Gli esami di laboratorio nell’anemia
Guido Pastore
SCDU Pediatria
ASO Maggiore della Carità, Novara
UPO
ANEMIA
DIMINUZIONE DELL’EMOGLOBINA ( O DELLA MASSA
ERITROCITARIA) AL DI SOTTO DI DUE DEVIAZIONE
STANDARD DALLA MEDIA DELLA POPOLAZIONE
NORMALE DI RIFERIMENTO
(WHO 1993): Hb < 11.5g% nel bambino
LE ANEMIE POSSONO ESSERE CLASSIFICATE
SU
BASE FISIOPATOLOGICA O MORFOLOGICA
(in fase diagnostica i criteri sono utilizzati in associazione)
ITER DIAGNOSTICO
Valutazione probabilistica
Valutazione fisiopatologica
Valutazione morfologica
L’ANEMIA RAPPRESENTA IL
DISORDINE
EMATOLOGICO PIU’ FREQUENTE IN
ETA’ PEDIATRICA
L’ANEMIA SIDEROPENICA E IL
TRATTO THALASSEMICO
RAPPRESENTANO
LE FORME DI ANEMIA PIU’
FREQUENTI IN ITALIA
SEMEIOTICA
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
VALUTAZIONE dell’esame
EMOCROMOCITOMETRICO
VALUTAZIONE EMATOCHIMICA
ANAMNESI 1
ANAMNESI 2
ANAMNESI 3
Celiachhia, Helicobacter pylori, frequenti prelievi
di sangue
ANAMNESI 4
Dolori articolari…febbre…….malattie infettive……
emorragie……
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
nei bambini anemici
ACUTA
CRONICA
SANGUINAMENTO
EMOLISI
SI
NO
IPOVOLEMIA!!!
RIDOTTA PRODUZIONE
PALLORE DELLA CUTE E
DELLE MUCOSE
ESAME
OBIETTIVO
CAVO ORALE
PARAMETRI
ANTROPOMETRICI
ITTERO
PETECCHIE ED ECCHMOSI
IPERPIGMENTAZIONI
CARATTERE-APPETITO
SPLENOMEGALIA
GIOCO
FACIES
MALFORMAZIONI
COLORE DELLE URINE
FREQUENZA
CARDIACA
FREQUENZA
RESPIRATORIA
Gli esami di laboratorio da
eseguire di fronte ad un bambino
pallido
UN PO’ DI ORDINE
EMOCROMOCITOMETRICO
RETICOLOCITI
TRANSFERRINEMIA
SIDEREMIA
FERRITINEMIA
FUNZIONALITÀ RENALE,
EPATICA,
METABOLISMO DEL CALCIO
RECETTORE LIBERO
DELLA TRANFERRINA
APTOGLOBINA
FEP
ERITROPOIETINA
t-TG,
ricerca dell’HP
UN PO’ DI ORDINE 2
EMOCROMOCITOMETRICO
Globuli bianchi
Ematocrito
Globuli rossi
Volume corp. medio
(MCV)
Hb. corp. media (MCH)
Concentrazione media Hb .
(MCHC)
RDW_SD,
RDW_CV
Piastrine
P_LCR
PDW, MPV
…un buon vetrino…..
MORFOLOGIA DEI GR
VOLUME
IPOCROMIA/IPERCROMIA
SFEROCITI
ELLISSOCITI
CELLULE
FALCIFORMI
POICHILOCITI E SCHISTOCITI
CELLULE A
BERSAGLIO
ACANTOCITI
INCLUSIONI CITOPLASMATICHE
Corpi di HOWELL-JOLLY, Anelli di CABOT, Corpi di HEINZ, granuli basofili
N° dei globuli rossi (RBC)
Se emodiluizione (gravidanza, diluizione del
campione) sovrastima della riduzione del GR.
Se emoconcentrazione (disidratazione) sovrastima
del n° di GR (pseudopoliglobulia).
Sa emorragia acuta (perdita di plasma e di cellule in
eguale misura)il n° di Gr normale o solo
moderatamente diminuito.
Concentrazione dell’emoglobina
(HB)
• Fornisce la misura più attendibile dello stato
del sistema eritroide.
• La determinazione dell’HB non viene
influenzata dalle dimensioni dei GR, come
avviene per il conteggio del n° di GR.
Ematocrito (HCT)
• HCT misura la % di volume occupata nel
sangue intero dalla massa corpuscolata.
• Aumenta se disidratazione e diminuisce in
presenza di emodiluizione (gravidanza,
infusione di soluzione endovenose).
Massa eritrocitaria é misurata dal N°
di GR, dall’HB e dall’HCT 1/2
• La gravità dello stato anemico deve valutato dai 3
parametri contemporaneamente.
• Nella crisi emolitica acuta intravasale (favismo,
AEAI) Hb ridotta solo lievemente perché Hb
intraGR viene sommata a quella extraGR. Il N° di
GR è più attendibile.
• Carenza Ferro, Thalassemia (ridotta produzione di
HB) N° di GR normale, riduzione dell’HB e
dell’HCT perché GR più piccoli.
Massa eritrocitaria é misurata dal N°
di GR, dall’HB e dall’HCT 2/2
•
•
•
•
Accertata l’anemia, valutare:
1. Volume corpuscolare medio (MCV)
2. La distribuzione del volume dei Gr (RDW)
3. La morfologia dei Gr.
Eritrocitosi o espansione del
compatimento eritrocitario.
• Assoluta (Gr> vero)
• 1. Congenita (mutazione dei recettori EPO)
• 2. Acquisita (policitemia)
• Relativa
• 1. Tratto talassemico, eritropoiesi inefficace
(Gr>, Hb<, MCV<<).
Volume corpuscolare medio (MCV)
1/3
• Falso > MCV se emoagglutinine a frigore
(aggregazione dei Gr) , iperglicemia
(rigonfiamento osmotico dei Gr).
• Vero > MCV Anemie emolitiche (> reticolociti),
anemie iporigenerative (presenza di Gr giovani
che hanno volume aumentato, dd aplasia
midollare e carenze di ac. Folico o vit.B12)
Volume corpuscolare medio (MCV)
2/3
• < MCV presente in tutte le anemia da ridotta
produzione di Hb.
• 1. Anemie ferrocarenziali (> RDW), da piombo,
infiammazioni croniche.
• 2. Mancata sintesi di protoprfirina (Porfirie)
• 3. Ridotta sintesi delle catene Hb (beta ed alpha
talassemie, RDW normale).
Volume corpuscolare medio (MCV)
3/3
• MCV nella norma in tutte le altre forme di
anemia. Utile valutare il valore di RDW e la
morfologia per escludere popolazioni di Gr
disomogee.
Hb corpuscolare media (MCH) e
concentrazione Hb corpuscolare media
(MCHC)
• MCH misura la quantità di Hb per Gr.
• MCHC misura la % di volume occupato dall’Hb
all’interno del Gr.
• MCH influenzato dal N° di Gr, MCHC dal HCT.
• < MCH e MCHC nelle anemie ipocromiche ed
> nelle anemie macrocitiche.
• > MCHC nella sferocitosi.
Distribuzione del volume dei Gr. (RDW)
• Esprime il grado di anisocitosi.
• RDW-SD misura il volume medio dei Gr
• RDW-CV misura la variazione del volume
rispetto alla media, piccolo se la popolazione dei
Gr è omogenea
• > RDW carenza di Fe, RDW normale talassemia.
• > RDW a. megaloblastica, RDW normale in altre
anemie macrocitiche.
Distribuzione del volume dei Gr. (RDW)
• Permette di suddividere le anemie in
• A. omogenee (RDW normale): iporegenerative,
aplastiche tratto talassemico.
• A. eterogenee (> RDW): carenziali (Fe, ac folico,
vit. B12).
• Esistono ampie variazioni dei valori normali d i
RDW
Reticolociti (%)
Sono Gr. giovani che contengono residui di RNA
ribosomiale. Reticolociti > intensa attività
eritropoietica midollare
Ridotta nelle anemie iporigenerative
Aumentata nelle anemie emolitiche
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA
RIDOTTA PRODUZIONE
A.MICROCITICA
AUMENTATA DISTRUZIONE
A.NORMOCITICA
A.MACROCITICA
CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DELLE
ANEMIE
ANEMIA
MCV
µ3
< 2 aa
2-4 aa
5-7 aa
8-11aa
77(70)
79(73)
81(75)
83(76)
RDW 11.5-15%
ANEMIA FERROCARENZIALE
Rappresenta la anemia più frequente in età pediatrica
Hb <
GR <
RDW >
MCHC <
MCH<
MVC <
Morfologia ++
Sideremia <
Tranferrinemia >
Ferritinemia <
Recettore solubile Trasferrina >
FEP >
ANEMIA FERROCARENZIALE
apparentemente la diagnosi è semplice,
tuttavia
la diagnosi differenziale con il tratto thalassemico,
la coesistenza delle due patologia in molti bambini,
la variabilità intra ed interaboratorio delle valutazioni
dell’es.emocromocitometricoi e dei paramentri biochimici,
la variabilitàindividuale della valutazione della sideremia
anche in relazione a processi flogistici/infettivi,
la scarsa diponibilità della valutazione del RST,
ed infine la possibilità
di una anemia da scarsa biodisponibilità del ferro
possono rendere la diagnosi difficile
TRATTAMENTO DELLA ANEMIA
FERROCARENZIALE
Rimozione delle eventuali cause
Somministrazione di ferro medicamentoso per os:
Il gold standard rimane il solfato ferroso:
da 2 a 6 mg/kg/ in 3 somministrazioni possibilmente
somministrato a digiuno da continuare per almeno tre mesi
dopo la normalizzazione dei livelli emoglobinici per
ripristinare i depositi .
L’efficacia del trattamento sarà rivelata dalla crisi
reticolocitaria osservabile 4-6 gg dopo l’inizio della terapia e
da un incremento dell’ Hb che può anche superare 1 g. alla
settimana.
TRATTAMENTO PER VIA
PARENTERALE
RICHIEDE UN ACCURATO CALCOLO DELLA DOSE DA
SOMMINISTRARE
Mg Fe =
(Hb-normale- Hb-paziente)/100 x volemia x 3,4 x 1,5
Ferro destrano (reazioni anafilattiche 0,6%) anche I.M.
Ferro gluconato(reazioni anafilattiche 0,04%)
Ferro saccarato (reazioni anafilattiche 0,002%)
Dosi giornaliere o refratte.
IN ITALIA SOLO FERLIXIT (ferrogluconato) EV > 3 aa
.
!!!!!!!
LA RISPOSTA AL TRATTAMENTO PER OS PUÒ
RISOLVERE EX JUVANTIBUS IL FREQUENTE
PROBLEMA DELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI
FRONTE AD UNA ANEMIA MICROCITICA DI
DIFFICILE INTERPRETAZIONE
TRATTO THALASSEMICO
IL SOGGETTO ETEROZIGOTE È CLINICAMENTE
SILENTE
L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO È SUGGESTIVO
L’HbA2 È TIPICAMENTE AUMENTATA
NEL TRATTO BETA-THAL
MA
PUÒ ESSERE NORMALE IN CASO DI CONTEMPORANEA
CARENZA DI FERRO
L’HbA2 È NORMALE NEL TRATTO ALFA-THAL
TRATTO THALASSEMICO
Rappresenta la seconda causa di anemia
in età pediatrica in Italia
Hb < (N)
GR >
MCV<
Morfologia ++
RDW N o >
MCHC N
MCH <
Sideremia Tranferrinemia
Ferritinemia
Recettore solubile Trasferrina
SCREENING HB
DD. A. SIDEROPENICA E TRATTO THALASSEMICO
NUMERO DI GR
MCHC
LA DIAGNOSI PUÒ ESSERE DIFFICILE
Fare inquadramento eziopatogenetico
SE CARENZA DI FERRO Trattare con ferro
Ricontrollare HbA2 dopo
normalizzazione della sideremia
POSSIBILE PRESENZA DI MUTAZIONI LIEVI
Allargare le indagini di primo livello ai genitori e famigliari
Se non dirimenti- e solo in casi selezionati- eseguire indagini di
secondo livello (biologia molecolare-sintesi delle catene
globiniche) sul bambino
Eseguire eventualmente indagini secondo livello sui genitori
TRANQUILLIZZARE I GENITORI
SONO STATE PROPOSTE NEL TEMPO
VARIE FORMULE MATEMATICHE CHE UTILIZZANDO
VIA VIA I VARI PARAMETRI
DELL’ESAME EMOCROMOCITOPMETRICO,
DELL’ EMOGLOBINA RETICOLOCITARIA( CHr),
DEL sTfR, DELLA FERRITINA
MA
NESSUNA E’ ENTRATA NELLA PRATICA CLINICA
M. di Cooley
Microdrepanocitosi
Parametri di laboratorio da valutare
quando si sospetta emolisi
BILIRUBINA
RETICOLOCITI
LDH
APTOGLOBINA
EMOGLOBINURIA
MORFOLOGIA DELLE
EMAZIE
ANEMIE EMOLITICHE
SFEROCITOSI
ANEMIA, SUBITTERO, SPLENOMEGALIA
75% autosomica dominante
15% autosomica recessiva
10% nuova mutazione
50% dei casi ittero emolitico alla nascita
CALCOLI IN COLECISTI
La diagnosi si basa sulla
identificazione degli sferociti nello
striscio di sangue periferico
MCHC>35
RDW>14
Resistenze osmotiche
Test lisi al glicerolo acidificato
Pink test//Test crioemolsi
SFEROCITOSI
SFEROCITOSI - TRATTAMENTO
I PROBLEMI MAGGIORI DURANTE IL PRIMO ANNO DI
VITA CON MAGGIOR NECESSITA’ DI
TERAPIA TRASFUSIONALE
POSSIBILI CRISI APLASTICHE
(PARVOVIRUS ED ALTRI VIRUS)
LA SPLENECTOMIA
DA ESEGUIRE IN RELAZIONE ALL’ENTITA’ DELL’EMOLISI
ED ALLA EVOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO
DOPO I CINQUE ANNI DI ETA’
PROFILASSI ANTI-INFETTIVA DOPO SPLENECTOMIA
Ac Folico 1mg/die
DEFICIT DI G-6-P-DH
La sintomatologia clinica si può limitare a senso di spossatezza,
nausea, vomito, subittero con lieve anemizzazione
In alcuni casi l’anemizzazione è di media entità ed autolimitante e non
richiede terapia trasfusionale
Nelle forme gravi, che sono le più frequenti nel bambino, accanto ai
segni ed ai sintomi della grave ed acuta anemizzazione che compare
24-48 dopo l’ingestione delle fave, possono comparire dolori addominali,
diarrea e vomito. La gravità dell’emolisi può essere così grave, che
se non trattata con trasfusione, può condurre al coma.
Nel neonato ittero emolitico prolungato
DEFICIT DI G-6-P-DH
DEFICIT DI G-6-P-DH
La carenza della G-6-P-DH è responsabile di due sindromi
cliniche:
• Un’anemia emolitica occasionale, acuta
A- (negri)
indotta ingestione di farmaci
B- (caucasici)
dall’ ingestione di fave( rarissimamente piselli, pesche verdi)
dall ’inalazione del profumo dei fiori o dei baccelli delle fave,
dal contatto con l’alcanna (borraginacee),
da infezioni acute, anche semplici infezioni vie aeree
• Una anemia emolitica cronica non sferocitica (varianti)
Farmaci da evitare nei G-6-PDH carenti
Ministero della Salute BIF Mar-Apr 2000.n2
Antimalarici
Sulfonamidici e sulfoni
Chinolonici
Nitrofurantoina
Furazolidone*
Nitrofurazone*
CAF
Ac. Paraminosalicilico
Analgesici con
Ac.acetilsalicilico
Antielmintici
(Beta-naftolo,stibofene,Niridazolo)*
Analoghi vit.K
Chinidina
Naftalene*
Probenecid
Dimercaprolo
Metiltioninocloruro
Gli esami di laboratorio necessari
in presenza di bambino anemico
Esami di I° livello
Emocromo con reticolociti, sideremia, trasferrina, ferritina,
elettroforesi Hb
Esami di II° livello
G6PD, Aptoglobina, Test di Coombs
AGA, t_TG, Ig, ricerca dell’HP, vitamina B12, acido folico,
piombemia, calcio, fosforo, fosfatasi alc, funzionalità renale
Esami di III° livello
eritropoietina, ricerca ac antivirus, biopsia midollare ed
ossea
….. Certamente non sono stato esaustivo ma spero
di essere riuscito ad aiutarvi nell’orientarvi su
problematiche che quotidianamente deve
affrontare il pediatra di base …
grazie della vostra attenzione