TERAPIA DELLA IPOACUSIA PROFONDA
• Dott.Giovanni Bianchin
• U.O.ORL
• Struttura Semplice di Gestione interaziendale
dello screening uditivo neonatale provinciale e
per la gestione della diagnosi e cura delle malattie
otologiche
• Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova
Reggio Emilia
• L’ applicazione di uno stimolatore intracocleare con più elettrodi
si pone la finalità di poter ripristinare, almeno in parte, le
capacità di analisi frequenziale e temporale della
coclea.L’impianto cocleare si basa sulla stimolazione elettrica
diretta delle fibre del nervo acustico per generare sensazioni
uditive a livello delle aree corticali del cervello in soggetti con
sordità totale o profonda
• In un caso di un soggetto con residui uditivi
solo sulle frequenze gravi, una protesi potrà
prevalentemente utilizzare solo quei residui
ed il soggetto avrà prevalentemente
amplificati solo i toni gravi. Con l’impianto
cocleare, attraverso uno stimolazione diretta
del nervo cocleare, sarà possihile ottenere
un risultato per tutto il campo tonale.
•
inizialmente erano candidati all’IC solo pazienti adulti con sordità
profonda ad esordio postverbale.
Nel 1990 l’organismo statunitense Food and Drug Administration
(FDA) approvava l’utilizzo dell’IC multicanale nei bambini di età
superiore a due anni affetti da sordità preverbale. Nel 2000 la
FDA ha abbassato il limite di età ad un anno di vita
L’allargamento delle indicazioni cliniche comprende casi con
multi-handicap, casi di sordità grave e casi selezionati di sordità
parziale con buoni residui alle frequenze gravi
I candidati all’IC devono essere sottoposti ad accertamenti
neuroradiologici. La risonanza magnetica nucleare (RMN) e la
tomografia computerizzata (TC) ad alta risoluzione dell’osso
temporale e dell’encefalo sono necessarie per studiare la
morfologia dell’orecchio interno, del canale uditivo interno e della
fossa cranica posteriore.
Nei bambini i principali test per misurare la soglia
uditiva sono i potenziali evocati uditivi del tronco
encefalo, l’impedenzometria, le emissioni otoacustiche e l’audiometria comportamentale. Questa
dovrà essere ripetuta più volte per verificarne
l’affidabilità. E’ necessario disporre di misurazioni
del beneficio protesico.
Sono candidati all’IC tutti i bambini con sordità bilaterale congenita
o acquisita di entità profonda e con insufficiente beneficio
protesico. La perdita uditiva deve essere superiore a 90 dB HL
come media delle frequenze 500-1000-2000 Hz.
periodo congruo di esposizione all’amplificazione acustica
tradizionale con sorveglianza riabilitativa intensiva.
sordità profonda post-meningitica
Fra le controindicazioni all’impianto cocleare
rientrano l’ossificazione cocleare, risultato di
processi infiammatori a carico dell’orecchio interno
ed alcune malformazioni cocleari.
• La stimolazione elettrica determina una sensazione
acustica quando il flusso di corrente tra diversi
elettrodi eccita le fibre neurali del nervo VIII.
• Il punto di massima perturbazione della coclea
non è più determinato dalle proprietà dello stimolo
acustico ( forma d’onda, intensità, ritmo di
stimolazione) ma dalla posizione che l’elettrodo
stimolante occupa fisicamente all’interno della
coclea.
E’ una situazione anomala rispetto alla corretta funzione
della coclea pertanto una precondizione per il successo della
riabilitazione con un impianto cocleare è una buon fitting
dello speech processor raggiunto con la determinazione di un
programma individuale ( la “mappa”).
• deve essere raccomandato l’uso binaurale delle
protesi convenzionali fino al momento della
chirurgia
• nei bambini è molto utile un allenamento
preliminare per acquisire una familiarietà con le
procedure audiologiche. Si cerca di sviluppare le
capacità di riconoscimento della presenza o
assenza del suono, dei pattern temporali dello
stesso e dei pattern di intensità. Possono essere
utilizzata gli ausili vibrotattili.
•
La prima seduta di attivazione avviene circa 4 settimane dopo
l’intervento chirurgico.
consolidamento dell’inserzione dell’impianto
riassorbimento di aree emorragiche
presentarsi di una condizione stabile di impedenza elettrica
• frequenza degli incontri
• durata degli incontri
• La durata degli incontri è decisamente individuale
e dipende dalle abilità dimostrate dal bambino
• Creare una “mappa” significa creare un
programma individualizzato di funzionamento del
processore per ciascun soggetto, determinando per
ciascun elettrodo il proprio campo dinamico di
stimolazione elettrica
• crescente esperienza psicoacustica del paziente
determinano una consistente variabilità temporale
nelle mappe, questa variabilità tende tuttavia a
ridursi nel giro di alcuni mesi.
Viene determinato il livello “T” ovvero il livello di stimolo più
debole percepito nel 100% delle presentazioni. Si tratta della
soglia (Threshold) di minima udibilità dello stimolo
elettroacustico, inoltre si determina il livello “C”
(Comfortable) ovvero il massimo livello di stimolazione
percepito in modo confortevole dal paziente
limitata esperienza psicoacustica
In caso di bambini piccoli, la fase di programmazione prevede
il coinvolgimento di due operatori, uno dei quali utilizza gli
strumenti di programmazione e controlla l’invio degli stimoli
elettrici, e l’altro osserva le reazioni del bambino, interagisce
con lui e lo coinvolge nelle procedure incoraggiandone le
risposte
• Si utilizzano tecniche di
osservazione
comportamentale e
audiometria
condizionata.
• Le prime reazioni Le
prime reazioni possono
essere le più disparate
• durante le procedure di
mappaggio il microfono
esterno è disattivato
preferibile attivare
precisamente pochi
elettrodi piuttosto che un
numero maggiore ma in
modo approssimativo
• Il sistema telemetrico può fornire telemetria
dell’impedenza , della compliance e della risposta
neurale. La telemetria dell’impedenza costituisce
la garanzia diretta dell’integrità della disposizione
degli elettrodi mentre la telemetria della
compliance fornisce il dato sulla presenza di un
voltaggio sufficiente a generare la corrente
desiderata per la coclea. La telemetria neurale
consente la determinazione dei livelli T attraverso
la registrazione di un potenziale evocato, non
necessita di sedazione né di immobilità.
• controlli periodici
• Durante i controlli programmati deve essere
accertato il corretto funzionamento del processore
e di tutte le altre componenti esterne in particolare
nei bambini che non sono in grado di riferire
eventuali malfunzionamenti
• umore
• Va verificata l’integrità delle componenti più
facilmente deperibili, come le batterie ricaricabili,
i cavi di connessione, il microfono e il sistema di
trasmissione.
• Se esistono degli elettrodi che si
distinguono notevolmente dagli altri per
livelli di stimolazione troppo alti o bassi
conviene disattivarli come conviene
disattivare gli elettrodi la cui stimolazione
determina sensazioni extrauditive come
spasmi facciali o oculari oppure sensazioni
di fastidio o di disequilibrio.
• Oltre che con la
determinazione della
regolazione in uso, la
valutazione della resa
dell’impianto cocleare
viene eseguita anche con
gli usuali test in campo
libero utilizzati per
l’audiometria protesica
convenzionale .
• Il bilancio del risultato non deve essere solo
audiologico ma deve nascere dallo studio delle
abilità percettive raggiunte nell’iter riabilitativo
del bambino Pertanto deve esistere una stretta
collaborazione tra chi controlla la regolazione
dell’impianto cocleare e l’equipe riabilitativa.
Vivere nel silenzio non vuol dire
silenzio interiore