Anemie microcitiche
in età pediatrica:
algoritmo diagnostico
M. Francesca Campagnoli
Divisione di Pediatria e Neonatologia
Ospedale degli Infermi-Rivoli
ASL To3
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
COSTRUZIONE DI UN ALGORITMO DIAGNOSTICO
↓Hb ↓MCV
“Gli ALGORITMI DIAGNOSTICI sono serie di
indagini sequenziali intese a risolvere uno specifico
N° globuli rossi
problema. Hanno grande valore didattico in quanto
o↓
impegnano ilNormale
ragionamento
diagnostico↑ in fasi
successive […]
RDW
TRATTO TALASSEMICO
I PROTOCOLLI DIAGNOSTICI sono profili costituiti
Normale
da istruzioni
dettagliate, ↑descritte passo per passo,
per affrontare un determinato problema diagnostico”
TRATTO TALASSEMICO
assetto
marziale
A. Burlina,
di laboratorio,
Piccin Ed 1996
SatTf N MedicinaSatTf
↓
SIDEROPENICA
HBH/EMOGLOBINOPATIA
CAUSE
DI ANEMIAANEMIA
MICROCITICA
ESAMI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
QUALI CAUSE DI ANEMIA MICROCITICA?
DISORDINI DELL’OMEOSTASI DEL FERRO
carenza marziale
anemia da malattia cronica (infezioni, neoplasie, collagenopatie)
difetti congeniti di utilizzo del ferro
DISORDINI DELLA SINTESI DELLE GLOBINE
talassemie (eterozigote α e β, talassemia major e intermedia,
HbH etc)
emoglobinopatie (HbE, HbEE, HbCC, Sβ0/+, Cβ0/+, Cβ+etc)
DIFETTI DELLA SINTESI DELL’EME
anemie sideroblastiche
intossicazione da piombo
altre: deficit di rame, intossicazione da alluminio, protoporfiria
eritropoietica, deficit di piridossina
PATOLOGIE DI MEMBRANA:
MEMBRANA sferocitosi ereditaria
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
ANAMNESI
ANAMNESI FAMIGLIARE
9 origine etnica
9 famigliarità per anemia, ittero, splenomegalia; casi di splenectomia
9 consanguineità dei genitori (sptt se esordio neonatale)
ANAMNESI PERSONALE
9 età gestazionale, peso neonatale, ittero neonatale
9 storia nutrizionale, introduzione di ferro, alimentazione nel primo
anno di vita
9 pattern di crescita
9 sintomi gastroenterologici
9 entità del flusso mestruale (adolescenti)
9 sintomi (febbre, calo ponderale etc) suggestivi di patologia cronica
9 pica
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
ESAME OBIETTIVO
9 misure antropometriche
9 pallore (congiuntiva, gengive, letto ungueale), ittero
9 tachicardia, soffio cardiaco
9 splenomegalia, epatomegalia (pat.globine, an.sideroblastica)
9 deformazioni ossee (talassemia)
9 malformazioni congenite, deficit neurologici (XLSA con atassia,
avvelenamento da Pb, aceruloplasminemia)
9 ragadi labiali, coilonichia (sideropenia cronica)
9 PAOS, FC e FR
pallore mucoso
Torino, 16 gennaio 2009
coilonichia
pallore cutaneo
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QUALI ESAMI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE?
EMOCROMO
RETICOLOCITI
INDICI DI
FLOGOSI
STRISCIO
SIDEREMIA
BIOLOGIA
MOLECOLARE
ELETTROFORESI
EMOGLOBINA
TRANSFERRINA
SatTf
SINTESI CATENE
GLOBINICHE
FERRITINA
sTfR
FEP/ZPP
Torino, 16 gennaio 2009
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ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
N° RBC
HGB
MICRO/HYPO RATIO
MCV
<1 carenza marziale
>1 tratto β talassemico
MCHC
D’Onofrio G, Arch Pathol Lab Med
1992
CHCM
Thomas C, Clin Chem 2002
Kotisaari S, Eur J Haematol 2002
Urrechaga, Clin Chem Lab Med 2008
RDW
INDICE DI MENTZER (MCV/RBC)
>13 carenza marziale
<13 tratto β talassemico
Torino, 16 gennaio 2009
Mentzer WC, Lancet 1973
Rete Ematologica Piemontese
INDICI ERITROCITARI: CLASSIFICAZIONE IN BASE A RDW
↓Hb ↓MCV
Bessman, Am J Clin Pathol 1983
Novak, Pediatrics 1987
Eldibany, Am J Clin Pathol 1999
RDW
normale
Eivazi-Ziaei, Hematology 2008
alto
TRATTO TALASSEMICO
ferro
normale
HBH/βS TALASSEMIA
basso
ANEMIA SIDEROPENICA
Da: Madon E., Gabutti V., Miniero R. Ematologia e oncoematologia pediatrica. McGraw-Hill 1998
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
VALORE DIAGNOSTICO DEGLI INDICI ERITROCITARI
Beyan C,
Eur J Haematol
2007
Ntaios G,
Int J Lab Hematol
2008
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
VALORE DIAGNOSTICO DEGLI INDICI ERITROCITARI
Nessun indice eritrocitario è sufficiente, da solo o combinato con altri
indici eritrocitari, per la diagnosi differenziale tra anemia
sideropenica e tratto talassemico.
L’ALGORITMO DIAGNOSTICO PARTE DAGLI INDICI
ERITROCITARI, MA IL CORRETTO INQUADRAMENTO DI
UN’ANEMIA MICROCITICA NON PUO’ PRESCINDERE DALLA
VALUTAZIONE DELL’ASSETTO MARZIALE E EMOGLOBINICO.
emocromo
assetto marziale
±
assetto emoglobinico
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
RETICOLOCITI E INDICI RETICOLOCITARI
RETICOLOCITI
N°assoluto: 40-60000/μL
(<2aa: 25-50000 /μL)
Ret (x103/μL)=ret%xRBC
100
LFR 80-90%
MFR 8-10%
HFR 1-2%
CONTENUTO
EMOGLOBINICO
RETICOLOCITARIO (CHr)
CHr<27,5 pg nella carenza marziale
Ullrich C, JAMA 2005
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
ESAME MORFOLOGICO DELLO STRISCIO PERIFERICO
ANEMIA
SIDEROPENICA
Microcitosi, ipocromia,
anisocitosi, poichilocitosi
(pencil cells)
Torino, 16 gennaio 2009
NORMALE
TRATTO β
TALASSEMICO
Microcitosi,
ipocromia, lieve
poichilocitosi
Rete Ematologica Piemontese
ESAME MORFOLOGICO DELLO STRISCIO PERIFERICO
sferociti
dimorfismo
SFEROCITOSI
EREDITARIA
PORTATRICE
XLSA
punteggiature
basofile
AVVELENAM.
DA PIOMBO
Anisocitosi,
corpi di
Pappenheimer,
inclusioni di
cat.α,
eritroblasti
TALASSEMIA
MAJOR
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
VALUTAZIONE DELL’ASSETTO MARZIALE
ASSETTO MARZIALE: sideremia+transferrina
Il solo dosaggio della sideremia non è sufficiente a individuare
alterazioni del bilancio del ferro.
L’indice più attendibile per valutare il bilancio del ferro in caso di
anemia è la percentuale di saturazione della transferrina
(TfSat)
valore di transferrina x 1,25
TfSat = ___________________________________ %
valore di sideremia
Torino, 16 gennaio 2009
<10%
sideropenia
>45%
sovraccarico
Rete Ematologica Piemontese
VALUTAZIONE DELL’ASSETTO MARZIALE
La ferritina è un indicatore delle scorte tissutali di ferro.
Non attendibile in condizioni di flogosi acuta e danno epatico.
Non è essenziale nell’inquadramento dell’anemia sideropenica
“classica”, ma va fatta nelle forme poco chiare.
Utile in particolare in:
• diagnosi differenziale anemia sideropenica-anemia da malattia
cronica
• valutazione delle scorte di ferro in assenza di anemia
• sovraccarico di ferro
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
RECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINA
Origina da taglio proteolitico del recettore per la transferrina espresso dai precursori
eritroidi e dai reticolociti.
Indice di attività eritropoietica, aumenta in condizioni di stimolo (emolisi,
eritropoiesi inefficace). Aumenta anche in caso di eritropoiesi in carenza di
ferro, precedendo la comparsa di anemia. Non aumenta nell’anemia da
malattia cronica se non vi è concomitante sideropenia.
• dd anemia sideropenicaan.da malattia cronica
• individuazione sideropenia
in anemia da malattia
cronica (sTfR/log ferritina)
• valutazione dello stato
marziale (sTfR/ferritina)
Skikne, Blood 1990
Punnonen, Blood 1997
Beguin, Clin Chim Acta 2003
Skikne, Am J Hematol 2008
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
FEP e ZPP
FEP=PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIBERA
ZPP=ZINCO-PROTOPORFIRINA
In condizioni di avvelenamento da piombo o carenza funzionale di ferro la
protoporfirina IX non è in grado di legare il ferro (rimane “libera”) e aumenta
in circolo. Qui, lo zinco viene incorporato al posto del ferro nell’anello della
FEP, formando ZPP; quest’ultima è la molecola che viene più comunemente
dosata, anche da goccia di sangue.
• Dosaggio inizialmente utilizzato per lo screening dell’avvelenamento da
piombo (↑FEP).
• FEP e ZPP aumentano nell’anemia sideropenica e nell’anemia da malattia
cronica (ma anche flogosi acuta e ittero); non aumentano nel tratto
talassemico.
• utilizzato da alcuni Centri per la diagnosi differenziale sideropenia/tratto
tal in sostituzione dell’assetto marziale
Hastka, Clin Chem 1994; Worwood, Clin Chim Acta 1997; Ullrich, Ital J Pediatr 2006
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
INDAGINI PER PATOLOGIE DELLE GLOBINE
ELETTROFORESI DELL’EMOGLOBINA
9 elettroforesi a pH alcalino
Presenta limiti nell’individuazione di alcune varianti
emoglobiniche (es: HbE e HbC comigrano) per cui viene
integrata con:
9 elettroforesi a pH acido
Discrimina HbE da HbC; HbO e HbS da HbD e HbG
9 HPLC
Gold standard, non effettuato in tutti i laboratori
Portatore di β tal:
HbA2>3,5%
NON TUTTE LE VARIANTI EMOGLOBINICHE SONO DIFFERENZIABILI
MEDIANTE ELETTROFORESI
SINTESI DELLE CATENE GLOBINICHE (Cagliari)
β/α≅1
normale
β/α≅1,3
trattoα tal
β/α≅ 2,6
malattia da HbH
BIOLOGIA MOLECOLARE
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE ANEMIE MICROCITICHE
sideropenia
Hb
MCV
N° gr
RDW
CHCM
M/H
MCV/RBC
ret
CHr
striscio
sideremia
transferrina
SatTf%
ferritina
sTfR
FEP
Hb elettroforesi
risposta al ferro
altro
tratto β tal
o
No
tal major/interm
No
<1
>13
No
No
N*
No
>1
<13
No
alterazioni lievi
alterazioni lievi
N o HbA2
si
tratto α tal
N
N
N
N
No
N
A2 ( F)
no
*δ β trait:RDW
No
N
N
N
No
No o
o
(N HbE)
No
(o
HbCC)
tal interm)
N o (o
N
>1
No
alterazioni lievi
(
tal interm)
No
significativo
N
N
N
N
N
N o HbA2
no
sintesi catene, b.m.
emoglobinopatie sferocitosi
o
(N o
(N o
(N o
(N o
tal int)
tal int)
tal int)
tal int)
N
HbF (HbA2 , N o )
no
biologia molecolare
HbA
No
No
o
significativo
significativo
N
N
N
N
N
N
N
N
N
varianti Hb
no
N
N
no
AGLT, Pink
Nathan-Oski’s Hematology of Infancy and Childood 7th ed; Demir 2002; Skikne 2008; Beguin 2003;
Eldibany 1999; Novak 1987; Brugnara 2003; Clarke 2000; Richardson 2007; Cazzola 1999; Coyer
2005; Ceylan 2007; Martin 2007; Tyagi 2004
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ANEMIE MICROCITICHE
sideropenia tratto β tal
o
Hb
MCV
No
No
N° gr
N*
RDW
No
CHCM
<1
>1
M/H
>13
<13
MCV/RBC
No
No
ret
CHr
alterazioni lievi alterazioni lievi
striscio
N
sideremia
N
transferrina
N
SatTf%
N
ferritina
No
sTfR
N
FEP
A2 ( F)
Hb elettroforesi N o HbA2
si
no
risposta al ferro
*δ
trait:RDW
β
altro
malattia cronica avvelen. Pb a.sideroblastica XL disord.cong ferro
o
No
No
N
No
No
N
No
No
alterazioni lievi
No
significativo
No
No
No
No
No
significativo
No
N
N
no
PCR, VES
N
no
dosaggio Pb
o
o
N
No
No
No
N o HbA2
no
mieloaspirato, biol mol
variabile
o
variabile
No
(
IRIDA)
(
IRIDA)
in DMT1
in IRIDA
N
no
biologia molecolare
Nathan-Oski’s Hematology of Infancy and Childood 7th ed; Demir 2002; Skikne 2008; Beguin 2003;
Richardson 2007; Cazzola 1999; Papanikolaou 2005; Worwood 1997; Means 2004; Priwitzerova 2004;
Priwitzerova 2005; Camaschella 2007; Camaschella 2008; Aslan 2007; Andrews 2008; Harris 1995;
Hartman 1996; Finberg 2008
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
COSTRUZIONE DI UNA FLOW-CHART DIAGNOSTICA
↓Hb ↓MCV
N° RBC
CHCM
RDW
TfSat%
ELETTROFORESI
NHb
o↑
↓
INVIO AL CENTRO DI RIFERIMENTO
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
RBC AUMENTATI (≥ 5,5 x 106/μL)
↓Hb ↓MCV
N° RBC
Normale o ↓
↑
TRATTO TALASSEMICO
HbE
TAL. INTERMEDIA
Hb ELETTROFOR
Normale
TfSat%
↓
Patologica
N
TRATTO α TAL
CENTRO DI
RIFERIMENTO
Correggo carenza marziale
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
RBC NORMALI O RIDOTTI
↓Hb ↓MCV
N° RBC
Normale o ↓
CHCM ↑
SFEROCITOSI
HbC
RDW
Normale
striscio
AGLT
Pink test/
Hb
elettrof
TRATTO TALASSEMICO
TAL. INTERMEDIA, HbE
MALATTIA CRONICA
(SIDEROPENIA)
no
Hb ELETTROFOR
(cfr sopra)
Torino, 16 gennaio 2009
↑
Segni di mal. cronica?
↑
TfSat%
si
VES, PCR, assetto marziale
Indagini patologia di base
Rete Ematologica Piemontese
RDW AUMENTATO (> 15%)
RDW ↑
CARENZA MARZIALE
TAL. MAJOR-INTERMEDIA
HbH, EMOGLOBINOPATIE
AN. SIDEROBLASTICA,
Pb, (TRATTO TAL)
TfSat%
↓
CARENZA
MARZIALE
N
TALASSEMIA,
EMOGLOB., Pb
(TRATTO TAL)
Ricerca cause di
sideropenia e trattamento
No risposta al Fe
↑
AN.SIDEROBL.
DIS.CONG.FERRO
Hb ELETTROF
Striscio, dos.
Pb, biol.molec
Striscio, BM,
Hb elettrof,
biol. molec
CENTRO DI RIFERIMENTO (striscio, esami per IRIDA)
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
CASO CLINICO 1
N° RBC
No↓
CHCM ↓
RDW
CARENZA MARZIALE
TALASSEMIA, HbH
EMOGLOBINOPATIA
AN. SIDEROBLASTICA
Pb, (TRATTO TAL)
↑
TfSat%
ANEMIA SIDEROPENICA
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
CASO CLINICO 2
N° RBC
No↓
CHCM N
RDW
CARENZA MARZIALE
TALASSEMIA, HbH
EMOGLOBINOPATIA
AN. SIDEROBLASTICA
Pb, (TRATTO TAL)
↑
TfSat%
N
Hb ELETTROF
EMOGLOBINOPATIA (HbSβ)
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
CASO CLINICO 3
N° RBC
↑
TRATTO
TALASSEMICO
HbE
TAL.
INTERMEDIA
Hb ELETTROF
Torino, 16 gennaio 2009
TRATTO β TALASSEMICO
Rete Ematologica Piemontese
CASO CLINICO 4
N° RBC
No↓
↑
CHCM
SFEROCITOSI
SFEROCITOSI
HbCC
STRISCIO
Torino, 16 gennaio 2009
RDW
Rete Ematologica Piemontese
QUANDO INVIARE AL CENTRO SPECIALISTICO
SOSPETTO DISORDINE EREDITARIO (ferro/globine/eme)
9 anemia microcitica ad esordio neonatale: HbH, γδβ Talassemia, difetto
congenito di utilizzo del ferro, an.sideroblastica etc
9 sovraccarico di ferro (↑ TfSat e ↑ ferritina): difetto congenito di utilizzo
del ferro, an.sideroblastica, talassemia
9 anemia sideropenica refrattaria al trattamento con ferro: IRIDA,
emosiderosi polmonare o altre perdite di difficile individuazione
9 anemia di difficile inquadramento con genitori consanguinei: possibile
patologia ereditaria autosomica recessiva
9 livelli di transferrina estremamente bassi: atransferrinemia
9 anemia microcitica associata a segni neurologici: forme congenite
(XLSA-A, aceruloplasminemia), avvelenamento da piombo
MICROCITOSI SENZA ANEMIA: tratto α tal, eterozigote e omozigote
HbE, eterozigote HbC, persistenza ereditaria emoglobina fetale (HPFH)
etc
Hb ELETTROFORESI PATOLOGICA
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
ANEMIE MICROCITICHE EREDITARIE
sede difetto
ereditarietà
gene
esordio
Hb
MCV
RDW
striscio
sideremia
ferritina
Tsat
PEF
altro
ref
DMT1
trasporto intracellulare Fe2+
ar
DMT1
neonatale
o
IRIDA
export del Fe2+
ar
TMPRSS6
variabile
atransferrinemia
aceruloplasminemia
trasporto plasmatico Fe3+
export del Fe2+
ar
ar
TF
ceruloplasmina
variabile incluso neonatale variabile incluso adulto
o
No
anisopoichilocitosi, pencil cells
sTfR
Priwitzerova 2004, 2005
elevata epcidina urine
Hartman 1996, Finberg 2008
transferrina molto ridotta
Aslan 2007
deficit neurologico
Harris 1995
XLSA
XLSA-A
anemia sideroblastic-like
sede difetto
sintesi eme
sintesi eme
sintesi eme
ereditarietà
X linked
X linked
ar
gene
ALAS2
ABCB7
GLRX5
esordio
variabile incluso neonatale
variabile
adulto (un solo caso)
Hb
o
MCV
RDW
striscio
dimorfismo (sptt femmine)
dimorfismo
na
sideremia
N
ferritina
N
Tsat
N
PEF
No
na
altro
risposta alla piridossina atassia, no risp. piridossina epatosplenomeg, no risp.pirid.
Camaschella 2008
Camaschella 2008
Camaschella 2007
ref
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
INDICI RETICOLOCITARI: ACCESSIBILITA’
AZIENDE SANITARIE PIEMONTESI IN CUI E’ POSSIBILE EFFETTUARE
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO COMPLETO DI INDICI MICRO/HYPO E
INDICI RETICOLOCITARI (apparecchiature Bayer-Siemens Diagnostic)
AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA ORDINE MAURIZIANO
Az ASL 16
A.S.L. CN 2
AZIENDA OSP. S CROCE E CARLE
AZIENDA OSPEDALIERA O.I.R.M. S ANNA
PRES. SAN. GRADENIGO
A.S.L. VC
A.S.L. AT
A.S.L. NO 13
AZIENDA OSP. SS ANTONIO E BIAGIO E C ARRIGO
CENTRO DOPING OSP.S.LUIGI
TORINO
MONDOVI
ALBA
CUNEO
TORINO
TORINO
VERCELLI
ASTI
BORGOMANERO
ALESSANDRIA
ORBASSANO
IN CORSO DI PRODUZIONE SOFTWARE PER LE APPARECCHIATURE DEL
GRUPPO DASIT (non ancora ottenuta refertabilità)
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese
Grazie per l’attenzione
Torino, 16 gennaio 2009
Rete Ematologica Piemontese