FALSE DIAGNOSI IN
EMATOLOGIA
Alessandra Amato
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
Esame di primo livello
Orientarsi bene tra tante
sigle e numeri
Corretta interpretazione
DIAGNOSI
In pediatria, la causa più
frequente di errore diagnostico è
il non tener conto delle variazioni
proprie delle varie età, dal
periodo neonatale all’adolescenza
CI ARRIVA IN VISIONE QUESTO
EMOCROMO: COSA PENSIAMO?
Martina 6 mesi
RBC
RBC
HBG
HBG
HCT
HCT
MCV
MCV
MCH
MCH
MCHC
MCHC
6,77
6,77
10,1
10,1
36
36
73
73
25
25
33
33
6
*10
6
*10/L
/L
g/dL
g/dL
%%
fLfL
pg
pg
g/dL
g/dL
EMOCROMO NELLA NORMA
CI ARRIVA IN VISIONE QUESTO
EMOCROMO: COSA PENSIAMO?
Giacomo 10 anni
RBC
RBC
HBG
HBG
HCT
HCT
MCV
MCV
MCH
MCH
MCHC
MCHC
6,77
6,77
10,1
10,1
36
36
73
73
25
25
33
33
6
*10
6
*10/L
/L
g/dL
g/dL
%%
fLfL
pg
pg
g/dL
g/dL
ANEMIA MICROCITICA
CI ARRIVA IN VISIONE QUESTO
EMOCROMO: COSA PENSIAMO?
Martina 6 mesi
WBC
WBC
3
17,35
*10
3
17,35 *10/L
/L
NEUT
NEUT
LYMPH
LYMPH
MONO
MONO
EO
EO
30,5
30,5
61,2
61,2
5,2
5,2
3,1
3,1
NEUT
NEUT
LYMPH
LYMPH
MONO
MONO
EO
EO
3
5,29
*10
/L
3
5,29 *10
/L
3
10,61
*10
/L
3
10,61 *10
/L
3
0,9
*10
/L
0,9
*103 3/L
0,54
3
0,54 *10
*10/L
/L
%%
%%
%%
%%
FORMULA NELLA NORMA
CI ARRIVA IN VISIONE QUESTO
EMOCROMO: COSA PENSIAMO?
Giacomo 10 anni
WBC
WBC
3
17,35
*10
3
17,35 *10/L
/L
NEUT
NEUT
LYMPH
LYMPH
MONO
MONO
EO
EO
30,5
30,5
61,2
61,2
5,2
5,2
3,1
3,1
NEUT
NEUT
LYMPH
LYMPH
MONO
MONO
EO
EO
3
5,29
*10
/L
3
5,29 *10
/L
3
10,61
*10
/L
3
10,61 *10
/L
3
0,9
*10
/L
0,9
*103 3/L
0,54
3
0,54 *10
*10/L
/L
%%
%%
%%
%%
LINFOCITOSI
GLOBULI ROSSI
ANEMIA
Valore di emoglobina al di sotto del 3° percentile
(<2 deviazioni standard) per età e sesso.
FALSA ANEMIA
 Emodiluizione
• Anasarca
• Infusione con soluzione salina
• Gravidanza
Pseudo anemia dell’atleta
Pseudo anemia posturale
PSEUDOANEMIA DELL’ATLETA
Due meccanismi
Emolisi per impatto del piede
Emodiluizione
 Alcuni specialisti la chiamano “emolisi da sforzo”.
Si tratta della rottura delle cellule rosse dovuta
all’ impatto del piede con il suolo; succede nei
corridori, nei maratoneti, nella danza aerobica, nel
lavoro con pesi, e molte volte anche nel nuoto.
PSEUDOANEMIA DELL’ATLETA
 L’esercizio intenso determina una iniziale emoconcentrazione con
riduzione del volume plasmatico dal 10 al 20% attraverso 2
diversi meccanismi:
formazione di acido lattico ed altri metaboliti nel muscolo, che
determinano un aumentano la pressione osmotica del tessuto
perdita di parte del plasma attraverso il sudore
secrezione di renina, aldolsterone e vasopressina
EMODILUIZIONE
Anche una sessione semplice di esercizi ad alta intensità può espandere
il volume sanguigno di un 10% per un periodo di 24 ore.
PSEUDOANEMIA POSTURALE
 Cambiamenti nella postura conducono a variazioni nell’ematocrito
che possono essere erroneamente attribuite a presenza di
anemia e condurre ad esami inutili.
 In posizione ortostatica si assiste ad una riduzione percentuale
del valore dell’ematocrito dall’ 8% al 14% circa (da 37.7%±2.8% a
41.8%±3.2%)*.
 L’anemia posturale rappresenta una fisiologica risposta al
passaggio dalla posizione supina a quella ortostatica.
La posizione ideale per l’esecuzione
di un prelievo ematico è in
clinostatismo.
*Postural pseudoanemia: Posture-dependent change in hematocrit
Mayo Clinic proceedings 2005, vol. 80, no5, pp. 611-614 Tommaso, 6 anni
Caso clinico
Sta praticando terapia reidratante mediante
In caso di emodiluizione si
infusione endovenosa con soluzione
idrosalina
ha una riduzione oltre che
EMOCROMO
RBC
RBC
HBG
HBG
HCT
HCT
MCV
MCV
MCH
MCH
MCHC
MCHC
3,45
3,45 x10
x1066/L
/L
10,2
10,2 g/dL
g/dL
32
%
32
%
82
fL
82
fL
29
pg
29
pg
34
g/dL
34
g/dL
PLT
PLT
130
130 x10
x1033/L
/L
del numero dei globuli rossi,
dell’emoglobina e
dell’ematocrito, anche del
numero delle piastrine e
delle proteine plasmatiche.
MACROCITOSI
Valore di MCV al di sopra del 97° percentile
(> 2 deviazioni standard) per età e sesso.
FALSA MACROCITOSI:
 Emoagglutinazione
MACROCITOSI DA FARMACI
 antiepilettici, contraccettivi orali, metotrexato
MAROCITOSI DA DISTIROIDISMO
EMOAGGLUTINAZIONE
Avviene per la presenza nel siero di autoanticorpi
diretti contro antigeni eritrocitari.
Agglutinine calde
si fissano sulle emazie a caldo
con optimum termico a 37°C.
MALATTIE AUTOIMMUNI:




LES
Artrite reumatoide
Tiroidite
Colite ulcerosa
Agglutinine fredde o crioagglutinine
si fissano
sulle emazie a freddo con optimum termico a 4°C.
MALATTIE INFETTIVE:
 Mycoplasma pneumoniae
 Mononucleosi infettiva
 Klebsiella pneumoniae
La presenza di agglutinazione eritrocitaria è visibile
macroscopicamente in provetta se il fenomeno è rilevante.
Se invece il potere agglutinante è debole gli ammassi eritrocitari
vengono erroneamente interpretati come macrociti dai
contaglobuli, che danno come risultato un numero dei globuli
rossi falsamente basso ed un MCV falsamente elevato.
Nel caso di crioagglutinine incubando il campione a 37°C per un
ora si ottiene la normalizzazione dei parametrici ematologici,
essendo il processo reversibile.
Chiara, 9 In
anni
presenza di macrocitosi, valori diCaso clinico
Anamnesi patologica prossima:
emoglobina nelle norma e un MCH
• Linfoadenopatia
aumentato
sospettare una
• Tre settimane
prima devono
febbre e far
faringodinia
MACROCITOSI
• Gli esami fattiFALSA
mostrano
infezione da EBV DA
• All’emocromo presenza
di macrocitosi
AGGLUTINAZIONE.
EMOCROMO
RBC
RBC
HBG
HBG
HCT
HCT
MCV
MCV
MCH
MCH
MCHC
MCHC
3,24
3,24 x10
x1066/L
/L
12,9
12,9 g/dL
g/dL
38
%
38
%
101
fL
101
fL
38
pg
38
pg
34
g/dL
34
g/dL
RBC
RBC
HBG
HBG
HCT
HCT
MCV
MCV
MCH
MCH
MCHC
MCHC
4,86
4,86 x10
x1066/L
/L
12,9
12,9 g/dL
g/dL
38
%
38
%
85
fL
85
fL
29
pg
29
pg
34
g/dL
34
g/dL


HB NORMALE
MCH AUMENTATO
MICROCITOSI
Valore di MCV al di sotto del 3° percentile
(< 2 deviazioni standard) per età e sesso.
FALSA MICROCITOSI:
 Frammentazione eritrocitaria
FRAMMENTAZIONE ERITROCITARIA
Può essere dovuta a:
 Anemia emolitica
 Crisi di falcemizzazione
 CID
Il fenomeno di rottura dei globuli rossi avviene per
traumatismo multiplo. L’eritrocita passa attraverso una maglia di fibrina
subendo degli urti che conducono alla sua frammentazione.
 Protesi valvolare
Anche in questo caso l’origine dei frammenti
eritrocitari è dovuta ai continui traumatismi generati dall’urto
dell’eritrocita contro la protesi metallica.
 Sindrome emolitico -uremica
 Alterazioni del microcircolo
Includono vasculiti, torsioni
d’organo (come ad esempio la torsione splenica e/o quella mesenterica),
e tutte quelle situazioni nelle quali il microcircolo viene profondamente
alterato.
POLIGLOBULIA
Aumento del numero dei globuli rossi al di sopra dei
valori normali
FALSA POLIGLOBULIA:
 Emoconcentrazione :
•
•
•
Diarrea
Vomito
Chetoacidosi diabetica
POLIGLOBULIA DA ALTA QUOTA
POLIGLOBULIA DELL’ATLETA
POLIGLOBULIA DA ALTA QUOTA

Alle alte quote la quantità di aria atmosferica si riduce con
conseguente riduzione dei gas che la compongono.

La permanenza per lunghi periodi in zone di montagna
determina ipossia cronica
Produzione di eritropoietina
Aumentata produzione di globuli rossi da parte del midollo
POLIGLOBULIA
POLIGLOBULIA DELL’ATLETA

Durante l’attività sportiva si determina ipossia tessutale
con aumento del fabbisogno di ossigeno.

Ma anche a riposo l’atleta presenta ipossia dovuta alla
bradicardia e alla riduzione della gittata cardiaca.
 L’atleta quindi presenta una condizione di ipossia cronica
Produzione di eritropoietina
Aumentata produzione di globuli rossi da parte del midollo
POLIGLOBULIA
In caso di Caso clinico
emoconcentrazione si ha
Anamnesi patologica prossima:
una aumento oltre che del
• Febbre
numero dei globuli rossi,
• Diarrea profusa da tre giorni
dell’emoglobina e
• Vomito da circa un giorno
dell’ematocrito, anche del
EMOCROMO
numero delle piastrine e
66
RBC
6,05
RBC
6,05 x10
x10 /L
/L
delle proteine plasmatiche.
HBG
14,9
HBG
14,9 g/dL
g/dL
Lucia, 7 anni
HCT
45
HCT
45
MCV
82
MCV
82
MCH
29
MCH
29
MCHC
MCHC 34
34
PLT
PLT
%
%
fL
fL
pg
pg
g/dL
g/dL
556
556 x10
x1033/L
/L
Caso clinico
Mattia, 6 anni
Anamnesi familiare: padre e sorella con
tratto beta-talassemico
Elettroforesi
Emoglobina
MCV < 3° percentile
+
Carenza marziale
Terapia con ferro
O
T
Normalizzazione?
T
A
R
HbA2
T
NO
T
E
B
M
E
S
S
A
O
C
I
A
L
A
T
Normale
...e l’assetto marziale
Se c’è microcitosi ricordare che :
Una carenza marziale può
mascherare l’aumento della HbA2!
Valutare la presenza di carenza
marziale e trattarla se presente è
sempre la prima cosa da fare!
GLOBULI BIANCHI
LEUCOCITOSI
Aumento del numero dei globuli bianchi al di sopra dei limiti normali
per l’età
FALSA
Eritroblasti in circolo
Aggregati piastrinici
Chetoacidosi diabetica
Crioglobuline
Eritroblasti in circolo…
Caso clinico
Maschio, 10 anni
Anamnesi patologica remota:
Talassemia major
Splenectomia all’età di 8 anni
Trattamento ferrochelante con Desferal
Dolore addominale
Addome chirurgico?
All’emocromo: leucocitosi neutrofila
(WBC 30.000/uL)
Mesenterite
da Yersinia?
Dolore da
ferrochelante?
 In alcune patologie (soggetti splenectomizzati, talassemici), il tasso
di eritroblasti circolanti è molto elevato e questo determina un
conteggio leucocitario/ mmc falsamente elevato.
 Dato che l’eritroblasto è una cellula provvista di nucleo, la sua
presenza pone problemi di conteggio in qualunque sistema contaglobuli,
in quanto viene conteggiato tra i globuli bianchi pur essendo un
precursore della serie rossa. poi essere sottratto a quello leucocitario.
 In questa evenienza si deve determinare microscopicamente la
percentuale di eritroblasti su 100 elementi leucocitari: questo valore
rapportato al numero di leucociti per mmc permette di calcolare il
numero assoluto di eritroblasti, che deve poi essere sottratto a quello
leucocitario.
Aggregati piastrinici…
 In genere, gli aggregati piastrinici, sono un artefatto
di laboratorio e non hanno nessun significato clinico.
 Vengono letti nel contaglobuli come leucociti.
 A volte basta cambiare il tipo di anticoagulante in
provetta.
Crioglobuline…
Proteine precipitabili a freddo
 Non sono normalmente presenti nel siero, dove invece compaiono in
corso di malattie con alterazioni del quadro sieroproteico (mieloma,
cirrosi, collagenopatie).
Alcune precipitano a 4 gradi, altre gelificano subito al di sotto della
temperatura corporea.
La presenza di crioblobuline nel sangue può alterare il conteggio dei
leucociti, che risulta generalmente più alto.
 Preriscaldando il campione con crioglogulinemia a 37 gradi per
un’ora, si ottiene una normalizzazione del quadro ematologico,
essendo il processo di gelificazione reversibile.
Chetoacidosi diabetica…
 I neutrofili vengono attirati da condizioni di acidosi
 Nella chetoacidosi diabetica dove è il sangue ad essere
acido i leucociti neutrofili vengono attratti dal pool marginale
nel sangue
 Al normalizzarsi dell’equilibrio acido-base i neutrofili si
spostano dal sangue al pool marginale e l’emocromo si
normalizza.
Linfocitosi
Aleucemia
 Neutropenia,
V
I
T
 Tireotossicosi
A
L
RE
 Morbo di Addison
Linfopenia
 Iperadrenalismo
Il
L’iperfunzione
cortisolo esercita
tiroidea è
dovuta alla presenza
di
normalmente
un’azione
anticorpi contro
il recettore
stimolante
la eritropoiesi
e
del TSH prodotti
(sembra)
influenza
il traffico
dei
dai linfociti
notevolmente
leucociti
traB,
il compartimento
aumentati, per euna
diminuita
intravascolare
i tessuti,
sorveglianza
dei linfociti
inducendo
aumento
dei T
suppressor.e diminuzione dei
granulociti
linfociti e degli eosinofili.
Neutrofilia
 Farmaci

(epinefrina, metotrexate)
Steroidi
 Stress, ipossia
Neutropenia
Una diminuita produzione di
Farmaci (clozapina, olanzapina, antitiroidei,
neutrofili è un frequente e
propiltiouracile, metimazolo, carbimazolo,
tionamidi,
FANS)
spesso iniziale
aspetto di
anemia
megaloblastica causata da una
carenza di B12 o folato, sebbene
 Deficit di folati
sia di solito accompagnata da
anemia macrocitica e talora da

modesta trombocitopenia
Neutrofilia…
Caso clinico
Maschio, 7 anni
Anamnesi patologica remota:
Intervento in elezione per ernia inguinale
Medicazione pre-operatoria con
cortisonico
All’emocromo: aumento dei neutrofili
Intervento si o no?
Monocitosi
 Post-splenectomia
 Avvelenamento da tertacloroetano
Monocitopenia
 Cortisone
Composto chimico che
viene usato come
solvente degli acetati di
cellulosa
Avvelena le acque
PIASTRINE
PIASTRINOPENIA
Con il termine di piastrinopenia si intende la riduzione
del numero delle piastrine a meno di 150.000/mm³
In genere con un numero di piastrine tra 50.000100.000/mm³non si ha sanguinamento spontaneo ma in
seguito a traumi o interventi chirurgici.
Quando il numero delle piastrie è inferiore a 20.000 si
ha sanguianamento spontaneo.
PIASTRINOPENIA
VERA
FALSA:
•
Pseudotrombocitopenia EDTA-dipendente
•
Microaggregati piastrinici
•
Coaguli
•
Emodiluizione
In caso di piastrinopenia isolata, con assenza di
manifestazioni emorragiche all’esame obiettivo e
assenza nell’anamnesi patologica prossima di storia di
emorragia
Ripetere il prelievo
Conta piastrinica
nella norma ?
Si
No
Prelievo indaginoso
Cambiare anticoagulante
(citrato o eparina)
Conta piastrinica
nella norma
Pseudotrombocitopenia
da EDTA
Pseudotrombocitopenia da
EDTA
• E’ una situazione provocata dall’agglutinazione delle
piastrine in presenza di EDTA.
• La formazione di tali microaggregati dipende da
anticorpi diretti contro un antigene cellulare espresso
solo se l’anticoagulante utilizzato per il prelievo è
EDTA.
• In conseguenza di tale fenomeno i contatori
ematologici forniscono un PLT falsamente
e se gli aggregati piastrinici sono molti un conteggio
leucocitario falsamente
…Pseudotrombocitopenia da
EDTA
Il fenomeno in vitro “è tempo dipendente “
Conteggio piastrinico
subito dopo il
prelievo
Strisciare una goccia di sangue prelevata dal
polpastrello: al vetrino le Piastrine non appariranno
agglutinate ed effettuare un conteggio piastrinico in
camera di Burker
Microaggregati piastrinici
• L’ aggregazione piastrinica è un fenomeno fisiologico
dovuto alla liberazione di ADP e di altre sostanze da
parte delle piastrine adese tra loro.
• sono un artefatto di laboratorio
e non hanno nessun significato clinico.
vengono lette
come leucociti
Cambiare
anticoagulante
La prima cosa da fare in caso
di piastrinopenia isolata è
RIPETERE IL PRELIEVO
PIASTRINOSI
Aumento del numero di piastrine al di sopra del limite
normale
VERA
FALSA:
•
Microcitemia
•
Frammenti eritrocitari
•
Emoconcentrazione
•
Terapia cortisonica
In caso di presenza di manifestazioni emorragiche
all’esame obiettivo (ecchimosi, petecchie) e storia di
emorragia (gengivorragia, epistassi, ematuria), ma con
conta piastrinica normale
Valutare MCV*
MCV < 3° percentile
Conteggio piastrinico
in camera di Burker
PIASTRINOPENIA MASCHERATA DALLA
MICROCITEMIA
*
Una microcitemia può falsamente incrementare il numero delle piastrine in
quanto al contaglobuli gli eritrociti microcitemici vengono scambiati per
piastrine.
Ricorda che :
la microcitemia può
falsamente
Ricorda che
incrementare il numero
delle piastrine
Attenzione in corso di patologie dove ci
può essere :
FRAMMENTAZIONE ERITROCITARIA
Ad una falsa piastrinosi