®
TOF-Watch SX
Manuale d’istruzione
2
Schema dei tasti e dei simboli del display
µs
°C
CAL
mA
TOF S
TOF
P
PTC
0.1Hz
(µC)
1Hz
Figura 1. Comandi e simboli del display
3
Tasto di stop / accensione-spegnimento.
Tasto di Post Tetanic Count (PTC) / Tasto di stimolazione
programmabile.
Tasto del Train Of Four (TOF) / Train of Fours
Tasto di funzione secondaria.
Simbolo di funzione secondaria.
Simbolo di calibrazione
Simbolo di prosecuzione/interruzione.
Simbolo di stato della batteria.
Simbolo di errore interno.
Simbolo di segnalatore acustico di stimolazione.
Simbolo di accelerazione del trasduttore.
Simbolo di resistenza troppo alta.
Simbolo dell’elettrodo ad ago.
Simbolo del timer/stimolazione
Indicazione del tipo di stimolazione.
Simbolo di frequenza.
Simbolo di microcoulomb
Simbolo di milliampere.
Valore del rapporto TOF, altezza del twitch, PTC o corrente di
stimolazione.
Simbolo percentuale: usato per il rapporto TOF o l’altezza del twitch
Tasto di incremento mA(µC).
Tasto di calibrazione.
Tasto di decremento mA(µC)
Tasto di stimolazione 1 Hz / 0,1 Hz.
25
Tasto della Temperatura.
26
Simbolo microsecondi (μs)
27
Simbolo dei gradi Celsius (°C ).
4
Indice
INTRODUZIONE ....................................................................................................................6
1
1.1
1.2
1.3
GENERALE ....................................................................................................................6
IMPIEGO PREVISTO ........................................................................................................6
AVVERTENZE .................................................................................................................6
2.1
2.2
2.3
SET-UP SEMPLIFICATO.......................................................................................................6
CONTROLLO DEL RILASSAMENTO MUSCOLARE NEI PAZIENTI .............................................6
CONTROLLO DELLA CURARIZZAZIONE RESIDUA NEI PAZIENTI .............................................7
LOCALIZZAZIONE DI UN NERVO IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE .......................................7
2
3
IMPOSTAZIONE OPERATIVA...............................................................................................7
3.1
CONNESSIONI DEL CAVO (MONITORAGGIO OBIETTIVO) .....................................................7
3.2
CONNESSIONI DEL CAVO (MONITORAGGIO SOGGETTIVO)..................................................7
3.3
CONNESSIONI DEL CAVO (ANESTESIA LOCO-REGIONALE) .................................................8
3.4
ELETTRODI ....................................................................................................................8
3.5
POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI ...............................................................................8
3.6
POSIZIONE DEL TRASDUTTORE .......................................................................................9
3.7
POSIZIONE DEL BRACCIO ................................................................................................9
3.8
CONNESSIONE ALLO STIMOLATORE .................................................................................9
3.9
RESISTENZA CUTANEA ...................................................................................................9
3.10
ALTEZZA DEL TWITCH DI CONTROLLO ..............................................................................9
3.11
CALIBRAZIONE ...............................................................................................................9
3.12
SENSIBILITÀ.................................................................................................................10
3.13
UNITÀ DI STIMOLAZIONE ...............................................................................................10
4
CONTROLLO DELLE FUNZIONI ........................................................................................10
FUNZIONI GENERALI .....................................................................................................10
4.1.1
Tasto on/off (1)................................................................................................10
4.1.2
Tasto di funzione secondaria (4).....................................................................10
4.1.3
Tasto di calibrazione (22)................................................................................11
4.1.4
Tasti dell’incremento/decremento del mA(µC) (21) (23) ................................11
Tasto della Temperatura (25) .........................................................................11
4.1.5
4.1.6
Funzioni del cronometro .......................................................................................12
4.2 FUNZIONI PRIMARIE ............................................................................................................12
4.2.1
Stimolazione TOF (Train Of Four)...................................................................12
4.2.2
Stimolazione 1 Hz ...........................................................................................13
4.2.3
Stimolazione PTC ...........................................................................................13
4.3
FUNZIONI SECONDARIE ................................................................................................14
S
4.3.1
Stimolazione TOF ..........................................................................................14
4.3.2
Stimolazione programmabile ..........................................................................15
4.3.3
Tasto di stimolazione da 0,1Hz.......................................................................15
4.3.4
Tasto μs ..........................................................................................................16
Tasto di sensibilità del trasduttore ..................................................................16
4.3.5
s
Allarme TOF e TOF ......................................................................................17
4.3.6
4.1
5
MENU DI SET-UP ................................................................................................................18
6
INDICAZIONI DEL DISPLAY ...............................................................................................20
7
7.1
7.2
INFORMAZIONI AGGIUNTIVE ............................................................................................21
PULIZIA .......................................................................................................................21
MONITORAGGI IMPRECISI .............................................................................................21
8
SEGNALI DI ERRORE.........................................................................................................21
9
ACCESSORI ........................................................................................................................22
10
CARATTERISTICHE TECNICHE ...................................................................................22
11
SIMBOLI .........................................................................................................................22
12
AVVERTENZE E PRECAUZIONI!..................................................................................23
5
1 Introduzione
1.1
Generale
Si può effettuare il monitoraggio degli effetti dei miorilassanti in diversi modi. Tra questi, il metodo
forse più frequentemente usato consiste nella valutazione clinica con l’aiuto di uno stimolatore dei
nervi periferici. Sebbene si tratti probabilmente del modo più semplice, esso manca di precisione a
causa dell’interpretazione soggettiva delle risposte.
Con la misurazione della forza di contrazione di un determinato muscolo, si possono ottenere
informazioni accurate sul grado di blocco (meccanomiografia). L’apparecchiatura necessaria è
però piuttosto voluminosa e di difficile uso durante interventi chirurgici di routine per via della
complessa procedura di impostazione e della sensibilità al movimento.
La misurazione dell’accelerazione rappresenta una buona alternativa a quella della forza
(acceleromiografia). Basandosi sulla seconda legge di Newton: Forza uguale al prodotto di Massa
per Accelerazione (F = M x A), la relazione tra l’accelerazione di un muscolo e la forza da esso
esercitata è direttamente proporzionale. E’ stato dimostrato che esiste una buona correlazione fra
i risultati dell’acceleromiografia e della meccanomiografia.
1.2
Impiego previsto
Il TOF-Watch SX è uno strumento per il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare durante
interventi chirurgici e nelle Unità di Terapia Intensiva tramite l’acceleromiografia. Il TOF-Watch SX
può essere anche usato come stimolatore di nervi periferici e per la localizzazione dei nervi in
anestesia loco-regionale.
Deve essere quindi usato solo da personale medico ben addestrato. Prima dell’utilizzo, consultare
‘Avvertenze e Precauzioni’ (Cap. 12).
1.3
Avvertenze
Prima di utilizzare l’apparecchio, controllare il contenuto dell’imballo per accertare la presenza e
l’integrità di ogni sua parte. Il TOF-Watch SX dovrebbe essere tenuto a T.A. in condizioni normali
di umidità.
2
Set-up semplificato
2.1
Controllo del rilassamento muscolare nei pazienti
Nel menu di set-up del TOF-Watch SX, l’indicazione della corrente di stimolazione può essere
spostata da mA (posizione di default) a μC, a seconda delle preferenze. Di default, la corrente di
stimolazione è stabilita in 50 mA.
1. Posizionare gli elettrodi, attaccare il trasduttore di accelerazione al pollice con
cerotto.
2. Accendere il TOF-Watch SX premendo il tasto
(1) e tenerlo premuto per 1 s.
3. Somministrare il farmaco induttore.
4. Quando il paziente è ben sedato, premere
(22) per una calibrazione automatica
(opzionale).
5. Lasciare premuto il tasto
(3) per una stimolazione TOF ripetuta..
Il TOF-Watch SX è ora pronto per monitorare la trasmissione neuromuscolare.
Durante l’intervento chirurgico il rilassamento muscolare può essere monitorato in
continuo sia per stabilire la necessità di una nuova somministrazione di rilassante
muscolare, sia quella di un farmaco antagonista durante il risveglio.
6
2.2 Controllo della curarizzazione residua nei pazienti
L’uso della calibrazione automatica del TOF-Watch SX su pazienti già miorilassati comporta errori
nella valutazione dell’altezza del twitch.
Si deve usare la seguente procedura:
1. Posizionare gli elettrodi, attaccare il trasduttore di accelerazione al pollice con cerotto.
2. Accendere il TOF-Watch SX premendo il tasto
(1) e tenerlo premuto per 1 s.
3. Regolare manualmente l’intensità della stimolazione (mA or µC) premendo il tasto
mA(µC) verso l’alto (21) o verso il basso (23).
4. Premere TOF
(3).
In questo caso usare solamente il rapporto TOF per interpretare le informazioni sul risveglio del
paziente, in quanto non viene selezionata alcuna altezza del twitch di controllo.
2.3
Localizzazione di un nervo in anestesia loco-regionale
Il TOF-Watch SX può essere usato per localizzare un nervo in anestesia loco-regionale usando
uno speciale cavo di stimolazione. Il cavo contiene un terminale con un connettore che si adatta
ad un elettrodo di superficie, ed un terminale con uno spinotto di 2 mm da collegarsi ad un
elettrodo ad ago.
Quando il cavo viene inserito nel TOF-Watch SX, si imposta automaticamente la funzione di
anestesia loco-regionale. Le risposte non vengono visualizzate in quanto è sufficiente la sola
valutazione visiva.
1.
2.
3.
4.
5.
Collegare lo speciale cavo di stimolazione al TOF-Watch SX.
Posizionare l’elettrodo di supeficie.
Accendere il TOF-Watch SX premendo il tasto
(1) e tenerlo pemuto per 1 s.
1 Hz (24).
Iniziare la stimolazione ripetuta a 1 Hz premendo il tasto
Premendo il tasto mA (µC) verso l’alto (21) o verso il basso (23), si può modificare
l’intensità di stimolazione (mA o µC sul display).
Il TOF-Watch SX è ora pronto per localizzare un nervo con l’elettrodo ad ago.
3
Impostazione operativa
3.1
Connessioni del cavo (monitoraggio obiettivo)
Il TOF-Watch SX può essere usato per il monitoraggio obiettivo utilizzando due cavi: a) cavo del
trasduttore di accelerazione e b) cavo di stimolazione. Quando si usano gli elettrodi di superficie,
l’apparecchio usa automaticamente impulsi di stimolazione di 200 μs (300 μs) a 0 - 60 mA (0 –
12/18 μC). La corrente viene impostata a 50 mA.
Attaccare il cavo di stimolazione agli elettrodi di superficie posti sul nervo ulnare. Attaccare il lato
piatto del trasduttore di accelerazione al pollice con cerotto. Collegare i due cavi alle uscite
apposite sul TOF-Watch SX (non è possibile un’inversione dei cavi a causa della barriera
meccanica).
3.2
Connessioni del cavo (monitoraggio soggettivo)
Quando il trasduttore di accelerazione non è collegato al TOF-Watch SX, l’apparecchio può
essere usato come stimolatore dei nervi periferici. Se si usano gli elettrodi di superficie,
l’apparecchio usa automaticamente impulsi di stimolazione di 200 μs (300 μs) a 0 - 60 mA (0 –
12/18 μC). Invece della risposta del paziente, il TOF-Watch SX mostra l’intensità della
stimolazione in mA (μC) e il tipo di stimolazione. L’intensità di stimolazione viene fissata a 50 mA.
Attaccare il cavo di stimolazione agli elettrodi di superficie sul nervo ulnare (vedere punto 3.5) e
collegarlo all’apposita uscita colorata sul TOF-Watch SX (non è possibile un inserimento errato del
cavo essendoci una barriera meccanica).
7
3.3
Connessioni del cavo (anestesia loco-regionale)
Quando si usa il cavo speciale per l’elettrodo ad ago, il TOF-Watch SX può essere usato per la
localizzazione di un nervo in anestesia loco-regionale. Il TOF-Watch SX si convertirà
automaticamente per l’uso in anestesia loco-regionale, permettendo la stimolazione con una
durata di impulso di 40 μs ed una corrente fra 0 e 6,0 mA. La carica totale varia fra 0 e 0,24 μs.
Nel menu di set-up il display dell’intensità della stimolazione può essere variato da μC (preimpostato) a mA. L’intensità dello stimolo di default è 0 μC. Non vengono mostrate le risposte del
paziente sul display.
Collegare il cavo speciale all’elettrodo ad ago e a quello di superficie e connetterlo all’apposita
uscita contrassegnata sul TOF-Watch SX (non è possibile un inserimento errato del cavo grazie
ad una barriera meccanica).
3.4
Elettrodi
Nel monitorare la trasmisisone neuromuscolare, il TOF-Watch SX dovrebbe essere sempre usato
con elettrodi a superficie discoidale con connessioni a scatto. Sono consigliabili elettrodi piccoli
(pediatrici) per ottenere una sufficiente densità di corrente. Per assicurare una costante qualità del
test, si raccomanda di usare solo elettrodi marcati CE.
3.5
Posizionamento degli elettrodi
La acceleromiografia può essere effettuata stimolando il nervo facciale e monitorando la risposta
del muscolo orbicolare dell’occhio o stimolando il nervo tibiale posteriore e monitorando la risposta
del muscolo flessore dell’alluce. Di solito comunque, per il monitoraggio di routine, si preferisce la
stimolazione del nervo ulnare e la misurazione dell’accelerazione all’adduttore del pollice. Gli
elettrodi sono posti sul nervo ulnare, dal lato volare del polso, in modo che l’elettrodo distale sia
collocato dove la linea prossimale di piegamento attraversa il lato radiale del muscolo flessore
ulnare del carpo.
Si può posizionare l’elettrodo prossimale a 2-3 cm dall’elettrodo distale o sopra il nervo ulnare, in
corrispondenza del gomito.
* Il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale, poichè anche piccoli scostamenti
possono comportare variazioni considerevoli nell’intensità della corrente di stimolazione. Inoltre,
si devono posizionare gli elettrodi in modo da stimolare il nervo appropriato e non i muscoli.
* Collocare gli elettrodi leggermente di lato rispetto alla presunta posizione del nervo ulnare. In
questo modo, si minimizza qualsiasi piccolo errore di giudizio sull’esatta posizione del nervo.
* Si è appurato che la pressione sugli elettrodi può aumentare in modo talvolta considerevole la
stimolazione. Può essere dunque consigliabile il fissaggio degli elettrodi alla cute mediante
cerotti.
Figura 2. Posizionamento dell’elettrodo e del trasduttore
8
3.6
Posizione del trasduttore
Si deve posizionare il lato piatto del trasduttore contro il pollice. Si deve fissare il relativo cavo in
modo che non si eserciti alcuna trazione sul trasduttore e che il movimento del pollice non sia
minimamente ostacolato.
* Si possono verificare piccoli movimenti laterali del pollice durante la stimolazione. In tal caso
occorre riposizionare il trasduttore in modo che sia perpendicolare al movimento.
* Il segnale di accelerazione è tanto più intenso quanto più distale è la posizione del trasduttore
sul pollice. Questo effetto può essere usato per regolare la potenza del segnale.
3.7
Posizione del braccio
Per l'intera durata della procedura, si deve immobilizzare l'avambraccio usato per la misurazione
dell'accelerazione. Il movimento dell'avambraccio può modificare sensibilmente l'altezza dello
spasmo muscolare. Sebbene l'altezza dello spasmo muscolare possa ancora differire dal valore
originario, il rapporto TOF rimane valido. Nella fase di risveglio, il paziente può compiere
volontariamente dei movimenti con la mano che, a loro volta, possono disturbare la misurazione.
3.8
Connessione allo stimolatore
Prima di toccare gli elettrodi, assicurarsi che il TOF-Watch SX sia spento o che il display visualizzi
il simbolo
(7) di stop. Normalmente, si deve collegare l'elettrodo prossimale alla spina bianca
(Positivo) sul cavo dello stimolatore e l'altro elettrodo alla spina nera (Negativo). Se entrambi gli
elettrodi sono vicino al polso, la polarità risulta meno critica. Gli impulsi di stimolazione sono
e
) può
monofasici. Talvolta, l'inversione delle connessioni degli elettrodi (scambio tra
aumentare considerevolmente la stimolazione.
3.9
Resistenza cutanea
La resistenza cutanea contribuisce alla resistenza totale nel circuito di stimolazione, che
comprende anche quella degli elettrodi.
Lo stimolatore presente nel TOF-Watch SX è del tipo a corrente costante. Ciò significa che la
tensione di stimolazione aumenta con la resistenza. Finchè la tensione non supera un determinato
valore massimo (= 300 V), lo stimolatore è in grado di erogare la corrente impostata. Per una
corrente impostata a 60 mA, la resistenza massima è pari a 5 kohm. Se la resistenza è superiore
a questo valore, il display visualizza il simbolo
(12) 'skin resistance too high' (resistenza
cutanea troppo elevata) e la stimolazione cessa. Se si riduce la corrente, la relativa tensione
diminuisce e la stimolazione può ricominciare.
*L'inadeguata pulizia della cute può essere la causa di una resistenza eccessiva. Si noti che non
esiste necessariamente alcun collegamento tra l'elevata resistenza cutanea ed i problemi relativi
all'ottenimento della stimolazione sopramassimale.
3.10
Altezza del twitch di controllo
Prima di mettere in funzione lo stimolatore, si deve indurre il sonno del paziente poichè, allo stato
cosciente, la stimolazione elettrica potrebbe provocare dolore. Il valore di controllo è l'altezza della
contrazione rilevata sul paziente in condizione non miorilassata. L'altezza del twitch di controllo è
regolata sul 100% in sede di taratura.
3.11
Calibrazione
L'intensità del segnale del trasduttore varia da paziente a paziente. Allo scopo di stabilire un
valore dell'altezza del twitch di controllo del 100% per le condizione di 1 Hz o 0,1 Hz, si deve
regolare l’amplificatore del trasduttore premendo il tasto
(22) per più di 1 s.
9
* Se le risposte di un paziente non miorilassato sono troppo piccole per una misurazione accurata,
come nel caso di bambini o usando il muscolo orbicolare dell'occhio, allora una calibrazione
dell’amplificazione ottimizzerà la sensibilità.
3.12
Sensibilità
Occorre sottolineare che il pollice può compiere movimenti appena percettibili senza che siano
visualizzate delle risposte. Non si tratta di un errore:il movimento è al di sotto della soglia del 3%
dell'altezza del twitch di controllo, cioè del valore minimo per la visualizzazione della risposta da
parte di TOF-Watch SX.
3.13
Unità di stimolazione
Il TOF-Watch SX può mostrare l’intensità della stimolazione elettrica sia in milliampere (mA) che in
microcoulomb (µC]. Per il monitoraggio routinario l’indicazione di default è in mA, mentre per l’uso
in anestesia loco-regionale l’indicazione di default è in μC. E’ anche possibile scegliere fra i due
modi nel ‘Set-up menu’ (vedere pag. 16).
4
Controllo delle funzioni
Alcuni tasti svolgono doppia funzione a seconda che siano premuti da soli o dopo il tasto di
funzione secondaria (4). L'attivazione della funzione secondaria è indicata dal simbolo „ sul
display. Inoltre, il tempo nel quale si tiene premuto un tasto determina la funzione che verrà
eseguita. Un tempo breve (< 1s) causa una singola stimolazione, mentre un tempo prolungato (>
1s) consente una stimolazione continuativa.
Abbreviazioni:
Attivazione breve (short) < 1s
Attivazione prolungata (long) > 1s (riconoscibile da un segnale acustico)
4.1
Funzioni generali
4.1.1
Tasto stop / on-off (1)
breve:
Interrompe la stimolazione/azzera il display
prolungato: Accende/spegne il TOF-Watch SX (se attivato per più di 1 s).
4.1.2
Tasto di funzione secondaria (4)
breve:
Attivazione della condizione di funzione secondaria.
Premendo questo tasto prima di quello con funzione secondaria (descrizione
sopra il tasto), questa verrà attivata prima della atttività primaria. Sul display
comparirà il simbolo „. Se non si attiva alcun tasto, entro 5 s ritorna alla
condizione primaria.
prolungato: Attivazione/disinserimento segnale acustico di stimolazione.
Premendo questo tasto per più di 1 s, si attiva o disattiva il segnale acustico
ed appare il simbolo
(10) sul display per 1 s (vedere anche Set-up menu a
pag. 16).
Nota: L'attivazione del segnale acustico causerà un breve beep ogni volta
che il TOF-Watch SX effettuerà una stimolazione. Se tale segnale
acustico dovesse interferire con altri segnali acustici di importanza più
rilevante presenti in sala operatoria (per es. nel monitoraggio
cardiaco), si può senz'altro spegnere.
10
4.1.3
Tasto di calibrazione (22)
prolungato: Inizia la taratura (altezza del twitch di controllo al 100%) o
ritorno all’amplificazione standard.
Nota:
La taratura è possibile solo quando appare il simbolo
display.
sul
Se, al termine della calibrazione lampeggia il simbolo
, il
segnale del trasduttore di accelerazione è o troppo basso o
troppo instabile.
4.1.4
Tasti di incremento (21) e decremento (23) del mA(µC)
breve:
L’intensità della stimolazione viene visualizzata sul display
o, se già presente, aumentata o diminuita.
prolungato: L’intensità della stimolazione è continuativamente
aumentata o diminuita.
Attivando contemporaneamente le due funzioni, entra in funzione la
modalità di set-up (vedere pag.16).
4.1.5
Tasto della Temperatura (25)
Quando premuto, viene evidenziata la temperatura di superficie misurata
dal termistore.
* Se il termistore è scollegato (cioè se non è montato), quando si preme il
tasto della temperatura non verrà mostrato alcun valore di temperatura.
* Il TOF-Watch SX dispone di un segnalatore incorporato di bassa
temperatura. Se la temperatura scende al di sotto dei 32 °C, un segnale
acustico suonerà e il simbolo °C (27) lampeggerà. Se si preme il tasto
della temperatura, il simbolo °C smetterà di lampeggiare. Un simile
avvertimento suonerà se si scollega il termistore.
11
4.1.6
Funzioni del cronometro
Il display può mostrare diversi simboli correlati al tempo:
Il timer si ferma mostrando quando verrà eseguita la stimolazione
successiva.
Il punto al centro dell’orologio indica che il TOF-Watch SX sta eseguendo
una stimolazione.
Il display normalmente visualizza un evento monitorato per circa 15 s dopo la stimolazione, dopo
di che scompare.
4.2
Funzioni primarie
Se si attiva una funzione non consentita, si udrà un segnale acustico. Inoltre, tale funzione
lampeggerà se il TOF-Watch SX si troverà nella fase Stop
durante la stimolazione PTC e TET.
Nel caso fosse consentita una funzione ma solo dopo un periodo residuo (13,5 s per TOF, 20 s
per DBS), inizierà un conteggio alla rovescia indicato sul display.
4.2.1
Stimolazione TOF (Train Of Four)
breve:
prolungato:
premere
(3)
Inizia una stimolazione TOF (su richiesta).
Inizia la stimolazione TOF ripetuta.
La stimolazione TOF è attuata ogni 15 s. Il display numerico visualizza il
rapporto TOF in percentuale, se sono state individuate tutte e quattro le
risposte. Quando sono state individuate meno di quattro risposte, oppure il
primo spasmo è inferiore al 20%, viene visualizzato solo il numero delle
risposte (senza il simbolo %). Il TOF-Watch SX esclude automaticamente
l'uso di DBS e TOF per 12 s dopo l'ultimo TOF.
12
4.2.2
Stimolazione a 1 Hz
premere
(24)
breve:
Inizia una stimolazione (su richiesta).
prolungato: Inizia la stimolazione ad 1 Hz ripetuta.
Se lo spasmo è stato calibrato all’accensione, il display visualizzerà
l'altezza della contrazione dell'ultima risposta; in caso contrario i simboli
e
lampeggeranno e per il calcolo verrà usato un arbitrario valore
interno di riferimento.
4.2.3
Stimolazione PTC
premere
(2)
Inizia il Post Tetanic Count (se consentito)
Il PTC inizia con stimolazioni ad una frequenza di 1 Hz per 15 s. Il display
visualizza PTC. In caso di assenza di risposte (p.es. quando il blocco
neuromuscolare è profondo), questo è seguito da una stimolazione di 5 s a
50 Hz. Dopo 3 s di pausa, le stimolazioni riprendono ad una frequenza di 1
Hz per 15 s, mentre il display visualizza il numero delle risposte rilevate
(PTC aggiornato ad ogni stimolazione). Un breve segnale acustico indica
che il PTC è terminato ed il display visualizza il numero delle risposte
rilevate per 12 s, dopo di che il TOF-Watch SX attiva automaticamente la
condizione di stimolazione continua TOF.
* Il PTC può essere usato solo dopo la scomparsa delle risposte a 1 Hz,
0,1 Hz o al TOF (se il paziente è in uno stato di rilassamento profondo).
* Se il paziente risponde (più di cinque risposte consecutive) durante le
prime 15 stimolazioni, il TOF-Watch SX esegue automaticamente una
commutazione sulla condizione TOF dopo 5 s.
* Il TOF-Watch SX inibisce automaticamente l'uso del tasto PTC per i due
minuti successivi al completamento dell'operazione di PTC o TET. Se
viene attivato prima, si udrà un segnale acustico, il PTC lampeggerà per
5 s ed il TOF-Watch SX si convertirà automaticamente nella sua
condizione originaria.
13
4.3
Funzioni secondarie
Si possono attivare le funzioni secondarie premendo il tasto di funzione secondaria (4) prima del
tasto di stimolazione. Se non vengono attivati i tasti di stimolazione entro 5 s dal tasto di funzione
secondaria, il TOF-Watch SX si commuterà automaticamente sulla condizione primaria.
L'attivazione del tasto di funzione secondaria (4) sarà segnalata dalla comparsa del simbolo „ sul
display.
4.3.1
Stimolazione TOFS
premere prima
(4), poi
(3)
S
Inizio della stimolazione TOF ripetuta.
S
La stimolazione TOF permette di programmare l’intervallo di ripetizione in
corso di stimolazione TOF da 1 a 60 minuti. Utilizzabile quindi in terapia
intensiva o nel corso di interventi chirurgici di lunga durata.
L’intervallo di ripetizione può essere programmato tramite il menu di set-up
(si veda il Menu di Set-Up a pagina 16).
La lettura delle risposte avviene analogamente a quella TOF in programma
pre impostato.
14
4.3.2
Stimolazione programmabile
premere prima
(4), poi
(2)
Inizia una stimolazione programmata (se è permessa)
Nel TOF-Watch SX è incluso anche un tasto programmabile dall’utente. Il
tasto P può essere programmato per creare una Stimolazione Double Burst
(DBS) oppure una stimolazione tetanica da 5 s (TET) (50 o 100 Hz su
display). Il menu di set-up può servire per assegnare stimolazione
DBS3.2/DBS3.3, 50 Hz/100 Hz oppure nessuna funzione al tasto P (vedere
il Menu Set-Up a pagina 16).
Si può usare solo la valutazione tattile per valutare il rilassamento dei
pazienti per la stimolazione DBS e TET, in quanto non viene effettuata
alcuna registrazione. Il display visualizza l’intensità della stimolazione in mA
o μC, ma non la risposta.
Il TOF-Watch SX inibisce automaticamente l'uso del DBS e del TOF per 20
s dopo l'ultimo DBS.
Il TOF-Watch SX inibisce automaticamente l'uso del TET per 2 minuti, dopo
l'ultimo TET o PTC.
4.3.3
Tasto di stimolazione da 0,1Hz
Premere prima
(4), poi
(24)
Inizio della stimolazione ripetuta da 0,1 Hz
La terza funzione secondaria è la stimolazione da 0,1 Hz. Il display
visualizza l'altezza della contrazione dell'ultima risposta. Comunque,
questo è valido solo se il TOF-Watch SX è stato tarato, in caso contrario i
simboli
e
lampeggiano e per il calcolo viene usato un valore di
riferimento interno del twitch di controllo.
15
4.3.4
Tasto μs
premere prima
(4), poi
(4)
Cambio di durata dell’impulso di stimolazione.
La funzione μs consente di variare la durata dell’impulso di stimolazione da
200 μs a 300 μs per il monitoraggio neuromuscolare. Tale variazione si
rende necessaria qualora la stimolazione a 60 mA per 200 μs non sia in
grado di produrre uno stimolo sopramassimale.
* Modificare la durata di impulso invalida la calibrazione del TOF-Watch
SX.
* Modificare la durata di impulso non altera le selezioni operate attraverso
il menu di set-up (si veda Menu di Set-Up a pagina 16).
4.3.5 Tasto di sensibilità del trasduttore
premere prima
(4), poi
(22)
Sensibilità del trasduttore di accelerazione.
La sensibilità del trasduttore di accelerazione sarà evidenziata nel display
per 5 s dopo la selezione. La sensibilità potrà essere incrementata o
diminuita tramite la pressione dei tasti mA (μC) freccia verso l’alto (21) o
verso il basso (23) nel lasso di tempo dei cinque secondi.
Questa funzione permette di ottimizzare manualmente l’ampiezza della
risposta in percentuale.
La sensibilità può essere variata tra 1 e 512, dove 512 rappresenta la
massima sensibilità selezionabile. Automaticamente tale sensibilità è fissata
a 157.
* L’utilizzo di questa funzione invalida ogni precedente calibrazione
eseguita sul TOF-Watch SX.
16
4.3.6
Allarme TOF e TOF s
Premere prima
(4), poi
(21)
s
Funzione di allarme TOF e TOF
Gli allarmi programmabili TOF, possono essere disattivati o attivati tramite
questo tasto.
Le configurazioni dei 2 allarmi TOF (basso e alto) possono venire regolate
sul menu di set-up (vedere menu di Set-up a pagina 16).
Allarme TOF attivo
Allarme TOF disattivato
17
5
Menu di set-up
Il menu di set-up può essere attivato ed utilizzato tramite i seguenti tasti:
Tasti mA(µC) di incremento (21) e decremento (23)
Premere questi due tasti simultaneamente per entrare nel menu di setup o per impostare i dati iniziali.
Note:
* La condizione di set-up può essere attivata solo se il TOF-Watch SX
viene fermato, ovvero se il display visualizza il simbolo.
.
* I dati impostati all’inizio sono sempre presenti nel TOF-Watch SX, anche
in assenza delle batterie.
Premere una volta mA (µC) verso l’alto (21) o verso il basso (23) per
definire il parametro.
Tasto di calibrazione (22)
Premere il tasto
modificare.
(22) per accedere al successivo parametro da
Per retrocedere al parametro precedente premere
(4) poi
(22).
I seguenti parametri sono modificabili tramite il menu di set-up: i valori preimpostati
automaticamente sono evidenziati in grassetto.
Parametro di set-up:
TOF
I
3 :
s
Display di setup
s
lampeggiante (tempo di ripetizione TOF )
s
Il periodo di ripetizione del TOF è selezionabile tra 1 e 60
minuti.
Lampeggiano i simboli dell’elettrodo di superficie e di
stimolazione (unità di misura di stimolazione)
mA:
Intensità di stimolazione dell’elettrodo di superficie in
milliampere.
µC:
Intensità di stimolazione dell’elettrodo di superficie in
microcoulomb.
Lampeggiano i simboli dell’elettrodo di superficie e di
stimolazione (durata dello stimolo)
200 µs: La durata del singolo stimolo può essere variata da 200 a
300 µs .
18
Lampeggiano i simboli dell’elettrodo di superficie e di
stimolazione (intensità dello stimolo)
50 mA: La corrente di stimolazione degli elettrodi di superficie
può essere variata tra 0 e 60 mA (0 e 12/18 µC).
Lampeggiano i simboli dell’elettrodo ad ago e di stimolazione
(unità di misura di stimolazione)
µC:
L’intensità della stimolazione all’ago è visualizzata in
microcoulomb.
mA:
L’intensità della stimolazione all’ago viene visualizzata in
milliampere.
Lampeggiano i simboli dell’elettrodo ad ago e di stimolazione
(intensità della stimolazione)
0,0 µC:
L’intensità della stimolazione all’elettrodo ad ago può
variare fra 0,0 e 6,0 mA/0,24 µC.
P lampeggiante (funzione tasto P)
nessuna funzione assegnata al tasto P
DBS 3.3: stimolazione DBS 3.3 assegnata al tasto P
DBS 3.2: stimolazione DBS 3.2 assegnata al tasto P
50 Hz:
stimolazione tetanica da 50 Hz assegnata al tasto P
100 Hz: stimolazione tetanica da 100 Hz assegnata al tasto P
--:
Lo + altoparlante + trasduttore lampeggianti (Basso allarme
TOF)
Basso allarme TOF inattivo
--:
1-4:
Il basso allarme TOF suonerà se il numero di risposte
TOF è inferiore al numero delle risposte impostate.
3 - 100%: Il basso allarme TOF suonerà se il rapporto TOF è
inferiore alla percentuale impostata.
Hi+ altoparlante + trasduttore lampeggianti (alto allarme TOF)
--:
Alto allarme TOF inattivo
1-4:
L’alto allarme TOF suonerà se il numero delle risposte
TOF è superiore al numero delle risposte impostate.
3 - 99%: L’alto allarme TOF suonerà se il rapporto TOF è
superiore alla percentuale impostata.
CAL lampeggia (selezione della sequenza di calibrazione)
2:
Determinazione della soglia sovramassimale, seguita
dalla calibrazione della sensibilità del trasduttore al
valore “soglia + 10%” (massimo 60 mA o 12/18 µC).
1:
Calibrazione della sensibilità del trasduttore al valore di
corrente/carica impostato dall’utente.
Lampeggia il simbolo avvisatore acustico
0:
Avvisatore acustico spento.
1:
Avvisatore acustico acceso.
19
6
Indicazioni del display
Altoparlante (10): indica la regolazione del segnale acustico. Il lampeggiare di
'1' o '0' indica l'attivazione o meno del segnale acustico.
Trasduttore di accelerazione (11; lampeggia). Assenza del trasduttore di
accelerazione o segnale troppo basso/instabile durante la calibrazione.
Cattiva connessione dell’elettrodo di superficie (12: lampeggia).
Elettrodo di superficie (12: lampeggia): resistenza cutanea troppo alta.
Set-up: Indica il set-up dell'intensità di stimolazione per gli elettrodi di
superficie.
Elettrodo ad ago (13; lampeggiante): resistenza cutanea troppo alta.
Set-up: Indica il set-up dell’intensità di stimolazione per gli elettrodi ad ago.
Stimolazione in corso (14).
Tempo alla stimolazione successive (14).
µs (utilizzato quando si varia la durata dello stimolo) (26).
Frequenza del tipo di stimolazione (16).
µC (usato per cambiare l’intensità di stimolazione, DBS, TET, LA e se non è
rilevato alcun trasduttore di accelerazione) (17).
mA (usato per cambiare l’intensità di stimolazione, DBS, TET, LA e se non è
rilevato alcun trasduttore di accelerazione) (18).
°C (usato quando: viene indicata la temperatura) (27).
Lampeggiante: Temperatura scesa < 32 °C, sensore scollegato.
Percentuale (usata per TOF, 1 Hz e 0,1 Hz) (20).
TOF:
Rapporto fra la quarta e la prima risposta.
1 Hz, 0,1 Hz: Altezza della contrazione comparata al valore di riferimento, il
simbolo che lampeggia significa che lo strumento non è stato
calibrato dopo l’accensione.
Funzione secondaria (stesso simbolo sul tasto) (5).
Unità calibrata (stesso simbolo sul tasto) (6) Se il simbolo lampeggia, significa
che lo strumento non è stato ben calibrato dopo l'accensione.
Unità attiva/fermata (stesso simbolo del tasto) (7).
Errore interno (9).
Batteria esaurita (8).
Batteria scarica (8).
com (lampeggiante): Indica problemi di comunicazione interfaccia. Il TOFWatch SX ha smesso di trasmettere dati via interfaccia.
20
7
Informazioni aggiuntive
7.1
Pulizia
Si può pulire TOF-Watch SX con un panno umido. Per una completa pulizia dell’apparecchio può
essere utilizzato un panno imbevuto di etanolo 70% o metanolo, una soluzione di clorexidina o
varichina allo 0,5%. Altre soluzioni chimiche di pulizia possono danneggiare l’involucro
dell’apparecchio, non sono pertanto raccomandate. Si sconsigliano i prodotti chimici o i preparati
abrasivi, in quanto possono danneggiare le superfici esterne dell'apparecchio. Occorre anche
evitare l'infiltrazione di liquidi.
7.2
Monitoraggi imprecisi
"Risposte persistenti" - Stimolazione diretta:
Se il pollice si muove non per stimolazione al nervo motore ma per stimolazione diretta dei
muscoli sottostanti gli elettrodi, ci si può trovare di fronte ad una risposta invariabile alla
stimolazione (indipendente dal miorilassamento). Per eliminare questo fenomeno, si deve fissare
la mano in modo che la stimolazione dei muscoli non comporti un movimento del pollice. In
alternativa, provare a cambiare la polarità o la posizione degli elettrodi o provare ad abbassare la
corrente di stimolazione.
Nota: Il TOF-Watch SX può mostrare spasmi superiori al 100%. Forti contrazioni possono essere
rilevate soprattutto quando non è stata effettuata alcuna calibrazione oppure per un breve periodo
di tempo dopo la somministrazione di un miorilassante depolarizzante.
8
Segnali di errore
Quando il TOF-Watch SX segnala un errore, la stimolazione si interrompe e vengono emessi due
brevi segnali acustici (un solo segnale prolungato nel caso di errore interno o di batteria esaurita),
mentre il display visualizza uno dei seguenti simboli:
Lampeggia il simbolo del trasduttore di accelerazione (11)
Stato normale:
Il trasduttore di accelerazione è stato tolto.
Stato di calibrazione: Segnale del trasduttore instabile o troppo basso.
Lampeggia il simbolo della connessine dell’elettrodo di superficie(12)
Tutti gli stati: Connessione degli elettrodi mancante o insoddisfacente.
Lampeggia il simbolo dell’elettrodo di superficie (12)
Tutti gli stati: Resistenza cutanea troppo alta.
+
Lampeggia il simbolo della connessione dell’elettrodo ad ago (13)
Tutti gli stati: Connessione degli elettrodi mancante o insoddisfacente.
Lampeggia il simbolo dell’elettrodo ad ago (13)
Tutti gli stati: Resistenza cutanea troppo alta.
+
Lampeggiano contemporaneamente ambedue i simboli (12) + (13)
Tutti gli stati: Nessun cavo di stimolazione connesso al TOF-Watch SX
Simbolo di batteria scarica (8)
Tutti gli stati: Batteria scarica.
Simbolo di errore interno(9)
Tutti gli stati: Rilevamento di un errore interno.
21
9
Accessori
Standard
(Compresi nella
confezione del
TOF-Watch SX)
Opzionali
Ricambi
10
Trasduttore di accelerazione e sensore di temperatura con cavo (1,5 m).
Cavo di stimolazione (1,5 m.) con porta elettrodi di superficie
Manuale operativo.
Morsetto per adattarlo allo stativo della fleboclisi.
Cavo di stimolazione (1,5 m) per elettrodi ad ago (anestesia loco regionale)
Elettrodi di superficie
Interfaccia ottica TOF LINK con software per PC.
Trasduttore di accelerazione.
Termistore (sensore di temperatura).
Cavo per trasduttore di accelerazione e termistore.
Cavo di stimolazione (1,5 m.) con porta elettrodi di superficie
Caratteristiche tecniche
Controllato da microprocessore. Display a cristalli liquidi (LCD) con evidenziazione numerica dei
dati del monitoraggio.
Calibrazione automatica:
Ottenimento automatico del 100% tramite l’ottimizzazione del valore di
amplificazione.
Tipi di stimolazioni:
TOF (Train Of Four)
s
TOF (train Of Four) con intervallo di ripetizione programmabile
PTC (Post Tetanic Count)
1 Hz twitch
0,1 Hz twitch
DBS3.3 e 3.2 (Double Burst)
Stimolazione tetanica (Burst), 5 s. - 50 Hz or 100 Hz
Output (accuratezza ±5% del valore massimo):
Corrente continua, 0 - 60 mA (0 – 12/18 µC) sino a 5 kOhm.
Elettrodi di superficie
Monofasica, 200µs o 300µs di durata impulso.
Elettrodi ad ago
Corrente continua, 0 - 6 mA or (0 - 0,24 µC) sino a 5 kOhm.
Monofasica, 40µs di durata impulso.
Trasduttore:
Trasduttore di accelerazione (accuratezza ±5% del valore massimo).
Sensore di Temperatura: Gamma 20,0 – 41,5 °C (accuratezza ±0,5 °C)
9V Alcalina or NiCd (6LR61 / 6AM6).
Batteria:
9V=, 220 mA massimo.
Voltaggio fornito:
Modello:
BF
Peso:
Circa 250 grammi compresa batteria.
Dimensioni:
200 x 90 x 50 mm.
Sicurezza:
A norma IEC601-1.
EMC:
Conforme con le direttive EMC, 89/336/EEC, § 10 part. 1
sia con dotazione standard che con accessori opzionali.
11
Simboli
Attenzione, consultare documentazione allegata.
Modello BF.
IPX0
Grado di protezione all’acqua (non protetto)
A norma con Medical Device Directive, 93/42/EEC (class 2A).
0543
22
12
Avvertenze e precauzioni!
‹ N.B. (solo USA): Leggi federali impongono la vendita di questo apparecchio solo dietro ordine
di un medico.
‹ Non stimolare con il TOF-Watch SX pazienti portatori di pacemakers cardiaci prima di avere
verificato le eventuali interferenze.
‹ Verificare sempre l’assenza di contatti tra gli elettrodi di stimolazione ed altri apparecchi
elettromedicali.
‹ Coprire gli elettrodi di stimolazione con materiale isolante al fine di evitare contatti con altri
strumenti, cateteri, ecc.
‹ Verificare prima di ogni uso lo stato dei materiali isolanti posti sul trasduttore di accelerazione
ed i cavi di stimolazione evitando l’utilizzo in presenza di usura o lacerazioni .
‹ Non toccare mai gli elettrodi prima di avere fermato la stimolazione. Quando il display
evidenzia il simbolo di stop (7) sicuramente non c’è stimolazione. In alternativa premere il
tasto
(1).
‹ Non usare il TOF-Watch SX in presenza di anestetici infiammabili.
‹ La contemporanea connessione di un paziente con apparecchi ad alta frequenza (ad uso
chirurgico) può causare ustioni nei punti dove sono collocati gli elettrodi di stimolazione e
danneggiare lo stimolatore.
‹ Operare a stretto contatto (circa 1 metro) con apparecchiature ad onde corte o micro onde può
provocare instabilità nell’output dello stimolatore.
‹ Non collocare il TOF-Watch SX direttamente sopra altri apparecchi durante il funzionamento
senza avere prima verificato che ciò non comporti un funzionamento anomalo e solo allora
applicarlo al paziente.
‹ Pazienti con patologie a carico dei nervi, paralisi di Bell, Miastenia Gravis od altri problemi
neuromuscolari non rispondono correttamente al monitoraggio neuromuscolare. Ne deriva che
in questi pazienti verranno osservati dati del monitoraggio anomali.
‹ Non applicare elettrodi in corrispondenza di lesioni od infiammazione della cute dei pazienti.
‹ Il TOF-Watch SX fornisce informazioni sullo stato di miorisoluzione dei pazienti. Tuttavia, non
si sostituisce al giudizio clinico del medico o a qualsiasi altro test che la pratica ha reso
necessario.
‹ Il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare o del blocco neuromuscolare può essere
eseguito utilizzando esclusivamente elettrodi di superficie.
‹ Assicurarsi di stare utilizzando elettrodi contrassegnati CE.
‹ L’uso di accessori, trasduttori, cavi e quant’altro non espressamente previsto per il TOF-Watch
SX può generare incompatibilità elettriche compromettendo il corretto funzionamento del
sistema.
23
Organon (Ireland) Ltd, Drynam Road, Swords, Co. Dublin, Ireland
52B
0543
25