L’assistenza sanitaria
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La personalizzazione
assistenziale
Network Direttori infermieristici
Aziende sanitarie e ospedaliere Regione Toscana
Abstract
Sin dagli incontri preliminari del network regionale delle Direzioni infermieristiche è emersa la necessità di approfondire la
tematica della personalizzazione dell’assistenza infermieristica, nell’ambito delle aree di degenza medica della Regione
Toscana, ciò al fine di evidenziarne i punti a comune e le differenze tra tutte le realtà indagate.
Le direttrici che ci hanno orientato nello studio derivano
essenzialmente da quello che oggi il cittadino/paziente
richiede all’organizzazione ospedaliera, ovvero:
-- maggiore informazione, comunicazione e semplificazione delle procedure, presentando un aumentato
livello di conoscenze e una maggiore capacità di interazione paritaria nei rapporti con chi eroga le prestazioni, dimostrando una maggiore sensibilità per la
tutela dei propri diritti e delle proprie aspettative;
-- maggiore tempo/lavoro infermieristico e/o supporto
all’assistenza trascorso al proprio letto, sottostimando
e poco apprezzando le attività, non svolte in sua presenza, seppur correlate al proprio progetto di cura.
Background
Generare più valore per il paziente, con le risorse di cui
stiamo disponendo (e disporremo) 1, ha significato ridefinire il processo assistenziale incrementando logiche di
integrazione e superando l’articolazione dei reparti differenziati secondo la disciplina specialistica, sviluppando la
gradualità delle cure e prevedendo la strutturazione delle
attività ospedaliere secondo le modalità assistenziali, intensità di cura, durata della degenza e il regime di ricovero.
La Regione Toscana, attraverso specifiche visite guidate
presso ogni Azienda sanitaria, organizzate dall’Osservatorio sull’applicazione e sviluppo dell’organizzazione
ospedaliera per intensità di cure, ne ha verificato la dif-
fusione e la pervasività rispetto al modello assistenziale/organizzazione infermieristica basata sui bisogni dei
pazienti, rilevando un avanzamento dei modelli di organizzazione del team assistenziale e un tentativo di superamento delle logiche del nursing funzionale, unitamente
a forme di “modularità” che consentono all’infermiere di
lavorare in team e di svolgere attività più ampie su un
numero di pazienti più ristretto.
Inoltre, ha rilevato una differenziazione di ruoli nel team
infermieristico, talvolta per evidenziare le funzioni di presidio del processo assistenziale, talvolta per seguire con
più attenzione i casi a maggiore complessità, mediante
un consolidamento del modello assistenziale di riferimento nonché degli strumenti di valutazione e monitoraggio
correlati al dossier sanitario/documentazione clinica.
Viene altresì rilevata una grande variabilità nell’adozione
di score di complessità assistenziale, di linguaggio organizzativo e di modelli assistenziali di riferimento, tanto da
rendersi necessaria l’adozione di specifici indicatori di
processo/esito sull’assistenza.
Scopo dello studio
Analizzare la variabilità dell’assistenza infermieristica
nelle unità di degenza medica della Regione Toscana e
definire uno standard di riferimento per la personalizzazione assistenziale all’interno dei presidi ospedalieri della Regione Toscana.
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Il campione
Lo studio è stato condotto mediante una rilevazione multicentrica che ha coinvolto le Direzioni infermieristiche delle 12 Aziende sanitarie locali e delle 4 Aziende ospedaliero-universitarie della Regione Toscana nel periodo 1-15
marzo 2013. Hanno aderito allo studio n. 15 Aziende.
Metodi e strumenti
Nell’intento di mappare e approfondire la personalizzazione dell’assistenza, è stato realizzato un questionario
online che è stato distribuito a tutte le Direzioni infermieristiche, che hanno provveduto alla compilazione dei vari
campi, in relazione alle aree mediche della propria realtà
aziendale. Quest’ultimo è stato sottoposto alla verifica di
n. 3 Direzioni infermieristiche (una per ogni area vasta e
precisamente all’Azienda USL 10 di Firenze, all’Azienda
USL 7 di Siena e all’Azienda USL 2 di Lucca che ne hanno
verificato sia la correttezza formale/comprensione che la
leggibilità/facilità nella compilazione).
Apportate le necessarie modifiche e/o integrazioni il questionario è stato inviato, attraverso posta elettronica, a
tutte le Direzioni infermieristiche che, in forma digitale, ne
hanno curato la redazione. I questionari compilati sono
stati trasmessi all’indirizzo capofila dell’indagine (Azienda USL 5 di Pisa) che ne ha curato la raccolta, classificazione e analisi dei dati.
Il questionario, è stato articolato su cinque macro-aree di
approfondimento ognuna delle quali è stata ulteriormente
suddivisa per mettere in luce i punti di forza e/o di debolezza rilevati, utilizzando le differenze tra le Aziende quale
momento di analisi, confronto e dibattito fra professionisti.
Le aree studiate sono rispettivamente rappresentate
dall’orientamento del modello assistenziale alla struttura
concettuale della disciplina infermieristica, il modello assistenziale prevalente, la modalità di rappresentazione
del processo assistenziale infermieristico, la modalità di
rappresentazione della continuità assistenziale ospedaleterritorio e l’informatizzazione del processo assistenziale
infermieristico in area medica.
L’individuazione delle aree di studio deriva dalla struttura
concettuale della disciplina infermieristica (metaparadigma, paradigmi, teorie e modelli concettuali infermieristici
di riferimento), essendo la stessa al servizio della persona, della famiglia e della collettività. Essa si realizza
attraverso interventi specifici, autonomi e complementari
di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa e si declina nell’ambito dei modelli
assistenziali infermieristici dell’organizzazione per intensità di cura.
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La leva strategica che orienta la personalizzazione assistenziale è altresì rappresentata dalla metodologia di
lavoro, poiché per il soddisfacimento dei bisogni assistenziali l’infermiere identifica il problema di salute dell’uomo
e della collettività, pianifica, gestisce e valuta l’intervento
assistenziale infermieristico e si avvale, ove necessario,
dell’opera del personale di supporto all’assistenza.
Completa lo studio la modalità di rappresentazione della
continuità assistenziale (ospedale-territorio) quale elemento centrale della presa in carico del paziente, unitamente
all’informatizzazione del processo/percorso.
Risultati
I risultati elaborati per ciascuna Azienda, sono stati riconsegnati a ciascuna Direzione infermieristica, con lo
scopo di stimolare una riflessione sulla personalizzazione
assistenziale, mentre i risultati presentati nello studio riguardano la descrizione della variabilità regionale.
Macro area 1 - Orientamento del modello assistenziale
alla struttura concettuale della disciplina infermieristica
A eccezione di una realtà indagata, tutte le altre dichiarano che i modelli assistenziali utilizzati, nell’ambito delle
realtà di degenza medica, fanno esplicito riferimento a
una Teoria infermieristica e/o Modello concettuale infermieristico di riferimento come di seguito specificato nella
Figura 1.
Macro area 2 - Modello assistenziale prevalente
È ancora radicato il modello di nursing funzionale per
compiti, anche se stiamo assistendo a un forte orientamento verso modelli assistenziali modulari, per settori/
cellule e/o primary nursing, come di seguito specificato
nella Figura 2.
Macro area 3 - Modalità di rappresentazione
del processo assistenziale infermieristico
In tutte le realtà indagate viene effettuato l’accertamento iniziale c.d. all’ingresso focalizzando l’attenzione sui
problemi/bisogni assistenziali nell’ambito della triplice
dimensione bio-psico-sociale, in minor misura sulla competenza del paziente.
La raccolta dati/informazioni avviene mediante specifico
colloquio con il paziente e/o familiari ed esame obiettivo.
La rilevazione viene registrata su apposita scheda e rilevata tra 1/3 ore dall’ingresso del paziente nella struttura.
Le rivalutazioni avvengono mediamente ogni 6/8 ore.
Le schede/scale di valutazione e di approfondimento assi-
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Figura 1.
Figura 2.
stenziale sono rappresentate essenzialmente da: Braden,
VAS, MEWS. Più limitato l’utilizzo delle scale ReTOSS,
Barthel e MURST.
La classificazione/stratificazione della complessità assistenziale dei pazienti viene effettuata in circa la metà delle Direzioni infermieristiche indagate, ma non esiste un’u-
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Figura 3.
Figura 4.
nivoca metodologia di rappresentazione. Per tali motivi
viene stabilito di approfondire maggiormente quest’ambito attraverso uno specifico focus group che ha coinvolto
direttamente gli infermieri impegnati nelle linee assistenziali della degenza medica della Regione Toscana.
La pianificazione assistenziale è sempre adottata. Vengo-
no utilizzate specifiche schede di pianificazione e/o piani
assistenziali standard e/o piani di lavoro/attività. Nella
maggior parte dei casi la rivalutazione e l’adeguamento
dei dati vengono effettuati nell’ambito della scheda di pianificazione assistenziale infermieristica, nella scheda, diario,
consegne infermieristiche e nelle schede di monitoraggio.
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Figura 5.
L’attuazione degli interventi è documentata, o lo è in parte, in tutte le realtà assistenziali indagate mediante la cartella infermieristica, il diario infermieristico e in alcuni casi
la cartella clinica integrata. L’attuazione degli interventi è
orientata, o lo è in parte, alle migliori prove di efficacia
(evidence based nursing) e la valutazione degli esiti/risultati è effettuata, o lo è in parte, mediante la scheda valutazione esiti finali e in minor misura tramite la relazione
infermieristica o la scheda di dimissione integrata.
In tutti i contesti è presente l’integrazione con il personale
di supporto all’assistenza, resa evidente nei piani di lavoro/attività, nelle schede di pianificazione assistenziale
infermieristica nonché nei piani assistenziali standard.
Macro area 4 - Modalità di rappresentazione
della continuità assistenziale ospedale-territorio
La continuità assistenziale è sempre documentata mediante la scheda di dimissione e rappresentata, come di seguito specificato nella Figura 6.
Macro area 5 - Informatizzazione del processo
assistenziale infermieristico in area medica
In molte realtà non esiste ancora l’informatizzazione del
processo infermieristico e laddove presente, le piattaforme
software impiegate sono molto differenti l’una dall’altra.
Analisi dei risultati
Dallo studio emerge chiaramente come la struttura disciplinare infermieristica abbia contribuito e accompagnato
la rimodulazione organizzativa per intensità di cura attraverso la sperimentazione di specifici percorsi correlati
alla personalizzazione dell’assistenza.
È ancora radicato il modello di nursing funzionale per
compiti, anche se stiamo assistendo a un forte orientamento verso modelli assistenziali modulari, per settori/cellule e/o primary nursing con buoni effetti di ricaduta sia
sulla qualità assistenziale che sul lavoro degli operatori.
Rispetto al passato, dove le attività infermieristiche venivano svolte prevalentemente in forma individuale, nei
modelli analizzati emerge una forte matrice di attività/
progettualità svolte secondo logiche di integrazione e di
multidisciplinarietà che orientano e migliorano la pianificazione verso progetti di cura individualizzati.
Si evidenzia altresì un forte impegno nel documentare il
processo assistenziale e l’adozione della corretta metodologia di lavoro correlata al soddisfacimento dei bisogni
assistenziali infermieristici.
In tutte le realtà indagate emerge un quadro essenzialmente uniforme relativo all’identificazione dei problemi
di salute dei pazienti, alla pianificazione e alla gestione
degli interventi assistenziali, quali elementi centrali della
personalizzazione assistenziale infermieristica.
Risulta altresì uniforme la collaborazione e integrazione
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Figura 6.
Figura 7.
con il personale di supporto all’assistenza rafforzata da
specifici strumenti di lavoro realizzati “ad hoc” nonché la
rappresentazione della continuità assistenziale ospedaleterritorio.
Si rileva invece una importante variabilità nell’ambito
della modalità di classificazione/stratificazione della
complessità assistenziale dei pazienti e sulla valutazione
degli esiti/risultati.
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Conclusioni
In tutte le realtà esaminate, emerge la volontà di migliorare il processo assistenziale infermieristico, ciò al fine di
creare maggior valore per i pazienti 2 poiché il tempo/
lavoro infermiere percepito al letto del paziente è ancora
troppo basso rispetto alle attività correlate/indirette non
percepite quali flussi a valore.
Per questo dobbiamo ripensare ai flussi a valore correlati
al processo assistenziale, dal punto di vista del paziente,
mappando il flusso del valore, individuando le attività che
non lo generano, innovando e organizzando per processi
in logiche di miglioramento continuo della qualità 3.
È stato altresì rilevato che non esistono modelli organizzativi infermieristici “buoni” e/o “cattivi” bensì “giusti” o
“sbagliati” a seconda del modello organizzativo prescelto rispetto alla mission/vision/obiettivi aziendali.
I modelli organizzativi sono stati accompagnati da strumenti operativi/procedurali di visual management che
per loro natura hanno migliorato il percorso assistenziale del paziente e nel suo complesso hanno facilitato gli
scambi informativi/procedurali perseguendo logiche di
efficacia, efficienza, qualità e sicurezza; ma su questo
ancora dobbiamo lavorare, evidenziando, nell’ambito
Figura 8.
Teoria infermieristica
Informazione processo
infermieristico
Modello concettuale
Rappresentazione
processo
infermieristico
Continuità
ospedale-territorio
Integrazione
personale
di supporto
Classificazione
complessità
assistenziale
Valutazione risultati
Pianificazione assistenziale
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dell’organizzazione per intensità di cure, specifiche linee
infermieristiche “gestional” e “professional”.
Orientamenti futuri
I dati elaborati e allegati alla seguente relazione hanno
originato uno strumento organizzativo/manageriale sperimentabile da tutte le Direzioni aziendali, utile per valutare il grado di personalizzazione dell’assistenza infermieristica nell’ambito della propria realtà e denominato “cruscotto/bersaglio della personalizzazione dell’assistenza
infermieristica”.
Tale strumento consta di n. 10 dimensioni, rilevati dalle
macro aree oggetto di studio quali:
-- 01 teoria infermieristica;
-- 02 modello concettuale;
-- 03 rappresentazione processo infermieristico;
-- 04 classificazione della complessità assistenziale;
-- 05 pianificazione assistenziale;
-- 06 attuazione interventi;
-- 07 valutazione risultati;
-- 08 integrazione personale di supporto;
-- 09 continuità ospedale-territorio;
-- 10 informatizzazione processo infermieristico.
Tali aree, inserite nell’ambito di una specifica modalità
di rappresentazione come quella di seguito suggerita,
potranno determinare il livello/intensità di personalizzazione sviluppata in un determinato nucleo/ambito assistenziale, orientando verso specifici percorsi di miglioramento, laddove ve ne sia la necessità o semplicemente
per mantenere elevati i livelli di personalizzazione assistenziale raggiunta. Potrà essere utilizzato su base micro
(Unità di degenza), meso (aree affini omogenee/Dipartimenti) e macro (Azienda).
Di seguito indicate le dimensioni del bersaglio della personalizzazione e la sintesi della mappatura regionale,
considerando che a ogni unità del ramo (segmento) corrisponde una realtà aziendale, differentemente colorata
sulla base dei dati rilevati dal questionario e come di seguito specificato nella Figura 8.
Bibliografia
1
Womack JP, Jones DT. “Lean Thinking” - Per i manager che cambieranno il mondo. Milano: Guerini e Associati Editore 2011.
2
Institute For Healthcare Improvement. Going Lean in Health
Care 2005.
3
Bianchi M, Bianchi F, eds. The Productivity Press Development
Team – Standard Work – La base dell’efficienza lean. Postfazione a cura di Trerè A. Milano: Guerini e Associati 2012.
Attuazione Interventi
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Allegati
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