale permette di escludere una meningite batterica, al contrario un suo aumento
non permette di escluderla15. La meningite asettica è dovuta all’effetto tossico
spinale di detergenti e disinfettanti che possono contaminare, durante i processi
di lavaggio e sterilizzazione, presidi riutilizzabili come aghi, siringhe e ciotole, o
all’uso di anestetici locali e additivi tossici. Sono stati riportati casi di meningite
asettica causata dalla contaminazione degli aghi con i guanti sporchi di disinfettante. Particolarmente frequente fino al 1940 (1 caso ogni 400 anestesie),
l’incidenza si è molto ridotta dopo la sostituzione della bollitrice con l’autoclave,
l’introduzione di materiale monouso, il miglioramento dei processi di preparazione
e sterilizzazione del materiale riusabile16. Poiché anche attualmente la letteratura riporta segnalazioni di casi di meningite asettica, risulta evidente la necessità
che gli operatori mantengano alta l’attenzione al problema17.
La diagnosi di meningite asettica non è mai di certezza ma di esclusione; poiché è
sempre molto difficile differenziarla dalla forma batterica, in presenza di un
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quadro clinico che depone per una meningite, pur se il laboratorio potrebbe suggerire una meningite asettica, è assolutamente indispensabile l’uso di antibiotici a
dose piena per prevenire le conseguenze disastrose di una meningite batterica
non trattata. Il mancato isolamento di batteri non necessariamente permette di
escludere la meningite batterica: solo nell’80-90% dei soggetti non trattati in
precedenza con antibiotici la coltura batterica è positiva; questa si riduce al 60%
nei soggetti in terapia antibiotica come succede nella maggior parte dei pazienti
chirurgici.
Nella diagnosi differenziale della meningite dopo blocco centrale è necessario
prendere in considerazione soprattutto la cefalea dopo puntura spinale (PDPH),
con la quale, nelle fasi iniziali, la meningite batterica può essere confusa. Normalmente la comparsa di cefalea e meningismo dopo un blocco centrale è attribuita alla PDPH; è essenziale mantenere una stretta osservazione del paziente per
escludere un quadro di meningite batterica.
Terapia.
La terapia antibiotica delle meningiti richiede farmaci attivi sul germe in causa e
in grado di raggiungere nel liquor una concentrazione terapeutica battericida. E’
necessario raggiungere una concentrazione liquorale in grado di determinare
un’attività battericida poiché le difese immunitarie dello spazio liquorale sono
fortemente ridotte per l’assenza iniziale di anticorpi e complemento e l’ inefficace fagocitosi da parte dei leucociti. In attesa di una terapia mirata secondo le indicazioni dell’antibiogramma, la colorazione di Gram con l’esame batterioscopico
del liquor sarà il supporto della terapia antibiotica iniziale. In presenza di Gram
positivi gli antibiotici di prima scelta sono la vancomicina e il ceftriaxone o il cefotaxime. La stessa terapia va utilizzata con liquor purulento e assenza di colorazione di Gram. Se presenti batteri Gram negativi è sufficiente somministrare cefalosporine di IIIa generazione, cefotaxime o ceftriaxone. La durata della terapia antibiotica è basata più su comportamenti tradizionali che su dati di evidenza
scientifica; è mantenuta per 2 settimane per le infezioni da Gram positivi a per 3
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settimane per quelle da Gram negativi; secondo alcuni autori la terapia va mantenuta almeno fino alla normalizzazione della Proteina C Reattiva.
Ascesso epidurale
La formazione dell’ascesso dopo anestesia spinale o epidurale può essere superficiale, richiedendo un semplice drenaggio chirurgico e antibiotici per via endovenosa, o interessare in profondità lo spazio epidurale con possibile compressione midollare. L’infezione superficiale si presenta con rigonfiamento e arrossamento cutaneo associato a febbre, ma raramente determina problemi neurologici.
L’ascesso epidurale si manifesta clinicamente diversi giorni dopo il blocco con dolenzia ingravescente nella sede della puntura, intenso dolore con possibile irradiazione agli arti, febbre e leucocitosi neutrofila; tali sintomi possono rimanere stabili per giorni o settimane e poi aggravarsi rapidamente con comparsa di debolezza agli arti inferiori, disturbi degli sfinteri e nelle forme più gravi disturbi neurologici fino alla paraparesi; raramente si associa un quadro di meningite. La risonanza magnetica è l’esame più sensibile per la diagnosi di ascesso epidurale. La terapia di scelta è data dall’associazione di antibiotici e drenaggio chirurgico. I risultati dopo decompressione neurochirurgica sono scadenti; meno di 1/3 dei pazienti recuperano completamente dopo l’intervento.
Profilassi
Asepsi. L’asepsi è indispensabile per la prevenzione delle complicanze infettive.
Attualmente non sono disponibili linee guida universalmente accettate relative alle precauzioni da tenere nel corso dei blocchi centrali. La Società Americana di
Anestesia (ASA) non ha prodotto alcuna raccomandazione sulle norme di comportamento per la sterilità nei blocchi centrali; analogamente i testi d’anestesia nei
capitoli riguardanti l’anestesia spinale e epidurale non contengono informazioni
sulle tecniche più adeguate a mantenere l’asepsi.
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diversi per cui si raccomanda un uso contestualizzato alle condizioni cliniche.
Le raccomandazioni di seguito riportate fanno riferimento a norme generali
sull’asepsi e alle raccomandazioni ASA sull’inserimento dei cateteri venosi centrali18.
Maschera facciale. Sebbene l’uso della maschera facciale riduca il numero di colture batteriche che crescono in una piastra posta di fronte alle persone che parlano, vantaggi clinici in ambito chirurgico in termini di riduzione delle infezioni delle
ferite non ne sono stati dimostrati19. Tuttavia molti autori durante l’esecuzione di
blocchi centrali raccomandano di usare una maschera morbida modellabile e di
cambiarla a ogni paziente20. In un “case report”, sono stati descritti 4 casi di me-
ningite iatrogena ad opera di un unico anestesista che non aveva indossato la maschera21.
Cappello e camice sterile. L’’uso del cappellino e del camice sterile riduce di 22
volte la contaminazione batterica in ambiente con flusso laminare22. Non esistono
tuttavia in letteratura raccomandazioni specifiche sull’uso del cappello durante i
blocchi centrali e tale pratica peraltro è poco diffusa.
Lavaggio delle mani. Le mani del personale sanitario che è a contatto con i pazienti sono il veicolo più importante delle infezioni crociate. Il lavaggio delle mani è la
tecnica di asepsi con rapporto costo/beneficio molto vantaggioso. E’ stato dimostrato che il solo lavaggio delle mani con acqua riduce la carica batterica residua
all’1%; un detergente antisettico porta la carica batterica residua iniziale all’1‰;
l’uso dell’alcool al 70% determina una nuova riduzione della carica batterica all’1‰o.
L’efficacia dell’azione battericida dello iodopovidone e della clorexidina è simile;
per essere efficaci gli antisettici devono rimanere sulle mani almeno 1 minuti prima
di asciugarle23. Durante il lavaggio delle mani e prima dell’asciugatura le estremità
delle dita devono rimanere sopra il livello dei gomiti e devono essere spazzolati solo
le unghie e il letto sotto-ungueale24. Come alternativa al lavaggio delle mani con antisettici è possibile applicare sulle mani una crema di alcool isopropilico al 60% due
volte per 60 secondi ognuna
23
. E’ opportuno che il personale che assiste
l’anestesista si lavi le mani con antisettico o se le strofini con alcool.
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diversi per cui si raccomanda un uso contestualizzato alle condizioni cliniche.
Guanti sterili. Esiste un consenso unanime sulla necessità di indossare sempre i
guanti sterili durante l’esecuzione dei blocchi centrali. Tuttavia, poiché nei guanti
possono essere presenti micro perforazioni, è raccomandato un preventivo lavaggio delle mani 19. Inoltre poiché la polvere dei guanti può contaminare aghi e cateteri si raccomanda la tecnica “non-touch” che consiste nell’evitare di mettere a
contatto diretto lo stelo dell’ago e la parte terminale dei cateteri epidurale con i
guanti, con il piano di lavoro e con la cute del paziente, sostituendoli al minimo sospetto d’inquinamento.
Disinfezione cutanea. Per disinfezione s’intende la distribuzione di tutti i germi
patogeni, escluse le spore; teoricamente tutti i germi in fase vegetativa come gli
stafilococchi e i virus dovrebbero essere eliminati, ma è accettata una riduzione
del numero dei patogeni a un livello in grado di non causare infezione.
Una delle fonti d’inquinamento più frequente dello spazio subaracnoideo è la cute
nella sede del blocco per cui è importante un’adeguata disinfezione cutanea.
Per la disinfezione della cute nel posizionamento di cateteri centrali l’ASA raccomanda l’uso di iodopovidone, clorexidina, tintura di iodio o alcool etilico al
70%18.
Nessuna delle soluzioni ha un effetto sporicida se si esclude una debole azione
degli iodofori se lasciati sulla cute per più di 20 minuti25.
L’alcool etilico e isopropilico al 60-90% sono i prodotti ad azione battericida più
rapida, ma è necessario che permangano sulla cute per almeno 2 minuti26.
La clorexidina in soluzione alcolica è più efficace dello iodopovidone nella preparazione della cute per il posizionamento dei cateteri vascolari. In uno studio di
confronto per la disinfezione cutanea prima del posizionamento di un catetere
epidurale, la clorexidina è stata più efficace: la punta del catetere è stata colonizzata con minore frequenza e la coltura dei tessuti circostanti ha evidenziato
con minore frequenza la presenza di germi alla rimozione del catetere27. In uno
studio con preparazione della cute con iodopovidone le colture batteriche sono
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diversi per cui si raccomanda un uso contestualizzato alle condizioni cliniche.
state positive nel 3,5% dei tamponi cutanei, nel 34,6% degli aghi epidurali e nel
45,8% dei cateteri28.
I batteri presenti all’interno dei follicoli piliferi e negli orifizi delle ghiandole sebacee sono difficili da eradicare. L’esame al microscopio ha evidenziato che dopo
la disinfezione permangono colonie batteriche di stafilococchi nei follicoli piliferi
e negli strati superficiali delle cellule dello strato corneo. Questo deve indurre a
considerare la cute come possibile causa d’infezione dello spazio subaracnoideo
anche dopo la disinfezione. Occorre pertanto mettere in atto tutte le precauzioni
per ridurre il contatto della cute con i guanti e con gli altri presidi utilizzati. A
tal fine può essere utile evidenziare con una matita indelebile il punto cutaneo
della puntura prima della disinfezione; durante il blocco epidurale è più difficile
evitare che i guanti vengano a contatto con la cute, per cui è opportuno dopo la
disinfezione isolare la cute con teli adesivi trasparenti sterili, usati per la preparazione del campo chirurgico. Una particolare attenzione è richiesta nei pazienti
allettati nei quali la sede del blocco può presentare una contaminazione con germi
fecali. In questi soggetti è opportuno eseguire, prima del blocco, la detersione
con antisettico della cute sede del blocco e l’isolamento dalla regione sacrale con
un telo adesivo.
E’ stata ripetutamente rilevata la crescita di microrganismi nelle soluzioni antisettiche, soprattutto nello iodopovidone29 per cui si raccomanda di utilizzare confezioni monodose per ogni paziente o comunque, qualora non fosse possibile, ridurre i tempi di conservazione delle confezioni aperte a non più di 7 giorni segnando sulla confezione la data di apertura.
Non esiste consenso sul numero di volte da applicare il disinfettante sulla cute; di
solito si consigliano 3 applicazioni con 3 diversi tamponi, l’ultima deve interessare
solo l’area cutanea giù trattata30.
Tuttavia anche con questa modalità il problema della disinfezione non è risolto: il
16,7% degli aghi spinali usati per una puntura spinale singola è risultato contaminato; la frequenza della crescita batterica su prelievi di cute disinfettata con
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clorexidina in soluzione alcolica è stata del 5,7% rispetto a 32,4% quando è stato
usato iodopovidone; nei bulbi piliferi la presenza di microrganismi è stata alta e
simile con entrambi i disinfettanti31.
Questi dati indicano chiaramente che pur adottando una tecnica di asepsi, i batteri presenti sulla cute possono essere introdotti dalla cute nello spazio subaracnoideo; la superiorità della clorexidina nell’azione battericida nei confronti di tutti i microrganismi ne ha consigliato l’uso. Tuttavia nella pratica clinica la soluzione
di clorexidina è poco utilizzata in quanto a differenza dello iodopovidone è priva
di colore e non permette pertanto di evidenziare la regione disinfettata. Eliminare il disinfettante residuo con un tampone sterile dopo che la cute si è asciugata,
riduce la quantità di antisettico che può essere introdotto nello spazio subaracnoideo, riducendo l’incidenza di cefalea post-spinale32; tale pratica può tuttavia
ridurre l’efficacia dell’azione antisettica.
Carrello servitore. Per evitare la contaminazione batterica del materiale sterile
è opportuno organizzare la disposizione del materiale sul carrello separando i
presidi che dovranno rimanere sterili da quello che si contamina con le manovre di
disinfezione; pertanto su un lato del carrello andranno posti gli aghi, i cateteri, le
siringhe, gli anestetici; sull’altra le pinze, i tamponi e il disinfettante. Si dovrà
porre attenzione ad allontanare i tamponi utilizzati per la disinfezione cutanea e
durante il blocco.
Presidi d’anestesia e farmaci. Sebbene i vassoi sterili monouso siano ottimali
per la sterilità, tuttavia presentano alcune importanti limitazioni: sono poco diffusi rispetto ai vassoi preparati dai singoli servizi, sono più costosi, meno adattabili alle esigenze locali e aggravano il problema dello smaltimento dei rifiuti ospedalieri. Pertanto nella pratica comune di preparazione diretta dei vassoi è molto
importante una standardizzazione dei processi di pulizia, confezionamento, autoclavaggio, conservazione e distribuzione del materiale sterile33.
Prima dell’uso occorre una verifica dell’integrità della confezione; è possibile la
perdita della sterilità per apertura delle confezioni a livello delle saldature; si
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può ovviare a tale inconveniente con una confezione in doppia busta. Il servizio
d’anestesia deve conferire a un anestesista la supervisione di questo processo importante per la sicurezza dei blocchi centrali.
L’aspirazione di farmaci da fiale non sterili è una via possibile d’infezione spinale
durante i blocchi centrali34. La migliore garanzia per prevenire la contaminazione
dei farmaci, possibile durante l’apertura e l’aspirazione nelle siringhe è l’uso di
fiale sterili; tuttavia queste sono costose e non sempre disponibili, come per gli
oppioidi spesso associati agli anestetici locali. L’ASA raccomanda di strofinare le
fiale con alcool etilico prima dell’apertura
18
. E’ possibile che durante l’apertura
delle fiale, piccoli frammenti di vetro possono contaminarne il contenuto. E’ stato
suggerito l’uso di filtri antibatterici di 0,2 µ per evitare l’inquinamento batterico
e del vetro
35
.
Aghi spinali. L’uso di aghi introduttori per aghi spinali di calibro sottile e a punta
smussa riduce il rischio di contaminazione spinale evitando il carotaggio di tessuto
cutaneo e l’introduzione a livello subaracnoideo di frammenti di tessuto cutaneo,
contaminanti chimici e microrganismi36. E’ stato dimostrato che l’introduzione di
un ago attraverso un taglio della cute evita il carotaggio dell’epidermide. A parità
di diametri il carotaggio determinato dagli aghi a punta smussa è molto minore di
quello prodotto dagli aghi a punta di Quincke
37
. Inoltre per favorire la fuoriusci-
ta di tessuto carotato è opportuno attendere la fuoriuscita di qualche goccia di
liquor dal cono dell’ago prima della somministrazione della soluzione anestetica38.
In conclusione, nell’esecuzione dei blocchi centrali è importante rispettare alcune norme:
•
utilizzare per la disinfezione cutanea clorexidina in soluzione alcolica o iodopovidone, dando la preferenza al primo;
•
attendere che la soluzione si asciughi prima di asportarne i residui;
•
mettere in atto la tecnica di “non touch”.
Nell’esecuzione dei blocchi centrali il tempo speso nella corretta preparazione
cutanea, nel lavaggio delle mani e nella protezione con maschera, camice, guanti
11
Il contenuto dell’articolo esprime il pensiero dell’autore che presenta livelli d’evidenza clinica
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sembra un ottimo investimento. E’ difficile evidenziare qualche rischio per il paziente con questo comportamento mentre i vantaggi sono evidenti.
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Il contenuto dell’articolo esprime il pensiero dell’autore che presenta livelli d’evidenza clinica
diversi per cui si raccomanda un uso contestualizzato alle condizioni cliniche.