Indagine diagnostica sulle complicanze
in seguito a un intervento di
Endoprotesi per aneurisma dell’aorta
addominale: L’Endoleak
Lavoro di diploma
di
Agostino Lombardo
TRM III
Scuola Superiore Medico Tecnica
2009/2010
Indice
1.
Abstract………………………………………………………………………………1
2.
Introduzione……………………………………………………………………….2
3.
Quadro teorico……………………………………………………………………4
3.1 Anatomia dei vasi sanguigni………………………………………………….4
3.2 L’aterosclerosi……………………………………………………………………..6
3.3 L’aneurisma…………………………………………………………………………9
3.4 Metodi di indagine diagnostica……………………………………………..11
3.5 Complicanze in seguito a interventi di endoprotesi…………………16
3.6 Esperienza all’ospedale “San Giovanni” di Bellinzona……………..19
4.
Obiettivo 1: Verificare se vi sono dei fattori determinanti
nel manifestarsi degli endoleak………………………..23
4.1 Strategia di realizzazione…………………………………………………….23
4.2 Analisi generica………………………………………………………………….23
4.3 Analisi specifica………………………………………………………………….25
5.
Obiettivo 2: Determinare l’aiuto diagnostico delle diverse
modalità di indagine radiologica, CT vs. RM……………28
5.1 Strategia di realizzazione……………………………………………………28
5.2 Analisi immagini CT…………………………………………………………...28
5.3 Analisi immagini RM…………………………………………………………..36
6.
Conclusioni………………………………………………………………………40
6.1 Obiettivo 1………………………………………………………………………..40
6.2 Obiettivo 2………………………………………………………………………..41
6.3 Conclusioni personali…………………………………………………………42
7.
Bibliografia………………………………………………………………………44
Allegati:
Allegato 1: Tabelle per analisi obiettivo 1
Totale pazienti operati
Totale pazienti che hanno sviluppando endoleak
Totale pazienti per classe d’età
Totale pazienti per tipo di protesi
Totale pazienti per diametro dell’aneurisma
Allegato 2: Referti immagini per obiettivo 2
Paziente 1
Angio-CT
Angio-RM
Paziente 2
Angio-CT
Angio-RM
Glossario
AAA:
Aneurisma dell’aorta addominale
Endoleak:
Persistenza dei flusso ematico all’interno della sacca
aneurismatica nonostante la presenta di una protesi aortica.
CT:
Computed tomography
RM:
Risonanza magnetica
Follow-up:
Termine utilizzato per determinare un esame di controllo,
follow-up =esame di controllo
ROI:
Region of interess, applicazione utilizzata durante gli esami
CT
RF:
Radiofrequenza, utilizzata durante gli esami RM
Enhancement: Termine utilizzato per descrivere la presenza di mezzo di
contrasto all’interno delle strutture anatomiche del corpo.
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1. Abstract
Molti dei pazienti a cui viene diagnosticato un aneurisma dell’aorta addominale
(AAA), vengono sottoposti a un intervento di correzione endovascolare e buona
parte di essi, in seguito, sviluppa una complicanza chiamata endoleak.
Lo scopo di questo lavoro di diploma è verificare l’esistenza di eventuali fattori
determinanti
nell’insorgere
degli
endoleak
e
determinare
quale
sia
l’aiuto
diagnostico che le tecniche CT e RM danno nel controllo dei pazienti in seguito a
endoprotesi per AAA.
Per poter raggiungere il primo scopo prefissato, ho analizzato una serie di dati
riguardanti una popolazione di 116 pazienti che hanno subito un intervento di
endoprotesi. Inizialmente ho calcolato unicamente la percentuale di pazienti che
aveva sviluppato questa complicanza. In seguito ho diviso la popolazione per tre
categorie, classi di età, tipo di protesi impiantata e diametro dell’aneurisma, per poi
eseguire un’analisi statistica più dettagliata. Per quanto riguarda il secondo scopo
prefissato, ho preso in considerazione il caso di due pazienti che hanno eseguito sia
una CT che una RM per il controllo dell’endoprotesi. Di questi casi ho raccolto le
immagini più significative delle tappe dei due esami, per poi commentarle e infine
confrontarle.
Dall’analisi dei dati è risultato che il 41% dei pazienti a cui è stata impiantata un
endoprotesi ha sviluppato un endoleak, ma che non vi sono dei fattori determinanti
nell’insorgere di questa complicanza.
Inoltre, il commento delle immagini radiologiche, ha evidenziato come la RM, oggi
giorno, può essere considerata complementare alla CT, nonostante esso sia ritenuto
l’esame d’elezione nel controllo dei pazienti in seguito a endoprotesi.
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2. Introduzione e obiettivi
Questo lavoro di diploma tratta il tema degli Endoleak. L’Endoleak e considerato
come la continua presenza di flusso sanguigno all’interno della sacca aneurismatica
in seguito l’impianto di una endoprotesi. Questo fenomeno fa parte delle
complicanze che si possono avere in seguito a interventi endovascolari di
posizionamento di protesi aortiche per AAA.
Oggi è possibile visualizzare patologie vascolari molto più facilmente rispetto ai
tempi passati. Questo grazie alla continua crescita tecnologica delle metodiche di
indagine radiologica, ma anche a causa dell’aumento delle patologie vascolari
degenerative. Una delle patologie degenerative più importanti è l’aterosclerosi, la
quale può portare alla nascita di diverse patologie vascolari tra cui, appunto,
l’aneurisma dell’aorta addominale, una dilatazione progressiva nel tempo del
diametro di questo vaso sanguigno arterioso. Questo tipo di patologia se non curata
a dovere può portare alla rottura del vaso e quindi causare un’emorragia che pone il
paziente ad altro rischio di morte. I pazienti a cui viene riscontrata questa
patologia, vengono spesso sottoposti a interventi edovascolari mediante i quali
avviene un posizionamento di apposite protesi aortiche. Lo scopo di tali protesi è
quello di escludere la sacca formata dall’aneurisma dalla circolazione arteriosa,
evitando così la progressione dell’aneurisma con conseguente rischio di rottura. In
alcuni casi in seguito all’intervento si può verificare il fenomeno di endoleak, che
viene classificato in funzione delle cause che ne determinano la presenza.
Ciò che mi ha spinto a trattare tale tema è stato l’approccio avuto nel mio attuale
posto di stage con il mondo dell’angiografia, con il quale in precedenza non avevo
avuto modo di confrontarmi. Gli esami angiografici vengono svolti da una equipe
del reparto di radiologia composta da un medico radiologo e da due tecnici di
radiologia. Questo ha suscitato in me interesse, per cui ho valutato la possibilità di
elaborare
un
lavoro
legato
all’intervento
di
endoprotesi
nel
trattamento
dell’aneurisma dell’aorta addominale. Durante la ricerca sono venuto a conoscenza
di uno studio fatto precedentemente da alcuni medici radiologi, in collaborazione
con dei medici del servizio di cardiologia, sulla problematica degli endoleak.
Prendendo in considerazione questa possibilità mi sono reso conto che il ruolo del
tecnico di radiologia è importante in questo ambito non solo in quanto assiste il
medico durante gli interventi di endoprotesi, ma anche perché è colui che esegue
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gli esami diagnostici di follow-up nei periodi seguenti l’intervento. Quindi ho deciso
di sviluppare il lavoro di ricerca sul tema legato agli endoleak.
La diagnosi di aneurisma dell’aorta addominale, porta la maggior parte dei pazienti
a doversi sottoporre un intervento di endoprotesi, in seguito al quale parte di essi
sviluppa
la
problematica
definita
endoleak.
Ciò
che
mi
ha
incuriosito
particolarmente era sapere quanti pazienti in seguito a tali interventi sviluppassero
un endoleak e se vi erano dei fattori determinanti sul manifestarsi di questa
complicanza. Durante lo stage ho potuto inoltre constatare che le indagini
radiologiche di controllo o stadiazione venivano eseguite con diverse modalità,
soprattutto CT e RM. Proprio questo ha portato a domandarmi quale sia l’aiuto
diagnostico che la CT e la RM danno nel controllo nei casi di interventi
endovascolari. In base a tali riflessioni ho così definito quali fossero gli obbiettivi del
mio lavoro di diploma:
•
Obiettivo 1: Verificare se vi sono dei fattori determinanti sul
manifestarsi degli Endoleak
•
Obiettivo 2: Determinare l’aiuto diagnostico delle due principali
modalità di indagine radiologica, CT vs. RM.
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3. Quadro teorico
3.1 Anatomia dei vasi sanguigni
Il nostro corpo è costituito da un insieme di apparati e sistemi che svolgono un
compito ben definito, che permette al nostro organismo di mantenersi sano.
Il campo di ricerca del mio lavoro si inserisce nel contesto del sistema
cardiovascolare, più comunemente chiamato sistema circolatorio. Questo sistema è
costituito da un organo principale, il cuore, organo muscolare con la funzione di
pompare il sangue, in modo da rifornire tutti gli organi del nostro organismo. Il
sangue viene distribuito mediante strutture chiamate vasi sanguigni, i quali vengo
suddivisi in tre categorie: arterie, vene e capillari.
Le arterie sono quei vasi che per definizione portano il sangue dal cuore agli organi
periferici. Il sangue contenuto in esse è sempre sangue ossigenato, eccezion fatta
per le arterie polmonari le quali portano sangue venoso. Al contrario le vene sono
vasi che portano il sangue dalle zone periferiche al cuore, ed esse contengono
sangue povero di ossigeno. Anche in questo caso ad eccezione della circolazione
cuore-polmone, polmoni-cuore. La grandezza e il diametro di questi vasi, varia a
seconda della loro importanza, infatti abbiamo vasi con diametro che va dai 2-3 cm
fino a vasi di grandezze microscopiche, come i capillari. Questi vasi portano il
sangue dalle piccole arterie, le arteriole, direttamente alle piccole vene, le venule.
La struttura dei vasi sanguigni è la stessa sia che siano arteriosi o venosi. Infatti
sono costituiti da tre tonache, l’avventizia, più esternamente, è costituita da tessuto
fibroso resistente e flessibile, la sua funzione è quella di dare supporto al vaso e
proteggerlo da traumi o eventuali collassi. Questa tonaca è più sottile della tonaca
media nelle arterie mentre è più spessa per quanto riguarda le vene. Più
internamente troviamo la tonaca media, uno strato costituito da muscolatura liscia
inserita tra due lamine elastiche, grazie ad essa il vaso può comprimersi e dilatarsi
in modo da assicurare il flusso ematico. Questa tonaca è più spessa nelle arterie, in
quanto necessitano di forza maggiore per portare il sangue ossigenato agli organi
periferici. Infine abbiamo la tonaca detta intima, costituita da endotelio, il quale è
continuo a partire dal cuore. Questa tonaca ha una superficie liscia e continua nelle
arterie, mentre nelle vene presenta delle introflessioni che costituiscono le valvole,
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utili
ad
assicurare
Lavoro di diploma
l’assenza
di
reflusso
dovuto
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alla
tonaca
media,
non
sufficientemente spessa da assicurare un flusso continuo.
Per quanto riguarda i capillari vengono a mancare le prime due tonache,infatti sono
costituiti unicamente da endotelio.
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3.2 L’aterosclerosi
I
vasi sanguigni possono
essere
soggetti all’insorgere
di
diverse
malattie
degenerative, tra cui sta l’aterosclerosi.
L’aterosclerosi è un patologia che colpisce unicamente le strutture arteriose di
piccolo e medio calibro. Questa patologia è caratterizzata dall’infiammazione cronica
causata da diversi fattori, che portano ad un danno irreparabile del rivestimento
interno del vaso.
L’aterosclerosi prende il suo nome dalla lesione che la caratterizza, l’ateroma, detto
anche placca aterosclerotica. Questa lesione è dovuta ad un ispessimento della
tonaca arteriosa più interna, l’intima, dovuto all’accumulo di materiale grasso e
dalla proliferazione del tessuto connettivo.
Sin dai primi anni di età l’aorta può essere caratterizzata dall’insorgere di piccole
macchie giallastre sulla sua superficie interna. Queste macchie crescendo vanno a
formare le cosiddette strie lipidiche che posso raggiungere 1cm di lunghezza per
1mm di diametro.
Le strie lipidiche sono composte principalmente da cellule muscolari lisce e da
magrofagi, con una presenza scarsa di componente lipidica.
Nel tempo queste macchie posso evolvere andando a generare le cosiddette
placche fibrose, che appaiono come delle placche gialle o biancastre di circa 0,3-1,5
cm di diametro ,che tendono già ad avere una caratteristica occludente per il vaso.
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La placca fibrosa è composta dall’accumulo di cellule muscolari lisce, magrofagi e
una grossa componente lipidica che, insieme ai magrofagi, va a creare le cellule
schiumose. Oltre a questo troviamo la presenza di tessuto connettivo, lipidi extra
cellulari, PGAG (sostanze contenute nel tessuto connettivo) e fibre di collagene.
Le placche fibrose sono per altro caratterizzate da una nuova vascolarizzazione
della lesione a partire da altri piccoli vasi sanguigni.
L’aggravamento delle placche fibrose porta alla genesi del vero e proprio
responsabile dell’aterosclerosi, l’ateroma.
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L’ateroma viene considerato come una lesione complicata. Esso è composto
principalmente come una placca fibrosa ma molto più sviluppata. Questa lesione,
oltre a ad essere un’importante protusione all’interno del vaso, quindi possibile
responsabile di una stenosi, è soggetta ad ulteriori fattori di rischio, come
calcificazioni, fissurazione o ulcerazione della capsula fibrosa. La genesi di queste
complicazioni può dare origine a dei trombi, i quali posso occludere il vaso in quel
punto o andare in circolo e occludere altri vasi. Un ulteriore rischio dovuto
all’ateroma è l’emorragia dovuta alla rottura del vaso stesso o delle arterie che
irrorano la lesione.
Clinicamente l’aterosclerosi non presenta sintomi, la sua manifestazione, in genere
dai 40-50 anni in su, avviene tramite fenomeni ischemici, trombotici, stenotici,
embolie polmonari o aneurismi.
I principali fattori di rischio ai quali non vi è possibilità si sottrarsi sono l’età, il sesso
maschile ed un vissuto familiare legato a questa patologi. Oltre ai fattori di rischio
irreversibili ne troviamo altri considerati reversibili, come il fumo di sigaretta, il
diabete mellito insulino dipendente, l’inattività fisica, l’ipertensione arteriosa,
l’obesità,le
infezioni
virali
che
portano
all’infiammazione
endoteliale
e
l’
iperomocisteinemia, cioè livelli elevati di omocisteina dovuta a sbalzi genetici del
metabolismo
che
generano
lesioni
dell’endotelio,
all’aterosclerosi.
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predisponendo
il
vaso
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3.3 L’Aneurisma
Questo tipo di patologia era conosciuta gia nell’antichità, difatti la sua prima
descrizione risale al 1543 ad opera del medico belga Andrea Vesalio, il quale
descrisse un aneurisma dell’aorta addominale. Per la sua definizione, i meriti furono
attribuiti al medico francese Jean Fernet, il quale lo definì in questo modo: << un
aneurisma è la dilatazione di un’arteria piena di “spiritus” ematico >>.
Oggi la definizione di aneurisma è simile, anche se maggiormente dettagliata.
Infatti si definisce aneurisma, la dilatazione patologica, localizzata e permanente di
un’arteria, con alterazione della parete e interruzione parziale delle sue componenti
elastiche e muscolari.
Una prima classificazione di aneurisma tiene conto di aneurismi veri e aneurismi
falsi. Gli aneurismi veri sono caratterizzati dalla compromissione di tutte e tre le
membrane che compongono un’arteria, l’intima, la media e l’avventizia. Quelli falsi
invece, sono definibili come ematomi pulsanti e hanno la caratteristica di essere
delimitati solo dalla membrana avventizia.
Un ulteriore classificazione viene data in base alla forma che esso può assumere.
Nell’immagine qui accanto sono visualizzati due tipi
di aneurismi abbastanza frequenti. Nella porzione
sinistra
dell’immagine
vediamo
un
aneurisma
fusiforme, caratterizzato dalla dilatazione piuttosto
uniforme
dell’intera
circonferenza
del
vaso
,
sviluppandosi sull’asse longitudinale. Nella metà di
destra, invece, troviamo
un
aneurisma
di
tipo
sacciforme il quale interessa solo parte della parete del
vaso. Questo tipo di aneurisma è provvisto di un
colletto, il quale mette in comunicazione la parete del
vaso con la porzione dilatata.
Le varie classificazioni di aneurismi vengono inoltre
definite basandosi sulla regione topografica in cui li
possiamo riscontrare Questa classificazione li divide in
tre gruppi, gli aneurismi centrali, riscontrabili a carico
dell’intera porzione dell’aorta e delle arterie iliache
comuni,
gli
aneurismi
viscerali,
che
9
si
formano
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maggiormente a carico dei rami splancnici e delle arterie renali, ed infine gli
aneurismi periferici riscontrabili maggiormente nella zona cervicale e degli arti
superiori o inferiori. Gli aneurismi maggiormente riscontrati sono a carico della
porzione dell’aorta, in particolare circa l’80% sono localizzati a livello dell’aorta
addominale, in zona sottorenale o delle arterie iliache comuni.
La patogenesi aneurismatica può essere attribuita a diversi fattori. Tra le cause
principali troviamo i difetti congeniti acquisiti a livello delle struttura della parete del
vaso, o a processi degenerativi come l’aterosclerosi. Oltre a queste cause possiamo
trovare aneurismi dovuti a infiammazioni del vaso, causa simile all’aterosclerosi,
aneurismi di natura infettiva o settica e aneurismi dovuti a traumi.
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3.4 Metodi di indagine diagnostica per ricerca di aneurismi e per
follow-up in seguito ad endoprotesi dell’aorta addominale
Come premessa dobbiamo considerare lo scopo di un intervento di endoprotesi:
escludere
l’aneurisma,
garantendo
la
pervietà
del
tratto
interessato
dall’endoprotesi.
In seguito a ricerche eseguite negli anni, si è potuto determinare che alle
fondamenta di una completa riuscita del trattamento endovascolare, quindi
all’assenza di problemi dovuti ad esso, ci sono alcuni presupposti da tenere in
considerazione: la corretta diagnosi pre-operatoria, un’accurata valutazione del
paziente e dei fattori di rischio ad esso legati, un corretto posizionamento
dell’endoprotesi e da ultimo, ma non meno importante, una corretta esecuzione
degli esami di follow-up.
Una corretta diagnosi e data da diversi fattori, quali la scelta di una tecnica di
intervento idonea all’anatomia del vaso, la misurazione dell’aneurisma nel punto del
suo massimo diametro, un’accurata scelta del tipo di protesi e una buona
esperienza del team d’interventistica vascolare, cioè radiologo chirurgo e tecnico di
radiologia.
L’accurata valutazione del paziente e dei suoi fattori di rischio è molto importante
nella scelta della tecnica da utilizzare. Una prima valutazione è eseguita in funzione
dell’anatomia vascolare del paziente. Se questo porta a determinare che il
trattamento endovascolare non sia idoneo, si passa a valutare i fattori di rischio del
paziente in ambito chirurgico. In questo caso vengono eseguite due classificazioni,
la prima che tiene conto dei pazienti con normale o poco elevato rischio chirurgico,
con speranza di vita elevata, mentre la seconda raggruppa quei pazienti con un
rischio poco o notevolmente al di sopra della media e con una scarsa speranza di
vita in seguito all’intervento.
Il corretto posizionamento della protesi dev’essere eseguito con una tecnica
endovascolare meno invasiva possibile, ad alta precisione con un basso grado
traumatico a livello delle strutture anatomiche del paziente e della protesi, in modo
da garantirne l’integrità. Sarebbe inoltre indicata la possibilità di un controllo
angiografico in seguito al posizionamento.
La corretta esecuzione degli esami di follow-up permette di verificare l’efficacia
dell’intervento, l’effettiva esclusione dell’aneurisma, analizzare l’integrità della
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protesi, il suo corretto posizionamento e se vi sono delle modifiche a livello
anatomico vascolare o della porzione dell’aneurisma esclusa dalla protesi.
Ai fini diagnostici abbiamo la possibilità di avvalerci di 3 principali tecniche
d’indagine:
1. Eco-Color Doppler
2. Angio-CT
3. Angio-RM
1. L’Eco-color doppler
Questa metodica ha poca valenza al fine diagnostica in quanto ci da un idea
dei movimenti del flusso e dell’anatomia ma con esso non siamo in grado di
eseguire delle misurazioni accurate del vaso e dell’aneurisma. Inoltre è una
tecnica che dipende molto dall’operatore, diventando di conseguenza poco
riproducibile.
2. Angio-CT
L’Angio-CT, in particolare dell’addome, è considerato l’esame d’elezione nello
studio dell’AAA. Questo esame ci da la possibilità di eseguire misurazioni
delle diverse strutture interessate, come:
•
la lunghezza del colletto aneurismatico prossimale,
cioè la porzione che va dalle arterie renali all’inizio
della sacca aneurismatica
•
il diametro massimo dell’aneurisma, utile nel confronto
con esami di follow-up
•
la lunghezza del colletto aneurismatico distale, cioè
della porzione compresa tra la fine della sacca e la
biforcazione iliaca, utile per determinare la possibilità
di utilizzare o meno una protesi retta
•
il diametro delle arterie iliache comuni, in due o anche
tre punti, utile in caso si debba utilizzare una protesi
biforcata
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•
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il diametro delle arterie iliache esterne, in modo da
poter stabilire con precisione il tipo di introduttori che
si possono utilizzare.
Tecnica:
L’Angio-CT viene eseguita mediante l’iniezione di liquido di contrasto
iodato il quale ci permette di vedere i vasi sanguigni. In convenzione si
utilizza un dosaggio tra i 100 e i 150 ml. L’iniezione venosa viene
eseguita con un flusso elevato che varia dai 3,5 ai 4 ml/s.
L’ esame prevede uno studio in più fasi, una nativa, cioè senza liquido
di contrasto, una arteriosa e una venosa. La fase arteriosa è
importante che venga acquisita a pochi secondi dall’inizio dell’iniezione
in modo da avere contrasto solo a livello arterioso. Per fare questo ci si
avvale dei software della macchina, in particolare di un’applicazione
chiamata ROI,la quale permette di creare una regione di interesse. In
genere viene utilizzata per marcare zone all’interno di grossi vasi,
come l’aorta nel nostro caso. Una volta iniettato il contrasto il software
farà partire la scansione unicamente sul punto in cui abbiamo
impostato la ROI, e non appena questa zona verrà raggiunta dal
contrasto il software farà partire la scansione di tutto il range da noi
precedentemente impostato. In questo modo abbiamo un esame con
tutte le strutture arteriose ben visibili. Per avere un buon esame delle
arterie del tratto d’interesse la ROI va marcata più prossimalmente
rispetto alla zona anatomica da studiare, quindi nel caso di studi a
livello dell’AAA, la ROI verrà posizionata a livello del tronco celiaco. La
fase venosa comprende un’acquisizione eseguita circa a 60-70 secondi
dopo l’iniezione del contrasto.
Inoltre grazie all’utilizzo di software in dotazione alla CT abbiamo la
possibilità di eseguire delle ricostruzioni in due dimensioni sui diversi
piani anatomici, e creare delle ricostruzioni tridimensionali dei vasi
sanguigni.
Ricostruzioni MPR (multi planar reconstruction):
Sono ricostruzioni bidimensionali che ci permettono di ricostruire le
immagini acquisite nei tre piani dello spazio, sagittale, coronale e
assiale. Questo tipo di ricostruzione ci da informazioni anatomiche e
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spaziali molto precise oltre e fornire informazioni riguardo i rapporti tra
eventuali patologie,
come
ad esempio
l’aneurisma,
e
i tessuti
circostanti. Le MPR ci danno la possibilità di ricostruire dei pacchetti di
immagini orientabili nella maniera che si desidera, con uno spessore ed
un avanzamento a nostra libera discrezione. L’accuratezza di questo
tipo di ricostruzione dipende fortemente dal metodo di acquisizione
utilizzato durante l’esame, ad esempio esami eseguiti con tecniche
sequenziali o con protocolli inadeguati rendono le ricostruzioni MPR di
bassa qualità.
Ricostruzioni MIP (Maximum intensity projection):
Oltre alle ricostruzioni MPR abbiamo la possibilità di ricostruire le
immagini con un software chiamato MIP il quale permette di
visualizzare le strutture anatomiche con alta densità, come per
esempio ossa o vasi sanguigni pieni di mezzo di contrasto. Il software
esegue
una
somma
digitale
di
diversi
strati,
considerando
la
disposizione dei vasi sanguigni nello spazio. Questo software non
permette la ricostruzione di zone eccessivamente estese.
Ricostruzione 3D o Volume rendering:
Questo software è in grado di elaborare le informazioni date da tutti i
voxel che compongo il volume di interesse andando a differenziare le
varie strutture grazie a delle scale di densità,come ad esempio la scala
di Hounsfield. Ad ogni densità il software andrà ad attribuire un colore,
in modo d’avere un’ottimale differenziazione dei tessuti. Questo da un
grande aiuto negli studi anatomici, in particolare in ambito vascolare,
infatti con questo tipo di ricostruzioni possiamo sostituire gli esami di
Angiografia, invasivi rispetto all’Angio-CT.
Navigator:
Oggi c’è la possibilità di utilizzare un tipo di ricostruzione chiamata
Navigator la quale ci permette di valutare le strutture vascolari o
viscerali, come l’intestino, dall’interno. Questa ricostruzione è di tipo
volumetrica, quindi tridimensionale e permette appunto di navigare
all’interno di strutture cave. Per eseguirla il software sfrutta la
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differenza di densità tra i contrasti, naturale nel caso si tratti di aria o
artificiale nel caso di iniezione di liquidi di contrasto. In ambito
vascolare però non è ancora sfruttata a pieno come lo è nelle indagini
dell’apparato gastrointestinale.
3. Angio-RM
Questo tipo d’esame prevede, anch’esso l’utilizzo di un liquido di contrasto, il
Gadolinio, che a differenza dei contrasti utilizzati in CT non ha componenti
iodate. L’Angio-RM è in grado di fornire un buon carico di informazioni in
merito a patologie vascolari, permettendo misurazioni di vario genere e
ricostruzioni
sui
acquisizione
di
tre
piani
questo
anatomici.
esame
non
Purtroppo
le
caratteristiche
di
consentono
la
visualizzazione
di
calcificazioni. Questa mancanza può generare delle difficoltà durante gli
esami angiografici in quanto non si avrebbe conoscenza di eventuali ostacoli
all’interno del vaso. Proprio per questi motivi è un esame usato poco
frequentemente rispetto all’Angio-CT nella pianificazione dell’intervento di
endoprotesi per aneurisma dell’aorta addominale. L’ indicazione più frequente
per una diagnosi mediante Angio-RM è sostanzialmente l’intolleranza verso il
contrasto iodato utilizzato durante l’Angio-CT.
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3.5 Complicanze dovute a interventi di endoprotesi
Eventuali problemi che si possono sviluppare durante, o dopo, gli interventi di
endoprotesi sono riconducibili principalmente a tre fattori: errori commessi
dall’operatore stesso, fattori legati all’anatomia del paziente e fattori inerenti la
protesi stessa.
Tra le complicanze più frequenti riconosciamo:
1. la migrazione della protesi
2. la separazione tra i segmenti che compongono la
protesi
3. la rottura della protesi
4. l’occlusione o stenosi della protesi
5. l’endoleak
1. Migrazione della protesi:
Il problema definito come migrazione viene riscontrato quando si ha uno
spostamento della protesi di almeno 5mm dalla zona di applicazione. Questo
tipo di complicanza è un indicazione per il reintervento.
2. Separazione tra i segmenti che compongono l’endoprotesi:
La
separazione
tra
le
varie
componenti
della
protesi
portano
alla
formazione di un endoleak di tipo III, il quale porta ad un rifornimento
della sacca aneurismatica rendendola così nuovamente ad alto rischio di
rottura. La causa legata a questo tipo di problema è
riconducibile
all’insorgere di nuove forze, in genere eccessiva pressione, a carico della
protesi. Questo problema è riscontrabile soprattutto con protesi di vecchia
generazione, con una composizione molto più rigida.
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3. Rottura della protesi:
La rottura della protesi è una complicanza che viene riscontrata sempre
meno, questo grazie all’avvento tecnologico nell’ambito della creazione di
protesi aortiche. Infatti questo tipo di complicanza è legata soprattutto a
protesi di prima generazione, ed è caratterizzata dalla rottura degli uncini,
delle suture o degli stent. Nonostante l’avvento tecnologico, anche nelle
protesi di nuova generazione, generalmente più elastiche, questo tipo di
problema è riscontrabile, ma per diagnosticarlo sono necessari follow-up a
lunga distanza.
4. Occlusione o stenosi della protesi:
L’occlusione o stenosi della protesi in genere può essere causata da una
stenosi già esistente in precedenza ed è caratterizzato da un’insorgenza
nei primi tre mesi in seguito all’intervento. Anche in questo caso le protesi di
nuova generazione, con conformazione più flessibile , hanno ridotto il numero
di casi riscontrati.
5. Endoleak
L’Endoleak possiamo definirlo come un continuo flusso sanguigno nella sacca
aneurismatica nonostante la presenza di una protesi aortica. Questo tipo di
complicanza viene classificata in 5 tipologie differenti:
Endoleak tipo I:
Questo tipo di endoleak è suddiviso in due ulteriori sotto-classi, il TIPO
Ia e il TIPO Ib. Il TIPO Ia e caratterizzato dal mancato attracco della
protesi al colletto presente prossimalmente, mentre l’endoleak TIPO Ib
è
riconoscibile
da
un
mancato
aggancio
colletto
presente
più
distalmente. Questa complicanza è indotta da uno errore nella
misurazione del diametro del colletto aneurismatico e quindi ad una
scelta errata della protesi che tenderà a ripiegarsi. Questa tipologia è
frequente in casi di diametro dei vasi eccessivamente grande, in caso
di arterie iliache tortuose o in caso di colletti angolati. Questo tipo di
endoleak ha un alto rischio di rottura della sacca aneurismatica.
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Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
Anno 2009/2010
Endoleak tipo II:
L’endoleak
di
TIPO
II
è
causato
dal
rifornimento
della
sacca
aneurismatica dovuto un’inversione del flusso ematico delle arterie che
partono da esse. In particolare le arterie che più frequentemente
contribuiscono all’insorgere di questo tipo di endoleak sono le arterie
lombari e l’arteria mesenterica inferiore. Il riscontro di questo tipo di
endoleak è molto difficile a causa del suo basso flusso ematico. Si
ritiene che questa complicanza abbia tendenza a risolversi da sola e sia
da ritenere meritevole di intervento solo in casi in cui vi è un evidente
incremento
della
l’embolizzazione,
sacca
cioè
aneurismatica.
l’occlusione,
delle
L’intervento
arterie
prevede
coinvolte
nel
rifornimento della sacca mediante spirali, che vanno ad avvolgere
l’arteria, o mediante sostanze trombigene.
Endoleak tipo III:
L’insorgere di questo tipo di endoleak è dovuto alla separazione delle
maglie che compongono la protesi o ad una falla. Generalmente viene
riscontrata con poca frequenza e viene trattata mediante l’applicazione
di un ulteriore protesi.
Endoleak tipo IV:
Caratterizzato da porosità o permeabilizzazione della protesi, è
generalmente riscontrato nel primo mese in seguito all’intervento
durante i classici esami di follow-up. Il suo trattamento è conservativo,
viene monitorato nel tempo.
Endoleak tipo V:
L’endoleak di questo tipo è anche chiamato endotension. Questo tipo di
endoleak è caratterizzato da un aumento della pressione all’interno
della sacca aneurismatica senza però evidente apporto ematico
all’interno di essa. Ancora tutt’oggi non sono ben chiare le dinamiche
per cui insorga questo tipo di endoleak in quanto non sia relazionabile
nemmeno a degli esami di follow-up eseguiti con protocolli inadeguati.
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Anno 2009/2010
3.6 Esperienza all’Ospedale “San Giovanni” di Bellinzona
Nel mio attuale posto di stage, l’Ospedale “San Giovanni” di Bellinzona, ho potuto
notare il percorso di cura che svolge un paziente affetto da AAA.
Una volta diagnosticata la patologica vascolare, sempre mediante tecniche CT o RM,
il medico radiologo responsabile del settore vascolare in collaborazione con i
chirurghi vascolari deciderà se impiantare la protesi aortica mediante tecnica
chirurgica o se utilizzare la tecnica endovascolare.
Nel caso in cui si decida per la tecnica endovascolare, la prima tappa per il paziente
è un colloquio con il medico radiologo che esegue l’intervento. Questo permette al
paziente di arrivare il giorno dell’esame con un carico di informazioni sufficienti, e
quindi di vivere l’intervento in modo sereno e tranquillo.
In seguito all’impianto della protesi il paziente deve rimanere degente per un
periodo di circa 3-4 giorni, di cui il primo, subito dopo l’intervento, lo passa in cure
intense, in modo da avere un monitoraggio continuo delle sue condizioni di salute.
Durante i giorni di degenza il paziente viene sottoposto ad un primo esame di
controllo della protesi, in genere mediante CT. Una volta dimesso il paziente dovrà
tornare dopo diversi periodi di tempo per ulteriori controlli. Il primo controllo viene
effettuato ad un mese dall’intervento, al quale ne faranno poi seguito altri 3, uno a
tre mesi, uno a sei mesi e uno ad un anno. Nel caso in cui la situazione si presenta
buona e stazionaria il paziente eseguirà dei controlli unicamente a discrezione del
medico da cui è seguito. In genere almeno uno all’anno.
Una cosa molto importante da tenere in considerazione durante i controlli è la
modalità di acquisizione, in quanto è molto importante cercare di utilizzare gli stessi
protocolli, con annessi parametri, usati durante l’ultimo controllo.
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Agostino Lombardo
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Protocollo Angio-CT Addome:
Spessore
Incremento
Delay
Rotaz. Tubo
Fase Nativa
2mm
1mm
0,75 sec
Ricostruzioni MPR
-
Ricostruzioni MIP
Ricostruzioni
Volumetriche
kV
mAs
-
Fase Arteriosa
2mm
1mm
Bolus tacking
0,75 sec
Assiale:3mm
Coronale: 3mm
Sagittale: 3mm
Coronale: 10-12mm
Sagittale: 10-12mm
120/140
Modulato
Si
120/140
Modulato
Fase Venosa
2mm
1mm
60 sec
0,75 sec
Assiale:3mm
Coronale: 3mm
Sagittale: 3mm
120/140
Modulato
-
La tabella qui riportata mostra i vari parametri riferiti al protocollo utilizzato presso
il mio luogo di stage, nei controlli per pazienti che hanno subito un intervento di
endoprotesi. Il protocollo prevede l’utilizzo di mezzo di contrasto con un dosaggio di
120 ml, iniettati con un flusso di 4 ml/s. Essendo un protocollo con procedura
standard, in genere è soggetto a poche modifiche. In caso di necessità (es.
paziente obeso), una delle modifiche possibili può essere attuata aumentando il
kilovoltaggio, questo per andare a compensare il carico di mAs, non supportato
dalla macchina. Come riportato dalla tabella i mAs vengono erogati in maniera
modulata, cioè in funzione del paziente. Durante l’esecuzione dell’ immagine di
centratura (scout) la macchina mediante il Care dose va a definire il carico di mAs
necessario per sopperire allo spessore da attraversare. Il Care Dose è un software
in grado di calcolare, mediante funzioni matematiche, il coefficiente di attenuazione
del fascio di raggi X che attraversa il paziente e di conseguenza di impostare
direttamente il carico di mAs adeguato. Un ulteriore accorgimento utile, in caso di
necessità, è l’aumento del tempo di rotazione del tubo radiologico. Aumentando la
rotazione del tubo, aumenta anche il tempo d’esposizione il quale va ad aumentare
anche il carico di dose determinando una migliore qualità dell’immagine.
Per quanto riguarda il Delay, o tempo di ritardo, in seguito alla somministrazione
del contrasto per via venosa, viene utilizzato il Bolus tracking, che non è altro che
l’applicazione che permette di utilizzare la ROI descritta nel capitolo 3.4 Metodi di
indagine diagnostica per ricerca di aneurismi e per follow-up in seguito ad
endoprotesi dell’aorta addominale.
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Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
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In fase venosa il ritardo impostato di 60 secondi, ci permette di visualizzare al
meglio le strutture venose, mantenendo comunque un modico enhancement
arterioso. Quest’ultimo per altro molto utile nella diagnosi degli endoleak con un
basso flusso ematico, non visibili in fase precoce.
Finito l’esame si eseguono le classiche ricostruzioni MPR, MIP e infine un
ricostruzione volumetrica dell’aorta. (vedi cap. 3.4 Metodi di indagine diagnostica
per ricerca di aneurismi e per follow-up in seguito ad endoprotesi dell’aorta
addominale).
Protocollo Angio-MR per endoprotesi:
Thickness
Gap
Ricostruzioni
MPR
Ricostruzioni
MIP
T1 FFE
Assiale
6,5 mm
1 mm
2D TIMING
Coronale
-
T1 AORTA Geo10
Coronale
6,5 mm
1 mm
T1 FFE
Assiale
6,5 mm
1 mm
T1 WATTS
Assiale
6,5 mm
1 mm
-
-
Si
-
-
-
-
Si
-
-
Come nella tabella precedente, anche in questa sono raffigurati una serie di
parametri, questa volta riguardanti il protocollo utilizzato durante l’Angio-RM,
sempre presso il mio luogo di stage.
Anche
questo
protocollo,
come
quello
per
l’Angio-CT,
possiamo
definirlo
standardizzato in quanto la sua procedura viene modificata raramente. Come
possiamo notare tutte le sequenze utilizzate sono caratterizzate da una pesatura in
T1. Il T1 possiamo definirlo come un’unità di tempo legata agli atomi di idrogeno
del nostro corpo. Per essere più chiari, una volta che immettiamo una zona
anatomica all’interno della RM, gli atomi di idrogeno presenti al suo interno
tenderanno ad allinearsi parallelamente al campo magnetico presente nella RM. Per
poter eseguire l’esame abbiamo bisogno che questi atomi vengano sollecitati. Per
fare questo utilizziamo una RF la quale va a sfasare la posizione degli atomi di
idrogeno. Una volta spenta la RF gli atomi tenderanno a tornare allineati
parallelamente al campo magnetico. Quindi il tempo T1 è definito come il tempo
necessario a ripristinare il 63% degli atomi sfasati dalla RF.
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Agostino Lombardo
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Anno 2009/2010
Anche nel caso della RM il protocollo prevede l’iniezione di mezzo di contrasto ma, a
differenza della CT che usa contrasti iodati, in RM viene usato il gadolinio, un
elemento chimico con proprietà paramagnetiche, cioè che lo rendono in grado di
allinearsi al campo magnetico in cui viene introdotto.
L’esame prevede inizialmente alcuni tagli di centratura sui 3 piani anatomici, questo
per permettere un’impostazione ottimale delle sequenze.
La prima sequenza eseguita è la T1 FFE, la quale possiamo definirla un immagine a
vuoto, in quanto non prevede l’iniezione di mezzo di contrasto. In seguito alla T1
FFE abbiamo l’iniezione del mezzo di contrasto, previsto con un dosaggio di 0,2
ml/kg e un flusso di 2,5 ml/s. Come anche per la CT l’acquisizione in seguito
all’iniezione avviene non appena c’è la presenza di contrasto nell’aorta più
prossimale rispetto la protesi o l’aneurisma. Per poter acquisire con una giusta
tempistica, si utilizza la sequenza 2D/TIMING, la quale ci permette di vedere l’arrivo
del contrasto e di conseguenza di far partire la sequenza angiografica vera e
propria, chiamata T1 AORTA Geo10. In seguito alla T1 AORTA Geo10 vengono
eseguite altre due sequenze, una uguale alla prima T1 FFE, questa volta però con
presenza di gadolinio, e la seconda sempre una T1 però caratterizzata dalla
saturazione del grasso (T1 WATTS). In RM le varie strutture anatomiche hanno un
grado di intensità riconducibile alla loro ricchezza di atomi di idrogeno. Siccome
alcune strutture possono avere intensità simili (es. grasso e acqua), si applica una
saturazione, così da eliminare la presenza delle strutture adipose. Per eseguire la
saturazione si imposta il valore selettivo di eccitazione degli atomi della struttura
che interessa cosî da visualizzare solo quella, andando a eliminare le strutture non
interessate.
Una cosa che possiamo notare è che tutte le sequenze eseguite sono in assiale
mentre quelle riguardanti la parte angiografica dell’esame, sono eseguite in
coronale. Questo è dovuto allo spessore della zona anatomica da studiare, in
quanto in sezione coronale risulta meno spessa che in assiale.
Infine per completare al meglio l’esame, vengono eseguite delle ricostruzioni MPR e
MIP solo della sequenza angiografica.
Il medico andrà poi a valutare l’esame guardando unicamente le sequenze T1 FFE,
con e senza liquido di contrasto, e la T1 WATTS, cioè con la saturazione del grasso.
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4. Obiettivo 1: Verificare se vi sono dei fattori
determinanti sul manifestarsi degli Endoleak
4.1 Strategia di realizzazione
Per rispondere alla mia prima ipotesi ho eseguito una ricerca dati basata su pazienti
che avevano eseguito un intervento di endoprotesi. Preso possesso dei dati (116
pazienti), i quali comprendevano diverse informazioni riguardanti l’intervento di
endoprotesi, ho eseguito una analisi mediante l’ausilio di Microsoft Exel. Per prima
cosa ho creato delle tabelle all’interno delle quali inserire i dati raccolti, per poi
ordinarli in base alle informazioni a riguardo dell’intervento di endoprotesi e del
paziente. In seguito ho apportato dei filtri alle tabelle che mi hanno permesso di
isolare i dati in categorie legate al paziente e all’intervento. Infine, una volta
ottenute le diverse categorie di dati, ho iniziato a creare una serie di grafici specifici
per categoria, in modo da poter visualizzare bene le percentuali di pazienti operati e
la percentuale di comparsa di endoleak. Questo mi ha permesso di confrontare e
definire se vi sono o meno dei fattori o categorie determinati nella comparsa degli
endoleak.
4.2 Analisi generica
Percentuali degli Endoleak positivi vs.
negativi
41%
59%
EL Positivi
EL negativi
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Sempre riferito ai dati da me raccolti il grafico raffigurato nella pagina precedente,
mostra la percentuale di pazienti che ha sviluppato un endoleak in seguito
all’intervento di endoprotesi. Cosa che appare quasi immediata è la grandezza,
quasi simile, delle due fette del grafico a torta sebbene, la percentuale dei pazienti
che sviluppa endoleak sia minore rispetto ai pazienti che risultano negativi alla
complicanza. Dei 116 casi da me raccolti ben 48 sono risultati postivi al riscontro
della complicanza studiata mentre solo 68 sono risultati negativi.
Percentuali dei tipi di Endoleak
2% 2%
25%
71%
Tipo 1 e 1a
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 5
Nel grafico rappresentato qui in alto viene riportato il numero percentuale dei vari
tipi di endoleak che ho riscontrato durante la mia ricerca. Come si può ben vedere il
tipo di endoleak che si manifesta maggiormente è quello di tipo II, seguito dal tipo I
con le sua sottoclasse Ia. Per quanto riguarda il tipo III e il tipo V, possiamo
definirli come degli endoleak che si manifestano con molta rarità. Chiaramente
questo grafico è riferito unicamente ai 48 casi risultati positivi, di cui 34 di tipo II,
12 di tipo I - Ia e un unico caso a testa per gli endoleak di tipo III e V.
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Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
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4.3. Analisi specifica
I grafici delle precedenti pagine rappresentano in modo generico,i dati riguardanti
la percentuale dei pazienti che hanno sviluppato endoleak e la percentuale dei tipi
di endoleak riscontrati. I grafici che seguiranno ora, rappresentano i dati riguardanti
il totale dei pazienti e il totale di endoleak positivi in funzione di tre diverse
categorie, classe d’età, tipo di protesi aortica e diametro massimo dell’aneurisma.
Percentuale di pazienti sottoposti a intervento
per classe di età
Percentuale della comparsa di EL in
base all'età
6%
1%
10%
19%
38%
41%
43%
50 - 60
70 - 80
42%
60 - 70
80 - 90 +
50 - 60
70 - 80
60 - 70
80 - 90 +
Come detto i grafici qui sopra riportati rappresentano in modo più specifico la
percentuale di pazienti che ha subito un intervento di endoprotesi e quanti di essi
ha sviluppato un endoleak, il tutto in funzione dell’età. Sia il grafico di destra che
quello di sinistra sono rappresentati per 4 principali classi di età.
Analizzando il grafico sulla sinistra possiamo notare che le classi d’età comprendenti
i pazienti tra i 50 e 60 anni e quelli tra i 60 e i 70 anni, presentano una frequenza
percentuale bassa rispetto le altre due classi d’età, che possiamo dire essere quasi
equivalenti. In base a questo possiamo notare come con l’aumentare degli anni,
soprattutto dopo i 70 anni, c’è un aumento nel riscontro di patologie vascolari
aneurismatiche, e di conseguenza anche di interventi per rimediare ad esse.
Nel grafico di destra invece abbiamo rappresentato unicamente i pazienti che hanno
sviluppato
endoleak.
Si può
notare
subito
come
i dati
siano
abbastanza
proporzionali rispetto ai dati del grafico di sinistra. Infatti anche nel grafico sulla
destra le classi che presentano una frequenza percentuale minore sono quelle
comprendenti i pazienti tra i 50 – 60 anni e quelli tra i 60 – 70,mentre le altre due
classi hanno sempre dei dati di frequenza percentuale molto vicine.
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Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
Percentuale della comparsa di EL in base
al tipo di protesi
Frequenza di utlizzo dei tipi di protesi
aortica
10%
9%
1% 1%
2% 2%
32%
56%
32%
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55%
Excluder
Talent
Excluder
Talent
Zenith
Wangard + 2 Eduards
Zenith
Wangard + 2 Eduards
Aorto uniliaca
Aorto uniliaca
In questo caso i grafici sono stati elaborati utilizzando il filtro riguardante la marca
del tipo di protesi utilizzata per l’intervento di correzione endovascolare.
Come possiamo notare dal grafico sulla sinistra, che comprende il complessivo di
tutti i pazienti sottoposti a intervento di endoprotesi, l’utilizzo delle protesi Excluder
e Talent è superiore alle altre, anche se c’ è un netto utilizzo di Excluder rispetto
alle Talent. Questo dato messo in relazione con i dati riguardanti il grafico sulla
destra ci fa notare come anche in questo caso la percentuale di pazienti che
sviluppa un endoleak in seguito all’impianto della protesi è molto proporzionale
rispetto al totale delle protesi utilizzate. Questo si manifesta, come si nota dai
grafici, per tutte le marche di protesi.
Percentuale della comparsa di EL in
base al diametro dell'aneurisma
Percentuale pazienti per diamentro
dell'aneurisma
4%
5%
38%
58%
3,4 - 5,5
5,6 - 7,7
52%
43%
3,4 - 5,5
7,8 - 10
5,6 - 7,7
7,8 - 10
Come ultima categoria, o fattore incidente, ho selezionato il diametro massimo
dell’aneurisma. In questi due grafici possiamo vedere come ci sia una maggiore
concentrazione di pazienti nell’intervallo che va tra i 3,4 – 5,5 cm di spessore,
seguito con una concentrazione comunque considerevole di pazienti, dall’intervallo
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Agostino Lombardo
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Anno 2009/2010
che considera gli aneurismi tra 5,6 – 7,7 cm. Infine troviamo l’intervallo tra 7,8 –
10 cm con una scarsa concentrazione di pazienti. Come per le altre categorie,
anche qui, troviamo una proporzionalità ottimale tra i due grafici. Infatti l’intervallo
rappresentato sul grafico di sinistra con maggior concentrazione di pazienti, mostra
una maggior concentrazione anche sul grafico a riguardo dei pazienti che
sviluppano endoleak. Quindi anche in questo caso, per quanto riguarda una gruppo
o classe dove c’è una frequenza considerevole di pazienti i dati di manifestazione di
endoleak sono abbastanza proporzionali.
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Agostino Lombardo
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5. Obiettivo 2:Determinare l’aiuto diagnostico delle
due principali modalità di indagine radiologica, CT
vs. RM.
5.1 Strategia di realizzazione
La domanda da me formulata, in questo caso, mette a confronto l’aiuto che danno
queste due tecniche di indagine radiologia nell’ambito della ricerca degli endoleak.
Alle volte, anche se non nel mio posto di stage, viene usato anche l’Eco-color
Doppler, che però ho scelto di non comprendere in quanto è da ritenersi una tecnica
molto operatore dipendente e quindi poco riproducibile.
Per poter determinare l’apporto diagnostico di queste due tecniche radiologiche ho
raccolto una serie di immagini significative riguardanti gli esami CT e di RM eseguiti
da due pazienti operati con tecnica endovascolare per AAA. Ciò che ho intenzione di
fare è analizzare e mettere a confronto le immagini di ogni singolo caso per poter
definire l’apporto che le due tecniche danno.
5.2 Primo paziente
Immagini CT:
Fig. A: Taglio CT senza mezzo di contrasto . 1. Lume aortico, 2. Vena cava inf.,
3. Pancreas, 4. Rene sinistro
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Agostino Lombardo
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Come visto in precedenza l’esame CT presenta diverse fasi, nella Fig. A vediamo
rappresentato un taglio CT nativo a livello dell’inizio dell’endoprotesi. Questa fase
dell’esame permette già di eseguire una prima analisi. Nei casi di endoprotesi è
molto importante valutare la pervietà della protesi impiantata, la quale può essere
soggetta alla genesi di calcificazioni che andrebbero ad ostruirla (Fig. A, punto 1.).
La fase nativa possiamo considerarla determinante nella diagnosi di calcificazioni,
non solo a livello vascolare, ma anche renale e degli altri organi. La caratteristica di
questa fase è l’assenza di mezzo di contrasto, il quale, avendo una densità simile a
quella delle calcificazioni, andrebbe a coprirle durante il suo passaggio all’interno
del vaso.
Fig. B: Taglio CT nativo . 1. Aneurisma, 2. Endoprotesi,3. Lume endoprotesi,
4. Vena cava inf., 5. Pancreas, 6. Rene sinistro
La fase nativa, oltre alle informazioni riguardo le calcificazioni, ci da già un’idea
anatomica del paziente, ci mostra forma, dimensione e posizione degli organi e
un’eventuale presenza di neoplasie. Tutte queste informazioni, utili per eseguire
una prima analisi dell’esame, hanno valenza per tutti gli esami CT.
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Agostino Lombardo
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Anno 2009/2010
Per la ricerca degli endoleak la fase nativa risulta però insufficiente, in quanto non
ci da idea del flusso ematico all’interno dell’aorta e della protesi. Per fare questo si
utilizza quindi il liquido di contrasto.
Fig. C: Taglio CT in fase arteriosa. 1. Lume endoprotesi, 2. Vena cava, 3. Pancreas,
4. Rene sinistro
In questa immagine possiamo capire come l’utilizzo del mezzo di contrasto sia
molto utile per far risaltare diverse strutture, quali i vasi sanguigni, il parenchima
degli organi e in alcuni casi la presenza di neoplasie non visibili senza liquido di
contrasto. La Fig. C rappresenta un taglio CT in fase arteriosa, riconducibile non
solo alla presenza di contrasto all’interno dell’aorta (Fig. C, punto 1), ma anche alla
presenza di contrasto nella porzione corticale del rene (Fig. C, punto 4) e a un lieve
enhancement a livello pancreatico (Fig. C, punto 3). Inoltre un indicatore
importante che determina che l’immagine raffigura una fase arteriosa è l’assenza di
mezzo di contrasto nella vena cava inferiore (Fig. C, punto 2).
30
Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
Anno 2009/2010
Fig. D: Tagli CT arteriosi. 1. Aneurisma, 2. Endoprotesi,3. Lume endoprotesi,
4. Vena cava inf., 5. Pancreas, 6. Rene sinistro, 7. Branche dell’endoprotesi
Vista specificamente nel controllo dell’endoprotesi la fase arteriosa è molto
importante perché permette un analisi più accurata del tratto vascolare interessato
dalla protesi. Come possiamo vedere dalle immagini, permette una buona
distinzione tra il lume dell’endoprotesi, riempito di mezzo di contrasto, e la porzione
dell’aneurisma esclusa grazie all’intervento.
Nel caso di questo paziente possiamo affermare, stando a queste immagini, che
l’aneurisma risulta escluso,che la protesi è regolarmente in sede e che non vi è un
sospetto di endoleak.
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Agostino Lombardo
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Anno 2009/2010
Immagini RM:
Fig E: Taglio RM T1 FFE senza gadolinio. 1. AAA, 2. Endoprotesi,3. Rene sinistro
Anche per la RM come per la CT troviamo diverse fasi, con e senza liquido di
contrasto. In questo caso la Fig. E è senza liquido di contrasto. L’assenza di liquido
di contrasto, anche per la RM, permette comunque di eseguire diverse valutazioni.
Infatti si ha gia la possibilità di valutare l’aneurisma, in termini di grandezza, e la
posizione della protesi. Protesi che deve avere proprietà paramagnetiche, quindi gli
atomi che la compongono devono essere in grado di allinearsi al campo magnetico
in cui sono immessi. In caso contrario rischierebbe di essere spostata dall’influenza
del campo magnetico e quindi di arrecare danni al paziente. Un limite della RM è la
ricerca di calcificazioni che potrebbero ostruire il flusso ematico all’interno della
protesi. La RM lavorando mediante la lettura degli atomi di idrogeno che
compongono i diversi organi non è in grado di visualizzare le calcificazioni, in
quanto la concentrazione di questi atomi è molto bassa.
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Agostino Lombardo
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Fig. F: Taglio RM T1 FFE senza gadolinio. 1. AAA, 2.Possibile Endoleak,
3. Branche iliache della protesi, 4. Rene sinistro
Anche la Fig. F, sempre pesata in T1 FFE, non presenta liquido di contrasto. Come
in precedenza abbiamo la possibilità di fare una prima analisi anatomica
dell’aneurisma e di posizionamento della protesi (Fig. F punti 1, 3). In questo caso
però, possiamo notare come all’interno dell’aneurisma si veda una lieve differenza
di intensità (Fig. F, punto 2) riconducibile a un rifornimento della sacca
aneurismatica, quindi ad un endoleak. Per meglio valorizzare l’eventuale presenza
di un endoleak, l’aiuto del mezzo di contrasto risulta fondamentale.
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Agostino Lombardo
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Fig. G: Taglio RM T1FFE con gadolinio. 1. AAA, 2. Rene sinistro
Le due immagini riportate mostrano come l’utilizzo del liquido di contrasto sia molto
utile per valorizzare strutture come i vasi sanguigni, e per valutare la loro pervietà
(Fig. G, punto 1). Anche per lo studio del parenchima degli organi risulta molto
importante, perché permette di studiare la loro funzionalità.(Fig. G punto 2).
Fig. H: Taglio RM T1 FFE dopo gadolinio. 1. Endoleak, 2. Branche iliache della protesi,
3. Vena cava inferiore
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Nel caso della ricerca di endoleak, seppure anche la fase nativa da il suo contributo
(Fig. F, punto 2), l’utilizzo del mezzo di contrasto risulta determinante. Il suo
utilizzo non solo permette di visualizzare meglio
l’endoleak ma anche di
determinare la causa del sua nascita.
Nel caso della Fig. H si può notare un lieve enhancement anteriormente alle
branche iliache della protesi, per altro non visibile nella fase arteriosa della CT (Fig.
D). Questa zona di enhancement è riconducibile a un endoleak, in questo caso di
origine indeterminata, quindi di tipo V.
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5.2 Secondo paziente
Immagini CT:
Fig. I: Taglio CT fase nativa. 1. Lume endoprotesi, 2. Endoprotesi, 3. aneurisma,
4. Rene sinistro, 5. Cisti renale, 6. Vena cava inferiore
La Fig. I mostra un classico taglio CT in fase nativa, come detto in questa fase
abbiamo la possibilità di visualizzare eventuali ostruzioni della protesi ed eventuali
neoplasie, come nel caso del rene sinistro che presenta una grossa cisti renale (Fig.
I punto 4).
Fig. L: Tagli CT in fase arteriosa. 1. Lume dell’endoprotesi, 2. Endoprotesi, 3. Aneurisma,
4.cisti renale, 5. Rene sinistro, 6. Vena cava inferiore, 7. Branche iliache della protesi
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Agostino Lombardo
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La figura L rappresenta due tagli in fase arteriosa, a livello della protesi aortica.
Come nel caso precedente possiamo raccogliere delle informazioni a carico della
protesi, dell’aneurisma e degli organi addominali. Stando alle immagini la protesi
risulta pervia e non ci sono dei segni per un sospetto di endoleak e grazie
all’iniezione del liquido di contrasto si sono potute distinguere meglio le cisti renali
di sinistra e di destra che grazie all’enhancement a livello renale vengono
visualizzate meglio.
Fig. M: Tagli CT in fase venosa. 1. Lume dell’endoprotesi, 2. Endoprotesi, 3. Aneurisma,
4.cisti renale, 5. Rene sinistro, 6. Vena cava inferiore, 7. Branche iliache della protesi
Nel caso della figura M ci troviamo davanti a due immagini eseguite in fase venosa.
Nel caso del paziente precedente non erano presenti in quanto non erano state
eseguite. Durante questa fase dell’esame, circa 60-70 secondi dopo l’iniezione del
liquidi contrasto, abbiamo la possibilità di studiare anche le strutture venose (Fig. M
punto 6). La fase venosa, nonostante il nome, presenta ancora un lieve
enhancement a livello arterioso. Questa caratteristica nella ricerca di eventuali
endoleak può risultare determinante. Infatti ci sono endoleak, soprattutto di tipo II,
che sono caratterizzati da un flusso ematico molto ridotto e che quindi in fase
arteriosa non potrebbero essere visti.
37
Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
Anno 2009/2010
Immagini RM:
Fig. N: Taglio RM senza gadolinio. 1. lume aortico, 2. cisti renale, 3. Rene sinistro,
4. Vena cava inferiore, 5. Grasso
Come anche nel caso precedente l’immagine RM senza contrasto, ci fornisce già una
serie di elementi di carattere anatomico utili a valutarla. In questo caso possiamo
già fare una prima valutazione del diametro aortico, di eventuali neoplasie, come
cisti renali presenti sul rene sinistro (Fig. N, punto 2) e infine possiamo valutare la
posizione e dimensione delle altre strutture. Come visto in precedenza la RM
magnetica risulta poco sensibile nel valutare le calcificazioni.
Fig. 0: Tagli RM con gadolinio, sulla destra seq. T1 FFE sulla sinistra T1 WATTS.
1. Aorta addominale, 2. Cisti renali, 3. Rene sinistro, 4. Vena cava inferiore, 5. Grasso
38
Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
Anno 2009/2010
L’iniezione del liquido di contrasto come abbiamo potuto apprendere dalle
precedenti immagini, è determinante per lo studio vascolare e per la distinzione di
strutture adiacenti che presentano un’intensità simile, in RM, o una densità simile in
CT. Nella porzione destra della Fig. O è rappresentato un taglio della prima
sequenza eseguita dopo l’iniezione di gadolinio, mentre sulla sinistra un taglio della
sequenza seguente, sempre pesata in T1, ma con la saturazione del grasso.
Fig. P: Tagli RM con gadolinio, sulla destra seq. T1 FFE sulla sinistra T1 WATTS.
1. Aneurisma, 2. Branche iliache della protesi, 3. Endoleak, 4. Vena cava inferiore,
5. Cisti renale,6. Rene sinistro, 7. Grasso.
La figura P rappresenta due tagli dopo gadolinio a livello dell’AAA. Uno acquisito con
sequenza T1 FFE, sulla destra, e l’altro acquisito con sequenza T1 WATTS con
saturazione del grasso, sulla sinistra.
La posizione di questi tagli è la stessa che troviamo nelle porzioni sinistre delle
figure L e M, acquisite mediante tecnica CT. Anche in questo caso abbiamo la
possibilità di studiare le strutture venose oltre a quelle arteriose (Fig. P, punto 4) e
ai diversi organi che possiamo vedere. Quello che però salta subito all’occhio è la
presenza di un’iperintensità al di fuori delle branche iliache protesi aortica, quindi
all’interno della sacca aneurismatica. Questo enhancement è compatibile con un
endoleak di tipo II, non diagnosticato alla CT.
39
Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
Anno 2009/2010
6. Conclusioni
6.1 Obiettivo 1:
L’esecuzioni
di
correzioni
endovascolari
mediante
endoprotesi
si
possono
considerare un successo solo se si ha la completa certezza che l’aneurisma sia
realmente escluso e i controlli annuali, in questo, risultano determinanti. La
presenza di un endoleak, seppure l’aneurisma risulta escluso relativamente bene,
determina un insuccesso dell’intervento, con un conseguente aumento del rischio di
rottura dell’aneurisma.
In funzione della domanda che mi ero posto inizialmente credo di aver risposto in
maniera abbastanza completa. Eseguendo una prima statistica generale ho
determinato che il 41% dei pazienti operati ha sviluppato un endoleak. Questo dato
a mio avviso mette un po’ sull’attenti, in quanto quasi la metà dei pazienti operati
presenta un aumento del rischio di rottura dell’aneurisma. La separazione dei dati
per categoria ha permesso poi di rispondere al meglio alla mia domanda. Per la
prima categoria presa in considerazione, l’età del paziente, il risultato tra il totale
dei pazienti operati e quelli che hanno sviluppato un endoleak è apparso subito
abbastanza proporzionale. Infatti per tutte e tre le classi di età, le percentuali dei
pazienti che presentavano endoleak erano molto simili alle percentuali dei pazienti
operati per AAA. La seconda categoria presa in considerazione tiene conto del tipo
di protesi utilizzata, è più legata all’intervento. Anche in questo caso, in base ai dati
raccolti e analizzati il risultato ottenuto è molto proporzionale, infatti dove si nota
un maggior utilizzo di un certo tipo di protesi si ha anche un maggior insorgere di
endoleak, riconducibile solo al numero maggiore di popolazione e non a un possibile
difetto della protesi. Infine l’ultima categoria presa in considerazione riguarda la
patologia. Anche qui creando tre diversi intervalli come per le classi d’età, ho
paragonato i pazienti operati con quelli che hanno sviluppato endoleak. Come nelle
altre due categorie i dati raccolti ha mostrato una proporzionalità tra i due risultati
ottenuti e anche in questo caso le percentuali ottenute per il totale dei pazienti sono
simili alle percentuale ottenute per quelli che hanno sviluppato endoleak. In
conclusione dai dati raccolti e analizzati posso affermare che non ci sono dei fattori
maggiormente responsabili dell’insorgere degli endoleak.
40
Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
Anno 2009/2010
6.2 Obiettivo 2:
Mediante il commento ed il confronto delle immagini di CT e RM raccolte per i due
casi ritengo di aver ottenuto una risposta abbastanza esaustiva alla mia domanda
iniziale. Analizzando i commenti alle varie immagini native, posso affermare che
entrambe le tecniche radiologiche forniscono delle informazioni di carattere
generale riguardanti l’anatomia del paziente e la posizione della protesi impiantata.
La CT in fase nativa presenta però un grande vantaggio rispetto alla RM, infatti
come visto è in grado di determinare la presenza o meno di calcificazioni all’interno
del lume dell’endoprotesi. Ma non solo, questa caratteristica è riproducibile anche in
altri esami CT. Il confronto delle immagini con contrasto tra CT e RM è stata
possibile unicamente con le vasi venose, in quanto la diagnosi mediante RM viene
eseguita con la prima sequenza T1 FFE e con le ultime due T1 FFE e T1 WATTS, che
presentano anche un enhancement venoso. Per quanto riguarda la fase arteriosa in
CT, l’analisi delle immagini mi ha fatto capire quanto questa fase sia importante per
valutare la pervietà della protesi e delle altre strutture arteriose. Ma al contrario
quanto abbia poca valenza diagnostica in caso di endoleak di tipo V o con basso
flusso ematico,come spesso il tipo II. Questo a causa dell’acquisizione troppo
anticipata rispetto al manifestarsi del endoleak. Come abbiamo potuto vedere,
nonostante la fase arteriosa non riesca a valutare gli endoleak con basso flusso
ematico, spesso, anche la fase venosa presenta delle difficoltà. Infatti nel caso del
secondo paziente la fase venosa dell’esame CT non aveva evidenziato alcun
endoleak, mentre nella RM è stato visualizzato.
In conclusione posso dire che la CT, considerato come esame elettivo nel controllo
di endoprotesi, dà un grande contributo in fase nativa e in caso di endoleak con un
flusso ematico normale, mentre ha una scarsa valenza diagnostica in caso di
endoleak con flusso ridotto e in caso di endotension. Per quanto riguarda la RM
posso affermare, che anch’essa dà un buon contributo in fase nativa, eccezion fatta
per le calcificazioni e che risulta più sensibile nel caso di endoleak con basso flusso
ematico e endotension. Quindi, nonostante la CT sia l’esame d’elezione, la RM può
essere considerata complementare, se non nel caso di pazienti con protesi non
paramagnetiche che , se sottoposti a un esame di RM, rischierebbero lo
spostamento della protesi con relativi danni.
41
Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
Anno 2009/2010
6.3 Conclusioni personali:
La realizzazione di questa tesi di diploma, inizialmente, un po’ mi spaventava. Non
avendo molta esperienza nel campo endovascolare e non avendo mai sentito
parlare prima di endoleak, mi sentivo un po’ intimorito a dover iniziare un lavoro su
qualcosa di poco conosciuto. Col passare del tempo, però, apprendendo sempre
cose nuove in merito all’argomento, ho iniziato ad acquisire un po’ più di sicurezza
e di curiosità, che mi hanno permesso poi di proseguire nel compimento della tesi.
In merito agli obiettivi prefissati, posso dire che il primo è piuttosto di carattere
statistico, mentre il secondo è decisamente più vicino a quella che è la professione
del tecnico di radiologia. Per quanto riguarda il primo obiettivo sono rimasto
sorpreso, non tanto dal non avere trovato un fattore incidente nel manifestarsi degli
endoleak, ma dal numero di pazienti che lo sviluppa. Come possiamo ricordare ben
il 41% dei pazienti ha sviluppato un endoleak, questo significa che poco meno della
metà dei pazienti operati sviluppa questa complicanza. Come descritto nel lavoro, la
presenza
di
questa
complicanza
determina
che
l’intervento
di
correzione
endovascolare non ha avuto successo, quindi in base al dato da me trovato,
significa che quasi la metà degli interventi non può essere considerato totalmente
riuscito e che i pazienti interessati dalla complicanza sono da ritenere a rischio.
Comunque sia vista dal lato del paziente la cosa dovrebbe destare poco spavento,
infatti il beneficio che la correzione endovascolare fornisce è nettamente superiore
rispetto al rischio che si ha col manifestarsi di un endoleak. Anche se la presenza di
un endoleak è motivo di controlli più rigorosi che, insieme alla conoscenza di avere
questa complicanza, possono porre il paziente in uno stato di poca tranquillità.
In merito al secondo obiettivo, posso dire di essere rimasto anche sorpreso. La RM,
ormai da anni, sta facendo molti progressi tecnologici, anche se , forse per mia
scarsa conoscenza, l’utilizzo della RM in ambito vascolare non lo ritenevo molto
efficace. In questo senso, il compimento della tesi di diploma, mi ha permesso di
affinare le mie conoscenze.
Come abbiamo potuto notare la RM è risultata essere più sensibile nelle detezione
di endotension e di endoleak con un flusso ematico basso. Questo a mio avviso fa
un po’ cadere la CT dal piedistallo degli esami d’elezione. Infatti ritengo che la RM
può dare un contributo analogo a quello della CT e con il continuo avvento che sta
avendo negli anni secondo me potrebbe anche aumentare la sua sensibilità in
merito, portandola a livelli superiori rispetto le altre metodiche.
42
Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
Anno 2009/2010
Nonostante la maggior parte dei pazienti operati per AAA sia riscontrabile dai 70
anni in su anche dal lato radioprotettivo questo risultato va tenuto in forte
considerazione.
Per concludere, riallacciandomi al discorso iniziale, posso dire che l’esecuzione di
questo lavoro è stata un’esperienza che mi ha insegnato molto a riguardo delle mie
conoscenze in ambito vascolare, ma soprattutto in merito alla capacità di poter
sviluppare dei lavori di questo genere, che ritenevo mancare in me.
43
Agostino Lombardo
Lavoro di diploma
Anno 2009/2010
7. Bibliografia
Libri di testo:
Anatomia & Fisiologia
di Gary A. Thibodeau & Kevin T. Patton,
Stampa IV edizione 2005
Casa Editrice Ambrosiana
CHIRURGIA
di Renzo Dionigi
Stampa 1992
Casa Editrice Masson S.p.A. Milano
Siti Web:
Società italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE)
<http://www.sicve.org/flowcharts/endoprotesi.htm>
Emodinamica: Organo Ufficiale del - Gise - Società Italiana di Cardiologia
Invasiva
<http://www.emodinamica.gise.it/25/2511.htm>
<http://www.emodinamica.gise.it/36/15-25.htm>
44
Allegato 1: Tabelle per analisi obiettivo 1
Totale pazienti operati:
Nr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Età
68
75
80
61
79
74
80
90
67
77
86
79
83
71
75
90
89
77
70
83
77
77
72
73
83
91
69
75
82
75
65
69
83
79
74
91
81
78
71
91
77
87
Diametro
aneurisma
5,6
5,2
3,7
7,7
5,5
5,2
6
6
5
10
6,5
5,4
7
5
4,9
6
5
6
6
5,3
6,2
5
5,8
5,8
6
7
5
5,8
5
5,8
5,5
5,5
5,5
7
7,7
5,5
5,2
6,5
7
5
5,6
8
Tipo di
protesi
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Talent
Excluder aorto bisilicato
Excluder aorto bisilicato
Excluder aorto bisilicato
Excluder aorto bisilicato
Talent
Talent aorto bisilicata
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder
Stenford bifurcated
Talent bifurcated
Zenith
Excluder bifurcated
Aorto uniliaca dx
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Endofit aorto uniliaca
Endoleak
No
Si
No
Si
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
No
No
No
No
Si
No
No
Si
No
Si
Si
No
Si
No
Si
Si
No
No
No
Tipo
Endoleak
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 5
Tipo 2
Tipo 2
-
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
89
84
81
84
72
68
83
70
87
67
67
76
60
83
79
81
51
92
60
69
90
81
64
64
76
79
79
83
76
75
76
60
67
57
73
77
76
71
75
68
82
85
72
81
64
75
83
72
65
91
82
89
81
6
4,5
5,5
9
6
7,2
6,5
6
6
5,1
4,9
5,3
5,7
3,7
5,5
5,4
6
5
7,7
5,8
6
5,7
6,9
3,4
5,7
5
9
5
6
5,3
8,4
4
4,8
5,2
7
6
4,9
5
5
5,5
5,9
4,7
5,4
6,6
5,9
4,8
5,2
5,5
6
5,4
5,4
4,5
Zenith bifurcated
Talent
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith aorto uniliaca
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Talent
Zenith bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
No
No
No
Si
No
Si
No
No
No
No
No
Si
No
Si
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
No
No
Si
No
Si
No
No
No
Si
No
No
Si
Si
Si
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 1a
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 1a
Tipo 2
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
57
83
72
84
78
76
75
81
76
81
82
76
78
67
74
76
86
66
75
84
5
5,5
6,3
6
5,2
5,3
5,7
5,1
7
5
5,5
6
5,2
9,5
5,6
6
5,3
4,8
5,4
5
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder
Talent bifurcated
Excluder
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Tent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Wangard + 2 Eduards
Talent bifurcated
No
Si
No
No
No
Si
No
Si
No
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Si
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 2
Totale pazienti che hanno sviluppato endoleak:
Nr
77
75
67
32
76
49
20
15
40
81
24
91
7
111
2
16
29
82
115
55
80
102
22
39
109
35
69
70
4
8
87
96
104
94
107
21
34
57
98
47
116
85
113
18
95
9
37
61
Età
57
60
64
65
67
68
70
71
71
71
72
72
74
74
75
75
75
75
75
76
76
76
77
78
78
79
79
79
80
80
81
81
81
82
82
83
83
83
83
84
84
85
86
89
89
90
91
92
Diametro
aneurisma
4,8
8,4
6,9
5,5
4
7,2
6
5
7
4,9
5,8
5,2
5,2
5,6
5,2
4,9
5,8
5
5,4
4,9
6
5,3
6,2
6,5
5,2
7
5,7
5
7,7
6
5,4
4,5
5,1
5,4
5,5
5,3
5,5
5,7
5,5
9
5
5,9
5,3
5
5,4
6
5,5
6
Tipo di
protesi
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith aorto uniliaca
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Wangard + 2 Eduards
Excluder bifurcated
Excluder
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent
Excluder aorto bisilicato
Talent
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Aorto uniliaca dx
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent aorto bisilicata
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Endoleak
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Tipo
Endoleak
Tipo 1
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 1a
Tipo 1a
Tipo 5
Tipo 2
Totale pazienti per classe di età
50 – 60 anni:
Nr
60
77
97
Età
51
57
57
Diametro
aneurisma
5.4
4.8
5
Tipo di
protesi
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Diametro
aneurisma
5.3
5
8.4
5.5
5.7
6.9
6.6
5.5
5.5
4.8
5
Tipo di
protesi
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Zenith aorto uniliaca
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Endoleak
No
Si
No
Tipo
Endoleak
Tipo 1
-
Endoleak
No
No
Si
No
No
Si
No
Si
No
No
No
No
No
Si
No
No
Si
No
No
No
No
Tipo
Endoleak
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 1a
-
60 – 70 anni:
Nr
56
62
75
5
66
67
88
32
92
114
10
53
54
76
110
1
49
83
28
33
63
Età
60
60
60
61
64
64
64
65
65
66
67
67
67
67
67
68
68
68
69
69
69
5.1
4
9.5
5.6
7.2
5
5
5.5
7.7
70 - 80 :
Nr
20
51
15
40
81
24
48
86
91
99
25
78
7
36
111
2
16
29
31
73
82
89
103
115
55
68
72
74
80
102
105
108
112
11
19
22
23
42
79
39
101
109
6
13
35
58
69
70
Età
70
70
71
71
71
72
72
72
72
72
73
73
74
74
74
75
75
75
75
75
75
75
75
75
76
76
76
76
76
76
76
76
76
77
77
77
77
77
77
78
78
78
79
79
79
79
79
79
Diametro
aneurisma
6
6
5
7
4.9
5.8
6
4.7
5.2
6.3
5.8
5.2
5.2
7.7
5.6
5.2
4.9
5.8
5.8
6
5
5.9
5.7
5.4
4.9
3.4
5
5.3
6
5.3
7
6
6
10
6
6.2
5
5.6
7
6.5
5.2
5.2
5.4
7
3.7
5.7
5
Tipo di
protesi
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder
Wangard + 2 Eduards
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder
Excluder bifurcated
Excluder
Talent bifurcated
Tent bifurcated
Excluder bifurcated
Cook-Zenith
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Talent
Talent bifurcated
Talent
Endoleak
Si
No
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
No
No
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
No
No
Si
Si
No
No
No
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
Si
No
Si
No
No
Si
No
Si
Si
Tipo
Endoleak
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
80 – 90+:
Nr
4
8
38
46
59
65
87
96
104
106
30
84
94
107
14
21
26
34
50
57
71
90
98
45
47
100
116
85
12
113
43
52
18
44
95
9
17
64
27
37
41
93
61
Età
80
80
81
81
81
81
81
81
81
81
82
82
82
82
83
83
83
83
83
83
83
83
83
84
84
84
84
85
86
86
87
87
89
89
89
90
90
90
91
91
91
91
92
Diametro
aneurisma
7.7
6
5.2
5.5
5.5
6
5.4
4.5
5.1
5
5
5.5
5.4
5.5
7
5.3
6
5.5
6.5
5.7
9
4.8
5.5
4.5
9
6
5
5.9
6.5
5.3
8
6
5
6
5.4
6
6
5.8
7
5.5
5
6
6
Tipo di
protesi
Excluder aorto bisilicato
Talent
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Aorto uniliaca dx
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent
Excluder bifurcated
Talent
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Endofit aorto uniliaca
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Talent bifurcated
Talent aorto bisilicata
Stenford bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Endoleak
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
No
Si
No
Si
No
Si
Si
No
Si
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
No
Si
No
No
Si
Tipo
Endoleak
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 1a
Tipo 1a
Tipo 5
Tipo 2
Totale pazienti per tipo di protesi
Talent:
Nr
3
58
45
96
90
18
70
82
106
116
104
38
113
13
60
95
32
34
59
92
42
69
31
8
9
26
61
65
93
108
12
79
36
47
71
Età
79
84
81
83
89
79
75
81
84
81
81
86
79
51
89
65
83
81
65
77
79
75
80
90
83
92
81
91
76
86
77
74
84
83
Diametro
aneurisma
3,7
3,7
4,5
4,5
4,8
5
5
5
5
5
5,1
5,2
5,3
5,4
5,4
5,4
5,5
5,5
5,5
5,5
5,6
5,7
5,8
6
6
6
6
6
6
6
6,5
7
7,7
9
9
Tipo di
protesi
Talent
Talent
Talent
Talent bifurcated
Talent
Talent bifurcated
Talent
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent
Talent aorto bisilicata
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Endoleak
No
No
No
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
Si
No
Si
Si
No
Si
No
No
No
No
No
No
Si
No
Tipo
Endoleak
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
-
Excluder:
Nr
68
76
86
77
114
16
55
81
10
15
28
30
41
62
72
83
97
54
2
7
78
109
56
74
102
87
5
37
46
98
107
1
111
57
66
103
24
25
29
20
48
51
52
73
80
100
22
39
Età
76
67
72
57
66
75
76
71
67
71
69
82
91
60
76
68
57
67
75
74
73
78
60
76
76
81
61
91
81
83
82
68
74
83
64
75
72
73
75
70
72
70
87
75
76
84
77
78
Diametro
aneurisma
3,4
4
4,7
4,8
4,8
4,9
4,9
4,9
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5,1
5,2
5,2
5,2
5,2
5,3
5,3
5,3
5,4
5,5
5,5
5,5
5,5
5,5
5,6
5,6
5,7
5,7
5,7
5,8
5,8
5,8
6
6
6
6
6
6
6
6,2
6,5
Tipo di
protesi
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Endoleak
No
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
No
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
No
Si
Si
Tipo
Endoleak
Tipo 1a
Tipo 1
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 5
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
50
88
67
14
27
35
40
105
4
63
110
11
6
83
64
64
83
91
79
71
76
80
69
67
77
79
6,5
6,6
6,9
7
7
7
7
7
7,7
7,7
9,5
10
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
No
No
Si
No
No
Si
Si
No
Si
No
No
No
No
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
-
Diametro
aneurisma
6
5
5,5
6
7,2
5,9
5,9
5,2
5,4
6,3
5,2
Tipo di
protesi
Zenith
Zenith bifurcated
Zenith bifurcated
Zenith bifurcated
Zenith aorto uniliaca
Zenith bifurcated
Zenith bifurcated
Zenith bifurcated
Zenith bifurcated
Zenith bifurcated
Zenith bifurcated
Endoleak
No
No
No
No
Si
Si
No
Si
Si
No
No
Tipo
Endoleak
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
-
Diametro
aneurisma
5,3
Tipo di
protesi
Aorto uniliaca dx
Endoleak
Si
Tipo
Endoleak
Tipo 2
Tipo di
protesi
Wangard + 2 Eduards
Endoleak
Si
Tipo
Endoleak
Tipo 3
Zenith:
Nr
19
23
33
44
49
85
89
91
94
99
101
Età
77
77
69
89
68
85
75
72
82
72
78
Aorto-uniliaca:
Nr
21
Età
83
Wangard + 2 Edwards:
Nr
115
Età
75
Diametro
aneurisma
5,4
Totale pazienti per diametro dell’aneurisma
3,4 – 5,5 cm :
Nr
68
3
58
76
45
96
86
77
90
114
16
55
81
10
15
18
23
28
30
41
62
70
72
82
83
97
106
116
54
104
2
7
38
78
91
101
109
21
56
74
102
113
13
60
Età
76
79
67
84
81
72
57
83
66
75
76
71
67
71
89
77
69
82
91
60
79
76
75
68
57
81
84
67
81
75
74
81
73
72
78
78
83
60
76
76
86
79
51
Diametro
aneurisma
3,4
3,7
3,7
4
4,5
4,5
4,7
4,8
4,8
4,8
4,9
4,9
4,9
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5,1
5,1
5,2
5,2
5,2
5,2
5,2
5,2
5,2
5,3
5,3
5,3
5,3
5,3
5,4
5,4
Tipo di
protesi
Excluder bifurcated
Talent
Talent
Excluder bifurcated
Talent
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent
Excluder bifurcated
Excluder
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder aorto bisilicato
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Aorto uniliaca dx
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Endoleak
No
No
No
Si
No
Si
No
Si
No
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
No
Si
No
No
No
Si
No
Si
Si
Si
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Tipo
Endoleak
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
-
87
94
95
115
5
32
33
34
37
46
59
84
92
98
107
81
82
89
75
61
65
69
83
91
81
81
82
65
83
82
5,4
5,4
5,4
5,4
5,5
5,5
5,5
5,5
5,5
5,5
5,5
5,5
5,5
5,5
5,5
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Talent bifurcated
Wangard + 2 Eduards
Excluder aorto bisilicato
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 1a
Tipo 3
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 5
Tipo 2
Tipo 2
Diametro
aneurisma
5,6
5,6
5,6
5,7
5,7
5,7
5,7
5,8
5,8
5,8
5,8
5,8
5,9
5,9
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Tipo di
protesi
Excluder aorto bisilicato
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Zenith bifurcated
Talent
Talent aorto bisilicata
Stenford bifurcated
Cook-Zenith
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Zenith bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Endoleak
No
No
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
Si
No
No
No
No
No
Si
No
No
Si
No
No
Tipo
Endoleak
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1
Tipo 1a
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
-
5,6 – 7,7 cm:
Nr
1
42
111
57
66
69
103
24
25
29
31
64
85
89
8
9
17
19
20
26
44
48
51
52
61
65
73
80
93
100
Età
68
77
74
83
64
79
75
72
73
75
75
90
85
75
80
90
90
77
70
83
89
72
70
87
92
81
75
76
91
84
108
112
22
99
12
39
50
88
67
14
27
35
40
79
105
49
4
36
63
76
76
77
72
86
78
83
64
64
83
91
79
71
77
76
68
80
74
69
6
6
6,2
6,3
6,5
6,5
6,5
6,6
6,9
7
7
7
7
7
7
7,2
7,7
7,7
7,7
Talent bifurcated
Tent bifurcated
Excluder bifurcated
Zenith bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Talent bifurcated
Excluder
Zenith aorto uniliaca
Excluder aorto bisilicato
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
No
No
Si
No
No
Si
No
No
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 1a
Tipo 2
-
Diametro
aneurisma
8
8,4
9
9
9,5
10
Tipo di
protesi
Endofit aorto uniliaca
Talent bifurcated
Talent bifurcated
Excluder bifurcated
Excluder bifurcated
Endoleak
No
Si
Si
No
No
No
Tipo
Endoleak
Tipo 1a
Tipo 2
-
7,8 – 10 cm:
Nr
43
75
47
71
110
11
Età
87
60
84
83
67
77
Allegato 2: Referti immagini per obiettivo 2
Paziente numero 1:
Angio-CT
Tecnica : esame eseguito prima e durante somm. di MDC iodato in forma di
bolo rapido e con metodica di acquisizione volumetrica, allo scopo di
controllare l’aorta e le endoprotesi prec. impiantata
L’aorta risulta regolarmente canalizzata, nel tratto addominale alto, con
normale emergenza dei grossi tronchi arteriosi splacnici. In particolare le
a.renali risultano ben evidenti bilat. e ben canalizzate con i reni ben perfusi,
con funzionalità conservata bilat.
La protesi perc. impiantata risulta ben evidente in sede, regolarmente
canalizzata, sia in corrispondenza del corpo principale che delle due branche
iliache. L’aneurisma risulta escluso, con dimensioni attuali leggermente ridotte
rispetto all’indagine scorsa, diametri di circa 48x45 mm. A valle le a.iliache
comuni, fino dove evidenziate, risultano canalizzate, come pure il tratto delle
a.iliache interne ed esterne. Retro peritoneo indenne, non segni per rottura
imminente dell’aneurisma stesso. Anse del picco e del grosso intestino ben
evidenti e regolarmente distribuite. Pancreas ben apprezzabile senza segni per
formazioni in accrescimento, densità omogenea. Non apprezzabili tumefazioni
surrenali che. Assenza di linfoadenomegalie patologiche retro peritoneali e
nelle rimanenti stazioni addominali.
Conclusioni:
Aneurisma escluso, modicamente ridotto, protesi in sede regolarmente
canalizzata
Dr.med. M. Alerci
Vice-primario
Angio-RM
Indicazione : stato dopo posa di endoprotesi per aneurisma dell’aorta
addominale.
Tecnica :RM-triplanare con angio-RM.
Pervietà dell’aorta addominale in sede sovra-renale come pure del tronco
celiaco dell’arteria mesenterica superiore delle arterie renali. Pervietà dell’aorta
a livello dell’endoprotesi e delle due gambe. Reperti di normalità a livello delle
arterie iliache comuni interna ed esterna come pure dell’arteria femorale
comune bilat. A livello delle due gambe dell’endoprotesi si nota anteriormente
all’interno del sacco aneurismatico una zona con enhancement dopo Gadolinio
nelle sequenze tardive compatibile con un endoleak di dimensioni di ca. 1,5 x 1
cm. La localizzazione dell’ endoleak appare ca. 3 cm più caudale dell’origine
dell’arteria mesenterica inferiore. Le dimensioni della sacca aneurismatica
misurate di ca. 46 x 43 mm. Non vi sono segni per la presenza di una
diverticolosi, senza segni per diverticolite. Normale morfologia dei reni bilat.
Assenza di liquido intra-peritoneale.
Conclusioni :
Esiti dopo posa di un’endoprotesi con pervietà dell’endoprotesi e con dimensioni
dell’aneurisma tendenzialmente in leggera regressione (ca. 46 x 43 mm rispetto
a 48 x 45 mm nella TAC precedente del 15.03.04) presenza di un endoleak
anteriormente alle due gambe dell’endoprotesi di origine indeterminata..
Raccomandiamo un controllo tramite angio-RM tra ca. 6 mesi.
Dr.med. M.Alerci Dr. med. R. Wyttenbach
Vice-Primario Capo servizio
Paziente numero 2:
Angio-CT
Esame eseguito prima, durante e dopo somministrazione i.v. di MdC iodato in
forma di bolo rapido con metodica di acquisizione multi-volumetrica.
Le preliminari scansioni condotte a livello del fegato mostrano sempre la
presenza di formazioni cistiche epatiche.Cisti renali bilaterali, una di esse con
calcificazioni al suo interno in corrispondenza del polo inferiore del rene di
sinistra.
L’endoprotesi aortica precedentemente impiantata è ben evidente,
regolarmente ancorata in sede prossimale e distale.Essa risulta
perfettamente canalizzata in corrispondenza del corpo principale e delle due
branche iliache, con canalizzazione anche degli assi iliaci a valle.
L’aneurisma aortico come pure quello della iliaca comune di sinistra risultano
totalmente esclusi.Non si apprezzano segni per endoleak.
Il retroperitoneo risulta indenne. Non si apprezzano segni per rottura
imminente della sacca.
A livello inguinale bilateralmente si apprezzano gli esiti dell’arteriotomia, con
presenza di una raccolta sottocutanea profonda e soprattutto a livello
inguinale e di sinistra, a destra per contro non si apprezzano segni per
grossolane alterazioni post-chirurgiche.
Assenza di linfoadenomegalie patologiche retroperitoneali ove si esclude la
presenza di piccoli linfonodi già presenti al precedente controllo di nessun
significato patologico.
Conclusione:esiti di intervento per endoprotesi aortica con aneurisma aortoiliaco regolarmente esclusi. Non segni per endoleak, conservata
canalizzazione delle arterie del bacino, delle arterie renali, e soprattutto a
sinistra sia del ramo principale che del ramo accessorio per il polo inferiore.
Dr. med. M. Alerci
Vice Primario
Angio-RM
Tecnica : angio-RM e RM triplanare a livello dell’aorta addominale.
Nella sequenza angio-RM si nota la pervietà del tronco celiaco dell’arteria
mesenterica superiore e delle arterie renali bilat. senza stenosi. Normali
dimensioni dei reni con note cisti renali corticali bilat. Pervietà della parte
principale dell’endoprotesi come pure delle due gambe dell’endoprotesi.
Normale morfologia delle arterie iliache comuni interne, esterne e delle arterie
femorali comuni. Le dimensioni massime della sacca aneurismatica sono di ca.
52 x 49 mm. Attualmente si nota la presenza di un enhancement all’interno
della sacca aneurismatica in sede postero-laterale a destra compatibile con un
endoleak verosimilmente di tipo II all’altezza del corpo vertebrale L3 con
dimensioni massime di ca. 25 x 16 x 20 mm. Non si evidenziano altri endoleak.
Non si evidenziano processi espansivi a livello addominale per quanto
esaminato.
Conclusioni :
Dimensioni della sacca aneurismatica invariate rispetto all’esame CT. Si vede
attualmente un endoleak tipo II all’altezza del corpo vertebrale L3 in sede
paramediana destra, reperto da ricontrollare tra ca. 1 anno.
Dr. med. R. Wyttenbach