Pacemaker temporaneo
Il Pace-Maker
Il PM è un apparecchio elettronico in grado di inviare impulsi elettrici al
miocardio così da correggere bradicardie o blocchi atrio-ventricolari che
rappresentano un rischio per la vita del paziente. La stimolazione
cardiaca elimina o riduce disturbi quali sincopi o vertigini e segni di
scompenso cardiaco quali astenia e dispnea.
La stimolazione permette inoltre l’utilizzo di farmaci necessari alla cura
della malattia di base, altrimenti non utilizzabili per la presenza di
blocco atrio-ventricolare o bradicardia. Nella maggioranza dei casi la
stimolazione elettrica artificiale viene effettuata in prima istanza in
modo definitivo, in alcuni invece dopo un periodo di stimolazione
temporanea .
La procedura di stimolazione temporanea viene utilizzata quando
sussiste un rischio immediato per la vita del paziente; viene effettuata
mediante l’uso di catetere stimolatore introdotto tramite vena femorale
in ventricolo destro. Il catetere viene quindi collegato ad un pace-maker
esterno che provvede alla stimolazione cardiaca.
Indicazione all’impianto di PM
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Malattia del nodo del seno sintomatica
Sindrome seno carotideo sintomatica
Intossicazione digitalica
Complicanza dell’IMA
Il PM temporaneo è composto da
• CONNETTORE: parte del generatore
dove sono attaccati gli elettrodi
• GENERATORE: produce l’impulso
elettrico solo quando è necessario. E’
costituito da un astuccio liscio e leggero
che contiene un minuscolo computer e
una pila
• ELETTRODI: sono fili ricoperti da una
plastica morbida e flessibile. Hanno il
compito di consentire al generatore di
“ascoltare” il cuore e di inviare al cuore
gli impulsi del generatore
• Output = energia utile per la depolarizzazione.
Più è alta e più lo strumento rischia di essere
inefficace.
Se ad esempio posizioniamo gli elettrodi in una zona
ischemica avremo molte possibilità di avere una
pessima conduzione, e quindi sarà necessaria una
maggiore energia per un buon funzionamento.
In generale un buon output si ha fino a 4 mv.
e quindi possiamo affermare che più è bassa
l’energia che andremo ad applicare e più l’elettrodo
sarà ben posizionato.
Secondo quanto affermato in precedenza, dovremo
quindi alzare subito l’output in caso di
sposizionamento del catetere(trasporto,pdc,etc..) ed
avvisare subito il medico.
•
Sensitivity o Sensing = è la capacità del dispositivo di analizzare l’attività del muscolo
cardiaco(“ascolta il cuore”), possiamo distinguerne due tipi:
Inibiti = il cuore batte ma non in maniera costante ma ad “intermittenza”. Il PM interviene solo
quando manca lo stimolo naturale e per fare ciò tiene sotto controllo l’occorrenza dell’onda R.
Triggerati = le cellule segnapasso sono integre ma manca la trasmissione del segnale dall’atrio
al venticolo. Il PM è sensibile questa volta all’onda P(depolarizzazione atriale) e dopo aver
atteso alcuni millisecondi provvede a generare l’impulso al ventricolo.
Il PM agisce sulla frequenza cardiaca in:
Asincrono (Async) = cioè non è sincronizzato
con il battito cardiaco, il PM è “sempre in
funzione”, indipendentemente se al di sotto
della frequenza da noi stabilita è presente o
meno un ritmo proprio.
Sincrono(Demand) = genera degli impulsi
solo quando il cuore non esplica
autonomamente le sue funzioni.
• I PM, anche i temporanei, possono avere
l’opzione “overdrive”, per tentare di spegnere il
focolaio da cui è partita l’aritmia(es.TPSV, TV
polimorfe tipo torsioni di punta, etc..).
In pratica è un aumento della frequenza
cardiaca per un attimo, in genere x2 o x4, che
andiamo a provocare agendo sul PM, o che è
già stata prefissata precedentemente(PM
definitivo).
Funzioni del sistema di stimolazione
• STIMOLARE in modo efficace e costante la depolarizzazione
cardiaca in armonia con il ritmo cardiaco naturale
• RILEVARE quando il cuore funziona correttamente così da
evitare una stimolazione inutile
• RISPONDERE ad un aumento della richiesta metabolica
accrescendo la frequenza della depolarizzazione cardiaca quando
il cuore non è in grado di fare da solo
• FORNIRE INFORMAZIONI sul funzionamento del cuore del
paziente e del PM
Modalità di stimolazione
• MONOCAMERALE: un solo elettrodo in atrio o ventricolo destro.
Si applica generalmente a pazienti portatori di fibrillazione striale o
blocco AV”parossistico”con funzione sistolica conservata.
• BICAMERALE: due elettrodi, in atrio e ventricolo destro. In
soggetti affetti da malattia del nodo del seno o blocco AV con
funzione sistolica depressa.
• TRICAMERALE: oltre all’elettrodo in atrio e ventricolo destro, si
applica un terzo elettrodo nel seno coronario, per “catturare” il
miocardio ventricolare sinistro. In pazienti affetti da severa
dilatazione ventricolare sinistra con BLOCCO COMPLETO DI
BRANCA SINISTRA.
Arrivo del paziente in PS
• Valutazione del paziente da parte dell’Infermiere triagista
secondo i protocolli in uso, e chiamata del cardiologo
• Informare e rassicurare il paziente, molte volte il paziente
è anziano, confuso, e può aver subito un trauma da
caduta per lipotimia(fratture, TC,flc,etc.)
• Monitorare i parametri vitali con defibrillatore
portatile(Lifepack), piastre per eventuale pacing
esterno(ricordarsi le periferiche), PA, FC, SpO2, ECG
• Somministrazione O2 con mascherina
• Almeno un accesso venoso(venflon di grosso calibro), o
CVC(Sekalon Seldy)
• Tricotomia inguinale bilaterale
• Catetere Vescicale se necessario
• Somministrazione eventuale terapia medica
Il paziente viene accompagnato in UTIC
sempre da un infermiere, un portantino, e il
cardiologo. Sempre con defibrillatore
portatile e piastre applicate(periferiche),
borsa per emergenza, e ossigeno in corso(gli
ascensori sembrano veloci e innocui ma a
volte….)
E’ saggio prima del trasporto in sala
radiologica della UTIC precaricare in siringa
3 mg di atropina e 5mg di adrenalina
Nel frattempo il personale
dell’UTIC accende l’Intensificatore
di Brillanza e prepara tutto il
materiale occorrente per posizionare
il PM temporaneo.
Intensificatore
di Brillanza
Preparazione del Materiale
• PREDISPORRE UN PIANO DI
LAVORO CON TUTTO IL
MATERIALE STERILE
NECESSARIO PER
INSERIRE IL CATETERE
Materiale Sterile
• Ferri chirurgici
• Ciotole (per
disinfettante e
fisiologica eparinata)
• Garze e teli sterili
• Anestetico locale
• Lama da bisturi
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Guanti sterili
Siringhe ed aghi
Rubinetti a tre vie
Introduttore
Fili per sutura
Elettrodi per PM(“filo”)
Generatore
Materiale occorrente
Introduttore, guida, ”FILO”
• Il paziente viene monitorato con defibrillatore portatile(Lifepack) e
monitor per i parametri vitali, piastre, si posizionano le periferiche
agli arti inf. e sup. in modo da non intralciare le manovre per il
posizionamento.
• Viene eseguita disinfezione inguinale destra con Betadine
chirurgico
• Viene creato un campo sterile con telini monouso, lasciando
scoperta solo la zona di inserzione del catetere.
• Si assiste il medico durante la procedura.
• La presenza di un secondo infermiere è consigliabile per gestire
l’Intensificatore di Brillanza
• Una volta terminata la procedura viene applicato alla sua estremità
“il regolatore”.
• Viene tarato e si procede ad immobilizzare l’arto inferiore con una
stecco-benda
Dopo l’Impianto di PM
• Dopo l’impianto del PM temporaneo il paziente viene
trasferito sul letto dell’UTIC e monitorizzato,
• Rilevazioni parametri vitali ad intervalli regolari
• Si controlla che il PM non si sposizioni.
• Il paziente richiede assistenza continua, la posizione è
obbligata per molte ore, quindi l’assistenza deve essere
tesa ad evitare piaghe da decubito e patologie a carico
dell’apparato respiratorio, urinario, addominale etc. Va
posta molta attenzione ad eventuali gemizi in sede di
inserzione del “FILO” ed accidentali sposizionamenti,
particolare cura quindi durante l’igiene personale e il
rifacimento del letto.
Ritmo da PM
Il PM definitivo
Dopo alcuni giorni(1-2 gg.) viene impiantato
il PM definitivo. La mattina dell’intervento
il paziente dovrà rimanere a digiuno, e prima
dell’intervento dovrà essere eseguita
tricotomia locale e terapia antibiotica e.v.
come da protocollo(gentamicina,ampicillina)
• Il PM definitivo è un intervento chirurgico, effettuato in
anestesia locale. Si incide la cute in regione sottoclavicolare
destra o sinistra. Si isola la vena cefalica oppure si punge la
vena succlavia. Si introducono quindi gli elettrodi che
vengono spinti sino in atrio o ventricolo destro oppure in
entrambe le cavità.
• Si procede al controllo di vari parametri elettrici, quali la
soglia di stimolazione(minima quantità di energia elettrica
necessaria a stimolare il miocardio) e l’ampiezza del segnale
endocavitario(onda P o R misurata direttamente nel punto di
contatto elettro-miocardio).
• Si procede all’esecuzione di una “tasca” sottocutanea in
regione sottoclavicolare, dove viene introdotto il generatore
che viene collegato al catetere posizionato.
PM a camera singola
PM a camera doppia
Dopo l’intervento di PM definitivo
• Mantenere almeno per 24 ore una borsa del
ghiaccio in sede di impianto, il paziente dovrà
rimanere almeno per 24 ore con il braccio
tenuto al collo con un supporto(es. benda)
• Controllare la ferita chirurgica
• Controllare che non si formi ematoma
organizzato nella sede dove è posizionato il
PM(la sacca)
• Il paziente dovrà rimanere a letto almeno fino
al mattino seguente.
Una volta a casa……
Dopo l’impianto il paziente può tornare alla vita di tutti i giorni,
riprendendo le sue usuali attività, con l’attenzione di evitare campi
magnetici di forte intensità(RMN, elettrobisturi) che possono
interferire con il funzionamento dell’apparecchio impiantato.
Il paziente dovrà sottoporsi a controlli programmati, generalmente 1 o
2 l’anno, per verificare i parametri di funzionamento del PM.
Le pile di un PM durano dai 5 ai 10 anni. Per sostituirle è necessario
cambiare l’intero generatore. Questa procedura è di solito più
rapida e semplice dell’impianto iniziale e consiste nell’aprire la
tasca in cui è contenuto il PM, staccare il vecchio generatore dagli
elettrodi, attaccare il nuovo generatore e richiudere la tasca.
A volte gli elettrodi si usurano e devono essere sostituiti. La
sostituzione degli elettrodi è una procedura simile all’impianto
originale.
Qualcosa in più…
Per descrivere il tipo e la funzione di uno stimolatore,
si usa un codice a lettere.
1a lettera = cavità cardiaca stimolata
A atrio, V ventricolo, D entrambe le cavità
2a lettera = cavità di sensing, cioè la cavità dove
viene registrata l’attività elettrica
in grado di influenzare lo stimolatore.
A atrio, V ventricolo, D entrambe le cavità, O
nessuna, cioè se la scarica del PM
è indipendente da segnali elettrici provenienti dal
cuore.
3a lettera = risposta del PM ad un segnale che artiva
dal cuore.
T triggerata, per sincronizzazione, cioè il PM stimola in maniera sincrona
a un
segnale rilevato, I inibita per inibizione, cioè il PM viene bloccato da un
segnale
rilevato nella cavità di sensing, O nessuna risposta; stimolazione
asincrona
D risposta duplice; quando si registra un segnale striale lo stimolo del PM
viene
inibito, ma se non segue un’attività ventricolare intrinseca dopo un
intervallo
prefissato(0,20 sec.), si attiva il PM ventricolare.
Es. AOO
VOO
DOO
stimolazione con frequenza fissa, indipendenti dall’attività elettrica del
paziente
Es. AAT
VVT
stimolazione sincrona: il PM stimola in coincidenza con l’attività
spontanea oppure, in sua assenza, con frequenza fissa.