La Complessità Assistenziale
in Medicina Interna
La rilevazione della
complessità assistenziale
analisi di un’esperienza
Barbara Borelli
Direzione Infermieristica Tecnica Riabilitativa Assistenziale
Azienda USL di Modena
Il nuovo sistema di governo della sanità
modenese, il Piano Attuativo Locale –PAL- ,
definisce la “Valorizzazione delle Professioni
Infermieristiche e Tecnico-Sanitarie” come…

“elemento chiave del futuro è la gestione del SISTEMA DELLE
PROFESSIONI INFERMIERISTICHE E TECNICO-SANITARIE, così
come avvenuto in molte altre nazioni, proponendo una
qualificazione assistenziale della risposta ai bisogni del cittadino”

Le attuali competenze di questi professionisti OFFRONO
OPPORTUNITA’ di revisione del ruolo” di queste figure “con
riferimento a MODELLI ORGANIZZATIVO-ASSISTENZIALI centrati
sull’utenza” valorizzando “l’espressione” delle diverse “specificità
professionali” (Infermieri – Ostetriche – Fisioterapisti ecc…)
Area Territoriale
Nord
OSPEDALE di CARPI
OSPEDALE di MIRANDOLA
Area Territoriale
Centro
N.O.C.S.A.E.
OSPEDALE di
CASTELFRANCO
Area Territoriale
Sud
OSPEDALE di VIGNOLA
OSPEDALE di PAVULLO
Assetto Logistico Presidio Ospedaliero Azienda USL di Modena
Ospedali per “Intensità di cura” e
“Complessità assistenziale”
La riorganizzazione della rete ospedaliera
provinciale, con orientamento alla intensità di
cura, porta con sé la necessità di
rivedere l’accoglienza, e quindi
il criterio di costruzione delle
Unità Operative di degenza
dalla logica della disciplina di riferimento per la
diagnosi clinica (es. Chirurgia generale,
Ortopedia, ecc.) a quella della “complessità
assistenziale”
Az
ie n
da
US
L
Aggregazioni di degenza
logica della
disciplina di
riferimento della
diagnosi clinica
(es. Medicina, Pneumologia, ecc.)
logica della
complessità
assistenziale
Problema: Trasformare i modelli teorici in strumenti operativi utili per la
gestione quotidiana diventa un’opportunità
Settore ad Elevata Complessità Assistenziale
• ingressi da Pronto Soccorso
• trasferimenti da TIPO, Rianimazione
• monitoraggio funzioni vitali
•Terapie infusionali complesse
Settore a Media Complessità Assistenziale
• ingressi da Pronto Soccorso con funzioni vitali
stabili
• trasferimenti dal settore ad elevata complessità
o da altre UU.OO
Settore a Bassa Complessità Assistenziale
•ingressi ricoveri programmati
•trasferimenti dal settore a media complessità
•follow up
•pazienti stabili e in attesa di trasferimento in
DPA/RSA
Complessità
clinica
Complessità
assistenziale
Non necessariamente coincidono
un concetto sfuggente....
possibili misure:
Certezze
 durata degenza
1.
è necessaria una
misurazione/valutazione della
complessità dal punto di vista
infermieristico e non solo clinico
2.
il modello che definisce la
complessità deve tener conto
delle specificità dell’approccio
infermieristico, orientato ai
bisogni e all’autonomia più che
alla patologia
 DRG
Terapie Farmacologiche
esami diagnostici
prescritti
Consulenze
Etc.
INTENSITA’ di CURE
livello di cura richiesto dal caso conseguente ad una valutazione di
instabilità clinica (associata a alterazioni dei parametri vitali) e di
complessità assistenziale (infermieristica)
• E’ necessaria una misurazione/valutazione della
complessità anche dal punto di vista infermieristico, non
solo clinico
Intensita’
Assistenziale
Complessità
clinica
Parametri tra di loro interconnessi
ma
Non necessariamente coincidono
Indice di Complessità Assistenziale
Impiego di specifici criteri
e modalità riproducibili
La complessità assistenziale viene definita sulla base di:
* Stabilità/instabilità clinica;
* Capacità dell’assistito di definire le proprie necessità e
di scegliere i comportamenti più idonei (dimensione della
responsività);
* Possibilità dell’assistito di agire autonomamente ed
efficacemente (dimensione dell’indipendenza).
Logica di riproducibilità, comparabilità e verificabilità
Problema:
Trasformare i Modelli Teorici in
Strumenti operativi utili
per la gestione quotidiana
1. strumenti per misurare la complessità
assistenziale
2. modalità di utilizzo dei risultati
Il problema si trasforma in
Opportunità di Crescita
Il nostro Essere
Professionisti Infermieri
all’interno
degli Ospedali dell’Azienda USL di
Modena
Intensità
Assistenziale
Ma ad oggi abbiamo
indicatori / strumenti / unità
di misurazione??????????
E se la risposta è SI’, le scale di
valutazione ad oggi presenti in
Letteratura, sono applicabili nei
nostri setting operativi????
2 Opportunità …
BANDO “RICERCA E INNOVAZIONE”
PER RICERCHE SPONTANEE
DELL’AUSL DI MODENA
1. Finalità e caratteristiche generali
2. Requisiti di ammissione e soggetti ammessi
al finanziamento
3. Aree tematiche per le proposte di ricerca
4. Modalità di presentazione dei progetti
5. Selezione delle proposte: modalità e punteggi
6. Erogazione dei fondi
24/01/2012
La Regione Lombardia,
attraverso uno studio multicentrico osservazionale prospettico 2009/2011
“Valutazione dell’Intensità assistenziale e della complessità clinica in area medica”
(finanziato dalla Direzione Generale Sanità) ha validato uno strumento
“Scheda per la Valutazione
dell’Indice di intensità assistenziale (IIA)”
In considerazione della semplice applicabilità all’interno
delle UU.OO. della scheda validata e dell’applicabilità per
setting similari tra le due diverse Regioni (campionamento
similare in termini di ospedali presi in esame in Lombardia
rispetto agli ospedali della nostra Azienda) si individua
nello strumento lombardo una buona opportunità di
misura per caratterizzate la casistica all’interno delle 3
aree di intensità (alta, media e bassa).
Studio prospettico multicentrico
per la classificazione dei degenti
ricoverati nelle Aree Internistiche
del Presidio Ospedaliero Aziendale
attraverso
l’Indice di Intensità Assistenziale
Bando Aziendale “Ricerca
e Innovazione”
Area tematica:
Innovazione organizzativa
Proponente Progetto
DAVIDE MILANI Direttore D.I.T.R.A.
Collaboratori del progetto
BARBARA BORELLI Dirigente Prof.Sanitarie NOCSAE
IOLANDA PO Dirigente Prof.Sanitarie Area Nord
PAOLO SANTORO Dirigente Prof.Sanitarie Area Sud
PAOLA ZOMBINI Responsabile UIT H.Carpi
ANNA FERRARESI Responsabile UIT H. Mirandola
GIUSEPPE MELCHIORRI Responsabile UIT H. Pavullo
CLARA BONI Responsabile UIT H. Vignola
CHIARA SITA Responsabile UIT H. Castelfranco
Secondo il Modello,
Il bisogno è tale nei casi in cui la persona:
 non disponga di informazioni appropriate e/o di
abilità per l’autoassistenza,
 è parzialmente o totalmente dipendente a
seguito di una compromissione dell’integrità
fisica, cognitiva o relazionale.
Per ogni bisogno
una prestazione infermieristica
1. assicurare la respirazione
2. assicurare l’alimentazione e
l’idratazione
3. bisogno di eliminazione urinaria e 3. assicurare l’eliminazione urinaria e
intestinale
intestinale
4. bisogno di igiene
4. assicurare l’igiene
5. bisogno di movimento
5. assicurare il movimento
6. bisogno di riposo e sonno
6. assicurare il riposo e sonno
7. bisogno di mantenere la funzione 7. assicurare la funzione
cardiocircolatoria
cardiocircolatoria
8. bisogno di un ambiente sicuro
8. assicurare un ambiente sicuro
9. bisogno di interazione nella
9. assicurare l’interazione nella
comunicazione
comunicazione
10. bisogno di procedure terapeutiche 10. applicare le procedure
terapeutiche
11. bisogno di procedure diagnostiche 11. eseguire le procedure diagnostiche
Modello delle PRESTAZIONI
INFERMIERISTICHE
Marisa Cantarelli
Consente di fornire, in modo efficace,
una visione della persistenza della
dipendenza della persona assistita in
quanto, finché tutti i singoli bisogni non
sono risolti, l’IIA continua ad indicare la
necessità di intervento infermieristico.
I bisogni di
assistenza infermieristica
1. bisogno di respirare
2. bisogno di alimentarsi e idratarsi
Indici compresi tra 1 e 4:
- 1: indice di intensità assistenziale
bassa
- 2: indice di intensità assistenziale
medio-bassa
- 3: indice di intensità assistenziale
medio-alta
- 4: indice di intensità assistenziale alta.
Esemplificando un bisogno traducendolo …
BISOGNI DI ASSISTENZA
INFERMIERISTICA
MANTENIMENTO FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA
SENZA AIUTO/SORVEGLIANZA
1
FERITA/LESIONE
3
LESIONE DA PRESSIONE sede______________
Stadio 1 -2
LESIONE DA PRESSIONE sede______________
Stadio 3 -4
3
LESIONI DA PRESSIONE IN PIU’ SEDI
4
4
Descrizione degli Elementi
1 Bisogno di Assistenza Infermieristica
Mantenere la funzione Cardiocircolatoria
 SENZA AIUTO/SORVEGLIANZA
Riguarda la persona autonoma nel soddisfacimento del bisogno. Viene
mantenuta l’attenzione sull’eventuale manifestarsi del bisogno, ma non si
tratta di un controllo continuo.
 FERITA/LESIONE
Presenza di ferite e lesioni cutanee di qualsiasi natura (es.:infettiva, ecc.) ad
PARAMETRI < 3 rilevazioni nelle 24 ore
2
PARAMETRI > 4 rilevazioni nelle 24 ore
3
ALTRO ________________________________________
eccezione delle lesioni da pressione indicate nelle voci successive.
 LESIONE DA PRESSIONE sede_______________
STADIO 1 – 2
 LESIONE DA PRESSIONE sede_______________
STADIO 3 – 4
 LESIONI DA PRESSIONE in più sedi
Questi tre elementi sono concentrati sulle lesioni da pressione. Per quanto
attiene alla valutazione dello stadio si fa riferimento alla classificazione
secondo il NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (N.P.U.A.P.)
In questa fase l’enunciato non
prende in considerazione i
Parametri misurati secondo
routine organizzativa
Es. la T.C. del mattino
 PARAMETRI ≤ 3 rilevazioni nelle 24 ore
PARAMETRI ≥ 4 rilevazioni nelle 24 ore
I parametri relativi a questo bisogno sono: temperatura corporea, polso e
frequenza cardiaca, pressione arteriosa, pressione venosa centrale.
Background
Aggregazioni di degenza
Complessità:
Alta
Media
Bassa
logica della
complessità
assistenziale
DIMENSIONE
come si caratterizza la casistica az.le
per complessità assistenziale
Bando Aziendale “Ricerca e Innovazione” per Ricerche spontanee dell’AUSL di Modena
?
Obiettivi
Area Internistica
Dimensionare il Fenomeno all’interno delle
Aree Internistiche del Presidio Ospedaliero
per comprendere un possibile / probabile
“campionamento” all’interno delle 3 aree di
Intensità
Promuovere uno studio sulla Classificazione
dei Pazienti per Indice di intensità
assistenziale (IIA)”
Bando Aziendale “Ricerca e Innovazione” per Ricerche spontanee dell’AUSL di Modena
Materiali e metodi (1)
Area Internistica
Studio multicentrico osservazionale prospettico
Lo studio di rivolge al Presidio Ospedaliero, Unità Operative:
 NOCSAE:
Medicina Gastroenterologia – Medicina
Cardiovascolare - Medicina Metabolica Neurologia - Geriatria
 CARPI:
 MIRANDOLA:
 VIGNOLA:
 C.FRANCO E.:
 PAVULLO:
Medicina 1 – Area Medica (Medicina e Neurologia)
Medicina – Pneumologia
Medicina
Medicina
Medicina - Geriatria Acuti
Studio pilota
prima metà
di maggio
2012
Criteri d’Esclusione:
Chirurgia, Cardiologia, Terapie Intensive, Terapie Semintensive,
Medicina d’Urgenza, Medicina Riabilitativa, Lungodegenza.
Bando Aziendale “Ricerca e Innovazione” per Ricerche spontanee dell’AUSL di Modena
Materiali e metodi (2)
Area Internistica
Compilazione Scheda Informatizzata dell’IIA
• al momento dell’ingresso di ogni paziente
• e al 4° giorno di ricovero presso le UU.OO. incluse nello studio
Campione di Rilevazione:
tutti i pazienti che effettuano un ricovero in modalità di degenza
presso le UU.OO. coinvolte nello studio nel medesimo periodo:
* urgente da Pronto Soccorso,
• urgente non da Pronto Soccorso,
• programmato.
Tempi di Rilevazione:
Dal 05/11/2012 al 05/12/2012
simultaneamente in tutte le UU.OO. del Presidio
coinvolte nello studio.
Dimensione del Campione:
circa 1650 pazienti arruolabili nello studio
(con un totale di 3330 rilevazioni).
Analisi del campione eseguita sui dati di ricovero effettuati nel mese di ottobre 2011.
Bando Aziendale “Ricerca e Innovazione” per Ricerche spontanee dell’AUSL di Modena
Formazione ai Compilatori



29 Professionisti (Coordinatori ed Infermieri)
Metodologia: lezioni frontali, esercitazioni di
gruppo, laboratori operativi, studio di casi con
simulazione di realtà, compilazioni guidate
all’interno delle UU.OO.
2 incontri di 4 ore ciascuno per gruppi di 8/10
Professionisti
FORTE MOTIVAZIONE DEI COMPILATORI
Supporto sul Campo durante il mese di
Studio da parte dei Formatori
Risultati attesi
 Conoscere il livello di intensità assistenziale richiesto dai pazienti
ricoverati nelle Aree Internistiche individuando le percentuali dei pazienti
che necessitano di accoglienza ad alta, media e bassa intensità;
 Validare in ambito locale una scala di Valutazione snella che,
attraverso l’informatizzazione, possa diventare strumento di lettura
dinamica di pesatura del singolo degente ricoverato presso le Aree
Internistiche del presidio Ospedaliero dell’Azienda USL di Modena.
 Valutare le possibili congruità tra la valutazione infermieristica
dell’intensità assistenziale e la valutazione clinica attraverso la diagnosi
di ammissione al ricovero e il DRG finale;
 Raccogliere elementi utili per eventuali riorganizzazioni aggregative
della degenza internistiche;
 Pianificare modelli organizzativo-assistenziali con valorizzazione delle
figure assistenziali dedicate agli ambiti ad alta, media e bassa
complessità.
Bando Aziendale “Ricerca e Innovazione”
13 aprile 2012
Conclusioni
Il superamento del modello organizzativo centrato sulle “Divisioni e Servizi” e
sulla loro “Proprietà” delle risorse porta con sé l’opportunità di gestire in
maniera flessibile il patrimonio professionale infermieristico individuando
modelli a direzione o a conduzione infermieristica
(nursing manager / midwifery management di origine anglosassone)
dove queste figure garantiscono l’operatività giornaliera delle risorse assistenziali
e delle risorse tecnologiche o comunque necessarie per i processi curativoassistenziali e di tipo strutturale.




“A nessuno piace stare in ospedale”
“Ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato il più velocemente possibile”
“Il tempo del paziente non è tempo libero/gratis”
“Occorre costruire il servizio reso in funzione dei bisogni di assistenza del paziente”
(The Mount Sinai Medical Center of NY 1995)
Davanti a noi stanno cose migliori di
quelle che ci siamo lasciati alle spalle
Clive Staples Lewis
Grazie dell’Attenzione