Piano di Sostenibilità
Azienda Usl di Bologna
2012/2015
A cura della
Direzione Strategica dell’Azienda Usl di Bologna
Sommario
0. L’EREDITÀ DELL’UNIFICAZIONE E DEL PIANO STRATEGICO 2009/2011
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1. IL PIANO DI SOSTENIBILITÀ DELL’AUSL DI BOLOGNA
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2. LA STRUTTURA DEL PIANO DI SOSTENIBILITÀ
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2.1 LA VISIONE PER IL PERIODO 2012-2015
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I CONTENUTI DEL PIANO DI SOSTENIBILITÀ
A. POLITICHE PER L’ACCESSO
B. RETI INTEGRATE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI
C. GOVERNO DEI CONSUMI, PRESA IN CARICO E APPROPRIATEZZA
D. I GRANDI PROGETTI DI CENTRALIZZAZIONE
E. INVESTIMENTI ED ATTIVAZIONE DI NUOVE RISORSE E CAPACITÀ D’ATTRAZIONE
LA METODOLOGIA DEL PIANO DI SOSTENIBILITÀ
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12
12
14
14
14
15
2.2 I 34 PROGETTI PER IL CAMBIAMENTO
16
2.3 GLI EFFETTI SULLA STRUTTURA D’OFFERTA..
17
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
17
19
20
21
22
23
24
RIORGANIZZARE LA RETE D’ACCESSO
RETI INTEGRATE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI: RETE OSPEDALIERA
RETI INTEGRATE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI: RETE TERRITORIALE
RETI INTEGRATE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI: RETE DELLA SALUTE MENTALE
GOVERNO DEI CONSUMI, PRESA IN CARICO E APPROPIATEZZA
I GRANDI PROGETTI DI CENTRALIZZAZIONE
INVESTIMENTI ATTIVAZIONI DI NUOVE RISORSE E CAPACITÀ D’ATTRAZIONE
3. IMPATTO ECONOMICO DEL PIANO DI SOSTENIBILITÀ
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3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
26
27
27
28
29
29
30
30
31
CONTENIMENTO/RIDUZIONE DEL PERSONALE
SERVIZI NON SANITARI
SERVIZI SANITARI
ACQUISTO DI PRESTAZIONI SANITARIE
BENI SANITARI
FARMACEUTICA TERRITORIALE
SALDO DI MOBILITÀ
TICKET E ALTRE RISORSE
ALTRE MISURE DI RAZIONALIZZAZIONE
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
0.
L’eredità dell’unificazione e del Piano Strategico
2009/2011
Dal 2005 la nuova Azienda USL di Bologna si è impegnata a mantenere l’aumento dei costi
derivanti dall’unificazione delle tre aziende in coerenza con le necessità di sviluppo,
contemporaneamente ha avviato processi di integrazione con l’AOU e lo IOR che presentavano
elementi di significativa opportunità: la ricchezza di strutture caratterizzate da elevati livelli di
professionalità, ancorché eterogeneamente distribuite nelle diverse realtà, che hanno consentito di
avviare processi di crescita capaci di migliorare i livelli qualitativi dell’assistenza erogata,
uniformandoli su tutto il territorio della nuova azienda territoriale.
Su quel contesto orientato allo sviluppo, tuttavia, ha pesato la difficile situazione economica
ereditata dal 2004 dalla nuova Azienda che presentava una diffusa situazione di diseconomicità dei
servizi gestiti e che faceva registrare i costi pro-capite tra più elevati di tutta la RER. Il tema
dell’economicità della gestione, peraltro, interessava anche l’AOU e lo IOR, rafforzando l’esigenza
di promuovere forme di integrazione di carattere metropolitano.
Con il 2008 si è chiuso un ciclo importantissimo nella vita della sanità dell’area bolognese,
caratterizzato, da un lato, dal primo mandato della CTSS e, dall’altro, dall’avvio e completamento
del processo di fusione che, partendo dalle tre aziende preesistenti, ha portato alla nascita
dell’Azienda USL di Bologna.
In questo nuovo contesto l’Azienda si è impegnata a tracciare un processo di pianificazione per lo
sviluppo organico di piani e progetti sfociati nella presentazione del Piano Strategico Metropolitano
2009/2011 che, oltre a risultare fondamentale come risorsa in termini di metodi e strumenti (la
logica di costruzione ha infatti dato coerenza e condivisibilità agli stakeholder esterni costruendo
importanti alleanze con le altre Aziende del territorio e con le istituzioni locali), ha permesso
all’Azienda sia dal punto di vista dei processi di omogeneizzare l’offerta dei servizi, di sviluppare la
qualità delle cure e avviare il modello dipartimentale come costruzione di una responsabilità diffusa
e di sostegno al governo clinico, sia dal punto di vista sostenibilità complessiva di rispettare i
parametri generali attraverso il perseguimento degli obiettivi enunciati e attraverso un operazione di
forte governo centralizzato dei fattori produttivi, che ha consentito sia di raggiungere l’obiettivo di
mantenere i trend di crescita dei costi inferiore a quello dei ricavi, sia di mantenere questi due
parametri ben al di sotto delle medie regionali.
CRESCITA COSTI-RICAVI 2005-2010
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
2004
2005
Bologna: Ricavi
2006
Bologna: Costi
2007
2008
Media RER: Ricavi
2009
2010
Media RER: Costi
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Nel dettaglio il tasso di crescita dei costi aziendali rimane tra i più bassi della RER per tutto il
periodo 2005/2010. Nel secondo triennio preso in esame il tasso di crescita dei costi si mantiene a
3/4 della media regionale.
Il tasso di crescita dei finanziamenti è notevolmente inferiore a quello dei costi con l’effetto di
risanamento del deficit. Nel secondo triennio il finanziamento di Bologna si è drasticamente ridotto
rispetto alla media regionale. Contestualmente la crescita dei costi si è mantenuta molto sotto media
in entrambi i trienni: il margine di manovra si è fortemente ridotto.
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
Il Piano Strategico Metropolitano 2009/2011 si è focalizzato sul consolidamento dei cambiamenti
avviati negli esercizi precedenti, sulle azioni di riqualificazione dei servizi e sulla definizione di
nuove progettualità, fortemente orientate ad affrontare le sfide del futuro, con una particolare
attenzione a tutti i processi di riorganizzazione, sia di carattere intradipartimentale che aprendo
all’integrazione di rete con l’AOU e lo IOR, capaci di porre al centro dell’attenzione il paziente e i
sui bisogni.
Le grandi direttrici di intervento strategico che hanno caratterizzato tale Piano, hanno riguardato:
Area 1: Rete Ospedaliera della Provincia di Bologna
Area 2: Nuovi modelli di assistenza ospedaliera: la ricerca di maggiore qualità ed efficienza
attraverso lo sviluppo tecnologico e organizzativo
Area 3: Accesso ai servizi e nuovi modelli di consumo.
Area 4: La rete dei servizi territoriali
Area 5: L’approccio alla prevenzione verso una piena integrazione tra i Dipartimenti
Area 6: Innovazione e gestione del percorso dei pazienti fragili e cronici
Area 7: Sistemi di accesso e partecipazione dei cittadini
Area 8: Sviluppo del capitale umano
Area 9: Ricerca e innovazione di leve aziendali per le nuove sfide imposte dall’evoluzione
tecnologica e dal cambiamento del contesto competitivo
Gli indirizzi strategici hanno trovato la loro concretizzazione nello sviluppo delle progettualità
dell’area metropolitana bolognese che hanno interessato e tuttora interessano tutti gli ambiti
d’intervento: dall’assistenza ospedaliera e della rete dell’emergenza-urgenza, all’assistenza primaria
e il ruolo dell’Azienda territoriale, agli altri programmi di innovazione e miglioramento dei servizi.
Di seguito riportiamo i principali progetti:
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
E’ difficile riassumere lo stato di attuazione dei vari progetti per la quantità notevole di interventi di
innovazione e miglioramento, che hanno avuto diversi gradi di avviamento e di avanzamento nel
periodo di vigenza del Piano 2009/2011, in ogni caso sono progettualità già espresse e pronte per
essere inserite nel nuovo Piano di Sostenibilità. Di seguito vengono richiamati, in maniera sintetica,
i principali cambiamenti conseguiti a seguito della strategia del triennio 2009/2011.
Avvio e consolidamento di alcune Reti Cliniche (della emergenza, cardiologica, oncologica,
ortopedica, e altre) non solo intra aziendali ma anche in collaborazione con le altre aziende del
territorio, con particolare intensità con lo IOR e l’Azienda Ospedaliero Universitaria.
Diminuzione, conseguente, delle U.O.C., eliminando ridondanze, e delle posizioni apicali, in
favore di strutture semplici e del conferimento di incarichi professionali che valorizzino la
competence.
Stabilizzazione delle risorse umane (sia attraverso il mantenimento quantitativo che politiche di
superamento del precariato) accompagnata da una modifica del mix professionale orientata
all’investimento sulle figure assistenziali del comparto (infermieri e tecnici).
Adozione di modelli organizzativi improntati al superamento delle logiche divisionali e in
favore della implementazione delle piattaforme logistiche e professionali: ospedali per intensità
di cura e complessità assistenziale, piattaforme operatorie, percorsi diagnostico terapeutici
assistenziali.
Forte impegno nello sviluppo della cultura del la valutazione e del miglioramento della qualità
dell’assistenza e della sicurezza delle cure.
Unificazione di servizi di supporto a livello interaziendale.
Al contempo sono state poste in essere modificazioni organizzative, procedurali e di processo che
hanno creato nuove occasioni per supportare percorsi di innovazione non ancora maturi negli anni
scorsi. Di seguito citiamo, tra l’altro, alcune di queste modificazioni:
Rilancio dei dipartimenti come insiemi di strutture complesse e semplici, ricchi di dinamiche
professionali, luogo del governo clinico e assistenziale, coinvolti in modo trasversale nelle reti;
adozione, allo stesso tempo, di forme di gestione dei fattori produttivi più efficienti e
centralizzate, liberando i dirigenti sanitari da funzioni improprie per concentrare il loro agire sul
governo clinico;
adozione dell’approccio ai problemi di salute in una logica di desease management, attraverso
specifici percorsi clinici (PDTA) come quelli per l’emergenza (es. Stroke e IMA), i percorsi per
i pazienti oncologici (es. mammella, colon, polmone, etc.), i percorsi per pazienti con bisogni
sanitari e socio assistenziali complessi (disabili, autistici, etc.) o portatori di cronicità
(scompenso cardiaco, epilessia, etc.);
promozione di cambiamenti nei comportamenti professionali e nelle logiche di integrazione
informate al Chronic Care Model come il case manager, la dimissione informata e protetta,
l’integrazione fra la medicina generale e la rete assistenziale sociosanitaria, le cure palliative,
etc. con conseguenti cambiamenti nelle cure primarie;
riorganizzazione dei sistemi di offerta intra ospedalieri e di integrazione H/T per percorsi clinici
per cluster di pazienti con patologie importanti e che abbiano bisogno della presa in carico delle
cronicità;
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
adozione di modalità di promozione della qualità dei percorsi e dei processi di cura attraverso
l’audit e le logiche di gestione del rischio;
avvio di piattaforme di servizi aziendali che prefigurino service interni non solo a livello di
laboratorio o di bioimmagini, ma anche di funzionalità operatoria o disponibilità di
organizzazione degli ospedali per intensità e complessità assistenziale;
adozione di strumenti di governo e di gestione (anche quelli operativi) adeguati alle novità
introdotte dalle reti ospedaliere intra e interaziendali, e dalla utilizzazione di percorsi che
attraversano molti dipartimenti;
rilancio della funzione di direzione sanitaria per funzioni trasversali ai dipartimenti (di
stabilimento, di innovazione organizzativa, di sostegno all’implementazione di strumenti per il
governo della produzione della attività cliniche);
riorganizzazione delle funzioni dei distretti in funzione di garanti, presso i sindaci e i cittadini
del loro territorio, della completezza dei percorsi e dell’equità di erogazione delle prestazioni,
rafforzandone il ruolo di governo (e allocazione delle risorse) del FNA e di integratori tra i
servizi presenti sul Territorio;
interventi sull’accesso dei cittadini ai servizi e alle prestazioni per renderli più equi e
maggiormente orientati alla semplificazione e alla automazione, con l’obiettivo di mettere
maggiormente al centro il cittadino e i suoi bisogni, in una logica di rafforzamento della
garanzia dei diritti;
piena integrazione di tutti i servizi di supporto in piattaforme interaziendali a livello provinciale.
Il Piano di sostenibilità può quindi da un lato avvalersi dei risultati di cambiamento e innovazione
conseguiti nel precedente quadriennio, dall’altro lato può basare le azioni previste su reti cliniche e
progetti di innovazione inter e intra aziendali già avviati.
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
1. Il Piano di Sostenibilità dell’Ausl di Bologna
Introduzione
Il Piano di Sostenibilità dell’Ausl di Bologna è il risultato di un approfondito lavoro di
contestualizzazione nel settore sanitario e socio sanitario metropolitano che tiene conto della gravità
della situazione socio economica generale, dell'analisi dell'offerta e della mobilità, delle aree critiche
su cui incidere prioritariamente, ma al contempo va certamente collegato al precedente Piano
Strategico 2009/2011. Si segnala che il presente Piano di Sostenibilità viene presentato dall’Azienda
Usl di Bologna senza ancora aver avuto un sufficiente grado di coinvolgimento/integrazione con il
punto di vista delle altre Aziende Sanitarie del territorio metropolitano e di Area Vasta e in special
modo non contiene le potenzialità di un eventuale razionalizzazione dell’offerta dell’AOU, oggetto
di un percorso di pianificazione che si concluderà più avanti.
Ulteriore ambito di contestualizzazione del Piano è il riferimento alla legislazione attualmente
vigente, in particolare l’ultima Legge Finanziaria frutto di ben quattro manovre correttive. Va
dunque sottolineato che considerati i repentini cambiamenti di scenario sul panorama internazionale
e nazionale è probabile allo stato attuale ipotizzare ulteriori interventi da parte del Governo
(variazioni in corso d’anno del Fondo Sanitario Nazionale e adozione del piano di Spending review)
che vadano nella direzione di riduzioni del Fondo Sanitario.
Il Piano di Sostenibilità rappresenta, oltre ad un adempimento della Direzione dell’Ausl di
Bologna in relazione agli obiettivi della Delibera Regionale GPG/2012/128 del 03/02/2012, la sfida
e l'impegno proposto per un nuovo patto tra diversi attori del sistema e il punto di riferimento per le
decisioni future per la salvaguardia e la sostenibilità del sistema aziendale: è stato infatti già
discusso, nelle linee generali e nei progetti, con la CTSS e sarà tra breve oggetto di confronto con le
OOSS.
Le logiche del piano sono in sintesi orientate alla:
•
Ricerca della continuità nell’innovazione, come valorizzazione delle esperienze positive che
in questi anni si sono sviluppate nei molteplici settori di eccellenza dell’Azienda,
orientandole verso lo sviluppo tracciato. Per fare ciò occorre costruire alcune linee guida che
catturino il senso e la direzione delle trasformazioni.
•
Ricerca della sostenibilità dello sviluppo del sistema aziendale che, a partire dalla
riqualificazione e valorizzazione delle esperienze, individui la strada per riconquistare un
riequilibrio economico-finanziario entro i prossimi anni, utilizzando le economie derivanti
dal miglior utilizzo delle risorse, dalle economie prodotte dalle innovazioni, dalle politiche di
razionalizzazione che siano in grado di ridurre strutturalmente i costi dell’Azienda.
In un quadro di estrema complessità e dinamicità come quello attuale è dimostrato che attenersi ad
una programmazione rigida non porta a cogliere i cambiamenti esterni che oggi più che mai
influenzano le dinamiche aziendali. Il tentativo di questa Direzione è quello di dare corpo alla
strategia emergente, cioè leggere ed interpretare il contesto di riferimento, identificarne le
connessioni e le sinergie, ricondurle ad un percorso che sia in linea con le idee di fondo del Piano
Strategico 2009/2011, e sviluppare progettualità ad alto contenuto di innovazione che permettano
una razionalizzazione dei fattori produttivi, contrastando la logica dei tagli lineari, e salvaguardando
la qualità dei servizi erogati.
Il Piano di Sostenibilità 2012-2015 dell'Azienda è da considerarsi uno strumento di pianificazione
che prende in considerazione elementi strategici emergenti che orienteranno le scelte aziendali nel
breve, medio e lungo periodo, con metodi e logiche di intervento progressive, a partire già dall'anno
2012. Il Piano si compone sostanzialmente di progetti che coprono tutti gli ambiti della struttura
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
d’offerta aziendale con vario grado di maturazione e possibilità di attuazione. Si propone dunque
come strumento dotato di flessibilità operativa in grado di garantire accelerazioni se si dovessero
verificare aggravamenti della situazione finanziaria, come viceversa poterli programmare su un arco
temporale più lungo.
Gli effetti attesi dal Piano di Sostenibilità
La situazione economico finanziaria complessiva dell’Ausl di Bologna nell’anno 2012 si presenta
e si caratterizza per una sostanziale conferma di risorse rese disponibili dalla RER rispetto al 2011.
In realtà, nel 2012 la normativa nazionale prevede l’obbligo di copertura di tutte le quote di
ammortamento di competenza dell’anno, relative agli investimenti in strutture e tecnologie. In
sostanza, nel 2012 le risorse disponibili sono a crescita zero rispetto all’anno 2011 (che ha avuto lo
stesso andamento), questo a fronte di un incremento di costi legati alla crescita inflattiva, per
esempio: gli interessi passivi, per i beni e i servizi (farmaci, materiale sanitario, servizi di
lavanderia, pulizia, utenze ) pari al 3,5% annuo in tutto il Paese. Per far fronte alla complessa
situazione attuale e futura, che prevede dunque nel triennio 2012/2014 un andamento decrescente
dei finanziamenti regionali destinati all’Azienda, si rendono necessarie importanti politiche di
ripensamento dell’assetto produttivo aziendale e inter aziendale tramite azioni di razionalizzazione e
di miglioramento dell’efficienza che siano in grado di salvaguardare sia il mantenimento della
qualità nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, sia la sostenibilità economico finanziaria.
L’introduzione del Piano di Sostenibilità (fig. 1) prevede obiettivi generali al fine di garantire un
sistema di governance che presidi il costante equilibrio tra il sistema delle prestazioni e quello dei
finanziamenti, e obiettivi specifici che sono da un lato, quelli di valorizzare gli elementi
d’eccellenza del Servizio Sanitario Metropolitano e di investire in settori strategici quali la
prevenzione, le nuove tecnologie, i sistemi informatici ed informativi, la clinical governance e la
sicurezza delle cure, la ricerca e le innovazioni; dall’altro, quelli di affrontare le criticità del sistema,
con particolare attenzione al recupero strutturale di efficienze e di appropriatezza e al miglioramento
della qualità percepita da parte dei cittadini.
Il Piano di Sostenibilità, illustrato nei suoi effetti previsti nella Figura 2, è stato elaborato in
continuità con il precedente Piano Strategico ma rientra a tutti gli effetti nella strategia emergente
che questa Direzione si trova ad affrontare. Il Piano è costruito sull’ipotesi che i finanziamenti del
FSR per il periodo 2012/2014
Fig. 1
Tendenziale Costi e Valore della produzione
(2012-2014)
Ricavi
Costi
Finanziamento Q.C.
35,5%
36,0%
34,0%
33,1%
33,6%
27,2%
27,0%
Variazione % sul 2004
32,0%
30,0%
28,6%
28,0%
28,1%
Tendenziale costi
26,0%
24,0%
22,6%
21,1%
22,0%
20,0%
2011
2012
2013
Anno
2014
Piano di Sostenibilità
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
2. La struttura del piano di Sostenibilità
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
2.1 La visione per il periodo 2012-2015
L’Azienda USL di Bologna, nel confermarsi una delle più grandi e rilevanti aziende sociosanitarie del Paese, responsabile della tutela della salute di circa 850.000 cittadini, con oltre 8.500
dipendenti e 1,801 miliardi di euro di bilancio annuo, si confronta, a partire dal 2012, con un nuovo
scenario nazionale e regionale che può rendere il sistema dei servizi provinciale più vulnerabile di
altri se non verranno adottate adeguate azioni di miglioramento che portino a cambiamenti
significativi nelle abitudini e nei consumi sanitari dei cittadini, nelle modalità di organizzazione
dell’offerta e nei comportamenti professionali, tali da rendere più appropriata la domanda e più
adeguata ed efficiente offerta.
La predisposizione, allo stesso tempo, di azioni di efficientamento e a sostegno della sostenibilità,
che portino a regime i vantaggi economici dell’unificazione e della nascita delle reti provinciali, si
rende necessario anche per sostenere alcune azioni di sviluppo già previste dal Piano Strategico
Metropolitano, tra le quali un posto di rilievo merita il rilancio delle Neuroscienze come asset
strategico dopo l’avvio del IRCCS. D’altra parte il processo di unificazione appena conclusosi ha
consentito, in questi anni, significativi cambiamenti culturali e organizzati, che potrebbero aver
creato le condizioni favorevoli per l’adozione di nuove modalità di governo della domanda e di
organizzazione dell’offerta, indispensabili da un lato per un approccio unitario ai problemi di
garanzia di qualità e sviluppo, dall’altro per assicurare sostenibilità al sistema.
Questi processi di cambiamento, che hanno visto la Direzione Strategica impegnata nel primo
mandato in forma ‘collaterale’ alla gestione ordinaria, e che hanno dato origine a numerosi
documenti aziendali, devono rappresentare oggi, all’inizio di un nuovo mandato ma anche a fronte
della difficile congiuntura economica, un patrimonio essenziale. Una base per il rilancio di un
efficace governo aziendale e interaziendale metropolitano, per incidere sul governo della domanda e
dei consumi, per ottenere un ancor maggiore efficientamento nell’utilizzo delle risorse e una
maggiore incisività nella eliminazione delle ridondanze e nel contrasto alla inappropiatezza sia sul
versante della domanda che dell’offerta, operando nel contempo per rendere i servizi piu’ qualificati
e sicuri, superando dannose logiche localistiche o anacronistiche difese di vecchi poteri
professionali, con una capacità di cambiamento che porti a regime il valore aggiunto dei profondi
cambiamenti avvenuti nella sanità della provincia di Bologna, trasformandoli in processi di
innovazione in grado di assicurare risultati sulla sostenibilità complessiva del sistema (es. Piano
della specialistica, ruolo di garanzia dei Distretti, percorsi clinico assistenziali).
Occorre, infatti, prender atto che a fronte di interventi importanti sulla rete ospedaliera, inclusi i
grandi investimenti infrastrutturali sui presidi della rete provinciale ospedaliera, sussistono criticità
che denunciano il mancato superamento di logiche pre-unificazione. Per esempio i decrementi di
produzione e l’utilizzo inefficiente dei letti in numerosi ospedali minori della rete, che
rappresentano un segnale del mancato superamento delle logiche localistiche di autosufficienza e di
replicazione di modelli ospedalieri superati. Emerge in tutta evidenza, quindi, la necessità di
rivedere dal punto di vista quali-quantitativo una rete di offerta che porti a risultato, anche
economico, le opportunità offerte dalle reti cliniche metropolitane e della adozione dei percorsi di
presa in carico, da sostituire e non sovrapporre alla logica dominante delle divisioni ospedaliere, del
letto e del primario.
Occorre riconoscere, inoltre, che risultano a tutt’oggi poco incisivi gli interventi di governo della
spesa territoriale che, pur tentata dalla sfida della innovazione, ha mantenuto inalterati
comportamenti non sufficientemente responsabili nel governo dei consumi e di resistenza
all’innovazione più che di qualità e centralità del paziente. Permangono, pertanto, alcune patenti
criticità in termini di eccesso di consumi e di costi, specie di quelli condizionati da prescrittori
convenzionati, privati, da operatori comunali e sociosanitari, e da politiche sociali e sanitarie
improntate a eccessi di delega ad operatori del terzo settore e del privato sociale.
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
Il risultato di questi ritardi nel portare a regime il patrimonio di innovazione accumulato, frutto
anche della eccessiva focalizzazione sull’unificazione istituzionale più che sulle necessarie
operazioni di revisione e alleggerimento delle reti ospedaliere e territoriali, si fa sentire
drammaticamente a livello di bilancio, specie nella specifica congiuntura economica. Il bilancio in
pareggio con gli obiettivi prefissati, dal 2007 al 2010, mostra dal 2011 in modo inequivocabile un
trend di crescita dei costi (dovuto a fattori endogeni ed esogeni come il costo del denaro) che, a
fronte della riduzione assoluta del finanziamento, creano una necessità di rientro difficilmente
raggiungibile solo con azioni di efficientamento, del resto ampiamente utilizzate negli otto anni
seguiti all’unificazione.
Risulta chiaro, pertanto, che non si tratta di affrontare la situazione contingente del 2012 ma di
mettere mano a una revisione dei costi attraverso azioni incisive di riordino della rete dell’offerta,
che liberino risorse mal utilizzate nelle ridondanze e negli approcci burocratici del passato, e
traccino un nuovo sistema dei diritti, nel,quale la garanzia di equa risposta alla domanda e al
bisogno si accompagni ad una coerente organizzazione dell’offerta orientata in modo prioritario alla
qualità ed alla concentrazione nell’acuzie, specie in quella complessa, e alla prossimità e continuità
nella cronicità. In questa coerenza devono essere trovati i necessari spazi di sviluppo delle
integrazioni dei professionisti, sulle quali basare la revisione critica dell’offerta di letti e piattaforme
ambulatoriali.
I contenuti del Piano di Sostenibilità
Il Piano di Sostenibilità presenta la definizione di una strategia di breve e medio termine che
individui con chiarezza gli elementi caratteristici della sua evoluzione per i prossimi anni. Il Piano
in sintesi è declinato secondo la seguente struttura:
a. Politiche per l’accesso
La scelta di puntare su reti di servizi con porte d’accesso a percorsi di presa in carico e
dematerializzare i processi di prenotazione attraverso la multicanalità d’accesso (anche
informaticamente) rende possibile una forte riduzione del ricorso alla prenotazione del
singolo cittadino presso gli sportelli fisici tradizionali, puntando su automatismi
tecnico/procedurali che permettano di ridurre anche i passaggi burocratici. Il Piano prevede
azioni per la qualificazione dell’accesso l’uso estensivo degli sportelli decentrati e capillari
delle farmacie e parafarmacie per le operazioni più semplici e la concentrazione delle attività
complesse in corrispondenza degli sportelli nei principali stabilimenti di produzione
(Ospedali e Case della Salute).
b. Reti integrate dei servizi sanitari e socio sanitari
b1. Riorganizzazione rete ospedaliera
Le azioni di modernizzazione dell’offerta prevedono radicali innovazioni:
•
nei piccoli ospedali di cintura, con l’obiettivo di proporzionare l’offerta ai
bisogni di prossimità, specie per sul versante della “long term care”, modulando
proporzionalmente i livelli di intesità di cura ed assistenza su regimi intermedi e
bassi
•
ospedali negli ospedali poli e mono specialistici (Bellaria, IRCSS come e parte
dell’Ospedale Sant’Orsola, nei quali concentrare la produzione ad alto grado di
complessità e di attrazione,
12
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
•
negli ospedali Hub per la gestione dell’acuzione (Ospedale Maggiore, Ospedale
Sant’Orsola, Ospedale di Bentivoglio, nei quali concentrare funzioni e discipline
collegate alla rete dell’emergenza per il trattamento del paziente acuto complesso,
delocalizzando al contempo le funzioni a minore complessità in alcune sedi di
prossimità, ed eliminando le funzioni e le attività “non core” (es riabilitazione,
lungodegenza) per le quali incrementare la complementarietà con il privato
accrediatato.
•
Negli ospedali di prossimità (1-2, individuabili anche negli ospedali della
categoria 1) trasformabili in “factory” per la produzione di alto volume di attività
a bassa-media complessità in regime diurno
Le azioni prevedono una prima fase di riduzione dei letti scarsamente utilizzati
introducendo organizzazioni per intensità di cura e complessità assistenziale seguite
da una fase di forte polarizzazione sul supporto alla cronicità e/o sull’attività
produttiva in regime diurno. Ci si propone anche in tal senso di sperimentare la strada
di una trasformazione di parte di posti letto per acuti in posti letto assistenziali
(CRA). Le azioni di innovazione del sistema si caratterizzano per la dimensione
sovra-aziendale che consente anche il superamento di molte UOC e relativa
concentrazione dei letti in alcuni tra gli ospedali di Bologna.
b.2 Riorganizzazione rete territoriale
Le azioni di razionalizzazione della rete territoriale si focalizzano sull’avvio delle
nuove Case della Salute come occasione di integrazione tra i servizi e gli operatori
che permettano da un lato il miglioramento dell’accessibilità del cittadino alle cure e
dall’altro un più razionale utilizzo delle risorse in una logica di reti orizzontali. La
localizzazione di 6 Case della Salute negli ospedali di cintura rappresenterà
l’occasione di ridefinire le responsabilità sull’accesso diretto sollevando i Pronto
Soccorso dal carico della domanda impropria e ridefinendo i confini tra la continuità
assistenziale (ex guardia medica) e le attività H/24 dell’ospedale. In questo senso si
prevede un progetto di riassetto complessivo della continuità assistenziale a supporto
della Casa della Salute. Sono previste inoltre azioni per il miglior utilizzo e a costi
più contenuti della continuità di cura sulla terminalità e sulla disabilità, la
trasformazione di parte di posti letto per acuti in posti letto assistenziali (CRA) che
potrà portare ad allocare parte degli eventuali risparmi sul FRNA.
Va sottolineato che il socio sanitario è il settore più favorito dalle logiche
complessive di riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera, in quanto potrà trovare
modalità di sviluppo legate all’allargamento delle attività e dei posti letto se però sarà
capace di uscire dalla logica “assistenziale” tipica del Terzo Settore. Per sviluppare
logiche di accorpamento del socio sanitario è determinante il coinvolgimento, in una
logica di sistema, di tutti i soggetti erogatori nel disegno complessivo aziendale,
ponendo nuove riflessioni sui livelli di assistenza “possibili” e quindi sulla
sostenibilità delle assistenze attualmente garantite. Questo in ragione del fatto che i
livelli assistenziali erogati dall’Azienda Usl di Bologna sono più alti della media
regionale e che alcune assistenze (es. pazienti psichici) sono completamente a carico
del sistema sanitario.
13
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
c. Governo dei consumi, presa in carico e appropriatezza
Prevalentemente orientato ad aumentare il controllo dell’appropiatezza di farmaci e di
specialistica ambulatoriale anche attraverso larazionalizzazione e la riconfigurazione dei
modelli di offerta, e attraverso la presa in carico diretta e completa da parte degli specialisti
ambulatoriali, da perseguire attraverso si sistemi informatici di prenotazione diretta dei
controlli e delle prestazioni, sia attraverso lo sviluppo dei percorsi clinico assistenziali
avviati negli anni precedenti (patologie oncologiche, croniche, ecc..), sia con la
riconfigurazione dei DSA. Rientrano in questa linea le azioni di promozione di stili di vita
sani e comportamenti che prevengano/ritardino patologie croniche e non autosufficienza.
d. I grandi progetti di centralizzazione
Integrazione sempre maggiore fra le diverse Aziende Sanitarie presenti nel territorio
cittadino, che portino a operazioni di radicale innovazione, razionalizzazione e riordino
come la costruzione del Laboratorio Unico Metropolitano (LUM), la realizzazione della rete
ortopedica metropolitana, l'unificazione della Chirurgia Pediatrica di Bologna, il
Trasfusionale Unico Metropolitano (TUM). Sono in corso tra le Aziende nuove azioni di
unificazione di servizi sanitari che consentiranno una ottimizzazione nell’uso delle risorse
umane e tecnologiche, parallelamente alla armonizzazione nell’offerta di servizio,
consentendone l'innalzamento della qualità complessiva, sia sul versante della omogeneità
dell'offerta di servizio che su quello dell'accesso ai percorsi di cura e degli standard tecnicoprofessionali.
Sul versante dell’attuazione di politiche comuni di Area Vasta e Area Metropolitana e dei
servizi di supporto, occorre perseguire soluzioni di forte integrazione e, dove possibile, di
unificazione a livello provinciale, in maniera da omogeneizzare gli strumenti gestionali,
migliorare e uniformare gli standard di servizio, massimizzare l’efficienza delle strutture ed
ottenere economie di scala.
In particolare sui servizi amministrativi (servizi economali, logistici e personale) e i servizi
clinici e tecnici di supporto (ingegnerie cliniche, specifiche aree degli uffici tecnici, SPP e
medici competenti, fisica sanitaria, servizi farmaceutici).
e. Investimenti ed attivazione di nuove risorse e capacità d’attrazione
Bologna deve continuare a rappresentare un punto di riferimento nazionale ed internazionale
sia per valorizzare alcuni ambiti di eccellenza per i cittadini (trapianti, neurochirurgia,
oncologia, percorso del trauma, ecc…) sia per promuovere la ricerca clinica e/o di base
facendo leva su asset consolidati come l’IRCCS delle Neuroscienze. Si prevede che questo
potrà portare ad un miglioramento del saldo di mobilità e al contempo ad una maggiore
competitività sui progetti di ricerca nazionali ed internazionali.
Il Piano programmato su un orizzonte temporale 2012/2015 (durata del mandato dell’attuale
Direzione Generale) ha come obiettivo di ridurre strutturalmente i costi aziendali al fine di liberare
risorse per sostenere il livello degli investimenti necessari all’evoluzione qualitativa e tecnologica
dei servizi offerti e per far fronte agli inevitabili incrementi inflattivi del costo dei fattori produttivi
evitando così tagli lineari.
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
La metodologia del Piano di Sostenibilità
Nel Piano è contenuto l'insieme dei progetti di intervento (diversi per grado di specificazione e
maturazione) che l'Azienda esplica come possibili contenuti specifici o integrazioni di quanto
previsto nelle parti dedicate alle visioni e politiche, da una parte, e agli impegni e azioni, dall'altra.
Il Piano dei progetti, è classificato in distinte macro dimensioni che ne caratterizzano il senso e la
tipologia di intervento. In generale, gli interventi intendono mantenere inalterati e talvolta innalzare
i livelli di risposta ai bisogni contribuendo, al contempo, alla sostenibilità dell’intero sistema dei
servizi attraverso un miglior uso delle risorse. Le macro dimensioni sintetizzano alcuni schemi
generali e ricorrenti che consentono di raggiungere l’obiettivo desiderato. In particolare si intende
per:
razionalità produttiva: una strategia di intervento che innova la tipologia e la costellazione di
servizi in grado di dare risposta a un bisogno, in questo caso si tratta di una modalità diversa di
soddisfacimento del bisogno;
logiche di efficientamento: una strategia che interviene sulla parte di “filiera produttiva” non
direttamente a contatto con l’insieme dei processi di erogazione del servizio, le modificazioni
non toccano quindi le modalità consolidate di risposta ai bisogni;
logiche di alleggerimento: una strategia che ricerca ed elimina dal processo di risposta al
bisogno alcuni elementi che non solo non contribuiscono al soddisfacimento del bisogno, ma
rappresentano oneri che incombono sul destinatario dei servizi, l’idea di fondo è quella dello
snellimento (lean) per preservare solo e soltanto le componenti che generano valore per l’utente;
razionalità distributiva: una strategia di intervento focalizzata sulla componente dei servizi
rappresentata dalla “configurazione erogativa”, in pratica sulle modalità (come, dove e quando)
di messa a disposizione del servizio, non viene innovato il core del servizio, ma le sue modalità
di fruizione
ricerca di nuove risorse: una strategia che non tocca direttamente i servizi, ma guarda
all’ambiente — prevalentemente, ma non esclusivamente, esterno — per ricercare opportunità di
incremento delle risorse finanziare e reali in grado di contribuire alla sostenibilità dell’Azienda.
Una sintesi è rappresentata nello schema seguente:
Macro dimensioni
Riconfigurazione dei
Razionalità
servizi
produttiva
Evitare sovrapposizioni e
Logiche di
ridondanze, allocazione
efficientamento
flessibile delle risorse
Eliminazione di fattori a
Logiche di
basso valore aggiunto
alleggerimento
procedurali
Riconfigurazione dei
servizi nell’ottica del
Razionalità
miglior mix tra
distributiva
centralizzazione e
decentralizzazione
Ricerca di nuove
risorse
Vantaggi cittadino
sigla
Vantaggi qualità/sicurezza
(rp)
Vantaggi organizzativi
procedurali non visibili dal
cittadino
(e)
Vantaggi organizzativi
procedurali visibili dal cittadino
(lean)
Maggior garanzia di equità,
riordino attività di back office
(rd)
Versus interno/esterno
Azienda
Alto standard dimostrato
dalla attrattività del
sistema
(nr)
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
2.2 I 34 Progetti per il cambiamento
AREE
PROGETTI
n°
Accesso e accessibilità
rete
ospedaliera
Reti integrate dei
servizi sanitari e
socio sanitari
rete
territoriale
Governo dei consumi, presa in
carico e appropiatezza
Concentrazione e unificazione
dei servizi
Investimenti, attivazione di
nuove risorse e capacità
d'attrazione
lo g i c h e
I progetti sono contestuali alle Aree di riferimento e strettamente collegati tra loro in una logica di
sostenibilità.
1
La nuova rete degli sportelli: qualificazione, centralizzazione back office, decentramento servizi di 1· livello
rd
2
Il nuovo percorso della protesica: responsabilità, appropiatezza prescrittiva, centralizzazione del back office
lean
3
Accesso integrato alle cure: prericoveri e percorsi in uscita dal PS
lean
4
Accesso diretto al prelievio nei punti di maggiore domanda (almeno 2 per distretto)
rd
5
Funzioni specialistiche e piattaforme negli ospedali di cintura (vocazioni e specializzazioni)
rd
6
La rete dell'emergenza: accesso alla rete dell'emergenza e funzioni hub & spoke di Pronto Soccorso e Primo Intervento
rp
7
Gli ospedali di prossimità: nodo specialistico per la gestione del paziente cronico complesso
rd
8
Intensità di cura negli ospedali della rete: appropriato uso della degenza e qualità dell'assistenza
rd
9
I nuovi blocchi operatori OM e O. Bellaria: innovazione gestionale per aumentare produttività e gestire la complessità organizzativa
10
Piano direttore per l'Ospedale Maggiore: vocazione per l'acuzie complessa, confort, umanizzazione
rp
11
La grande ortopedia di Bologna: lo IOR si fa in 4
rp
12
Il Piano direttore del Bellaria: profilo polispecialistico (neurologia, oncologia riabilitazione, specialistica)
rp
13
Bentivoglio hub per acuti nell'area extra-cittadina e per i territori di confine
14
La rete della post-acuzie e della riabilitazione
rp
15
Le Case dalla Salute dentro gli ospedali: ribaltiamo la prospettiva!
rp
16
Riassetto della continuità assistenziale (guardia medica) a supporto delle Case della Salute
lean/rd
17
Le nuove Case della Salute prioritarie per il cambiamento (Vado Monzuno, San Matteo della Decima, San Pietro in Casale ... )
rd/lean
18
Le Case della Salute nei nodi ambulatoriali dell'Azienda (San Lazzaro, Crevalcore, Nani, Beroaldo, Pieve di Cento, Palagio/Pelagi ... )
rd/lean
19
Aumento dell'offerta residenziale per gli anziani attraverso la riconversione dei PL per acuti non e mal utilizzati
rp
20
Hospice e rete delle cure palliative per le migliori cure ed il trattamento del dolore per la qualità della vita in qualunque momento
rd
21
Revisione qualitativa e tariffaria dei servizi accreditati DSM e Disabilità
rd
22
La prevenzione della non autosufficienza e negli stili di vita (E-Care e Wellness)
nr
23
Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali come garanzia di qualità ed equità delle cure
lean
24
Presa in carico nella specialistica ambulatoriale per garantire continuità delle cure, migliorare l'appropriatezza e ridurre i consumi
lean
25
Governo clinico dell'uso del farmaco nell'ospedale
rp/e
26
Appropiatezza nell'uso del farmaco sul territorio
rd
27
Concentrazione nella produzione di prestazioni sanitarie intermedie (Lum, Tum, Dietologia, Centrale antiblastici... )
e
28
Unificazione interaziendale nelle responsabilità di direzione
rp
29
Unificazione dei servizi amministrativi di Area Vasta
e
30
La Ricerca nell'Azienda come asset fondamentale: l'IRCCS e non solo
nr
31
Logistica dell'accesso, foresteria e centri servizi (AOU e OM)
nr
32
Standard di qualità alberghiera in tutti i reparti (AOU e OM)
nr
33
I progetti di austerity e i progetti di sostenibilità energetica
nr/e
34
Miglioramento del saldo di mobilità
nr
rp/rn
rd/rp
16
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
2.3 Gli effetti sulla struttura d’offerta..
e la razionalizzazione
dei fattori produttivi
Il percorso metodologico del Piano di Sostenibilità adotta un approccio di carattere sistemico.
Individua per ogni Area di cambiamento gli effetti attesi sulla struttura d’offerta e la
razionalizzazione dei fattori produttivi al fine di poter determinare una stima dell’impatto
economico.
Nello specifico per quanto riguarda l’efficienza di scala derivante dall’implementazione dei progetti
del Piano, occorre ricordare che molti interventi di razionalizzazione della struttura di offerta
presuppongono l'esistenza di vantaggi derivanti dalla concentrazione strutturale della produzione in
minor luoghi di cura. Valutare l'esistenza e misurare l'ampiezza di questi vantaggi ci sembra, a
questo riguardo, presupposto di non poco rilievo alla luce di un Piano che pone in essere processi di
razionalizzazione/ridimensionamento delle risorse disponibili modificando la scala di produzione.
Prendendo le mosse da queste premesse nel presente lavoro stimiamo la consistenza degli effetti
sulla struttura d’offerta a seguito di dinamiche di razionalizzazione.
A. Riorganizzare la rete d’accesso
Premessa operativa
La rete d’accesso attuale (2011) si occupa della gestione di 17 milioni all’anno di operazioni di
accesso ai servizi presso gli sportelli per circa 900 mila assistiti attraverso 48 Sportelli Unici
Distrettuali (119 punti di erogazione), 203 farmacie, 12 parafarmacie.
L’offerta di Accesso proposta si basa sulla costruzione di una rete composta da diversi attori:
• Sportelli Unici Accesso aziendali - SUA
• Punti di accettazione aziendali - PDA
• Farmacie e parafarmacie- CUP Farma
• Call center e web
• Reti Amiche
La riorganizzazione dei percorsi d’accesso privilegia innanzitutto gli accessi diretti, e l’accesso
attraverso i percorsi clinico assistenziali (presa in carico diretta) che configurano minori
prenotazioni, l’utilizzo delle farmacie e parafarmacie e gli strumenti call center e web, inoltre le reti
amiche per le operazioni di incasso dei pagamenti in maniera diffusa sul territorio. Gli sportelli a
gestione diretta aziendale (SUA e PDA) sono così potenziati/concentrati al fine di poter effettuare
prestazioni più complesse, presa in carico amministrativa, interfacce privilegiate per soggetti fragili.
Effetti sulla struttura d’offerta
Forte riduzione del fabbisogno di prestazioni che richiedano prenotazione e quindi interazione
con lo sportello in funzione dell’utilizzo dell’accesso diretto e dell’utilizzo di altri canali per le
prestazioni più semplici.
Accorpamento in riduzione dei punti amministrativi di front office aziendali, concentrazione
delle attività complesse in corrispondenza degli sportelli nei principali stabilimenti di
17
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
produzione (Ospedali e Case della Salute) con riduzione a regime del 50% dei punti, secondo lo
quanto indicato dalla tabella 1;
Riduzione delle “distanze” nel ciclo di prescrizione, prenotazione, erogazione, con conseguente
riduzione dei disagi del cittadino ed inefficienze operative evidenziate dalla non compliance tra
medico e servizi amministrativi.
La scelta della multicanalità per la rete d’incasso rende necessario la completa informatizzazione
del processo. Migliorando la possibilità/facilità e le modalità di controllo e di tracciabilità della
posizione di debitori e creditoria di ogni utente, aumenta l’efficacia nelle fasi di incasso dei
ticket.
Semplificazione delle procedure e percorsi di presa in carico dei bisogni complessi e/o cronici
(assistenza protesica, PDTA) e bisogni a forte integrazione sociale e sanitaria del cittadino.
Effetti sui fattori produttivi
Riduzione del personale amministrativo
Riduzione appalto con società in house CUP2000 a seguito della riduzione del numero di
sportelli (al netto quindi di eventuali reinternalizzazioni del personale)
Riduzione dei costi di prenotazione presso le farmacie per calo del numero di prenotazioni e di
pagamenti
Riduzione dei costi manutenzioni, calore, pulizie, utenze, ecc a seguito della riduzione delle sedi
di erogazione e delle superfici gestite.
Maggiori incassi del ticket da valutare alla luce della riduzione effettiva dell’assistenza
specialistica.
Proposta di razionalizzazione presentata ed approvata dalla CTSS di Bologna
18
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
B. Reti integrate dei servizi sanitari e socio sanitari: rete ospedaliera
Premessa operativa
Il quadro complessivo degli interventi, sotto forma di azioni di modernizzazione dell’offerta
attraverso la riorganizzazione e frutto di radicali innovazioni, specie sui piccoli ospedali della rete,
che permettano di concentrare l’offerta su bisogni di prossimità (supporto al modello di Chronic
Care) e facciano percepire l’intervento in riduzione come migliorativo alla maggioranza degli utenti
locali più che in riduzione.
Per quanto riguarda l’assistenza ospedaliera, le azioni del piano offrono, oltre agli aspetti di
maggiore focalizzazione sull’innovazione e l’appropiatezza, risultati di riduzione di posti letto della
rete ottenibili in fasi progressive:
• una prima fase di riorganizzazione per intensità di cura dei piccoli ospedali, con riduzione di
letti scarsamente utilizzati pari a circa 130/150, fase questa già avviata con le riduzioni estive
in atto da consolidare a ottobre. Questo processo comprende anche il trasferimento al
Maggiore dell’SPDC del Sant’Orsola (ambedue gli SPDC di Bologna presso l’Ottonello)
avvenuto come riduzione estiva dal 1 luglio e contestato dalle OOSS.
• una seconda fase, caratterizzata da una più incisiva e radicale razionalizzazione dell’offerta,
con una maggiore focalizzazione di alcuni stabilimenti sul fronte del supporto alla cronicità,
(con trasformazione di letti in post acuzie e possibilmente in CRA ed eliminazione della
degenza ordinaria), del recupero ad alta intensità (riabilitazione intensiva), della
specializzazione produttiva (piattaforme day surgery), della alta specializzazione (con
eliminazione delle funzioni non essenziali). In tale contesto trova spazio anche la
delocalizzazione in contesti extra cittadini dotati di logistica, tecnologie e confort alberghieri
favorevoli, di attività produttive dei grandi ospedali come l’AOU da attuare a partire
dall’autunno 2012 ed in grado di determinare ulteriori riduzioni pari a 60/80 letti degli
ospedali dell’Azienda Usl (all’infuori dell’Ospedale Maggiore). Bentivoglio conserverebbe
in questo scenario il proprio di Hub dell’area extra cittadina, rafforzato da competenze
specialistiche specifiche (come la chirurgia bariatrica), fatta eccezione per la degenza
pediatrica, largamente sottoutilizzata, per la quale è logico pensare ad un accentramento
verso i poli dell’Ospedale Maggiore e dell’AOU. In questa fase, e con la medesima logica, si
dovrebbe procedere al definitivo superamento del punto nascita di Porretta.
• Questi interventi verranno accompagnati da azioni di unificazione di reparti specialistici
AUSL + AOU + IOR con riduzione di letti presso la AOU ancora in fase di definizione, con
contemporanea messa a punto del progetto di trasformazione di tutta l’area Malpighi\Pelagi
dell’AOU in Casa della Salute con posti letto di CRA (progetto che deve vedere in prima fila
Comune di Bologna e ASP).
Effetti sulla struttura d’offerta
Riorganizzazione e razionalizzazione delle piattaforme di servizio (radiologie, laboratori e
blocchi operatori)
Concentrazione della produzione con incremento della produttività
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
Riduzione Posti letto secondo le fasi precedentemente descritte e quantificabili orientativamente
come segue:
o Prima fase (- 200\250 letti): prevalentemente sulla rete dei piccoli Ospedali e Bellaria
o Seconda fase (- 200\250 letti): prevalentemente presso AOU e Bellaria (dettaglio da
definire)
Effetti sui fattori produttivi
Forte riduzione del fabbisogno del personale medico, infermieristico, OSS e tecnico sanitario
equivalente alla dotazione organica di almeno 10 reparti (limitandosi agli effetti sulla sola
Azienda Usl)
Riduzione dei costi degli appalti di supporto all’attività di degenza (portantinaggio, rifiuti
speciali, ecc) in relazione alla riduzione dei posti letto.
Riduzione dei costi di trasporto merci e persone in funzione della concentrazione della
produzione
Riduzione dei costi manutenzioni, calore, pulizie, utenze, ecc a seguito della riduzione delle sedi
di erogazione e delle superfici gestite.
C. Reti integrate dei servizi sanitari e socio sanitari: rete territoriale
Premessa operativa
E’ necessario sottolineare l’importanza di agire anche sul ripensamento della rete territoriale che
per numero e capillarizzazione di servizi spesso di dimensioni molto piccole (poliambulatori e
ambulatori, punti prelievo, consultori familiari, servizio di continuità assistenziale ex guardia
medica, pediatrie di comunità, ecc..), al fine di migliorare la qualità assistenziale e l’uso efficiente
delle risorse. Quindi lo sviluppo dell’assistenza territoriale, basato sulle innovazioni delle Case delle
Salute, dell’accesso diretto alle prestazioni in particolare dei punti prelievi, dell’integrazione MMG
e Medici di Continuità Assistenziale (ex guardia medica) e il potenziamento della rete domiciliare e
rete socio sanitaria integrata consentiranno di attuare un processo di concentrazione e
razionalizzazione delle forme assistenziali territoriali, con particolare riferimento a:
rete dei consultori familiari
pediatrie di comunità
punti prelievo
punti di continuità assistenziale (ex guardia medica)
offerta di specialistica con particolare riferimento ai servizi di odontoiatria, cardiologia,
dermatologia, ecc..
Le azioni di riorganizzazione della rete territoriale saranno accompagnate da innovazioni sulle
modalità d’accesso (ad esempio l’accesso diretto ai prelievi ampliando l’offerta e migliorando le
sedi di erogazione).
Inoltre la recente riorganizzazione territoriale (Distretti di Committenza e Garanzia e del
Dipartimento di Cure Primarie gestionale) e il nuovo accordo con i MMG dovranno consentire di
migliorare l’appropiatezza prescrittiva e dei consumi territoriali con particolare riferimento alla
farmaceutica territoriale e all’assistenza specialistica, segmenti nei quali la popolazione bolognese si
colloca per alti livelli di consumo.
20
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
Infine tale revisione complessiva della rete d’offerta consentirà il superamento di sedi frammentate
che non ottimizzavano la gestione delle risorse e influenzano negativamente i tempi medi di attesa
per il cittadino.
Effetti sulla struttura d’offerta
Creazione di 21 Case della Salute di cui 6 avviate già durante l’anno 2012 (come da specifico
Piano aziendale Case della Salute di prossima presentazione alla RER)
Accorpamento in riduzione di alcune sedi di erogazione territoriale
Riorganizzazione e centralizzazione della Continuità Assistenziale (ex Guardia medica)
Complementarietà Pubblico/Privato per garantire a minor costo la produzione dell’assistenza
specialistica e riabilitazione.
Sussidiarietà con le prestazioni ospedaliere e conseguente maggiore appropriatezza nel consumo
di specialistica e di accessi al Pronto Soccorso.
Effetti sui fattori produttivi
Riduzione personale infermieristico, Ostetrico, Riabilitativo, OSS e in piccola parte di personale
medico a seguito della riorganizzazione delle reti territoriali.
Riduzione di personale di Continuità Assistenziale anche attraverso il non rinnovo di un numero
consistente di contratti a tempo determinato
Riduzione del personale di Continuità Assistenziale a seguito della riorganizzazione territoriale a
seguito della non copertura dei rapporti cessati per quiescenza
Sostanziale mantenimento del costo per la Medicina Generale
Riduzione dei costi manutenzioni, calore, pulizie, utenze, trasporti, ecc... a seguito della
riduzione delle sedi di erogazione e delle superfici gestite.
D. Reti integrate dei servizi sanitari e socio sanitari: rete della salute
mentale
Effetti sulla struttura d’offerta
Concentrazione dei 2 reparti di SPDC a Bologna città in un unico Polo presso l’Ospedale
Maggiore
Sviluppo di forme di assistenza a minor intensità (potenziamento dei gruppi appartamento e
delle comunità alloggio per ridurre gli inserimenti in residenze ad alta intensità)
Riallocazione dei pazienti con bisogni a prevalenza socio sanitaria, inappropiatamente a carico
della Salute Mentale, sulle corrette forme di assistenza (FRNA).
Negoziazione con i soggetti privati, gestori di residenze e semi residenze, al fine di
omogeneizzare al ribasso le tariffe per l’inserimento dei pazienti.
Effetti sui fattori produttivi
Lieve riduzione del personale infermieristico e della riabilitazione
Contenimento e possibile riduzione dei costi per inserimento a retta
Restituzione ai Comuni e al FRNA di costi indebitamente allocati sul bilancio sanitario
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
E. Governo dei consumi, presa in carico e appropiatezza
Premessa operativa
L’alto consumo di farmaci e di prestazioni specialistiche rappresenta una caratteristica dei cittadini
del territorio metropolitano di Bologna. Lo scostamento dalla media regionale si attesta intorno al
10% per l’assistenza farmaceutica e all’8% per l’assistenza specialistica.
Le condizioni che generano questo andamento sono molteplici e complesse, e non infrequentemente
collegate fra di loro. Senza richiamare la complessità del rapporto di agenzia svolto dal medico
curante (MMG o specialista) occorre evidenziare che tra i meccanismi che generano iper consumo
vi è anche l’estrema frammentazione del percorso che il paziente intraprende nella “costruzione”
dell’insieme delle prestazioni cliniche e strumentali prescritte, che generano ripetizione di esami,
doppie o triple prenotazioni, l’opportunistico ricorso all’urgenza, la scarsa integrazione fra contesti
di cura e ed assistenza, la incomunicabilità fra clinici.
Se tutto questo può non essere un problema rilevante per una fascia della popolazione il cui ricorso
alla specialistica ambulatoriale è occasionale, rappresenta invece un elemento di insufficiente
qualità dell’assistenza, per i pazienti cronici/polipatologici/anziani che rappresentano la principale
fascia di consumatori ed iperconsumatori, ed un spreco enorme di risorse.
Per una specialistica di consumo (prestazioni di bassa complessità tecnologica, quesiti diagnostici a
bassa complessità, singola prestazione che con alta probabilità risponde alla domanda) sono già
disponibili le offerte del privato accreditato, che a minori costi rispetto al pubblico garantiscono
bassi tempi di attesa, urgenze differibili, presenza capillare.
Attraverso la costruzione ed il potenziamento di percorsi strutturati di presa in carico che
“garantiscano” – attraverso la prenotazione diretta ed in tempo reale da parte dello specialista stesso
- tempi e luoghi certi ed appropriati delle prestazioni necessarie al completamento diagnostico,
tempi certi dei controlli e massima semplificazione nell’accesso agli stessi, è possibile migliorare in
modo sensibile la qualità dell’assistenza per i pazienti affetti da patologie croniche, ed è al
contempo ragionevole ipotizzare di poter incidere positivamente nel ridurre i consumi di prestazioni
specialistiche, rendendole più appropriate, consentendo un piu’ stretto legame professionale con la
medicina generale grazie al sistema “SOLE” che consente il ritorno informativo completo di tutte le
attività specialistiche svolte, e quindi una piu’ stretta ed informata collaborazione clinica fra
specialista e medico di medicina generale.
Percorsi di questo tipo sono già attivi per i pazienti ortopedici con patologia traumatica, per le donne
in gravidanza in carico ai consultori, per i pazienti con patologia tiroidea, per le donne in carico al
percorso mammella, per le patologie reumatologiche complesse, per i pazienti oncologici.
A questo modello di presa in carico specialistica si affianca quello dei Day Service, in grado di
gestire percorsi diagnostico-terapeutici di maggiore complessità in regime ambulatoriale, con
riduzione del ricorso al ricovero in regime di DH.
Gli interlocutori privilegiati per l’ampliamento di questo modello sono i medici di medicina
generale e gli specialisti sia territoriali che ospedalieri, e la Casa della Salute rappresenta il luogo
ideale per lo sviluppo di percorsi “semplici”. I percorsi “complessi” possono essere adeguatamente
sviluppati nei contesti in cui è possibile fruire di competenze professionali specifiche e tecnologie
più complesse e costose, che richiedono di conseguenza una offerta di servizio più accentrata (es. le
Case della Salute collocate in contiguità o all’interno di Ospedali, ovvero gli Ospedali stessi).
Effetti sul livello dei consumi
Obiettivo del Piano di sostenibilità attraverso le azioni indicate (anche nei paragrafi precedenti) è
quello di ridurre il gap di consumo rispetto alle medie regionali nei seguenti segmenti:
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Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
assistenza farmaceutica
assistenza specialistica
assistenza protesica, integrativa e ossigenoterapia
neuropsichiatria infantile
salute mentale adulti
(+ 10% media RER)
(+ 8% media RER)
(+ 20% media RER)
(+ 20% media RER)
(+ 5% media RER)
F. I grandi progetti di centralizzazione
Premessa operativa
Negli utili anni si e' consolidata l'esperienza di integrazione fra le diverse Aziende Sanitarie presenti
nel territorio cittadino, che ha portato ad operazioni di radicale innovazione, razionalizzazione e
riordino come la costruzione del Laboratorio Unico Metropolitano, la realizzazione della rete
ortopedica metropolitana, l'unificazione della Chirurgia Pediatrica di Bologna. Tale scelta
strategica, ancor prima che organizzativa, ha consentito una ottimizzazione nell’uso delle risorse
umane e tecnologiche, parallelamente alla armonizzazione nell’offerta di servizio, consentendone
l'innalzamento della qualità complessiva, sia sul versante della omogeneità dell'offerta di servizio
che su quello dell'accesso ai percorsi di cura e degli standard tecnico-professionali.
In questo senso si colloca la proposta progettale di più ampia collaborazione sull’Ortopedia a livello
metropolitano che vede, a partire dalla esperienza maturata nella collaborazione fra AUSL e Istituto
Rizzoli nell’Ospedale di Bentivoglio che ha permesso un rilancio di questa struttura, la possibilità di
allargare via via la responsabilità dello IOR su tutte le strutture di produzione di prestazioni di
Ortopedia nelle altre Aziende, permettendo di allargare a tutta la rete metropolitana i livelli di
eccellenza riconosciuta a livello nazionale e internazionale basati sull’expertise clinica di questo
IRCCS
Questo scenario si allarga oggi con l'opportunità di integrazioni ancora più ampie e quindi con
maggiori potenzialità in termini di vantaggi di sistema, a comprendere l'intera Area Vasta, che
consente per alcuni ambiti scelte di concentrazione, per altri la pianificazione di progetti di
integrazione e complementarietà.
In quest'ultimo ambito rientrano le scelte di programmazione della rete di offerta dei servizi, che
possono e devono tenere in considerazione le razionalizzazioni del sistema di offerta che si rendono
possibili valutando lo scenario in modo integrato, come pure tutte le possibili integrazioni dei
servizi di supporto.
Sul versante dei servizi sanitari gli spazi per l'integrazione di area vasta/area metropolitana
riguardano il Servizi Trasfusionali, il Laboratorio Analisi, ancora la rete ortopedica, e a titolo
esemplificativo, l'insieme delle chirurgie e delle urologie e delle nefrologie viste come possibili
unificazioni delle funzioni di Direzione delle strutture complesse, che in tal modo acquistano una
valenza interaziendale.
Nell’ambito dei servizi di supporto occorre perseguire soluzioni di forte integrazione e, dove
possibile, di unificazione a livello provinciale, in maniera da omogeneizzare gli strumenti gestionali,
migliorare e uniformare gli standard di servizio, massimizzare l’efficienza delle strutture ed ottenere
economie di scala. In particolare, dovranno essere predisposti piani evolutivi con orizzonte
triennale, che prevedano al tempo stesso risultati significativi nelle fasi intermedie, nelle seguenti
aree:
servizi amministrativi, specificatamente per i servizi economali, logistici, e personale, con
l’obiettivo a tendere di realizzare dipartimenti amministrativi provinciali;
23
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
servizi clinici e tecnici di supporto, con particolare riferimento alle ingegnerie cliniche, in
maniera da facilitare gli obiettivi di technology assessement;
specifiche aree degli uffici tecnici, SPP e medici competenti, fisica sanitaria, servizi
farmaceutici.
Le Aree Vaste nascono storicamente per promuovere le unioni di acquisto e questo obiettivo non
può essere tralasciato. Occorre quindi consolidare e sviluppare ulteriormente le unioni d’acquisto in
Area Vasta/Intercenter, coerentemente con gli obiettivi di programmazione definiti annualmente. In
particolare, oltre al consolidamento del grado di acquisti in unione per i beni sanitari, dovrà essere
sviluppato il settore delle tecnologie sanitarie ed informatiche e quello dei servizi, con riferimento ai
servizi alberghieri e a quelli di manutenzione.
In ultimo, ma non per ultimo, occorre evidenziare l’opportunità di utilizzare l’area vasta come sede
e strumento per armonizzare le politiche di Risk Management utilizzando le reti cliniche per le
valenze professionali a garanzia di possibili aree di miglioramento della qualità dell’assistenza. In
relazione alla componente gestionale deve esser realizzato un approccio unitario non solo per le
coperture assicurative, ma anche per la gestione dei singoli sinistri, privilegiando, ove possibile, lo
sviluppo di competenze interne che consentano anche la sperimentazione di forme innovative di
copertura del rischio.
Effetti sulla struttura d’offerta
Laboratorio Unico di Area Metropolitana
Trasfusionale Unico di Area Metropolitana
Centrale Operativa 118
Dipartimento Amministrativo Unico di Area Metropolitana
Dipartimento Farmaceutico Unico di Area Metropolitana
Dipartimento Tecnico Unico di Area Metropolitana
Effetti sui fattori produttivi
Riduzione del personale tecnico sanitario, medico, amministrativo e dirigenziale
Riduzione costi di acquisizione beni servizi e attrezzature a seguito dell’armonizzazione dei
processi di acquisto
Riduzione del consumo dei reagenti e di service per la gestione delle attrezzature
Maggior appropriatezza nel consumo di beni sanitari e non sanitari nonché nell’utilizzo delle
tecnologie
Incremento dei costi di trasporto
Riduzione dei costi manutenzioni, calore, pulizie, utenze, ecc a seguito della riduzione delle sedi
di erogazione e delle superfici gestite.
G. Investimenti attivazioni di nuove risorse e capacità d’attrazione
Premessa operativa
Il sistema sanitario metropolitano rappresenta un consolidato e riconosciuto asset che qualifica
l’immagine di Bologna a livello regionale, nazionale ed internazionale.
24
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
Non sempre questo potenziale però è stato sufficientemente utilizzato nella competizione con gli
altri territori per ottenere risorse adeguate alle eccellenze della rete sanitaria e specialmente al loro
sviluppo. Infatti, ancora sussistono tematiche che riguardano l’insufficiente qualità logistica e di
accoglienza di alcune strutture sanitarie (es. alcuni padiglioni dell’AUO, ala lunga dell’OM, ecc..)
che in primis competono con altre realtà nazionali che invece sono già dotate di sistemi di confort e
di accessibilità nettamente superiori, provocando fra l’altro possibili ripercussioni nell’andamento
della mobilità attiva e passiva provinciale.
Nel senso dell’attivazione di nuove e maggiori risorse deve inserirsi anche l’opportunità offerta
dall’avvio del nuovo IRCCS delle Neuroscienze che può rappresentare l’occasione per tutto il
sistema bolognese di ottenere maggiori risultati nella committenza di progetti di ricerca stimolando i
professionisti ad una maggiore presenza e partecipazione alle selezioni dei bandi italiani ed europei.
Infine, pur con la prudenza dettata dai risultati spesso contradditori della relazione tra pubblico e
privato nella attivazione di risorse, particolare attenzione merita la vitalità del settore privato
accreditato nella nostra provincia con il quale occorre ricercare nuove occasioni di partnership che
possano permettere di aggredire alcuni temi strategici come l’accesso alla specialistica, la
riabilitazione, e più in generale le aree di efficientamento del sistema.
In questo senso è opportuno valorizzare le potenzialità del rapporto con il privato tramite la
sperimentazione di alcune progettualità che riguardano da un lato i servizi sanitari definiti low cost,
e dall’altro quelli relativi alla rete del wellness (es. palestre, associazioni sportive, terme, ecc..) che
svolgono un importante duplice ruolo: prevenzione attiva nella cittadinanza, capacità di attivare
nuove risorse out of pocket.
Per trovare nuovi spazi di sviluppo il sistema metropolitano bolognese deve a questo proposito
recitare un ruolo proattivo per poter cogliere tutte le opportunità necessarie, migliorando sia la
propria capacità di attrazione, sia attivandosi in maniera innovativa verso l’utilizzo di nuovi
strumenti di marketing e di finanziamento per migliorare le proprie infrastrutture, necessarie
all’ammodernamento e al rilancio nel suo complesso.
Effetti sulla struttura d’offerta
Consolidamento e miglioramento della capacità d’attrazione delle strutture ospedaliere
Riduzione mobilità passiva infra ed extra regionale
Incremento mobilità attiva extra regionale
Nuove risorse per la ricerca (IRCSS Neuroscienze)
Effetti sui fattori produttivi
Miglioramento del saldo di mobilità
3. Impatto economico del Piano di Sostenibilità
A seguito dell’effetto della razionalizzazione della rete di offerta proposta nel Piano di Sostenibilità
e a seguito di azioni di entità minore che porteranno comunque benefici in termini di
efficientamento del sistema, si possono ipotizzare la riduzione di consumi sui fattori produttivi e
conseguentemente la riduzioni delle voci di bilancio. E’ importante evidenziare come le previsioni
di seguito riportate definiscono unicamente l’effetto delle azioni di razionalizzazione e non tengano
conto di effetti inflattivi e più in generale dell’incremento dei prezzi legati al costo del denaro, al
cambiamento dei profili di consumo e all’innovazione tecnologica.
Si tratta quindi della valorizzazione economica stimata dell’impatto delle azioni proposte e non di
una previsione di bilancio e di andamento del costo dei fattori produttivi, per stimare i quali sarebbe
25
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
necessario definire voce per voce ipotesi di andamento dei prezzi e di impatto di futuri
provvedimenti normativi difficilmente definibili a livello attuale.
3.1
Contenimento/riduzione del personale
Il Piano della riduzione delle risorse umane è definito sulla base di un doppio vincolo, da un lato
l’insieme delle azioni di riorganizzazione descritte nei paragrafi precedenti che hanno fra gli
obiettivi prioritari la riduzione del fabbisogno evitando logiche di tagli lineari, dall’altro il vincolo
definito dalla volontà di non procedere a mobilità forzate del personale ma raggiungere gli obiettivi
agendo unicamente attraverso la non copertura del turn over.
In relazione a questo secondo vincolo il massimo numero di risorse umane riducibili è stato definito
ipotizzando la copertura del turn over nei 3 anni del 60%. A partire dal fatto che nel triennio sono
statisticamente attese 1000 cessazioni, questo significa la riduzione di circa 400 unità di personale.
Parallelamente si ritiene che le riduzioni di fabbisogno conseguenti alle azioni di razionalizzazione
siano compatibili con la massima riduzione di risorse umane stimata. Di seguito vengono
sinteticamente richiamate:
o
o
o
o
o
o
o
o
riduzione dei punti amministrativi di front office
riduzione dell’equivalente di almeno 10 reparti nella rete ospedaliera
riduzione dei servizi territoriali (punti prelievo, pediatrie di comunità e consultori familiari)
riduzione della continuità assistenziale e della specialistica ambulatoriale
riduzione delle rete di Salute Mentale
centralizzazioni LUM e TUM
centrale operativa 118 di Area Vasta
centralizzazione servizi amministrativi e tecnici
Pertanto gli obiettivi del Piano di Sostenibilità sulla spesa del Personale sono:
•
•
Riduzione di circa 200 unità tra 1/1/2012 e il 30/6/2013
Ulteriore riduzione di 200 unità tra 1/7/2013 e 31/12/2014
Complessivamente sono stimati 400 operatori, bilanciati tra personale dipendente, a contratto,
convenzionato, in regime libero professionale e personale interinale.
Impatto economico stimato
Risorse umane
Anno 2012
7,5 milioni
Anno 2013
7,0 milioni
Anno 2014
6,0 milioni
Anno 2015
3,0 milioni
Al netto di eventuali aumenti contrattuali e comprensivi della riduzione dei fondi contrattuali
Le criticità maggiori nell’attuazione del disegno di riduzione e contenimento dei costi del personale
sono legate da un lato all’estensione temporale (3 anni) dei provvedimenti di blocco del turn over
che potranno avere ricadute sull’organizzazione, dall’altro la necessità di ricercare maggior
flessibilità del personale (in tal senso l’Azienda ha avviato un duro confronto con le OOSS per la
revisione dei regolamenti di mobilità infraziendale in un ottica di maggior flessibilità). Questo
risultato può essere raggiunto solo attraverso incisivi interventi sull’offerta e condivisione con le
26
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
OOSS, fatto questo che implica una chiara esplicitazione anche pubblica sui singoli progetti che
potrebbe trovare fortissime resistenze.
3.2
Servizi non sanitari
Per far fronte agli obiettivi di riduzione dei costi legati ai servizi non sanitari è necessario prendere
atto del presupposto che la contrattazione dei prezzi e le economie di scala derivanti da gare
d’appalto sempre più grandi (Global Service, gare di Area Vasta, gara Intercenter, …) hanno
raggiunto probabilmente il limite nei rapporti con i fornitori che segnalano difficoltà e che in alcuni
casi si trasformano in vere e proprie disdette di contratti (es. Servizi di Global per la gestione del
calore).
Le linee di indirizzo da seguire riguardano da un lato la razionalizzazione delle superfici e delle
strutture al fine di ridurre i costi diretti derivanti dalla gestione (obiettivo strettamente legato alle
politiche di razionalizzazione espresse in più punti del Piano), e dall’altro dalla necessità di ricercare
nuove modalità di integrazione tra Area Vasta e Area Metropolitana su alcuni ambiti che hanno
dimostrano ancora spazi di efficentamento.
Si identificano pertanto 3 segmenti strategici negli appalti di servizi non sanitari:
appalti e contratti il cui onere è proporzionale alle superfici gestite (manutenzioni, pulizie,
calore, utenze, vigilanza, ecc..) per cui si è ipotizzato una riduzione pari al 5% a fronte di una
riduzione delle superfici del 10%
appalti il cui onere è proporzionale ai posti letto gestiti (lavanolo, portantinaggio, rifiuti, ecc..)
per cui si è ipotizzato una riduzione del 2,5% a fronte della razionalizzazione dei posti letto
proposta da Piano
appalti legati ai volumi di produzione (servizio pasti degenti, manutenzione tecnologia, ecc..)
per cui si è ipotizzato la non riduzione in funzione del mantenimento dei volumi degli stessi
Si stimano altresì le riduzioni di alcuni appalti legati a servizi specifici in particolare:
•
•
•
Si stima che la riduzione dei costi di trasporto merci conseguente alla diminuzione del numero
di sedi venga bilanciata dagli incrementi dovuti alla centralizzazione del laboratorio e del
trasfusionale.
Riduzione dei costi dell’appalto CUP 2000 e dei costi rimborsati alle farmacie a seguito della
chiusura delle sedi di front office e riduzione del numero di prenotazioni.
Riduzione dei costi di mensa, lavanolo e assicurazione a seguito della riduzione di personale.
Impatto economico
stimato
Servizi non sanitari
Anno 2012
1,5 milioni
Anno 2013
1,5 milioni
Anno 2014
2,5 milioni
Anno 2015
1,0 milioni
L’impatto economico stimato è al netto di aumenti tariffari e fiscali che specie sulle utenze e i
servizi tecnici può incidere in maniera estremamente significativa.
3.3
Servizi sanitari
27
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
Riduzione del numero di trasporti persone a seguito della chiusura dei reparti ospedalieri e della
razionalizzazione dei criteri per la definizione del diritto al trasporto sanitario (ad es dializzati ed
ADI) e conseguente riduzione dei costi verso soggetti accreditati al trasporto in misura non
superiore al 5%.
Ulteriore riduzione dei costi di trasporto a seguito della razionalizzazione dell’appalto CATIS in
misura pari al 5%.
Riduzione dei consumi relativi ad assistenza protesica, integrativa e ossigeno terapia a seguito delle
azioni mirate ad una maggiore appropriatezza nonché ad una diversa organizzazione dei servizi in
appalto (acquisto ossigeno a prescrizione).
Impatto economico
stimato
Trasporti sanitari
Assistenza protesica, integrativa
e ossigenoterapia
Anno 2012
-
0,5 milioni
Anno 2013
0,5 milioni
0,5 milioni
Anno 2014
0,5 milioni
0,5 milioni
Anno 2015
-
-
L’impatto economico stimato è al netto di aumenti tariffari e fiscali.
3.4
Acquisto di prestazioni sanitarie
La gestione del rapporto con i soggetti privati, in particolare per l’acquisto di prestazioni sanitarie
(Anisap e Aiop) negli ultimi 10 anni ha visto la “blindatura” del rapporto contrattuale, mentre è oggi
forte la necessità di ridiscutere sia le modalità che l’entità degli acquisti di prestazioni anche in una
logica di contenimento dei costi, sviluppando nuove formule di rapporto che consentano al Sistema
Sanitario Pubblico di governare le logiche generali sfruttando le caratteristiche di flessibilità tipiche
del privato. In particolare nel Piano di Sostenibilità si definisce la riduzione dei consumi di
specialistica sia a produzione propria che in acquisto con conseguente ridefinizione in riduzione dei
contratti di fornitura con i privati accreditati (AIOP, ANISAP e altri soggetti accreditati); eventuali
incrementi dei contratti di acquisto con singole strutture potranno avvenire solo se in riduzione (a
consuntivo) della mobilità passiva; riduzione degli accordi di fornitura per l’acquisto di prestazioni
di specialistica con le aziende sanitarie pubbliche della provincia.
Le previsioni economiche al momento non tengono conto di variazioni sull’acquisto di prestazioni
di degenza ne da Pubblico ne da Privato.
Eventuali ridefinizioni degli accordi di fornitura con l’Azienda Ospedaliera Sant’Orsola e l’Istituto
Rizzoli a seguito della riorganizzazione della rete ospedaliera metropolitana e provinciale saranno
definite in un momento successivo.
Per quanto attiene all’acquisto di prestazioni socio sanitarie va segnalato la forte spinta di
razionalizzazione che sta esercitando l’introduzione delle linee guida RER dell’Accreditamento, che
hanno favorito l’omogeneizzazione nei confronti di una moltitudine di formule contrattuali e di
soggetti erogatori eccessivamente frammentati nel sistema. La necessità individuare il referente
unico di struttura avrebbe benefici sia in termini di garanzia di migliori standard qualitativi erogati,
sia in termini di negoziazione.
Nello specifico si prevede la riduzione dei costi verso residenze accreditate per utenti disabili e
psichiatrici a seguito delle azioni previste nella riorganizzazione della rete della salute mentale e a
seguito della restituzione di specifiche componenti di costo alle competenze dei Comuni e del
Fondo della Non Autosufficienza.
28
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
3.5
Impatto
economico
stimato
Acquisto
specialistica da
privati
Acquisto specialistica
da pubblico
Inserimenti a retta
presso privati socio
sanitari
Anno 2012
1,5 milioni
1,5 milioni
-
Anno 2013
-
1,0 milioni
0,5 milioni
Anno 2014
0,5 milioni
1,0 milioni
0,5 milioni
Anno 2015
0,5 milioni
-
-
Beni sanitari
Relativamente all’acquisto dei beni sanitari l’Azienda Usl di Bologna ha tra le migliori performance
a livello regionale. A partire da questo contesto in termini generali l’obiettivo del Piano di
Sostenibilità è quello di mantenere il livello attuale dei costi al netto di incrementi tariffari ed
inflattivi non determinabili a priori e delle consuete dinamiche legate alla scadenza dei brevetti
piuttosto che alla comparsa di nuovi farmaci/dispositivi.
Fanno eccezione gli obiettivi che derivano dalle importanti azioni di unificazione del Laboratorio
Unico Metropolitano che portano a stimare in almeno 2 mln di euro la riduzione di costi per reagenti
e service per la sola Azienda Usl. Deve essere evidenziato che l’attribuzione di un’unica
responsabilità primariale per tutti i laboratori di area metropolitana sta già producendo riduzioni dei
costi dovuta all’allineamento delle metodiche e delle tariffe.
3.6
Impatto economico
stimato
Service e reagenti di
laboratorio
Anno 2012
-
Anno 2013
-
Anno 2014
-
Anno 2015
2,0 milioni
Farmaceutica Territoriale
La previsione di spesa sulla farmaceutica territoriale è effettuata per l’anno 2012 al netto del minor
costo risultante dall’applicazione dei ticket sui farmaci e quindi pertanto nella tabella sono
evidenziati unicamente i risparmi dovuti ad azioni aziendali/normativa nazionale. Il minor costo
derivante dalle entrate del ticket vengono conteggiate a parte. Deve essere evidenziato che
l’obiettivo 2012, pur significativo nel suo valore assoluto, non modifica il posizionamento della
Azienda Usl di Bologna relativamente alla media dei consumi regionali che nei primi 5 mesi del
29
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
2012 permane più alta del 9,5%. Pertanto l’ipotesi per il triennio 2013/2015 è quella di recuperare
almeno in parte tale gap per un valore di 2,5 mln annui che porterebbe la differenza con la media
regionale a circa il 4%. Ovviamente le cifre indicate sono al netto di decrementi/incrementi che
dovessero verificarsi nel trienni a seguito di provvedimenti normativi, scadenza brevetti, adozioni di
nuovi farmaci ed eventuali ulteriori manovre ticket.
3.7
Impatto economico
stimato
Farmaceutica
territoriale
Anno 2012
7,5 milioni
Anno 2013
2,5 milioni
Anno 2014
2,5 milioni
Anno 2015
2,5 milioni
Saldo di mobilità
Nell’ultimo triennio l’azienda è stata fortemente penalizzata dal peggioramento del saldo di
mobilità, peggioramento dovuto solo in parte ad un incremento della mobilità passiva e per la
maggior parte al generale calo di mobilità attiva che ha caratterizzato l’intero sistema bolognese. Il
miglioramento del saldo di mobilità dovrà avvenire sia attraverso il recupero della mobilità passiva
infra ed extra regionale che tramite un incremento della mobilità attiva extaregionale con particolare
riferimento in quest’ultimo caso a prestazioni di alta specialità. Rimane in ogni caso da definire il
rapporto con le strutture Hub regionali extra-provinciali (montecatone, centri ustioni) e con i nuovi
IRCSS regionali che potrebbero determinare importanti variazioni nella mobilità infraregionale.
3.8
Impatto economico stimato
Saldo di mobilità
Anno 2012
1,0 milioni
Anno 2013
1,0 milioni
Anno 2014
1,0 milioni
Anno 2015
1,0 milioni
Ticket e altre risorse
In relazione alla compartecipazione alla spesa del cittadino il piano espone solamente la previsione
per il 2012 (con riferimento ai soli ticket che risultano come minore costo: farmaceutica e
specialistica del privato accreditato, con esclusione quindi della quota ticket che risulta come
maggiore incasso diretto). Infatti si ritiene che con ogni probabilità eventuali future manovre ticket
30
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015
serviranno a compensare a livello nazionale e regionale minori finanziamenti rispetto a quanto
inizialmente ipotizzato (e pertanto saranno invarianti per il piano stesso).
Attivazione di specifici percorsi di fund raising, con particolare riferimento al finanziamento delle
attività di ricerca del nuovo IRCCS e dell’indotto che lo stesso determinerà nell’intera azienda.
3.9
Altre misure di razionalizzazione
Altre misure minori per il contenimento dei costi e la ricerca di maggiore efficienza, fra i quali le
misure di austerity che sta discutendo con le organizzazioni sindacali (regolamento mensa, trasferte,
taxi card, telefoni cellulari, etc) e l’attivazione dei parcheggi a pagamento dovrebbero portare
minori costi circa 1 milione di euro nei primi due anni del Piano.
Sintesi degli interventi del piano
2012
2013
2014
2015
Totale
Personale
7,5
7,0
6,0
3,0
23,5
Servizi non sanitari
1,5
1,5
2,5
1,0
6,5
0,5
0,5
1,0
0,5
0,5
1,5
Servizi sanitari: trasporti
Assistenza protesica, integrativa e ossigeno terapia
0,5
Contratti di fornitura con privati sanitari
1,5
Accordi di fornitura aziende pubbliche della provincia
1,5
Contratti di fornitura con privati socio sanitari
Farmaceutica
7,5
0,5
0,5
2,5
1,0
1,0
3,5
0,5
0,5
1,0
2,5
2,5
Service e reagenti di laboratorio
1,0
2,5
15,0
2,0
2,0
1,0
4,0
Saldo di mobilità
1,0
1,0
Altro
1,0
0,5
Ticket
8,0
Valore annuale degli interventi
30,0
15,0
15,0
10,0
70,0
Valore degli interventi su base 31/12/2011
30,0
45,0
60,0
70,0
205,0
1,5
8,0
26
31
Azienda Usl di Bologna – Piano di Sostenibilità 2012/2015