L’approccio al Concorso
per Sedi Farmaceutiche
dalla Preparazione all’Esposizione
Analgesici narcotici
ANALGESICI NARCOTICI
ANALGESICI NARCOTICI
Totale:
67
65
105
135
158
191
208
236
247
259
288
347
376
446
456
466
476
487
528
583
607
698
712
714
722
728
737
742
745
886
947
1000
1017
1196
1213
1217
1232
1267
1281
1356
1391
1417
1420
1448
1606
1766
1776
1826
1890
1930
1957
2023
2025
2052
2236
2256
2388
2609
2646
2690
2718
2723
2736
2743
2758
2826
2886
2890
NOCICEZIONE
3
1
nocicettori
2
1. eccita i nocicettori (formazione dello stimolo)
2. viaggia lungo la fibra assonica (trasmissione dello stimolo)
3. arriva al cervello dove è decodificato (percezione dello stimolo)
OPPIOIDI/OPPIACEI
SOSTANZE PSICOATTIVE
3
FANS
FANS
1
2
ANESTETICI LOCALI
OPPIOIDI/OPPIACEI
Principali peptidi oppioidi
Leu-encefalina
Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu
(midollo spinale)
Met-encefalina
(endocoide della morfina)
Tyr-Gly-Gly-Phe-Met
(midollo spinale)
β-endorfina
Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-……
(31 aa)
Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-…
(8-17 aa)
(ipofisi, corteccia)
Dinorfine
(ubiquitarie)
la Tyr indispensabile per legame al recettore
la lunghezza influenza la f.cinetica e la potenza
ANALGESICI NARCOTICI
MECCANISMO D’AZIONE
ED EFFETTI COLLATERALI
Gli effetti analgesici degli oppioidi sono dovuti alla
loro capacità di inibire direttamente la trasmissione
ascendente degli impulsi nocicettivi dalle corna
dorsali del midollo e di attivare i circuiti di controllo
del dolore che scendono dal talamo alle corna
dorsali.
ANALGESICI NARCOTICI
MECCANISMO D’AZIONE
Gli oppioidi agiscono sulla terminazione
del neurone afferente primario causando
una ridotta liberazione di neuromediatori
eccitatori (es. glutammato e sostanza P)
I peptidi oppioidi causano
a
livello
presinaptico:
<rilascio
di
neurotrasmettitore
a livello post-sinaptico: iperpolarizzazione
ANALGESICI NARCOTICI
MECCANISMO D’AZIONE
Gli agonisti oppiodi provocano analgesia legandosi a
specifici recettori accoppiati a proteine Gi/o presenti
nel cervello e in regioni del midollo spinale coinvolte
nella trasmissione e nella modulazione del dolore.
Recettori per gli oppiodi (µ
µ, δ, κ)
ANALGESICI NARCOTICI
RECETTORI PER GLI OPPIOIDI
Sono stati identificati tre recettori per gli oppioidi chiamati µ, δ, k
RUOLO FISIOLOGICO
Analgesia
spinale
sopraspinale
µ, δ, k
µ, δ
DERIVATI DELL’OPPIO
ANALGESICI NARCOTICI
Naturali: morfina, codeina
Semi-sintesi: eroina, buprenorfina
Sintesi:
metadone
meperidina
fentanyl
pentazocina
tramadolo
Antagonisti: naloxone
naltrexone
ANALGESICI NARCOTICI
MORFINA
EFFETTI SUL SNC
analgesia
euforia attivazione dei recettori µ
convulsioni inibizione rilascio del GABA
sedazione depressione del locus coeruleus
depressione respiratoria ⇓ sensibilità alla CO2
miosi eccitazione parasimpatica
emesi attivazione della CTZ
antitosse inibizione del centro della tosse
ANALGESICI NARCOTICI
MORFINA
UTERO
• prolungamento travaglio del parto
• scarsa collaborazione della partoriente
• spiccata sensibilità del neonato alla depressione respiratoria
ANALGESICI NARCOTICI
MORFINA
EFFETTI SUL GI
Stomaco
secrez. HCl e motilità
Piccolo intestino
secrezioni
atonia
Colon
attività peristaltica ed aumento
del tono riduzione della velocità
di transito
La morfina causa costrizione dello sfintere di Oddi e di
conseguenza può provocare sintomi che vanno dal dolore
epigastrico alle coliche biliari
ANALGESICI NARCOTICI
MORFINA
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
ipotensione da rilascio di istamina
vasodilatazione cerebrale
pressione intracranica
SISTEMA IMMUNITARIO
La morfina causa immunosoppressione
ANALGESICI NARCOTICI
USI CLINICI
Analgesia
10 mg morfina, utilizzando diverse vie di somministrazione.
Catetere epidurale: 3-5 mg morfina, seguita da infusione
lenta (6-30 ore)
ATTENZIONE ALLA DEPRESSIONE RESPIRATORIA
ANALGESICI NARCOTICI
USI CLINICI
Edema polmonare acuto: effetto ansiolitico, venodilatazione,
riduzione sovraccarico cardiaco
Tosse: l’effetto è ottenuto con dosi basse. Si utilizza la
codeina
Diarrea: si usano agonisti degli oppioidi che non passano la
barriera ematoencefalica (loperamide Imodium)
Anestesia: in preanestesia per le proprietà sedative ed
analgesiche (Fentanyl)
ANALGESICI NARCOTICI
MORFINA
MORFINA (agonista puro, relativamente µ selettiva)
Può essere assorbita per os, anche se la biodisponibilità è ridotta
al 25% per un elevato effetto di primo passaggio.
Si usano soprattutto vie di somministrazione parenterali.
E’ legata per circa il 35% alle proteine plasmatiche ed ha un
metabolismo epatico che comporta la glicuronazione della
morfina.
La morfina-6-glicuronata è in grado di superare la BEE.
ANALGESICI NARCOTICI
CODEINA/DESTROMETORFANO
CODEINA (agonista µ a bassa affinità)
Può essere somministrata per os poiché subisce minor effetto di
primo passaggio (ha l’OH fenolico protetto). Il 10% della codeina è
convertito in morfina. Si può ottenere dalla morfina per sintesi
chimica. Efficace antitosse
DESTROMETORFANO
Analogo della codeina, esercita una azione sedativa specifica sul
centro della tosse situato nel tronco cerebrale.
Esercita una minima azione depressiva sul centro del respiro, non
evidenziabile alle comuni posologie. Non ha alcuna attivita'
analgesica.
Si può trovare in associazione con la carbinoxamina dotata di
proprietà antistaminiche.
ANALGESICI NARCOTICI
METADONE
METADONE: lunga emivita (15-40 ore) minore intensità d’azione.
Sindrome d’astinenza meno grave di morfina e eroina.
Assorbito per via orale.
Si accumula a livello tissutale, da dove viene rilasciato
lentamente nella circolazione sistemica (facili sovradosaggi).
ANALGESICI NARCOTICI
AGONISTI PURI
FENTANIL (Fentanest, Duragesic)
SUFENTANIL (Fentatenil)
Vengono molto utilizzati in anestesia e nell’immediato postoperatorio
rapidità d’azione elevata potenza (50-100 volte + potenti della
morfina)
breve emivita (20-30 min).
Possono dare però rigidità muscolare.
Depressione respiratoria.
ANALGESICI NARCOTICI
AGONISTI PURI
Ossimorfone
Farmaco oppiaceo semisintetico il cui cloridrato trova impiego
come analgesico narcotico. Più efficace della morfina.
ANALGESICI NARCOTICI
AGONISTI PURI
LOPERAMIDE (Imodium): Passa poco la barriera ematoencefalica.
Viene utilizzata nel trattamento della diarrea per la sua azione sui
recettori µ localizzati nella muscolatura liscia intestinale.
Riduce le secrezioni delle ghiandole intestinali.
ANALGESICI NARCOTICI
AGONISTI/ANTAGONISTI
PENTAZOCINA (Talwintab): E’ un agonista κ e µ, con una lieve
azione µ antagonista
La somministrazione di 30-60 mg per os induce un effetto
analgesico.
Può aggravare la sindrome di astinenza da morfina per
l’antagonismo sui recettori µ.
Dà sedazione per l’effetto sui recettori κ e in caso di sovradosaggio
dà depressione respiratoria
ANALGESICI NARCOTICI
AGONISTI/ANTAGONISTI
BUPRENORFINA (Temgesic, Subutrex):
E’ un farmaco strutturalmente correlato alla morfina ma 50 VOLTE
+ potente
lunga durata d’azione, a causa della lenta dissociazione dai
recettori µ, emivita di circa 2,5 ore.
Viene somministrata per via parenterale e per via sublinguale (5
min.).
antagonizza la depressione respiratoria da morfina.
ANALGESICI NARCOTICI
AGONISTI/ANTAGONISTI
Nalbufina
Farmaco agonista parziale oppiaceo (agonista recettori κ
antagonista recettori µ) il cui cloridrato trova impiego per indurre
analgesia in sindromi dolorose da moderate a gravi. Può produrre
dipendenza e il suo potenziale di abuso è simile a quello della
pentazocina
ANALGESICI NARCOTICI
ANTAGONISTI
NALOXONE (Narcan)
Viene utilizzato nel trattamento dell’intossicazione acuta da
oppioidi.
Si somministrano generalmente 0.1-0.4 mg e.v. (2 min.).
Breve durata d’azione (1-2 ore).
NALTREXONE
Viene ben assorbito per os e ha emivita di 10-14 ore. 100 mg per
os bloccano gli effetti della morfina per 48 h. E’usato per la
prevenzione delle recidive. Può provocare depressione dell’attività
del miocardio.
Sembra inoltre che sia efficace nel ridurre la dipendenza da alcool.
ANALGESICI NARCOTICI
ANTAGONISTI
Nalorfina:
Derivato della morfina con azione antagonista oppiacea simile a
quella del naloxone.
Il suo cloridrato trova impiego per via endovenosa soprattutto nel
trattamento della depressione respiratoria grave prodotta dal
sovradosaggio di morfina, metadone e altri narcotici.
Provoca allucinazioni ed ansia e può determinare grave
depressione respiratoria. Poco usato.
ANALGESICI NARCOTICI
INTOSSICAZIONE ACUTA DA OPPIOIDI
L’intossicazione acuta si osserva con l’uso (o abuso) degli agonisti
puri con un’elevata affinità per i recettori µ.
depressione respiratoria
euforia/disforia, tremore irrequietezza
nausea, vomito
sedazione
ipotensione arteriosa
stipsi, ritenzione urinaria
Per il trattamento
naloxone/naltrexone
dell’intossicazione
si
somministrano
ANALGESICI NARCOTICI
TOLLERANZA
L’uso cronico di agonisti degli oppioidi induce farmaco-abitudine o
tolleranza.
Diminuiscono l’intensità e la durata di:
analgesia
euforia
sedazione
ANALGESICI NARCOTICI
DIPENDENZA E SINDROME DA ASTINENZA
La dipendenza fisica da oppiacei comincia con la somministrazione della prima
dose.
La sindrome da astinenza è una sindrome fisica dovuta alla sospensione del
farmaco legata, in parte, ad iperattivazione del locus ceruleus.
8-12 ore dopo l’ultima somministrazione compaiono:
lacrimazione, sudorazione, midriasi, anoressia, irritabilità, tremore
Dopo 48-72 ore la crisi raggiunge il massimo:
aumento frequenza cardiaca e pressione
debolezza e depressione
nausea e vomito
spasmi intestinali e diarrea: disidratazione, alterazioni eq. acido-base
collasso cardiocircolatorio
I sintomi macroscopici scompaiono in 7-10 giorni
ANALGESICI NARCOTICI
TRATTAMENTO DELLA CRISI DI ASTINENZA
La somministrazione di un agonista abolisce rapidamente la
sintomatologia della crisi di astinenza.
Si associano anche le benzodiazepine e farmaci come la clonidina,
agonista α2 ad azione centrale, per bloccare l’attivazione del
sistema simpatico.
ANALGESICI NARCOTICII
INTERAZIONI
SEDATIVI IPNOTICI: Potenziamento della depressione del sistema
nervoso centrale e, in particolare, della depressione respiratoria.
ANTIPSICOTICI: Aumentata sedazione. Effetti variabili sulla
depressione
respiratoria.
Potenziamento
degli
effetti
cardiovascolari (per l’azione antimuscarinica ed a-bloccante).
INIBITORI DELLE MAO: Controindicazione assoluta all’associazione
per l’elevata incidenza di coma